Способ оценки эффективности обезболивания при выполнении амбулаторных стоматологических вмешательств

Изобретение относится к медицине, а именно к стоматологии. Пациент и врач при выполнении стоматологического вмешательства заполняют аналого-визуальную процентную шкалу интенсивности боли. Дескрипторы для пациента: «отсутствие боли», «слабая боль», «сильная боль», «очень сильная боль», «невыносимая боль». Дескрипторы для врача с учетом пульса, АД и ЭОД: «клинический эффект обезболивания выражен в полном объеме», «клинический эффект обезболивания близок к максимальному», «клинический эффект обезболивания выражен слабо», «клинический эффект обезболивания выражен очень слабо», «клинический эффект - анестезия не наступила». При графической отметке на шкале пациента и врача на уровне от 100% до 90% дескрипторы соответствуют «отсутствию боли», «клинический эффект обезболивания выражен в полном объеме», эффективность обезболивания достаточна для безболезненного оказания стоматологической помощи в полном объеме. При графической отметке на шкале пациента и врача от менее 90% до 80% дескрипторы соответствуют «слабой боли», «клинический эффект обезболивания близок к максимальному», эффективность обезболивания достаточна для безболезненного оказания стоматологической помощи в полном объеме, с соответствующей коррекцией психоэмоционального состояния пациента. При графической отметке на шкале пациента и врача от менее 80% до 50% дескрипторы соответствуют «сильной боли», «клинический эффект обезболивания выражен слабо», эффективность обезболивания недостаточна для безболезненного оказания стоматологической помощи в полном объеме, пациенту требуется проведение коррекции психоэмоционального состояния. При графической отметке на шкале пациента и врача от менее 50% до 10% - дескриптор соответствует «очень сильной боли», «клинический эффект обезболивания выражен очень слабо», эффективность проведенного обезболивания не достаточна для безболезненного оказания стоматологической помощи, стоматологическое вмешательство не может быть выполнено в полном объеме из-за выраженного болевого синдрома, сопровождающегося как нарушением психоэмоционального состояния пациента, так и воспалительным компонентом в месте инъекции, или необоснованного выбора способа обезболивания и местноанестезирующего препарата. При графической отметке на шкале пациента и врача от менее 10% до 0% дескрипторы соответствуют «невыносимой боли», а «клинический эффект - анестезия не наступила», эффективность проведенного обезболивания отсутствует и проведение стоматологических вмешательств невозможно из-за выраженного болевого синдрома, сопровождающегося воспалительным компонентом в месте инъекции, или необоснованного выбора способа обезболивания и местноанестезирующего препарата. Способ позволяет просто и достоверно провести оценку эффективности обезболивания при выполнении амбулаторных стоматологических вмешательств за счет использования процентной балльной шкалы, заполняемой врачом и пациентом и оценки наиболее значимых показателей. 1 ил., 5 пр.

 

Изобретение относится к области медицины, в частности к стоматологии, и может быть использовано для эффективной оценки интенсивности боли при проведении амбулаторных стоматологических вмешательств.

Оценить эффективность обезболивания и характеризовать интенсивность боли, которую испытывает пациент, можно объективными и субъективными методами оценки. В клинической практике используется большое количество субъективных методов оценки обезболивания - различные шкалы, опросники и т.п. Одними из самых распространенных шкал являются цифровая рейтинговая шкала (ЦРШ) и визуальная аналоговая шкала - ВАШ (Huskisson, Е.С. Measurement of pain / Е.С. Huskisson // Lancet. - 1974. - Vol. 304, Issue 7889. - P. 1127-1131.). Также авторами Ohnhaus E.E., Adler R., 1975 и Frank A.J.M., Moll J.M.H., Hort J.F., 1982 разработаны для оценки интенсивности боли вербальные рейтинговые шкалы (Сокрута В.П., Яблучанская Н.И. и др. Медицинская реабилитация. Учебник для студентов и врачей., Славянск, «Ваш имидж», 2015, глава 2, с. 41-42). В дальнейшем были разработаны и описаны вербальные описательные шкалы оценки боли (Gaston-Johansson F., Albert M., Fagan E. et al., Similarities in pain descriptions of four difterent ethnic-culture groups/ Pain Symptoms Manage.,1990; 5(2): 94-100) и числовые шкалы боли (McCaffery М., Beebe A., et al. Pain: Clinical Manual for Nursing Practice. Baltimore: V.V. Mosby Company, 1993). При помощи этих шкал можно оценить интенсивность как острой, так и хронической боли. Недостатками указанных шкал является то, что оценка боли строится в основном на мнении пациента.

Из уровня техники также известна бальная шкала интенсивности боли, в которой показатели клинической эффективности обезболивающего действия анестетика, выраженные в баллах, переводят в проценты в соответствие с общепринятой практикой (Сохов СТ. Клинико-экспериментальное обоснование повышения эффективности местного обезболивания при проведении амбулаторных стоматологических вмешательств: Автореферат диссертации д.м.н./ Ставропольская государственная медицинской академия МЗ Российской Федерации., 1997, 41 с.). Однако для оценки интенсивности боли с помощью указанной бальной шкалы используется недостаточная клиническая объективность эффективности обезболивающего действия анестетика.

Наиболее близким техническим решением к заявленному изобретению является оценка эффективности обезболивания при стоматологических вмешательствах в амбулаторных условиях посредством аналого-визуальной шкалы, осуществляемая путем учета психоэмоционального состояния пациента перед вмешательством, а именно шкалы степени силы боли, испытанной во время вмешательства, и шкалы эффективности обезболивания, выраженной в % посредством их совмещения, что обеспечивает повышение клинической объективности определения эффективности обезболивания (RU 47680 U1, 10.09.2005).

Недостатком данной шкалы является то, что оценка эффективности обезболивания проводится только с учетом ощущений пациента.

Технический результат заявленного способа заключается в расширении простых технических средств оценки эффективности обезболивания при выполнении амбулаторных стоматологических вмешательств с высокой достоверностью.

Технический результат достигается тем, что оценку эффективности обезболивания при выполнении амбулаторных стоматологических вмешательств осуществляют путем проведения анестезии, соответствующей стоматологическому вмешательству, и оценки эффективности обезболивания посредством шкалы с процентной балльной оценкой, при этом оценку болевого синдрома осуществляют по заключению пациента и врача при выполнении стоматологического вмешательства посредством заполнения аналого-визуальной процентной шкалы интенсивности боли с дескрипторами для пациента «отсутствие боли», «слабая боль», «сильная боль», «очень сильная боль», «невыносимая боль», а для врача «клинический эффект обезболивания выражен в полном объеме»: пульс и величина АД во время вмешательства соответствуют показателям исходного уровня; ЭОД более 100 мкА, «клинический эффект обезболивания близок к максимальному»: ЭОД - от 85 до 100 мкА, пульс и величина АД во время вмешательства повышены от 1% до 5% по отношению к исходному уровню, «клинический эффект обезболивания выражен слабо»: ЭОД - от 50 до 84 мкА, пульс и величина АД после начала вмешательства повышены от 5% до 10% по отношению к исходному уровню, «клинический эффект обезболивания выражен очень слабо»: ЭОД - от 25 до 49 мкА, пульс и величина АД после проведения ЭОД повышены от 10% до 15% по отношению к исходному уровню, «клинический эффект - анестезия не наступила»: ЭОД - от 2 до 24 мкА, пульс и величина АД после проведения ЭОД повышены на 15% и более по отношению к исходному уровню и при графической отметке на шкале пациента и врача на уровне от 100% до 90%» дескрипторы соответствуют «отсутствию боли», «клинический эффект обезболивания выражен в полном объеме», эффективность обезболивания достаточна для безболезненного оказания стоматологической помощи в полном объеме, при графической отметке на шкале пациента и врача от менее 90% до 80% дескрипторы соответствуют «слабой боли», «клинический эффект обезболивания близок к максимальному», эффективность обезболивания достаточна для безболезненного оказания стоматологической помощи в полном объеме, с незначительной коррекцией психоэмоционального состояния пациента, при графической отметке на шкале пациента и врача от менее 80% до 50% дескрипторы соответствуют «сильной боли», «клинический эффект обезболивания выражен слабо», эффективность обезболивания недостаточна для безболезненного оказания стоматологической помощи в полном объеме, пациенту требуется проведение полноценной коррекции психоэмоционального состояния, при графической отметке на шкале пациента и врача от менее 50% до 10% - дескриптор соответствует «очень сильной боли», «клинический эффект обезболивания выражен очень слабо», эффективность проведенного обезболивания не достаточна для безболезненного оказания стоматологической помощи, стоматологическое вмешательство не может быть выполнено в полном объеме из-за выраженного болевого синдрома, сопровождающегося как нарушением психоэмоционального состояния пациента, так и воспалительным компонентом в месте инъекции, или необоснованного выбора способа обезболивания и местноанестезирующего препарата, при графической отметке на шкале пациента и врача от менее 10% до 0% дескрипторы соответствуют «невыносимой боли», а «клинический эффект - анестезия не наступила», эффективность проведенного обезболивания отсутствует и проведение стоматологических вмешательств невозможно из-за выраженного болевого синдрома, сопровождающегося воспалительным компонентом в месте инъекции, или необоснованного выбора способа обезболивания и местноанестезирующего препарата.

Способ осуществляется следующим образом.

Для оценки эффективности проводимой анестезии была использована аналого-визуальная шкала оценки эффективности обезболивания при выполнении амбулаторных стоматологических вмешательств (см. фиг 1), которую заполняет как пациент, так и врач. Шкала разделена на две части: «пациент» и «врач». Для определения интенсивности боли используют процентную шкалу - от 0% до 100%, и слова дескрипторы, помогающие уточнить результат. Таким образом, сравнивая результаты ответов врача и пациента и находя в них несоответствия, устанавливают либо неудовлетворительное психоэмоциональное состояние пациента во время лечения (его нежелание лечиться, страх стоматологического лечения и т.п.) и рекомендуют проведение его коррекции, либо устанавливают, что несоответствие результатов оценки интенсивности обезболивания, вызваны главным образом острым воспалительным процессом.

Пациент использует слова дескрипторы: «отсутствие боли», «невыносимая боль», а между крайними пределами дескрипторы: «слабая боль», «сильная боль», «очень сильная боль». На концах шкалы врач использует крайние пределы глубины наступившего обезболивания - «клинический эффект обезболивания выражен в полном объеме» то есть результаты пульса и величины АД соответствуют показателям исходного уровня; а электроодонтодиагностика (ЭОД) равна более 100 мкА, и «клинический эффект - анестезия не наступила», то есть результаты пульса и величины АД повышены на 15% и более по отношению к исходному уровню; ЭОД равна от 2 до 24 мкА. А между крайними пределами используют дескрипторы: «клинический эффект обезболивания близок к максимальному», то есть имеет место нестабильная гемодинамика - пульс и величина АД во время вмешательства повышены от 1% до 5% по отношению к исходному уровню; ЭОД - от 85 до 100 мкА, «клинический эффект обезболивания выражен слабо», то есть имеет место нестабильная гемодинамика - пульс и величина АД повышены от 5% до 10% по отношению к исходному уровню; ЭОД равна от 50 до 84 мкА и «клинический эффект обезболивания выражен очень слабо», то есть имеется тахикардия, не стабильная гемодинамика - пульс и величина АД повышены от 10% до 15% по отношению к исходному уровню; ЭОД равна от 25 до 49 мкА.

Так же врач оценивает с помощью аналоговой шкалы психоэмоциональное состояние пациента и объем стоматологического вмешательства, который можно провести при том или ином полученном результате совмещения дескрипторов пациента и врача. Пациент после анестезии при стоматологическом вмешательстве в зависимости от ощущения болевого синдрома делает соответствующую графическую отметку на шкале, одновременно и врач делает отметку на шкале, оценивая глубину наступившего обезболивания. Данная оценка осуществляется следующим образом:

1. установление процентного балльного показателя на уровне от 100% до 90%, что соответствует дескриптору пациента «отсутствие боли», а дескриптору врача «клинический эффект обезболивания выражен в полном объеме», то есть глубина обезболивания достаточна для проведения любых болезненных стоматологических вмешательств, то есть оказание стоматологической помощи в полном объеме будет безболезненным, эффективность обезболивания достаточна для выполнения в полном объеме таких болезненных стоматологических вмешательств, как: препарирование твердых тканей зуба, депульпирование, удаление зуба;

2. установление процентного балльного показателя на уровне от менее 90% до 80%, что соответствует дескриптору пациента «слабая боль», а дескриптору врача «клинический эффект обезболивания близок к максимальному», эффективность обезболивания достаточна для безболезненного оказания стоматологической помощи в полном объеме при проведении незначительной (например, методом рациональной психотерапии) коррекции психоэмоционального состояния пациента;

3. установление процентного балльного показателя на уровне от менее 80% до 50%, что соответствует дескриптору пациента «сильная боль», а дескриптору врача «клинический эффект обезболивания выражен слабо», эффективность обезболивания недостаточна для безболезненного оказания стоматологической помощи в полном объеме, а пациенту требуется проведение полноценной психоэмоциональной коррекции, например методом мотивационного интервьюирования или медикаментозное;

4. установление процентного балльного показателя на уровне от менее 50% до 10%, что соответствует дескриптору пациента «очень сильная боль», а дескриптору врача «клинический эффект обезболивания выражен очень слабо», эффективность проведенного обезболивания не достаточна для безболезненного оказания стоматологической помощи, стоматологическое вмешательство не может быть выполнено в полном объеме из-за выраженного болевого синдрома, сопровождающегося как нарушением психоэмоционального состояния пациента, так и воспалительным компонентом в месте инъекции, или необоснованного выбора способа обезболивания и местноанестезирующего препарата;

5. установление процентного балльного показателя на уровне от менее 10% до 0%, что соответствует дескриптору пациента «невыносимая боль», а дескриптору врача «клинический эффект - анестезия не наступила», а эффективность проведенного обезболивания отсутствует и проведение стоматологических вмешательств невозможно из-за выраженного болевого синдрома, сопровождающегося воспалительным компонентом в месте инъекции, или необоснованного выбора способа обезболивания и местноанестезирующего препарата.

Оценка эффективности обезболивания при выполнении амбулаторных стоматологических вмешательств была проведена у 25 пациентов с различными стоматологическими вмешательствами (препарирование твердых тканей зуба, депульпирование, удаление зуба).

Статистическую обработку данных проводили с помощью стандартного пакета программ SPSS версии 20.0. Для описательной характеристики количественных показателей рассчитывали средневыборочное значение и стандартные ошибки. Качественные показатели характеризовали абсолютными значениями и долями (%). Для определения достоверности различий между количественными показателями различных групп применяли двусторонний и критерий Стьюдента. При анализе корреляционной зависимости между изучаемыми показателями и изменениями их динамики применяли непараметрические методы корреляционного анализа - критерий Кендалла. Достоверность различий считали значимой при р<0,05. Результаты исследований показали у всех 25-ти пациентов, что оценка эффективности обезболивания и их эмоционального состояния была определена с достоверностью 95,5%.

Примеры конкретного выполнения способа.

Пример 1

Пациент П., 54 года. При плановой санации полости рта был пролечен зуб 2.6 (K02.01 - кариес дентина) под инфильтрационной анестезией Sol. Articaini hydrochloridi 4%, epinephrine 1:200000 - 1,0 ml. Перед началом стоматологического вмешательства пациенту было проведено обезболивание.

После начала стоматологического лечения пациент и врач сделали графическую отметку на аналого-визуальной шкале оценки эффективности обезболивания. Пациент сделал графическую отметку на уровне 100% - «отсутствие боли», врач также сделал отметку на уровне 100% - «клинический эффект обезболивания выражен в полном объеме»: ЭОД интактного 2.5 равен 120 мкА, пульс и величина АД во время вмешательства соответствуют показателям исходного уровня. Стоматологическое вмешательство в отношении кариеса дентина при этом было выполнено в полном объеме. Таким образом, результаты проведенной анестезии и успешного стоматологического вмешательства говорят о высокой эффективности и достоверности оценки обезболивания по аналого-визуальной шкале при выполнении амбулаторного стоматологического вмешательства.

Пример 2

Пациент С, 34 года. При плановой санации полости рта был пролечен зуб 1.6 (K04.03 - пульпит хронический) под инфильтрационной анестезией Sol. Articaini hydrochloridi 4%, epinephrine 1:200000 - 1,2 ml. Перед началом стоматологического вмешательства пациенту была проведена инфильтрационная анестезия.

После начала стоматологического лечения пациент и врач сделали графическую отметку на аналого-визуальной шкале оценки эффективности обезболивания. Пациент сделал графическую отметку на уровне 88% - «слабая боль», врач также сделал отметку на уровне 89% - «клинический эффект обезболивания близок к максимальному»: ЭОД интактного 1.5 - 98 мкА, пульс и величина АД во время вмешательства повышены на 3% по отношению к исходному уровню. С пациентом проведена беседа о важности данного стоматологического вмешательства и необходимости его с целью сохранности общего здоровья. Стоматологическое вмешательство в отношении хронического пульпита при этом было выполнено в полном объеме. Результаты стоматологического вмешательства и проведенная коррекция психоэмоционального состояния пациента говорят о высокой и достоверной оценке эффективности обезболивания по аналого-визуальной шкале при выполнении амбулаторного стоматологического вмешательства.

Пример 3

Пациент В., 60 лет, обратился в стоматологическую клинику для планового лечения. Под инфильтрационной анестезией Sol. Articaini hydrochloridi 4%, epinephrine 1:200000 - 1,5 ml было проведено лечение зуба 3.4 (K04.03 - пульпит хронический). Перед началом стоматологического вмешательства пациенту была проведена инфильтрационная анестезия.

После начала стоматологического лечения пациент и врач сделали графическую отметку на аналого-визуальной шкале оценки эффективности обезболивания. Пациент сделал графическую отметку на уровне 60% «сильная боль», врач сделал отметку на уровне 70%, «клинический эффект обезболивания выражен слабо»: ЭОД интактного 3.5-80 мкА, величина АД во время лечения повысилась на 5% по отношению к исходному уровню (130/80 увеличилось до 136/84). Пациенту проведена коррекция психоэмоционального состояния медикаментозным способом, что позволило провести стоматологическое вмешательство в отношении хронического пульпита в полном объеме. Таким образом, результаты стоматологического вмешательства и проведенная коррекция психоэмоционального состояния пациента говорят о высокой и достоверной оценке эффективности обезболивания по аналого-визуальной шкале при выполнении амбулаторного стоматологического вмешательства.

Пример 4

Пациент М., 28 лет, обратилась в стоматологическую клинику с острой болью в зубе 3.5. Под инфильтрационной анестезией Sol. Lidocaini hydrochloridi 2%, epinephrine 1:100000 - 1,0 ml было проведено лечение зуба 3.5 (К04.01 - острый пульпит). Перед началом стоматологического вмешательства пациенту была проведена инфильтрационная анестезия.

После начала стоматологического лечения пациент и врач сделали графическую отметку на аналого-визуальной шкале оценки эффективности обезболивания. Пациент сделал графическую отметку на уровне 0%, что соответствует дескриптору «невыносимая боль», врач сделал отметку на уровне 0%, что соответствует дескриптору «анестезия не наступила»: у пациента величина АД после проведения ЭОД повысилась на 20% по отношению к исходному уровню, ЭОД интактного 3.4-2 мкА. Анестезия неэффективна из-за неправильного подбора местноанестезирующего препарата и способа обезболивания. Была проведена проводниковая анестезия (мандибулярная) Sol. Articaini hydrochloridi 4%, epinephrine 1:200000 - 1,7ml. После чего стоматологическое лечение было выполнено в полном объеме. Результаты говорят о высокой эффективности обезболивания и достоверной оценке эффективности обезболивания посредством аналого-визуальной шкалы при выполнении амбулаторного стоматологического вмешательства.

Пример 5

Пациент К., 34 года. Обратился в клинику по поводу сильных болей в 3.6 зубе, отмечает неэффективность обезболивающих препаратов. Для пациента характерно двигательное беспокойство (что указывает на повышенный уровень тревожности). При осмотре: переходная складка в проекции зубов 3.6, 3.7 гиперемирована, глубокая кариозная полость на дистальной контактной поверхности зуба 3.6, выявлено сообщение с полостью зуба. Перкуссия болезненная. Диагноз: К04.4 - острый апикальный периодонтит пульпарного происхождения. Проведена проводниковая анестезия (торусальная) Sol. Articaini hydrochloridi 4%, epinephrine 1:200000 - 1,7ml, отмечены клинические признаки наступления обезболивания (онемение левой поверхности языка, угла рта слева и части нижней губы). При раскрытии полости зуба пациент жалуется на нестерпимую боль. Повторно проведена анестезия. Пациент жалуется на сильные болевые ощущения. Пациент и врач заполнили аналого-визуальную шкалу оценки эффективности обезболивания. Пациент сделал графическую отметку на уровне 20%, которая соответствует дескрипторам - «очень сильная боль», врач сделал отметку на уровне 28%, что соответствует дескриптору «клинический эффект обезболивания выражен очень слабо». Это указывает на недостаточную глубину обезболивания для проведения стоматологического лечения, лечение в полном объеме провести невозможно. Обезболивание было неэффективно из-за острого воспалительного процесса, отмечается неудовлетворительное психоэмоциональное состояние пациента. Установлено средство для девитализации пульпы, зуб закрыт временной пломбой. Результаты говорят о достоверной оценке эффективности обезболивания посредством аналого-визуальной шкалы при выполнении амбулаторного стоматологического вмешательства.

Таким образом, способ прост в использовании и расширяет перечень технических средств оценки эффективности обезболивания при выполнении амбулаторных стоматологических вмешательств с высокой достоверностью.

Способ оценки эффективности обезболивания при выполнении амбулаторных стоматологических вмешательств, включающий проведение анестезии, соответствующей стоматологическому вмешательству, и оценку эффективности обезболивания посредством шкалы с процентной балльной оценкой, отличающийся тем, что оценку болевого синдрома осуществляют по заключению пациента и врача при выполнении стоматологического вмешательства посредством заполнения аналого-визуальной процентной шкалы интенсивности боли с дескрипторами для пациента «отсутствие боли», «слабая боль», «сильная боль», «очень сильная боль», «невыносимая боль», а для врача «клинический эффект обезболивания выражен в полном объеме»: пульс и величина АД во время вмешательства соответствуют показателям исходного уровня; электроодонтодиагностика (ЭОД) более 100 мкА, «клинический эффект обезболивания близок к максимальному»: ЭОД - от 85 до 100 мкА, пульс и величина АД во время вмешательства повышены от 1% до 5% по отношению к исходному уровню, «клинический эффект обезболивания выражен слабо»: ЭОД - от 50 до 84 мкА, пульс и величина АД после начала вмешательства повышены от 5% до 10% по отношению к исходному уровню, «клинический эффект обезболивания выражен очень слабо»: ЭОД - от 25 до 49 мкА, пульс и величина АД после проведения ЭОД повышены от 10% до 15% по отношению к исходному уровню, «клинический эффект - анестезия не наступила»: ЭОД - от 2 до 24 мкА, пульс и величина АД после проведения ЭОД повышены на 15% и более по отношению к исходному уровню и при графической отметке на шкале пациента и врача на уровне от 100% до 90% дескрипторы соответствуют «отсутствию боли», «клинический эффект обезболивания выражен в полном объеме», эффективность обезболивания достаточна для безболезненного оказания стоматологической помощи в полном объеме, при графической отметке на шкале пациента и врача от менее 90% до 80% дескрипторы соответствуют «слабой боли», «клинический эффект обезболивания близок к максимальному», эффективность обезболивания достаточна для безболезненного оказания стоматологической помощи в полном объеме, с соответствующей коррекцией психоэмоционального состояния пациента, при графической отметке на шкале пациента и врача от менее 80% до 50% дескрипторы соответствуют «сильной боли», «клинический эффект обезболивания выражен слабо», эффективность обезболивания недостаточна для безболезненного оказания стоматологической помощи в полном объеме, пациенту требуется проведение соответствующей коррекции психоэмоционального состояния, при графической отметке на шкале пациента и врача от менее 50% до 10% - дескриптор соответствует «очень сильной боли», «клинический эффект обезболивания выражен очень слабо», эффективность проведенного обезболивания не достаточна для безболезненного оказания стоматологической помощи, стоматологическое вмешательство не может быть выполнено в полном объеме из-за выраженного болевого синдрома, сопровождающегося как нарушением психоэмоционального состояния пациента, так и воспалительным компонентом в месте инъекции, или необоснованного выбора способа обезболивания и местноанестезирующего препарата, при графической отметке на шкале пациента и врача от менее 10% до 0% дескрипторы соответствуют «невыносимой боли», а «клинический эффект - анестезия не наступила», эффективность проведенного обезболивания отсутствует и проведение стоматологических вмешательств невозможно из-за выраженного болевого синдрома, сопровождающегося воспалительным компонентом в месте инъекции, или необоснованного выбора способа обезболивания и местноанестезирующего препарата.