Способ восстановления противопоставления первого пальца при повреждении локтевого нерва

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии. Выделяют червеобразные мышцы во втором и третьем межпястных промежутках, при этом сохраняют моторные ветви и нитевидные артериальные сосуды. Отсекают их сухожилия от мест крепления к основанию пястных костей. Мышцы разворачивают на 60-70° в сторону головки первой пястной кости. Сухожилие третьей червеобразной мышцы фиксируют к брюшку второй червеобразной мышцы, сухожилие четвертой червеобразной мышцы - к брюшку третьей червеобразной мышцы. Способ восстанавливает функцию противопоставления первого пальца и цилиндрический схват кисти. 1 пр., 2 табл., 7 ил.

 

Изобретение относится к области медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для восстановления противопоставления первого пальца при повреждении локтевого нерва.

Известен способ восстановления оппозиции большого пальца кисти, описанный в журнале Ортопедия, травматология и протезирование. - 1972. - №7. - С. 56-58. Отсекают сухожилия мышцы, отводящей V палец, от места его прикрепления к основной фаланге и прошивают лавсановой нитью. Формируют подкожный туннель в поперечном направлении к возвышению большого пальца, чрез него перемещают сухожилие и мышцу, отводящую V палец. Конец сухожилия фиксируют к головке I пястной кости в месте прикрепления мышцы, противопоставляющей I палец. При необходимости сухожилие удлиняют, используя свободный трансплантат длинной ладонной мышцы. Предложенный способ имеет следующие недостатки. Небольшая сила пересаженной мышцы, которая снижается в результате возникновения рубцов вокруг трансплантата. Удлинения сухожилия пересаженной мышцы также приводит к развитию рубцовых процессов, уменьшающих движение сухожилия.

Наиболее близким к предлагаемому является способ пересадки длинной ладонной мышцы. Выделяют сухожилие длинной ладонной мышцы (m. palmaris longus), отсекают его от корня ладонного апоневроза и в нижней трети предплечья - в месте перехода его в мышечную часть, из сухожильного трансплантата формируют «кольцо», которое подшивают к гороховидной кости, отсекают ножки поверхностного сгибателя IV пальца кисти в местах их прикрепления к средней фаланги, извлекают сухожилие поверхностного сгибателя из костно-фиброзного канала и синовиального влагалища ладони, через разрез в нижней трети предплечья, сухожилие проводят через «кольцо», сформированное из сухожильного трансплантата, и конец сухожилия подшивают к головке первой пястной кости. Описанный способ имеет следующие недостатки. Нарушается структурность сгибательного движения четвертого пальца, образуется двойная контрактура Вайнштейна - палец находится в положении переразгибания в проксимальном и сгибания в дистальном межфаланговых суставах. Образуются массивные рубцы в области сформированного сухожильного кольца, препятствующие движениям пересаженного сухожилия, вследствие чего значительно ухудшается функция противопоставления первого пальца.

Техническим результатом изобретения является следующее. Улучшаются результаты лечения больных, после выполнения операции не образуются рубцы в месте операции, не возникает препятствия движению пересаженного сухожилия, вследствие чего функция противопоставления первого пальца восстанавливается в полной мере. Также восстанавливается цилиндрический схват кисти. Уменьшается срок лечения больного, и он составляет три месяца. Оперативное вмешательство на сухожилиях четвертого пальца не выполняют. Нарушения структурности сгибательного движения четвертого пальца не происходит.

Решение поставленной задачи обеспечивается тем, что в способе восстановления противопоставления первого пальца при повреждении локтевого нерва, включающем выделение сухожилия, его отсечение в месте прикрепления к кости, перемещение и трансоссальную фиксацию, выделяют червеобразные мышцы во втором и третьем межпястных промежутках, при этом сохраняют моторные ветви и нитевидные артериальные сосуды, отсекают их сухожилия от мест крепления к основанию пястных костей, мышцы разворачивают на 60-70° в сторону головки первой пястной кости, сухожилие третьей червеобразной мышцы фиксируют к брюшку второй червеобразной мышцы, сухожилие четвертой червеобразной мышцы - к брюшку третьей червеобразной мышцы.

Операцию выполняют следующим образом. Фигурным разрезом во втором межпястном промежутке ладонной поверхности кисти послойно выделяют общие сосудисто-нервные пучки II-III и III-IV пальцев, сосудисто-нервные пучки I пальца, червеобразные мышцы II и III межпястных промежутков. Отсекали сухожилия указанных мышц от мест крепления к основанию II и III пястных костей. Червеобразные мышцы перемещали к головке I пястной кости, при этом сухожилие II червеобразной мышцы фиксировали к головке I пястной кости трансоссально, сухожилие III червеобразной мышцы - к брюшку II червеобразной мышцы, сухожилие IV червеобразной мышцы - к брюшку III червеобразной мышцы. Сохраняли моторные ветви и нитевидные артериальные сосуды перемещаемых мышц с помощью средств оптического увеличения. Создавали динамическое натяжение мышц. Раны ушивали. Кисть иммобилизировали гипсовой лонгетой на 3 недели. Разрешали выполнять активные движения через месяц после операции.

Для обоснования предложенного способа исследовали 28 кистей 14 трупов взрослых людей, умерших от болезней, не связанных с заболеваниями нервов, мышц и других структур опорно-двигательной системы. Изучали расположение нервов кисти, мышц возвышения первого пальца и их кровоснабжение путем прецизионной препаровки с использованием средств оптического увеличения - лупы и микроскопа, составляли схемы вариантов кинематических цепей «кость-сухожилие-мышца-кость», определяли вектор тяги для осуществления противопоставления первого пальца. Были выполнены измерения длины и ширины мышечных брюшек, а также проведено сопоставление этих параметров у различных мышц. Длина изученных собственных мышц кисти была сопоставлена с длиной соответствующих пястных костей. Исследованы червеобразные и межкостные мышцы II, III, IV и V пальцев, мышцы, приводящие первый палец, а также ветви срединного и локтевого нервов к ним. Установлено, что локтевой нерв на уровне кисти обеспечивает моторную иннервацию червеобразных мышц IV и V пальцев и мышцы, противопоставляющей I палец. При этом моторная ветвь к мышце-оппонатору отходит от ствола локтевого нерва тотчас после выхода из канала Гюйона в поперечном направлении, входя в мышцу 3-4 отдельными веточками. При повреждении локтевого нерва в первую очередь страдает функция противопоставления, а также разгибания, приведения и отведения IV, V пальцев. Срединный нерв на уровне кисти отдает двигательные ветви к брюшкам червеобразных мышц I-II-III пальцев, обеспечивая моторную функцию этих мышц. Установлено, что длина I и II червеобразных мышц больше длины мышц возвышения большого пальца кисти. У III червеобразной мышцы этот показатель либо больше, либо сопоставим с таковым у других изученных собственных мышц кисти. Ширина брюшек у сравниваемых мышц варьируется в значительно больших пределах, чем их длина, но также не отличается более чем в 3 раза. Две мышцы - I тыльная межкостная и противопоставляющая большой палец кисти - существенно превосходят I, II и III червеобразные мышцы шириной своих брюшек. Другие из изученных мышц кисти по этому показателю сопоставимы с червеобразными мышцами. Основные размеры сравниваемых мышц представлены в таблице 1.

Сравнительное изучение длины мышечных брюшек собственных мышц кисти и различных пястных костей позволило установить прямую корреляционную связь между этими показателями у I пястной кости и мышц возвышения большого пальца кисти, а также у II-V пястных костей и располагающихся над ними соответственно I-IV червеобразными мышцами. Проведенные измерения и сопоставления показали, что большинство изученных мышц возвышения большого пальца кисти (за исключением мышцы, противопоставляющей большой палец кисти) по длине своих брюшек превышают длину I пястной кости в среднем на 9-17%. Длина I, II, III и IV червеобразных мышц на 6-14% больше длины II, III, IV и V пястных костей. Сравнительное изучение собственных мышц кисти позволило выяснить сопоставимость по длине и ширине мышечных брюшек червеобразных мышц и группы мышц возвышения большого пальца кисти. Была установлена также возможность предоперационной оценки их длины у каждого пациента посредством измерения длины пястных костей и использования выявленных соотношений между продольными размерами этих костей и мышцами кисти (табл. 2).

Обнаружено, что I червеобразная мышца в 96,5% случаев иннервируется веточками срединного нерва. На двух препаратах (3,5% случаев) было выявлена двойная иннервация этой мышцы ветвями срединного и локтевого нервов. Вторая червеобразная мышца получает веточки от срединного нерва в 46,6% случаев и веточки локтевого нерва - в 41,4% случаев. В 12,1% случаев обнаружена двойная иннервация этой мышцы. Наиболее частым источником иннервации III червеобразной мышцы (82,8%) был локтевой нерв. Локтевой и срединный нервы обеспечивали двойную иннервацию этой мышцы - 15,5%. Вариант нервного снабжения III червеобразной мышцы веточкой срединного нерва встретился лишь на одном препарате кисти (1,7% случаев). Важной особенностью иннервации всех червеобразных мышц является установленная закономерность проникновения нервных стволиков в проксимальную треть их мышечных брюшек. Эта особенность создает предпосылки для транспозиции червеобразных мышц в область большого пальца кисти с сохранением их двигательной функции. На 12 препаратах кистей, изготовленных путем прецизионного препарирования сосудов и нервов после инъекции артериального русла черным латексом, перемещали указанные мышцы в область большого пальца кисти. Дистальные сухожилия червеобразных мышц отсекали от дистальных точек их фиксации на проксимальных фалангах II, III и IV пальцев кисти, сами мышцы выделяли из окружающих тканей на протяжении двух дистальных третей их брюшек, а затем перемещали в реципиентную область - на проксимальную фалангу большого пальца кисти. Схема и отдельные этапы операции представлены на фиг. 1. Проксимальная треть мышечных брюшек, в пределах которой располагаются сосудисто-нервные «ворота» червеобразных мышц, оставалась интактной, как и проксимальная точка фиксации этих мышц к сухожилиям глубокого сгибателя пальцев. При изучении транспозиции III червеобразной мышцы было установлено, что при узкой и промежуточной формах кисти (8 препаратов, 66,7% наблюдений) длина мышечного брюшка и его дистального сухожилия также могут быть использованы для выполнения предложенной операции.

На чертежах изображено:

Фиг. 1. Схема пересадки червеобразных мышц для восстановления противопоставления первого пальца. Стрелками указаны: 1 - червеобразные мышцы ладони; 2 - мышечный комплекс, сформированный из червеобразных мышц и их сухожилий.

Фиг. 2. Анатомический препарат кисти. Стрелками указаны: 1 - червеобразные мышцы ладони, фасциальные влагалища вскрыты; 2 - сосудисто-нервные пучки пальцев кисти.

Фиг. 3. Анатомический препарат кисти. Стрелкой указано: 1 - сухожилия червеобразных мышц отсечены от основных фаланг пальцев, мышцы перемещены в направлении первого пальца.

Фиг. 4. Анатомический препарат кисти. Стрелкой указано: 1 - мышечный комплекс, сформированный из I, II и III червеобразных мышц и их сухожилий.

Фиг. 5. Вид кисти до операции.

Фиг. 6 и фиг. 7. Вид кисти через 3 мес. после операции.

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

С., 46 лет. Поступил по поводу застарелого повреждения локтевого нерва, локтевой артерии, сухожилий локтевого сгибателя кисти и поверхностных сгибателей III, IV, V пальцев на уровне нижней трети правого предплечья. Ранение получил 14.06.97 г. в результате пореза оконным стеклом. Выполнена первичная хирургическая обработка раны с восстановлением сухожилий, перевязкой артерии, шов нерва не выполнялся. Заживление раны вторичным натяжением. При поступлении отмечалась уплощение возвышения I пальца, гипотрофия мышц возвышения V пальца. Сгибание пальцев кисти полное, противопоставление первого пальца и цилиндрический схват кисти отсутствуют (фиг. 5). 16.10.97 г. выполнена операция по разработанной методике, иммобилизация предплечья и кисти в течение трех недель. Со второй недели начаты движения пальцами кисти. Осмотрен через 3 мес. после операции. Восстановлена оппозиция I пальца (противопоставление I и II пальцев в полном объеме, фиг. 6). Противопоставление I и V пальцев неполное из-за отсутствия приведения V пальца. Произошла денервация червеобразной мышцы V пальца при травме. Положение I пальца соответствует положению I пальца здоровой кисти (фиг. 7).

Способ восстановления противопоставления первого пальца при повреждении локтевого нерва, включающий выделение сухожилия, его отсечение в месте прикрепления к кости, перемещение и трансоссальную фиксацию, отличающийся тем, что выделяют червеобразные мышцы во втором и третьем межпястных промежутках, при этом сохраняют моторные ветви и нитевидные артериальные сосуды, отсекают их сухожилия от мест крепления к основанию пястных костей, мышцы разворачивают на 60-70° в сторону головки первой пястной кости, сухожилие третьей червеобразной мышцы фиксируют к брюшку второй червеобразной мышцы, сухожилие четвертой червеобразной мышцы - к брюшку третьей червеобразной мышцы.



 

Похожие патенты:

Изобретение относится к медицине, а именно к остеологии, и предназначено для использования в реконструктивной хирургии, травматологии и ортопедии. Производят забор жировой ткани путем липосакции из передней брюшной стенки живота.

Изобретение относится к ортопедической вертебрологии и предназначено для хирургического лечения сколиозов, кифозов, травм и заболеваний позвоночника у растущих детей.
Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии грыж передней брюшной стенки различной локализации. На поверхность сетчатого протеза, направленную к подкожно-жировой клетчатке, укладывают мембрану препарата «Коллост», повторяющую контуры и равную площади протеза, с последующей фиксацией полученного композитного материала к апоневротическому каркасу передней брюшной стенки.

Изобретение относится к медицине, а именно к герниологии при лечении послеоперационных вентральных грыж. Создают по окружности грыжевых ворот в предбрюшинном пространстве карман для укладки эндопротеза.
Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано для направленной регенерации костной ткани челюстно-лицевой области.

Изобретение относится к медицине, хирургии. Под общей анестезией формируют доступ при одномоментном выполнении каротидной эндартерэктомии и подключично-сонной транспозиции или сонно-подключичного шунтирования.
Изобретение относится к медицине, хирургии. При холецистэктомии из лапароскопического доступа давление в брюшной полости создают от 5 до 8 мм рт.

Изобретение относится к области ветеринарии и предназначено для использования при оперативном доступе к коленному суставу овцы. Овцу в положении на боку фиксируют к операционному столу.

Изобретение относится к медицине, хирургии. Прогнозируют эффективность эндоскопического лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей.

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиохирургии. Выполняют наложение отдельных П-образных швов на прокладках по линии фиброзного кольца в проекции передней и задней створок, фиксацию оплетки протеза, прижатие ткани сердца к каркасу протеза.

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии. Формируют паховые лоскуты вдоль оси восходящей поверхностной ветви надчревной артерии. Переносят правый паховый лоскут в дефект тыльной поверхности левой кисти, а левый паховый лоскут - в дефект тыльной поверхности левого предплечья. Донорские дефекты ушивают в линию после мобилизации краев кожи. Снимают кожные швы через 2 недели, а через 3,5 недели отсекают ножки лоскутов. Способ позволяет одномоментно закрыть обширные дефекты костей и покровных тканей предплечья и кисти, улучшить косметический эффект операции. 1 пр., 8 ил.

Изобретение относится к медицине, хирургии. Осуществляют хирургическое лечение хронического кальцифицирующего панкреатита при нерасширенном панкреатическом протоке. После мобилизации поджелудочной железы вскрывают главный панкреатический проток, выполняют его ревизию, удаляют конкременты. Выполняют субтотальную резекцию ткани головки поджелудочной железы. Иссекают паренхиму вдоль двенадцатиперстной кишки и рубцово-измененную ткань вдоль желчного протока. Желчный проток маркируют билиарным стентом. Производят клиновидную резекцию передней части тела и хвоста железы с иссечением главного панкреатического протока. Панкреатикоеюноанастомоз соединяют с медиальной стенкой двенадцатиперстной кишки. Способ обеспечивает повышение надежности анастомозов, предупреждение риска послеоперационных стриктур общего желчного и панкреатического протоков, профилактику панкреатических свищей, гнойно-септических осложнений, болевого синдрома. 3 ил., 1 пр.

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано для контроля натяжения субуретральной петли при недержании мочи как у женщин, так и у мужчин.Устройство для контроля натяжения субуретральной петли при лечении недержания мочи содержит саморассасывающуюся прокладку, ширина которой равна ширине субуретральной петли, длина - половине длины окружности уретры, а толщина - 5 мм. Технический результат изобретения заключается в обеспечении контроля натяжения субуретральной петли, предотвращающего чрезмерное сдавление уретры или недостаточно плотное прилегание к ней, упрощении конструкции устройства. 2 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии. После выполнения основного этапа операции под твердую мозговую оболочку (ТМО) на поверхность мозга укладывают пластину тахокомба с запасом по размеру на 0,5-1,0 см по всей форме раны, выступая за пределы размера разреза ТМО. Пластину тахокомба укладывают клейкой стороной, содержащей активные вещества, к ТМО, а стороной, не содержащей активных веществ, на поверхность мозга. Способ позволяет снизить послеоперационные осложнения в виде развития ликвореи, что достигается за счет укладки пластины тахокомба под ТМО и клейкой стороной к ТМО. 4 ил., 1 табл.

Изобретение относится к области медицины, а именно к челюстно-лицевой хирургии. Устройство для взаимной пространственной ориентации остеофиксаторов и контроля глубины погружения остеофиксаторов содержит разъемный корпус. Корпус состоит из двух одинаковых пластин, выполненных в форме полукруга, и упора, соединенных между собой с возможностью обеспечения поворота пластин относительно друг друга с последующей фиксацией на упоре. Сквозной направляющий канал для введения остеофиксаторов на каждой пластине выполнен перпендикулярно основанию по одну сторону от места их соединения. Угломерная шкала для определения угла между вводимыми остеофиксаторами расположена на соприкасающихся поверхностях пластин. Выпуклая сторона каждой пластины снабжена выступающим элементом с нанесенной миллиметровой шкалой для контроля глубины погружения остеофиксатора, расположенным соосно сквозному направляющему каналу. Упор выполнен в виде жестко соединенных между собой под углом 90° горизонтально и вертикально размещенных элементов. Вертикально размещенный элемент выполнен с пазом для обеспечения возможности перемещения пластин вдоль паза вертикально размещенного элемента упора. Изобретение обеспечивает контроль глубины погружения остеофиксаторов на всю толщу кости и упрощение выбора оптимального угла взаимной пространственной ориентации при их введении и наибольшей устойчивой фиксации отломков нижней челюсти при закрытом внеочаговом остеосинтезе. 1 з.п. ф-лы, 5 ил.

Изобретение относится к медицине. Хирургический инструмент содержит выпрямляемый с помощью датчика концевой эффектор, который соединен со стержнем в точке шарнирного сгиба. Концевой эффектор может сгибаться под углом относительно стержня. Датчик располагается на стержне или на концевом эффекторе. Датчик выполнен с возможностью обнаружения грубого проксимального перемещения. При обнаружении грубого проксимального перемещения датчик генерирует сигнал для контроля двигателя для начала процесса выпрямления, чтобы выпрямить концевой эффектор относительно стержня. 3 н. и 14 з.п. ф-лы, 117 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к пластической хирургии. Выполняют доступ в области субмаммарной складки к субпекторальному пространству. Устанавливают имплантат и накладывают швы на послеоперационную рану сначала на глубокий листок поверхностной фасции, подшиваемый к собственной фасции груди, затем на подкожно-жировую клетчатку и субдермальный слой. Герметизируют субпекторальное пространство путем наложения двух расходящихся непрерывных полукисетных швов, которые накладывают сверху и снизу рассеченной субмаммарной складки. Шов начинают от середины послеоперационного разреза, отступив 0,5 см в сторону, иглу с нитью вкалывают через глубокий листок поверхностной фасции изнутри кнаружи. Далее продолжают шов с выходом на поверхностный листок поверхностной фасции, накладывают по два стежка на поверхностный листок поверхностной фасции с длиной стежка 7-9 мм и расстоянием между стежками 2-3 мм. Выводят нить в виде петли как по верхнему краю, так и по нижнему краю разреза. Выкалывают иглу с нитью по направлению снаружи внутрь у места начала шва. Затем последовательно повторяют этап формирования аналогичного непрерывного полукисетного шва с противоположной стороны разреза, начиная вкол иглы с нитью от середины послеоперационного разреза, после чего затягивают полукисетные швы последовательно с обеих сторон от середины операционного разреза с умеренным натяжением до гофрирующего состояния шва. Концы нитей завязывают, затем формируют накожную часть шва до полного закрытия операционной раны. Способ позволяет повысить эффективность оперативного лечения за счет сокращения времени операции, уменьшить длину послеоперационного рубца и улучшить его эстетические свойства. 5 ил.
Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии. Для снижения послеоперационного астигматизма при проведении кератопластики формируют ложе роговицы реципиента и донорского трансплантата. Проводят имплантацию интрастромального кольца или двух его сегментов одинаковой длины диаметрально противоположно друг другу. При этом интрастромальное кольцо или его сегменты укладывают на ложе роговицы реципиента, а ложе роговицы реципиента и донорский трансплантат формируют с помощью фемтосекундного лазера, или с помощью лазерной абляции, или механическим путем. Профиль разреза роговицы реципиента и трансплантата при этом имеет ступенчатый вид с диаметром верхнего среза на 1 мм больше диаметра нижнего среза. Способ позволяет профилактировать посткератопластический астигматизм и улучшить послеоперационную стабильность за счет имплантации интрастромального кольца и особенностей формирования ложа роговицы реципиента и донорского трансплантата. 7 з.п. ф-лы, 5 пр.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для выполнения эндоназальной эндоскопической фронтальной синусотомии в детском возрасте. Под контролем эндоскопа через естественное соустье в лобную пазуху вводят люминесцентный зонд до появления чрескожно светящегося пятна на лбу пациента в зоне проекции лобной пазухи. Фиксируют зонд к носогубной складке. Осуществляют ревизию носолобного канала, продвигая хирургические инструменты под контролем эндоскопа вдоль зонда до подхода к лобной пазухе. После визуализации эндоскопом лобной пазухи люминесцентный зонд удаляют. Осуществляют ревизию лобной пазухи. Способ позволяет обеспечить безопасность прохождения носолобного канала, уменьшить психоэмоциональную нагрузку хирурга, обойтись без использования навигационного оборудования за счет использования люминесцентного зонда под контролем эндоскопа. 1 ил., 1 пр.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для интраоперационного выявления инвазии опухоли поджелудочной железы в стенку сосуда. Проводят визуализацию жидкости под ультразвуковым контролем, введенной интраоперационно в перивазальное пространство, максимально близко к месту предполагаемой инвазии опухоли в стенку сосуда. При отсутствии инвазии стенки сосуда опухолью клетчаточные и соединительнотканные прослойки между стенкой сосуда и пораженным органом заполняются вводимым составом. В случае поражения стенки сосуда расслаивания между видимым краем опухоли и стенкой сосуда не происходит. Способ позволяет точно и качественно выявить инвазию опухоли поджелудочной железы в стенку прилежащего магистрального сосуда, рационально составить план операции за счет визуализации жидкости под ультразвуковым контролем, введенной интраоперационно в перивазальное пространство. 5 з.п. ф-лы, 8 ил., 2 пр.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии. Выделяют червеобразные мышцы во втором и третьем межпястных промежутках, при этом сохраняют моторные ветви и нитевидные артериальные сосуды. Отсекают их сухожилия от мест крепления к основанию пястных костей. Мышцы разворачивают на 60-70° в сторону головки первой пястной кости. Сухожилие третьей червеобразной мышцы фиксируют к брюшку второй червеобразной мышцы, сухожилие четвертой червеобразной мышцы - к брюшку третьей червеобразной мышцы. Способ восстанавливает функцию противопоставления первого пальца и цилиндрический схват кисти. 1 пр., 2 табл., 7 ил.

Наверх