Способ коррекции психологического состояния у больных с хронической болезнью почек, получающих лечение гемодиализом

Изобретение относится к медицине, а именно к нефрологии и медицинской психологии, и может использоваться для коррекции психологического состояния больных с хронической болезнью почек, получающих лечение гемодиализом, и повышения толерантности к сеансу гемодиализа. Определяют психологическое состояние больного путем исследования его тревожности, депрессии, локус контроля и копинг-стратегий. На основании полученных результатов относят больного к адаптивной или неадаптивной подгруппе. Обеспечивают прослушивание больным плейлистов четырех типов, первый из которых направлен на рефлексию и саморегуляцию; второй тип направлен на снятие тревожности; третий тип направлен на структурирование времени гемодиализа; и четвертый тип направлен на достижение катарсиса. При этом каждый плейлист включает файлы пяти музыкальных произведений, из которых первое, третье и пятое - это произведения классической музыки, а второе и четвертое - записанные звуки природы. Причем порядок прослушивания плейлистов определяют с учетом отнесения больного к адаптивной или неадаптивной подгруппе, где пациента относят к адаптивной подгруппе в случае умеренного уровня тревожности, низких показателей депрессии, использования конструктивных коцинг-стратегий и интернального локуса контроля. Пациента относят к неадаптивной подгруппе в случае высоких показателей тревожности и депрессии, использования преимущественного неконструктивных копинг-стратегий, экстернального локуса контроля. Контролируют психологическое состояние больного путем сравнения психологического состояния больного до и после сеанса прослушивания плейлистов. Способ позволяет перевести негативное состояние больного, находящегося на гемодиализе, в нейтральное или позитивное, а также в повышении комплаенса и толерантности к сеансам гемодиализа за счет определения психологического состояния больного и прослушивания больным плейлистов в определенном порядке. 5 з.п. ф-лы, 6 табл., 4 пр.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к нефрологии и медицинской психологии, и может использоваться для коррекции психологического состояния больных с хронической болезнью почек, получающих лечение гемодиализом, и повышения толерантности к сеансу гемодиализа.

В настоящее время широко известно использование музыкального, акустического и аудиовоздействий, направленных:

- на оздоровление организма человека, например, способ потенцирования лечебного эффекта сочетанием музыкально-акустического и лекарственного воздействий (Патент RU 2240146, опубликован 16.06.2003);

- на коррекцию свертывающей системы крови человека (Патент RU 2336098, опубликован 20.10.2008);

- на нейрогормональную коррекцию и омоложение (Патент RU 2518538 опубликован 10.06.2014);

- лечение больных онкологических заболеваний (US 2010191037) и др.

Известные решения ориентированы на физиологическое состояние организма больного, но не предусматривают коррекцию психологического состояния пациентов с помощью прослушивания аудиообъектов.

Известен способ оздоровления организма человека путем конструктивного выхода из стресса (Патент RU 2150301, опубликован 10.06.2000), суть которого заключается в том, что параметры аудиоряда изменяют дискретно по четырем уровня воздействия, при этом на первом уровне воздействуют на функциональное и психо-эмоциональное состояние, на втором уровне обеспечивают восстановление изначальных функциональных ритмов, например сна, на третьем уровне обеспечивают приведение в состояние гармонии внутренней вибрации человека, а на четвертом уровне обеспечивают выведение информации из подсознания в сознание, при этом на каждом уровне воздействия пациент формирует мотивационную компоненту в совершаемом процессе, концентрируя сознание на достижение оздоровительного результата, причем на всех четырех уровнях воздействия диапазон параметров воздействия составляет по частоте 20-20000 Гц, по плотности 2-6 дБ/см2 на первом уровне; на втором уровне по плотности 7-8 дБ/см2; на третьем уровне по плотности 8-10 дБ/см2; на четвертом уровне 6-7 дБ/см2.

При использовании способа образуют биологическую обратную связь, осуществляя диагностику пациента с применением биолокационных рамок, определяют расположение препятствующих течению энергии блоков, производят ликвидацию блоков за счет резонансного воздействия музыки с внешним энергетическим полем на каждом уровне воздействия, а также за счет использования интегральной оценки психофизиологической напряженности человека на основе показателей частоты дыхания, частоты сердечных сокращений и величины артериального давления.

Воздействие осуществляют последовательно по уровням воздействия в течение 40 минут на каждом уровне. Согласно изобретению в результате применения изобретения происходит полная гармонизация работы всех внутренних органов.

Описанный способ малоприменим в лечебных учреждениях, тем более для лечения людей с хронической болезнью почек, получающих лечение гемодиализом, поскольку, во-первых, диагностику пациента согласно изобретению осуществляют с применением биолокационных рамок, во-вторых, в описании не раскрыты примеры полученных результатов после использования способа, что вызывает сомнение относительно возможности применения изобретения для всех указанных групп больных (от больных людей с соматическими заболеваниями, так и для пациентов на стадии выздоровления и реабилитации, так и для реабилитации наркоманов разных видов). Изобретение направлено на комплексное воздействие аудиоряда на организм человека, т.е. основано на физиологическом воздействии, но корректирует психологическое состояние больного, что особенно важно для людей, находящихся на лечении гемодиализом.

Гемодиализ - один из методов терапии, который широко используется как при острой, так и при хронической почечной недостаточности, заключается во внепочечном очищении крови. Он основан на принципе проникновения веществ через полупроницаемую мембрану, что позволяет удалить из крови токсические вещества и продукты метаболизма. Перед началом процедуры диализа пациента осматривает врач, измеряет артериальное давление, пульс и температуру. Затем пациенту ставят сосудистый доступ и подключают к диализному аппарату. В ходе процедуры ведут постоянное наблюдение за состоянием больного. Продолжительность и частоту сеансов врач определяет индивидуально для каждого пациента. В большинстве случаев гемодиализ проводят 2-3 раза в неделю продолжительностью 4-8 часов.

Регулярные процедуры диализа позволяют сохранить пациентам жизнь, однако продолжительные сеансы нередко становятся причиной развития стрессовых состояний в любых жизненных ситуациях. Особенно сильно таких больных волнует угроза утраты независимости. Все дело в том, что все эти пациенты практически полностью зависят от медицинского персонала либо своих родственников. Нередко им приходится отказываться от работы или учебы только потому, что хотя бы 3 раза в неделю они должны уделять время данной процедуре. В итоге, их ритм жизни изменяется полностью, поскольку им необходимо следовать определенному графику, уклоняться от которого ни в коем случае нельзя. Немаловажно отметить и тот факт, что регулярные процедуры очень часто изменяют и внешний вид пациента, что также не остается без его внимания. Дети, находящиеся на таком лечении, очень часто отстают в развитии, что выделяет их среди сверстников. У подростков из-за такого лечения значительно понижается самооценка. Пожилые люди также не могут оставаться в одиночестве без физической или психологической поддержки родственников. Процедура гемодиализа может сопровождаться осложнениями и желудочно-кишечной, костной, неврологической патологиями. Специалисты рекомендуют больным, находящимся на гемодиализе регулярно консультировались у психолога. Особенно необходимо это при явных нарушениях поведения, продолжительных депрессиях, а также возникновении проблем, напрямую связанных с физическими ограничениями либо адаптацией к такому ритму жизни [1].

Из CN 202314804 (опубликован 11.07.2012) известен способ коррекции психологического состояния у больных с хронической болезнью почек, получающих лечение гемодиализом, включающий прослушивание аудиообъектов. Способ реализован в лечебном приборе и направлен на решение проблем, когда пациент, страдающий болезнью почек, подвергается диализу. Сеанс продолжается, как правило, около четырех часов, так что пациент нервничает и чувствует дискомфорт. Лечебный прибор включает в себя увлажнитель и устройство воспроизведения компакт-диска. В увлажнителе используется настой китайских трав. Согласно изобретению совместное действие испаряющегося настоя и музыки успокаивает пациента и облегчает проведение диализа. Между тем следует заметить, что не любая музыка способна успокоить, следует учитывать личностные свойства и индивидуальные пристрастия пациента, его психологическое состояние, а использование настоя трав создает риск приступа аллергии у пациентов, чей организм ослаблен болезнью, а для пациентов-аллергиков такой способ вообще не применим. В данном способе не используются способности пациента к саморегуляции, пациент лишь пассивно воспринимает воздействие. Все это снижает эффективность коррекции психологического состояния.

Из уровня техники известен способ психологической реабилитации больных с хронической болезнью почек, находящихся на лечении гемодиализом, который направлен на повышение эффективности психологической реабилитации больных за счет повышения объема и качества знаний больных о заболевании и его лечении, более тесного контакта врач-больной, групповой поддержки больных с аналогичным заболеванием, формирования более конструктивных способов преодоления трудностей при групповом обучении (RU 2301688, А61М 21/00, А61М 1/34, опубл. 27.06.2007).

Суть способа, принятого в качестве ближайшего аналога, заключается в том, что одновременно с медикаментозным лечением оказывают психологическое воздействие, для этого пациентам рассказывают о лечении и его особенностях. В результате повышается уровень знаний о лечении и заболевании, а также групповой психологический тренинг с использованием методов поведенческой терапии, формируются способы конструктивного преодоления трудностей. Занятия проходят не во время гемодиализа, а до или после сеанса. Безусловно, что полученные разносторонние знания способствуют выработке навыков контроля над заболеванием и лечением, однако, как показывает практика, этого недостаточно для коррекции психологического состояния больного, особенно находящегося непосредственно на сеансе гемодиализа.

Действительно, многими специалистами отмечается необходимость коррекции психологического состояния и психологической реабилитации больных во время гемодиализа, что способствует повышению комплаенса. Существуют данные о наличии таких психических состояний, как тревога, депрессия, расстройства настроения [2, 3, 4, 5, 6] и их связи с нарушениями комплаенса: пропусками гемодиализа, сокращениями сеанса, несоблюдением диеты, водно-питьевого режима, отказа от приема медикаментов [7, 8, 9, 10, 11, 12, 13]. Также негативное психологическое состояние пациентов непосредственно во время гемодиализа (страх, тревога, боль, зуд, скука, сниженное настроение) нуждается в коррекции с целью повышения толерантности непосредственно к сеансу.

По мнению авторов предлагаемого способа, необходим индивидуальный подход к каждому больному, выяснение его психологичного состояния, характера и выраженности расстройств. Сопровождая пациентов с хроническими заболеваниями, важно проводить коррекцию психологического состояния и обучать больных навыкам саморегуляции. Одним из элементов коррекции психологического состояния и активации адаптационного потенциала пациентов с хронической болезнью почек V стадии может стать аудиотерапия.

Настоящее изобретение направлено на повышение толерантности пациента к сеансу гемодиализа и коррекции психологического состояния больного во время сеанса гемодиализа с помощью аудиотерапии благодаря прослушиванию специальных сочетаний музыкальных произведений, в частности классической музыки и записей звуков природы.

Технический результат заключается в переведении негативного состояния больного, находящегося на гемодиализе, в нейтральное или позитивное, а также в повышении комплаенса и толерантности к сеансам гемодиализа.

Технический результат достигается за счет того, что сначала определяют психологическое состояние больного путем проведения тестирования по параметрам: тревога, депрессия, локус контроль и копинг-стратегии, затем на основании полученных результатов обеспечивают прослушивание пациентом плейлистов четырех типов, направленных на рефлексию и саморегуляцию, на снятие тревожности, на структурирование времени гемодиализа, на достижение катарсиса; при этом каждый плейлист включает пять музыкальных произведений, из которых первое, третье и пятое - произведения классической музыки, а второе и четвертое - записанные звуки природы; порядок прослушивания плейлистов определяют с учетом отнесения больного к адаптивной или неадаптивной группе на основе проведенных тестирований; сравнивают состояние пациента до и после сеанса прослушивания плейлистов.

Суть предлагаемого способа заключается в направленном изменении у пациента психологического состоянии путем использования плейлистов, построенных на сочетании произведений классической музыки с определенными характеристиками по темпу, тембру, инструментовке, ладам, тональности с записанными звуками природы, как описано ниже. Количество музыкальных произведений - 5. Количество звуков природы - 2. Длина плейлиста, под которым понимают комплекс отобранных произведений и звуков природы, составляет 25 мин. Причем вариант плейлиста пациенту предлагается не случайно, а на основе проведенной перед сеансом диагностики с целью установления состояния больного, его потребности, о чем более подробно будет сказано ниже.

Плейлист представляет собой некий упорядоченный список файлов, который проигрывают в определенной последовательности. В плейлисте учитываются музыковедческие характеристики произведений (средства музыкальной выразительности). Осуществляется ориентация на тональность (мажор-минор), темп (быстрый, умеренный, медленный), гармоничность, напевность, кантиленность произведения, устойчивость или неустойчивость ритма, наличие или отсутствие резких взлетов или падений в произведении, наличие или отсутствие диссонансов или консонансов, динамику произведения, инструментовку произведения, которые создают определенные эмоциональные состояния и настроения во время прослушивания. В плейлисты включаются звуки природы, оказывающие гармонизирующее и релаксирующее воздействие.

Произведения подобраны исходя из терапевтической мишени прослушивания и сгруппированы в четыре типа в указанном порядке.

1. На рефлексию и саморегуляцию плейлист включает: 1) тональность до-мажор, темп умеренный, характер умиротворение; 2) звуки природы - шум дождя; 3) тональность ми-бемоль мажор, темп подвижный, характер неторопливо, весело; 4) звуки природы - пение птиц; 5) тональность фа-диез мажор, темп умеренный, инструментовка: оркестр, характер умиротворение, позитив.

2. На снятие тревожности плейлист включает: 1) тональность - минор, темп быстрый или умеренный, характер: тревожный; 2) шум дождя; 3) тональность минор, темп медленный, характер грустный, задумчивый; 4) тональность минор, темп медленный, характер задумчивый, наводящий на размышления; 5) тональность мажор, темп медленный, характер спокойный, оптимистичный.

3. На структурирование времени гемодиализа плейлист включает: 1) тональность мажор, темп медленный, характер спокойно, умеренно, мечтательно; 2) звуки природы, пение птиц; 3) тональность минор, темп медленный, характер светлый, повествовательный; 4) тональность мажор, темп довольно скоро, характер спокойный, созерцательный задумчивый; 5) тональность мажор, темп спокойный, характер спокойный, веселый, умиротворенный.

4. На достижение катарсиса плейслист включает: 1) тональность минор, темп умеренный, характер спокойный; 2) звуки природы дождь; 3) тональность минор, темп средний, размышление с драматическими нотами; 4) звуки природы пение птиц; 5) тональность мажор, темп медленный, характер спокойный, умиротворенный.

В конкретном выполнении плейлисты могут быть представлены следующими вариантами:

[1] 1. Бах И.С. Прелюдия и фуга №13 2. Шум дождя. 3. Чайковский П.И. Детский альбом. Вальс. 4. Пение птиц. 5. Бах И.С. Прелюдия и фуга №1.

[2] 1. Вивальди А. Концерт ор. 8, №4, RV 297 «Зима» - 3 ч., дождь, Бах И.С. ХТК Прелюдия и фуга №8, дождь, спокойная минорная, Чайковский П.И. Французская песня, спокойное размышление, позитивное фа-мажор, медленный темп, Шуман Р. Детские сцены №7, Грезы.

[3] 1. Чайковский П.И. (Романс) из цикла 6 пьес. Ор. 51. Пьеса №5. 2. Пение птиц. 3. Чайковский П.И. Симфония 1, ч. 2 (Угрюмый край, туманный край). 4. Свиридов Г. Весна и Осень из цикла «Музыкальные иллюстрации к повести А.С. Пушкина. 5. Моцарт В.А. Соната для ф-но №5, К 283, 2 ч.

[4] 1. И.С. Бах ХТК Прелюдия и фуга №18. 2. Звуки природы дождь. 3. Шопен Ф. Ноктюрн №1 опус 27. 4. Звуки природы - пение птиц. 5. Моцарт В.А. Струнный квартет №. 10 К. 170. 2 ч.

Специфических требований к акустическим параметрам звука не установлено, за исключением требования к четкости его воспроизведения и передаче всей палитры звука, что может быть достигнуто за счет использования качественной аудиотехники. Прослушивание плейлистов осуществляется на комфортном для пациентов уровне громкости. Прослушивание плейлистов производится с помощью индивидуальных плееров и наушников непосредственно во время сеансов гемодиализа. При желании пациент может прослушивать плейлист несколько раз.

Прослушивание плейлистов способствует переведению негативного состояния больного в нейтральное или позитивное. В ходе проведенных исследований отмечены снижение тревоги, гармонизация чувств, спокойствие, радость, оптимизм, надежда, успокоение и расслабление; собранность, выражающееся в принятии решения, а также уменьшение уровня депрессии. Повышается толерантность к сеансам гемодиализа. Коррекция психологического состояния пациентов предложенным способом способствует повышению комплаенсу, что подтверждается проведенными исследованиями.

Важным для достижения результата является то, что пациентам предлагают плейлисты в соответствии с его психологическим состоянием, потребностями, определенными в ходе диагностики перед сеансом гемодиализа. Для этого определяют характер и выраженность расстройств больного по следующим параметрам: тревога, депрессия, локус контроль и копинг-стратегии. В отличие от известных решений предлагаемое изобретение направлено не на физиологическое, а на психолого-педагогическое воздействие, осуществляемое в индивидуальном порядке (не в группе, как в ближайшем аналоге). В ходе непосредственно прослушивания плейлистов происходит «внутренняя работа» самого пациента. Повышение переносимости сеанса гемодиализа достигается за счет навыков саморегуляции, эстизации больничной атмосферы.

Перед началом сеанса гемодиализа проводят исследование психолого-педагогических особенностей пациента, его самочувствия и потребностей во время сеанса гемодиализа, изучение его музыкальных предпочтений и культурно-образовательного уровня. Данный этап заключается в том, чтобы на основании используемых психологических тестов, таких как шкала депрессии Бека, Копинг-тест Лазаруса, методика УСК, вопросника личностной и ситуативной тревожности Спилбергера, определяют состояние больного, и на основании полученных результатов относят пациента в одну из групп. Методика проведения тестов известна для специалистов, напомним лишь, что результаты теста интерпретируются следующим образом:

Шкала депрессии Бека

- 0-9 - отсутствие депрессивных симптомов

- 10-15 - легкая депрессия (субдепрессия)

- 16-19 - умеренная депрессия

- 20-29 - выраженная депрессия (средней тяжести)

- 30-63 - тяжелая депрессия

Опросник личностной и ситуативной тревожности Спилбергера

- до 30 баллов - низкая,

- 31-44 балла - умеренная;

- 45 и более - высокая.

Копинг-тест Лазаруса

В соответствии с процентами по каждой из стратегий самого теста:

- показатель меньше 40 баллов - редкое использование соответствующей стратегии;

- 40 баллов ≤ показатель ≤ 60 баллов - умеренное использование соответствующей стратегии;

- показатель более 60 баллов - выраженное предпочтение соответствующей стратегии.

К неконструктивным копингам относим Бегство-избегание и Конфронтацию

Остальные - конструктивные и относительно конструктивные.

Методика УСК

Для цели изобретения по методике УСК интересуют параметры: общая интернальность / экстернальность (Ио) и интернальность / экстернальность в области здоровья (Из).

Высокий балл по каждой шкале (чем ближе к 10) говорит об экстернальности, низкий балл (чем ближе к 1), где-то в середине (в районе 5,5 - умеренные показатели).

По результатам всех тестов больных относят к одной из групп:

- если по депрессии показатели низкие, по тревожности умеренные, копинг-стратегии адаптивные, локус контроля приближен к норме - больного относят к первой подгруппе адаптивных;

- если показатели тревоги, депрессии высокие, активно используются неадаптивные копинги, локус контроля экстернальный (меньше 5), то ко второй подгруппе - менее адаптивной.

С учетом полученных результатов мотивируют пациентов к участию в программе аудиотерапии путем рассказа о методе аудиотерапии, его особенностях, о методах саморегуляции во время сеанса аудиотерапии, а также осуществляют выбор плейлиста, направленного на решение актуальной задачи: на снижение тревоги, гармонизации чувств, переведения их в спокойствие, радость, оптимизм, надежду, размышление; на релаксацию как успокоение и расслабление; направленные на собранность - принятие решения; на уменьшение уровня депрессии.

С первой подгруппой адаптивных больных, имеющих высокий уровень тревожности и высокий уровень депрессии, работают по щадящему принципу, используя прием "мягкого ввода пациента" в диалог со специалистом и плейлисты, направленные на гармонизацию больничной среды. Сеанс аудиотерапии проводят в момент проведения процедуры гемодиализа два раза в неделю в течение трех месяцев.

Для адаптивной группы пациентов рекомендован следующий рецепт прослушивания плейлистов:

При работе со второй менее адаптивной группой используют менее щадящие приемы по части подведения пациента к катарсису и закреплению данного состояния.

Для неадаптивной группы пациентов расписан следующий рецепт прослушивания плейлистов:

Прослушивание плейлистов, составленных и подобранных с учетом психологического состояния больного, эргономично и щадяще создает позитивную доминанту в сознании пациента и вызывает положительные эмоции по отношению к больничной среде.

По итогам прослушивания сравнивают состояние пациента до и после прослушивания (оценивают самоощущение, настроение пациента с помощью визуально-аналоговой шкалы), происходит совместная рефлексия, анализ чувств, мыслей, ощущений во время прослушивания, обучение навыкам рефлексии, анализ опыта саморегуляции, формирование навыков рефлексии и саморегуляции.

Для подтверждения результатов предлагаемого изобретения в отделении гемодиализа ПСПбГМу им. акад. И.П. Павлова были проведены исследования. Для исследования была выбрана группа пациентов с хронической болезнью почек V стадии, получающих лечение гемодиализом. Обследован 61 пациент с хронической болезнью почек V стадии, получавший лечение гемодиализом. В обследованной группе было 30 женщин и 31 мужчина, возраст 50,48±15,13, длительность гемодиализа составляла 6,68±6,39 часов. Социальный статус неоднородный. Для диагностики пациентов использованы методы: шкала депрессии Бека, опросник уровня личностной и ситуативной тревожности Спилбергера, методика УСК (уровень субъективного контроля), копинг-тест Лазаруса, интервьюирование.

По результатам первого этапа пациенты были разделены на контрольную и экспериментальную группы. Первичное психолого-педагогическое исследование показало, что показатели некоторых пациентов были приближены к норме, у других пациентов наблюдались высокие уровни тревоги, депрессии, экстернальность, использование неконструктивных копинг-стратегий. В соответствии с этим, пациенты были разделены на 2 подгруппы внутри экспериментальной и контрольной групп, благодаря чему появилась возможность сформировать подгруппы и использовать полученные данные при анализе результатов аудиотерапии с целью получить более дифференцированные психотерапевтические мишени аудиотерапии.

К первой подгруппе в экспериментальной и контрольной группе были отнесены пациенты с отсутствием депрессивных симптомов, низкой, умеренной ситуативной тревогой, низкой, умеренной или высокой личностной тревогой (при сочетании высокой тревогой с отсутствием депрессии, интеральностью и преобладанием конструктивных копинг-стратегий), средними, приближенными к норме или интернальными показателями локуса контроля, наиболее используемыми копинг-стратегиями являлись «Планирование решения проблемы», «Самоконтроль», «Положительная переоценка», «Принятие ответственности». Представители данной подгруппы более легко шли на контакт и изъявляли желание участвовать в исследовании и в аудиотерапии.

Ко второй подгруппе в экспериментальной и контрольной были отнесены пациенты с сочетанием легкой, умеренной, выраженной или тяжелой депрессией, умеренной или высокой ситуативной или личностной тревогой, преимущественно экстернальным локусом контроля. Пациенты использовали копинг-стратегии «Планирование решения проблемы», «Самоконтроль», «Поиск социальной поддержки», «Дистанцирование», «Положительная переоценка», несколько активнее, чем в первой подгруппе использовались «Конфронтационный копинг» и «Бегство-избегание». Подобное разделение позволяло более дифференцировано оценить ее эффективность.

В экспериментальной группе к первой подгруппе было отнесено 11 человек, средний возраст 50,73±14,99, длительность ГД 5,58±5,91. В контрольной группе к первой подгруппе было отнесено 5 человек, средний возраст составлял 39,4±11,6, длительность ГД 2,88±1,43.

В экспериментальной группе ко второй подгруппе были отнесены 19 человек, средний возраст 48,52±18,15, длительность ГД 6,35±6,73 часов. В контрольной группе ко второй подгруппе было отнесено 26 человек 53,89±12,85, длительность ГД 8,07±6,72 часов.

Характер и выраженность расстройств были использованы на подготовительном этапе аудиотерапии, для создания плейлистов, ориентированных на состояние пациентов и однородных групп пациентов.

Сеансы аудиотерапии проводились в течение трех месяцев во время гемодиализа. Сеанс аудиотерапии происходил следующим образом: непосредственно во время сеанса гемодиализа пациенту предлагались индивидуальные плеер и наушники. Пациенту предлагались плейлисты в соответствии с его психологическим состоянием, потребностями, определенными в ходе интервьюирования перед прослушиванием, а также с учетом его пожеланий и музыкальных предпочтений.

По результатам прослушивания аудиотерапии во время сеансов гемодиализа в течение 3 месяцев были получены следующие результаты:

По итогам исследования, при сравнении пациентов из первой подгруппы экспериментальной и контрольной групп не было выявлено достоверных различий. Можно предположить, что пациенты данной группы обладали высоким адаптационным потенциалом и их психическое и психологическое состояние было достаточно стабильным.

Анализ полученных данных выявил, что основные изменения произошли во второй подгруппе экспериментальной группы. Часть пациентов (6 человек) из второй подгруппы экспериментальной группы, по итогам курса аудиотерапии могла быть переведена в первую подгруппу. С целью анализа данных изменений вторая подгруппа экспериментальной группы была также разделена на 2 части (в группу А вошли пациенты, которых можно отнести к первой группе, в группу Б - пациенты, показатели которых остались на уровне второй подгруппы). Были получены следующие результаты: до курса аудиотерапии подгруппы А и Б второй подгруппы экспериментальной группы не отличались по ситуативной тревоге, депрессии, копинг-стратегиям и локусу контроля. После завершения аудиотерапии были выявлены различия по тревоге и депрессии, однако в сфере копинг-стратегий и локуса контроля различий преимущественно не наблюдалось.

Таким образом, можно предположить, что часть пациентов обладает высоким адаптационным потенциалом, большая часть из таких пациентов на первом этапе исследования попала в первую группу. Однако были и те, кто имел более высокие уровни тревоги, депрессии, локус контроля, склоняющийся к экстернальности, чем представители первой группы, при этом после психологической коррекции у этих пациентов снижались уровень тревоги, депрессии, были изменения в сфере локуса контроля, копинг-стратегий существенно не изменились.

Анализ изменений, произошедших с некоторыми пациентами, позволяет предположить, что часть больных обладает высоким адаптационным потенциалом, который может быть активизирован, в том числе, с помощью аудиотерапии. Большая часть из таких пациентов уже на первом этапе исследования попала в первую подгруппу. Эти пациенты более легко шли на контакт и изъявляли готовность участвовать в аудиотерапии. Однако были и пациенты, имевшие более высокие уровни тревоги, депрессии, локус контроля, склоняющийся к экстернальности, чем представители первой группы. После психологической коррекции у этих больных снижались уровень тревоги, депрессии, произошли некоторые изменения в сфере локуса контроля, копинг-стратегий существенно не изменились.

На основании интервьюирования, проведенного с пациентами экспериментальной группы относительно прослушивания программ аудиотерапии (название), было выявлено следующее: 66% пациентов сообщили о том, что во время прослушивания у них появлялись различные образы (активизировалось воображение); 33% пациентов сообщили о том, что во время прослушивания у них возникали различные воспоминания (как правило связанные либо с ситуацией прослушивания определенных произведений, или с положительными воспоминаниями в период детства и юности или до болезни). Данные эффекты могут быть использованы для гармонизации и эстетизации больничной среды, помогая пациентам «отвлекаться» от ситуации лечения.

При прослушивании плейлистов, направленных на релаксацию, 80% пациентов отметили физическую релаксацию во время прослушивания. При этом 67% пациентов добавляли, что испытывали чувство спокойствия и умиротворения.

50% пациентов отметили, что прослушивание аудиообьектов изменяло субъективное восприятие неприятного соматического состояния (пациенты «отвлекались» от неприятных ощущений, таких, как боль, зуд, судороги, понижение или повышение давления).

Большинство пациентов из экспериментальной группы (93%) отметили, что прослушивание положительно влияло на структурирование времени гемодиализа и восприятие его длительности (больные не испытывали чувства скуки и время сеанса «проходило» быстрее).

Также была произведена оценка пациентами своего состояния по визуально-аналоговой шкале до и после прослушивания. По итогам было зафиксировано статистически значимое улучшение настроения (р=0,021).

Способ подтверждается следующими примерами.

Пример 1. Пациентка, 52 года. Длительность гемодиализа - 3 года. До начала сеансов аудиотерапии ситуативная тревога составляла 42 балл (по опроснику личностной и ситуативной тревоги Спилбергера), личностная тревога составляла 41 балл, депрессия составляла 10 баллов (по шкале Бека), во время гемодиализа пациентка испытывала тревогу. Сеанс проводили два раза в неделю в течение трех месяцев, используя методику (порядок) прослушивания для больных, отнесенных к неадаптивной группе (см. таблицу 1). После прослушивания курса аудиотерапии ситуативная тревога составляла 36 баллов, личностная тревога 39 баллов, депрессия - 0 баллов (по шкале депрессии Бека). По итогам интервьюирования пациентка заявляла о том, что, настроение изменилось в лучшую сторону с 4 до 8 баллов (по визуально-аналоговой шкале). При прослушивании актуализировались приятные воспоминания, связанные с природой, что помогало абстрагироваться от сеансов гемодиализа и больничной атмосферы. Сеанс гемодиализа стала переносить легче.

Пример 2. Пациентка, 62 года. Длительность гемодиализа - 8 лет. До начала сеансов аудиотерапии ситуативная тревога составляла 47 балл (по опроснику личностной и ситуативной тревоги Спилбергера), личностная тревога составляла 27 балл, депрессия составляла 7 баллов (по шкале Бека), во время гемодиализа пациентка испытывала тревогу. Сеанс проводили два раза в неделю в течение трех месяцев, используя методику (порядок) прослушивания плейлистов для больных, отнесенных к неадаптивной группе (см. таблицу 1). После прослушивания курса аудиотерапии ситуативная тревога 38 составляла баллов, личностная тревога 32 балла, депрессия - 5 баллов (по шкале депрессии Бека). По итогам интервьюирования пациентка заявляла о том, что, настроение изменилось в лучшую сторону с 7 до 8 баллов (по визуально-аналоговой шкале). При прослушивании актуализировалось воображение, что помогало абстрагироваться от сеансов гемодиализа и больничной атмосферы. Сеанс гемодиализа стала переносить легче.

Пример 3. Пациент, 21 год. Длительность гемодиализа - 1 год. До начала сеансов аудиотерапии ситуативная тревога составляла 30 балл (по опроснику личностной и ситуативной тревоги Спилбергера), личностная тревога составляла 37 балл, депрессия составляла 12 баллов (по шкале Бека), во время гемодиализа пациент испытывал тревогу. Сеанс проводили два раза в неделю в течение трех месяцев, используя методику (порядок) прослушивания для больных, отнесенных к неадаптивной группе (см. таблицу 1). После прослушивания курса аудиотерапии ситуативная тревога 39 составляла баллов, личностная тревога 28 балла, депрессия - 8 баллов (по шкале депрессии Бека).

Пациент 4. Пациент, 62 года. Длительность гемодиализа - 18 лет. До начала сеансов аудиотерапии ситуативная тревога составляла 25 балл (по опроснику личностной и ситуативной тревоги Спилбергера), личностная тревога составляла 38 балл, депрессия составляла 12 баллов (по шкале Бека), во время гемодиализа пациентка испытывала тревогу. Сеанс проводили два раза в неделю в течение трех месяцев, используя методику (порядок) прослушивания для больных, отнесенных к неадаптивной группе (см. таблицу 1).

Общий вывод по эксперименту. В комплексном сопровождении пациентов с хроническими заболеваниями почек важно уделять внимание их поведению и психологическому статусу, в частности проводить коррекцию психологического состояния и обучать больных навыкам саморегуляции. Повышению толерантности пациента к сеансу гемодиализа, релаксации и отвлечения от больничной обстановки, способствует аудиотерапия. В результате выявлено, что психолого-педагогическое взаимодействие с помощью прослушивания плейлистов может быть использовано в рамках коррекции психологического состояния и повышения переносимости сеансов гемодиализа.

1. Прослушивание плейлистов оказывает влияние на статистически достоверное влияние на снижение уровней Ситуативной и Личностной тревожности, депрессии.

2. Используя плейлисты можно осуществлять коррекцию психологического состояния пациентов непосредственно во время сеансов гемодиализа.

3. Прослушивание плейлистов помогает отвлечься от больничной обстановки или гармонизирует ее (за счет активизации воображения или воспоминаний).

4. Прослушивание плейлистов оказывает влияние на улучшение настроения во время гемодиализа (получены статистически значимые различия при оценке пациентами своего настроения по визуально-аналоговой шкале до и после прослушивания).

Источники

Про состояния пациентов (тревогу, депрессию и т.д.)

1. Davison S., Jhangri G. The impact of chronic pain on depression, sleep and the desire to withdraw from hemodialysis in hemodialsis patents // Journal of pain and symptom management. 2005. 30 (5) P.: 465-473.

2. Kohli S., Batra P., and Aggarwal H.K. Anxiety, locus of control, and coping strategies among end-stage renal disease patients undergoing maintenance hemodialysis // Indian J. Nephrol. 2011. Vol. 21 №3. P. 177-181.

3. McDade-Montez E.A., Christensen A.J., Cvengros J.A. The role of depression symptoms in dialysis withdrawal // Health Psychol. 2006. Vol. 25 №2. P. 198-204.

4.Ванчакова Н.П. Опыт балинтовских групп и проблемы контрпереноса в практике лечения больных с хронической почечной недостаточностью и хроническим гемодиализом // Нефрология. 2004. Т 8, прил. 2. С. 38-43.

5. Рыбакова К.В. Психические расстройства и психосоматические соотношения у больных с хронической почечной недостаточностью, получающих лечение гемодиализом: автореф. дис. … канд. мед. наук. 2004, 19 с.

Про связь тревоги, депрессии и Комплаенса

6. Kimmel P.L., Peterson R.A., Wheis K.L. et al. Psychosocial factors, behavioral compliance and survival in urban hemodialysis patients // Kidney International. 1998. 54(1), P. 245-254.

7. Leggat J.E., Orzil S.M., Hulbert-Shearon Т.Е., Golper T.A., Jones C.A., Port F.K. Noncompliance in hemodialysis: predictors and survival analysis. American Journal of Kidney Diseases 1998. Vol. 32 no. 1. P. 139-145.

8. Denhaerynck K., Manhaeve D., Dobbels F., Garzoni D., Nolte C., De Geest S. Prevalence and Consequences of NonAdherence to Hemodialysis Regimens // American Journal of Critical Care. 2007. Vol. 16 no. 3 P. 222-235.

9. Васильева И.А., Михеева Ю.С. Проблема Несоблюдения лечебного режима больными находящимися на лечении хроническим гемодиализом // Нефрология. 2003 Т. 7 №4 с. 14-20.

10. Н.S. Abram, G.L. Moore, and F.В. Westervelt, "Suicidal behavior in chronic dialysis patients," American Journal of Psychiatry. 1971. vol. 127, no. 9. P. 1199-1204.

11. Bremer B.A., Haffy D, Fox R.M., Weaver A. Patient's perceived control over their health care: an outcome assessment of their psychological adjustment to renal failure. American Journal of Medical Quality. 1995. Vol. 10 no. 3 P. 149-154.

12. Taylor S.E., Helgeson V.S., Reed G.M. et al. Self-generated feelings of control and adjustment to physical illness. Journal of social Issues. 1991. Vol. 47. P.: 91-109.

Про музыкальную терапия для гемодиализа

13. Kim K.В., Lee М.Н., Sok S.R. The effect of music therapy on anxiety and depression in patients undergoing hemodialysis. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16691049

14. Chung, Yeo-Sook The Effects of Music Therapy on Stress, Anxiety, Depression, and Immune Function in Hemodialysis Patients, Margaret Pritchard University http://www.nursinglibrary.org/vhl/handle/10755/154790.

15. Isin Cantekin, Mehtap Tan The Influence of Music Therapy on Perceived Stressors and Anxiety Levels of Hemodialysis Patients. Ren. Fail. 2012. http://lib.bioinfo.pl/pmid:23151089

16. Yasuhiro Itoh, Reiko Yonekura, Mayako Matsuda. Effects of Music on the Moods of Renal Patients Who Do Not Like Music and Who Are Having Hemodialysis // JMTA Journal 2003.6.10 Vol. 2. No. 2 P. 188.

17. Bechert Caminha L., Paes da Silva M. J., Ribeiro Leao E. The influence of musical rhythms on the perception of subjective states of adult patients on dialysis. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20085165.

1. Способ коррекции психологического состояния у больных с хронической болезнью почек, получающих лечение гемодиализом, включающий психологическое воздействие, отличающийся тем, что определяют психологическое состояние больного путем исследования его тревожности, депрессии, локус контроля и копинг-стратегий, на основании полученных результатов относят больного к адаптивной или неадаптивной подгруппе и обеспечивают прослушивание больным плейлистов четырех типов, первый из которых направлен на рефлексию и саморегуляцию; второй тип направлен на снятие тревожности; третий тип направлен на структурирование времени гемодиализа; и четвертый тип направлен на достижение катарсиса; при этом каждый плейлист включает файлы пяти музыкальных произведений, из которых первое, третье и пятое - это произведения классической музыки, а второе и четвертое - записанные звуки природы; причем порядок прослушивания плейлистов определяют с учетом отнесения больного к адаптивной или неадаптивной подгруппе, где пациента относят к адаптивной подгруппе в случае умеренного уровня тревожности, низких показателей депрессии, использования конструктивных коцинг-стратегий и интернального локуса контроля и пациента относят к неадаптивной подгруппе в случае высоких показателей тревожности и депрессии, использования преимущественного неконструктивных копинг-стратегий, экстернального локуса контроля; и контролируют психологическое состояние больного путем сравнения психологического состояния больного до и после сеанса прослушивания плейлистов, при этом

для больных адаптивной подгруппы используют следующий порядок прослушивания плейлистов в течение трех месяцев два раза в неделю:

на первой неделе первый и первый типы; на второй неделе второй и второй типы; на третьей неделе третий и первый типы; на четвертой неделе четвертый и четвертый типы; на пятой неделе четвертый и третий типы; на шестой неделе четвертый и второй типы; на седьмой неделе первый и первый типы; на восьмой неделе четвертый, второй и четвертый, первый типы; на девятой неделе четвертый и третий типы; на десятой неделе четвертый и второй типы; на одиннадцатой неделе первый и первый типы; и на двенадцатой неделе четвертый, четвертый и четвертый, первый типы, а для больных неадаптивной подгруппы используют следующий порядок прослушивания плейлистов в течение 3 месяцев два раза в неделю:

на первой неделе третий и третий типы; на второй неделе второй и второй типы; на третьей неделе второй и второй типы; на четвертой неделе первый и первый типы; на пятой неделе первый и первый типы; на шестой неделе второй и второй типы; на седьмой неделе третий и третий типы; на восьмой неделе четвертый и четвертый типы; на девятой неделе первый и первый типы; на десятой неделе второй и второй типы; на одиннадцатой неделе третий и третий типы; и на двенадцатой неделе четвертый и четвертый типы.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что длина плейлиста, под которым понимают комплекс отобранных произведений и звуков природы, составляет 25 минут.

3. Способ по п. 1, отличающийся тем, что плейлист первого типа включает расположенные последовательно произведения с характеристиками: первое произведение в тональности до-мажор, темп умеренный, характер: умиротворение; второе произведение - звуки природы - шум дождя; третье произведение в тональности ми-бемоль мажор, темп подвижный, характер: неторопливо, весело; четвертое произведение - звуки природы - пение птиц; и пятое произведение в тональности фа-диез мажор, темп умеренный, инструментовка: оркестр, характер: умиротворение, позитив.

4. Способ по п. 1, отличающийся тем, что плейлист второго типа включает расположенные последовательно произведения с характеристиками: первое произведение в тональности минор, темп быстрый или умеренный, характер: тревожный; второе произведение - шум дождя; третье произведение в тональности минор, темп медленный, характер грустный, задумчивый; четвертое произведение в тональности минор, темп медленный, характер задумчивый, наводящий на размышления; и пятое произведение в тональности мажор, темп медленный, характер: спокойный, оптимистичный.

5. Способ по п. 1, отличающийся тем, что плейлист третьего типа включает расположенные последовательно произведения: первое произведение в тональности мажор, темп медленный, характер: спокойно, умеренно, мечтательно; второе произведение - звуки природы - пение птиц; третье произведение в тональности минор, темп медленный, характер светлый, повествовательный, четвертое произведение в тональности мажор, темп довольно скоро, характер спокойный, созерцательный задумчивый; и пятое произведение в тональности мажор, темп спокойный, характер спокойный, веселый, умиротворенный.

6. Способ по п. 1, отличающийся тем, что плейлист четвертого типа включает расположенные последовательно произведения: первое произведение в тональности минор, темп умеренный, характер спокойный; второе произведение - звуки природы - дождь; третье произведение в тональности минор, темп средний, размышление с драматическими нотами; четвертое произведение - звуки природы - пение птиц; пятое произведение в тональности мажор, темп медленный, характер спокойный, умиротворенный.



 

Похожие патенты:

Группа изобретений относится к медицине, а именно к терапии, эндокринологии и фармакологии, и может быть использована для лечения избыточного веса или ожирения. Для этого предложены способы и фармацевтическая комбинация.

Изобретение относится к педагогике, конкретно к коррекционной педагогике, к способу психолого-педагогической диагностики, может быть использовано для выявления раннего отклонения в познавательном развитии ребенка и оценке интеллектуального способа решения ребенком познавательной задачи в соответствии с возрастным нормативом.
Изобретение относится к медицине, а именно к наркологии, и может быть использовано для реабилитации людей с химическими и нехимическими зависимостями. Проводят мероприятия, направленные на восстановление физиологических функций пациента, и реабилитацию пациента, вовлекая членов семьи пациента с проведением семейной психотерапии.

Изобретение относится к педагогике и медицине, дефектологии, нейропсихологии. В способе драмсет-коррекции - развивающей коррекции познавательной и двигательной активности детей с детским церебральным параличом - используют сенсорную мотивацию с помощью барабанной установки – драмсет.

Изобретение относится к медицине, а именно к восстановительной медицине, онкологии, физиотерапии. Предварительно регистрируют электроэнцефалограмму (ЭЭГ).

Изобретение относится к области психологии и психотерапии и может быть использовано для развития эмоционального интеллекта детей и для повышения уровня социализации детей.

Изобретение относится к медицине, а именно к наркологии, и может быть использовано для лечения лиц, страдающих бытовым пьянством и сохранными формами алкоголизма. Предварительно проводят внутривенную лазерную терапию и инфузионно-капельную медикаментозную терапию для выведения токсинов, улучшения мозгового кровообращения.

Изобретение относится к области медицины, в частности к анестезиологии-реаниматологии, психиатрии и психотерапии, и может быть использовано у пациентов с когнитивными расстройствами в раннем послеоперационном периоде трансплантации сердца.

Изобретение относится к области медицины, конкретно к психотерапии, и касается способов лечения психосоматических расстройств, в частности снижения избыточного веса и обучения навыкам самоконтроля, особенно навыкам рационального питания.

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано для коррекции веса в случае экзогенно-конституционального ожирения взрослых и детей. Проводят анализ пищевого поведения.

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии и может быть использовано в пульмонологии, терапии, эпидемиологии, профилактике заболеваний, в области демографических исследований.

Изобретение относится к медицине, а именно к психиатрии, и может быть использовано для прогноза риска формирования панических расстройств. Определяют общеклинические показатели, в качестве которых используют иммунобиологические.

Изобретение относится к медицинской технике, а именно к нейрореабилитационным тренажерам. Устройство управления нейрореабилитационным тренажером верхней конечности человека содержит сенсорные датчики измерения электромиографического сигнала, расположенные на сгибательных и разгибательных поверхностях плеча и предплечья и подключенные через последовательно установленные блок регистрации и обработки электромиографического сигнала и блок фильтрации шумов электромиографического сигнала к входу блока выделения частоты электромиографического сигнала, блок принятия решения о движении в соответствии с зарегистрированным электромиографическим сигналом, подключенный через блок управления приводами к приводам верхней конечности, при этом блок выделения частоты электромиографического сигнала связан с блоком принятия решения через параллельно подключенные блоки определения фоновой мощности электромиографического сигнала и определения активной мощности электромиографического сигнала.

Изобретение относится к медицине, психофизиологии, психологии, социологии, педагогике может быть использовано для определения типологических особенностей свойств нервной системы человека на основе оценки способности к воспроизведению временных интервалов.
Изобретение относится к физической культуре и спорту и предназначено для определения уровня взаимодействия спортсменов в игровых видах спорта. Световым излучателем программно-аппаратного комплекса на заданном игровом поле формируют заданное количество светодинамических зон, которые являются запрещенными для нахождения каждого члена группы спортсменов и их спортивного снаряда, при этом светодинамические зоны имитируют противодействие игроков-соперников и непредсказуемо или предсказуемо для спортсменов перемещаются с заданной скоростью по игровому полю.
Изобретение относится к медицине, в частности к способу диагностики заболеваний, включающему анкеты-опросники, и может использоваться для диагностики первичного гиперпаратиреоза.

Изобретение относится к области психологии, в частности к психодиагностике. Проводят тестирование по методике «Тип поведенческой активности» для определения степени импульсивности и выраженности социальной активности человека и определяют порог болевой чувствительности.

Изобретение относится к педагогике, конкретно к коррекционной педагогике, к способу психолого-педагогической диагностики, может быть использовано для выявления раннего отклонения в познавательном развитии ребенка и оценке интеллектуального способа решения ребенком познавательной задачи в соответствии с возрастным нормативом.

Изобретение относится к медицине, а именно к ЛОР заболеваниям, и может быть использовано в качестве скринингового эпидемиологического выявления нарушений слуховой функции у взрослых.

Устройство относится к медицинской технике и предназначено для оценки времени реакции человека на движущийся объект. Устройство содержит две жестко закрепленные стойки и закрепленные на них металлические направляющие с желобом, выполненным с возможностью фиксации на нем метки-цели, соединенной с первым датчиком положения.

Изобретение относится к области медицины, а именно к неврологии, и может быть использовано при восстановлении когнитивных функций у больных, перенесших черепно-мозговую травму (ЧМТ). Предоставляют больному изображения предмета на экране монитора для распознавания больным предоставленного изображения. При этом одновременно дополнительно предоставляют ряд изображений предметов. Больной осуществляет путем узнавания выбор предмета из предоставленных вариантов, а занятия по коррекции проводят в течение не менее 10 дней, 1 раз в день. При этом применяют комплексную программу нейрореабилитации, состоящую из блоков заданий, каждый из которых способствует преимущественному восстановлению одного из видов афазий: моторной, при которой выделяют два основных ее вида - афферентная и эфферентная; амнестической; акустико-гностической и семантической. При этом каждое задание не имеет временных ограничений. Способ позволяет повысить эффективность реабилитации когнитивных нарушений у больных за счет использования комплекса компьютерных программ, повышающих мотивацию больного к занятиям. 5 ил., 3 табл., 1 пр.

Изобретение относится к медицине, а именно к нефрологии и медицинской психологии, и может использоваться для коррекции психологического состояния больных с хронической болезнью почек, получающих лечение гемодиализом, и повышения толерантности к сеансу гемодиализа. Определяют психологическое состояние больного путем исследования его тревожности, депрессии, локус контроля и копинг-стратегий. На основании полученных результатов относят больного к адаптивной или неадаптивной подгруппе. Обеспечивают прослушивание больным плейлистов четырех типов, первый из которых направлен на рефлексию и саморегуляцию; второй тип направлен на снятие тревожности; третий тип направлен на структурирование времени гемодиализа; и четвертый тип направлен на достижение катарсиса. При этом каждый плейлист включает файлы пяти музыкальных произведений, из которых первое, третье и пятое - это произведения классической музыки, а второе и четвертое - записанные звуки природы. Причем порядок прослушивания плейлистов определяют с учетом отнесения больного к адаптивной или неадаптивной подгруппе, где пациента относят к адаптивной подгруппе в случае умеренного уровня тревожности, низких показателей депрессии, использования конструктивных коцинг-стратегий и интернального локуса контроля. Пациента относят к неадаптивной подгруппе в случае высоких показателей тревожности и депрессии, использования преимущественного неконструктивных копинг-стратегий, экстернального локуса контроля. Контролируют психологическое состояние больного путем сравнения психологического состояния больного до и после сеанса прослушивания плейлистов. Способ позволяет перевести негативное состояние больного, находящегося на гемодиализе, в нейтральное или позитивное, а также в повышении комплаенса и толерантности к сеансам гемодиализа за счет определения психологического состояния больного и прослушивания больным плейлистов в определенном порядке. 5 з.п. ф-лы, 6 табл., 4 пр.

Наверх