Резекционно-дренирующий способ хирургического лечения хронического кальцифицирующего панкреатита при нерасширенном главном панкреатическом протоке

Изобретение относится к медицине, хирургии. Осуществляют хирургическое лечение хронического кальцифицирующего панкреатита при нерасширенном панкреатическом протоке. После мобилизации поджелудочной железы вскрывают главный панкреатический проток, выполняют его ревизию, удаляют конкременты. Выполняют субтотальную резекцию ткани головки поджелудочной железы. Иссекают паренхиму вдоль двенадцатиперстной кишки и рубцово-измененную ткань вдоль желчного протока. Желчный проток маркируют билиарным стентом. Производят клиновидную резекцию передней части тела и хвоста железы с иссечением главного панкреатического протока. Панкреатикоеюноанастомоз соединяют с медиальной стенкой двенадцатиперстной кишки. Способ обеспечивает повышение надежности анастомозов, предупреждение риска послеоперационных стриктур общего желчного и панкреатического протоков, профилактику панкреатических свищей, гнойно-септических осложнений, болевого синдрома. 3 ил., 1 пр.

 

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может быть использовано для хирургического лечения хронического кальцифицирующего панкреатита при нерасширенном главном панкреатическом протоке.

Хронический панкреатит в последние годы стал наиболее частой патологией поджелудочной железы, доля которого в структуре заболеваемости органов желудочно-кишечного тракта составляет от 8 до 9% (Маев И.В., 2005; Buchler M.W., 2002). Несмотря на успехи в консервативной терапии и внедрении новых методов хирургического лечения, количество осложненных форм хронического панкреатита растет и наблюдается у 2/3 больных, а летальность достигает 50% (Кузин М.И., 1985; Ачкасов Е.Е., 2003; Mayerle J., 2013). Хирургическое лечение хронического панкреатита остается одной из сложных задач современной панкреатологии. Выбор метода хирургического вмешательства основывается на клинических проявлениях, локализации процесса, состоянии протоковой системы и осложнениях хронического панкреатита (Егоров В.И., 2009; Andersen D.K., 2010).

Дренирующие операции, направленные на декомпрессию протоковой системы поджелудочной железы, не всегда позволяют устранить такие осложнения хронического панкреатита, как абдоминальный болевой синдром, обусловленный дегенеративными изменениями в головке поджелудочной железы, что приводит к неудовлетворительным результатам и рецидиву заболевания (Кубышкин В.А., 2004; Но H.S., 2001). Основываясь на том, что головка поджелудочной железы является «триггером» хронического панкреатита, стали активно применяться резекционные методы лечения, направленные на удаление головки поджелудочной железы. В настоящее время предложен целый ряд способов локальной резекций головки поджелудочной железы, основным преимуществом которых является сохранение двенадцатиперстной кишки (Frey C.F., 1987; Beger H.G., 1989; Izbicki J.R., 1998; Gloor В., 2001).

Однако болевой синдром при хроническом панкреатите редко бывает обусловлен одной патогенетической причиной, чаще он бывает следствием нескольких факторов, потенцирующих друг друга. Современная теория болевого синдрома объясняет его возникновение нейроиммунным воспалением в ткани поджелудочной железы, протоковой и паренхиматозной гипертензией (Паклина О.В., 2009; Щастный А.Т., 2011; Olesen S.S., 2013; Bouwense S.A., 2015). Основываясь на этом, наиболее патогенетически обоснованным хирургическим методом лечения хронического панкреатита являются резекционно-дренирующие операции, направленные на удаление фиброзно-измененной ткани поджелудочной железы и декомпрессии протоковой системы. Это в большинстве случаев позволяет купировать болевой синдром и стабилизировать дальнейшее развитие панкреатита, что является профилактикой его осложнений (Гальперин Э.И., 2006; Воробей А.В., 2012).

Известен способ резекции поджелудочной железы при хроническом панкреатите (патент РФ №2465842, 10.11.2012), заключающийся в резекции центральной части головки поджелудочной железы и иссечении Вирсунгова протока с формированием продольного панкреатоеюноанастомоза. После наложения по внутреннему контуру двенадцатиперстной кишки 5-7 швов для перевязки ветвей поджелудочно-двенадцатиперстной артерии производят иссечение центральной части головки поджелудочной железы с Санториневым и Вирсунговым протоком. При помощи зонда, введенного в просвет Вирсунгова протока и используемого как ориентир, производится иссечение Вирсунгова протока с окружающими измененными тканями в виде клина до уровня перехода тела поджелудочной железы в хвост с формированием в ткани поджелудочной железы открытой кпереди желобовидной полости, которая анастомозируется с просветом продольно вскрытой отключенной по Ру петлей тонкой кишки однорядным непрерывным швом. Вышеописанная методика не позволяет в полной мере устранить такие осложнения хронического панкреатита, как механическая желтуха, вызванная компрессией интрапанкреатической части общего желчного протока фиброзно-измененной тканью головки поджелудочной железы, сдавления двенадцатиперстной кишки, мезентериальных сосудов. При нерасширенном Вирсунговом протоке не всегда удается его идентифицировать, зондировать и осуществить резекцию.

Известен способ резекции головки поджелудочной железы (патент РФ №2276583, 20.05.2006), заключающийся в резекции ткани головки поджелудочной железы, выделении интрапанкреатической части холедоха (из патологический измененной паренхимы) и селективной перевязки проксимального отдела главного панкреатического протока с формированием панкреатоэнтероанастомоза. В способе после мобилизации двенадцатиперстной кишки и рассечения ткани поджелудочной железы, начиная с медиального края двенадцатиперстной кишки, выделяют интрапанкреатическую часть общего желчного протока из фиброзно-измененную ткань головки поджелудочной железы. Главный панкреатический проток в месте его впадения в общий желчный проток пересекают и селективно перевязывают. Затем приступают к иссечению воспаленно-измененной ткани головки поджелудочной железы по направлению к хвосту, до перешейка железы, где начинается здоровая ткань. Формируют панкреатоеюноанастомоз на наружной временной стоме панкреатического протока, которую выводят на переднюю брюшную стенку через подвесную энтеростому.

Данная методика не позволяет в полной мере устранить такие осложнения хронического панкреатита, как болевой синдром, отсутствие адекватного дренирования долевых протоков головки поджелудочной железы (Санторинева и протока крючковидного отростка), и дистальных ее отделов, приводит к неудовлетворительным результатам и рецидиву заболевания.

Известен способ хирургического лечения хронического панкреатита (патент РФ №2421158, 20.06.2011), включающий изолированную субтотальную резекцию головки поджелудочной железы с формированием концепетлевого панкреатоэнтероанастомоза, в котором вокруг резецированной головки поджелудочной железы формируют «сальниковую сумку» из пряди правой половины большого сальника. После мобилизации поджелудочной железы и пересечения ее на уровне перешейка в главный панкреатический проток культи железы вводят силиконовый дренаж соответствующего диаметра и фиксируют к стенками протока кисетным швом с целью предотвращения попадания панкреатического сока в зону панкренатоэнтероанастомза. Однако известно, что использование техники прецизионного шва, современных шовных материалов, препаратов, угнетающих секрецию поджелудочной железы, а также фиброзно-измененная паренхима поджелудочной железы позволяет выполнить надежный анастомоз без использования временных наружных дренажей панкреатического протока. Рассекают паренхиму головки поджелудочной железы на введенном в главный панкреатический проток зонде, тем самым вскрывая просвет протока. Максимально удаляют измененную ткань головки с сохранением интрапанкреатической части общего желчного протока и участок железы, где располагаются ветви панкреатодуоденальных сосудов. Формируют концепетлевой панкреатоэнтероанастомоз, при этом силиконовый дренаж выводят через подвесную энтеростому. Следующим этапом вокруг резецированной головки поджелудочной железы формируют «сальниковую сумку» из свободной пряди правой половины большого сальника, в нее вводят силиконовый дренаж, выводимый на кожу.

Недостатком метода является необходимость формирования «сальниковой сумки» вокруг резецированной головки поджелудочной железы с наружным дренажом этой полости, что в ряде случаев может привести к формированию абсцессов, наружных панкреатических свищей. Известны способы субтотальной резекции головки поджелудочной железы, при которых не формируется проксимальный панкреатоэнтероанастозом в связи с малым объемом оставшейся паренхимы головки поджелудочной железы. При этом сохраняется задняя ветвь поджелудочно-двенадцатиперстной артерии для кровоснабжения двенадцатиперстной кишки и терминального отдела общего желчного протока.

Известен способ хирургического лечения хронического калькулезного панкреатита (патент РФ №2480197, 10.11.2011), заключающийся во вскрытии главного панкреатического протока, удалении и дроблении ультразвуковым диссектором конкрементов с формированием панкреатоеюноанастомоза, причем после доступа в малый сальник, мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру и мобилизации нижнего края поджелудочной железы, под ультразвуковым контролем производят пункцию и вскрытие главного панкреатического протока длиной до 8-10 см. Ультразвуковым диссектором дробят и удаляют конкременты в протоке и его стенки, после удаляют часть верхней и нижней стенки Вирсунгова протока с раскрытием протоков I-II порядка. Далее ультразвуковым диссектором дробят и удаляют конкременты в дистальной части поджелудочной железы далее линии рассечения протока, в просвете проксимальной части Вирсунгова протока до прохождения инструмента в устье главного панкреатического протока. На границе головки и тела железы расширяют вскрытый Вирсунгов проток до 1,5-1,8 см по типу операции Фрея. Операцию завершают формированием продольного панкреатоеюноанастомоза бок в бок.

Недостатком вышеописанной методики является то, что данный способ направлен только на дренирование главного панкреатического протока, а не на устранение патологического очага в головке поджелудочной железы (фиброзно-измененной паренхимы - «триггера» хронического панкреартита) и купирования болевого синдрома. Также данная методика не позволяет адекватно предупредить такие осложнения хронического панкреатита, как механическая желтуха (билиарная гипертензия), компрессия двенадцатиперстной кишки и мезентериальных сосудов.

Наиболее близким к предлагаемому способу, выбранным в качестве прототипа является способ хирургического лечения хронического головчатого панкреатита (патент РФ №2228720, 20.05.2004), заключающийся в интрапаренхиматозной резекции головки поджелудочной железы с формированием продольного панкреатоэнтероанастомоза.

Сущность метода заключается в продольном рассечении капсулы и поверхностного слоя паренхимы поджелудочной железы по передней поверхности головки, интрапаренхиматозном удалении тканевых масс из головки поджелудочной железы с оставлением паренхиматозно-капсулярного каркаса толщиной 0,5-0,7 см, рассечении передней стенки панкреатического протока, открывающегося в образовавшуюся полость, выделении отрезка тонкой кишки и анастомозирования его с паренхиматозно-капсулярным каркасом, ограничивающим полость головки поджелудочной железы.

Недостатком способа является необходимость формирования панкреатоэнтероанастомоза с воспалительно-измененными тканями головки поджелудочной железы, что может привести к развитию гнойно-воспалительных осложнений из-за несостоятельности швов соустья. Кроме того, не устраняется компрессия интрапанкреатической части общего желчного протока и мезентериальных сосудов, а также отсутствует адекватное дренирование панкреатических протоков 2-, 3-го порядка (долевых панкреатических протоков) дистальной части поджелудочной железы, что может привести к рецидиву болевого синдрома и необходимости повторных хирургических вмешательств.

Новый технический результат предлагаемого изобретения заключается в повышении надежности панкреатоеюноанастомоза, предупреждении развития послеоперационных стриктур общего желчного и панкреатического протоков, возникновения панкреатических свищей, гнойно-септических осложнений, болевого синдрома и повышении качества жизни пациентов.

Для достижения нового технического результата в резекционно-дренирующем способе хирургического лечения хронического кальцифицирующего панкреатита, включающем субтотальную резекцию ткани головки поджелудочной железы, путем иссечения паренхимы вдоль внутреннего края подковы двенадцатиперстной кишки и перидуктальную резекцию рубцово-измененной ткани вдоль интрапанкреатической части общего желчного протока, выполняют предварительную сосудистую изоляцию ткани головки поджелудочной железы путем лигирования переде-верхней и передне-нижней ветвей панкреатодуоденальной артерии под контролем интраоперационного ультразвукового исследования (ИОУЗИ), проводят маркировку терминального отдела общего желчного протока билиарным стентом, после чего осуществляют резекцию передней поверхности дистальной части поджелудочной железы с продольным параллельным рассечением паренхимы, выполняют вентральную тракцию тела поджелудочной железы за швы-держалки, вскрывают панкреатический проток в дистальном направлении на протяжении 8 см, резецируют переднюю часть тела и хвоста с продольным параллельным рассечением паренхимы, далее накладывают позади ободочный продольный панкреатикоеюноанастомоз на отключенной по Ру петле тонкой кишки, непрерывным однорядным швом, в проекции головки поджелудочной железы шов с медиальной стенкой подковы двенадцатиперстной кишки, на расстоянии 8 см ниже панкреатикоеюноанастомоза накладывают межкишечный анастомоз «конец в бок».

Заявляемое изобретение иллюстрируется фигурами 1-3.

Обозначения, принятые на фигурах: 1 - поджелудочная железа, 2 - общий желчный проток, 3 - билианый стент, 4 - главный панкреатический проток, 5 - двенадцатиперстная кишка, 6 - зонд, 7 - швы-держалки, 8 - верхняя брыжеечная вена, 9 - панкреатодуоденальная артерия, 10 - верхняя брыжеечная артерия, 11 - гемостатические швы, 12 - полость резекции головки поджелудочной железы, 13 - иссеченная паренхима тела-хвоста поджелудочной железы, 14 - продольное параллельное рассечение ткани поджелудочной железы, 15 – панкреатоеюноанастомоз.

Способ осуществляют следующим образом. Доступ срединный от мечевидного отростка до пупка или двусторонний подреберный разрез, экспозицию достигают использованием ретракторов Сигала. Выполняют доступ к поджелудочной железе путем мобилизации и низведения печеночного изгиба ободочной кишки, широкого маневра Кохера, рассечения желудочно-ободочной связки, с мобилизацией селезеночного угла ободочной кишки. После пересечения желудочно-сальниковых сосудов полностью высвобождают вентральную часть поджелудочной железы, выполняют мобилизацию левых ее отделов по нижнему и верхнему краю. Производят интраоперационное ультразвуковое исследование (ИОУЗИ) поджелудочной железы. Левее мезентериальных сосудов накладывают швы-держалки на верхний и нижний край тела поджелудочной железы (в количестве 4). Идентифицируют (тонкоигольная пункция, ИОУЗИ) и вскрывают на максимальном протяжении главный панкреатический проток (ГПП), выполняют ревизию, удаляются конкременты, проверяют проходимость в проксимальном направлении. Под контролем ИОУЗИ идентифицируют передне-верхнюю поджелудочно-двенадцатиперстную и передне-нижнюю поджелудочно-двенадцатиперстную артерии (из бассейна ВБА), накладывают гемостатические швы. Далее выполняют субтотальную резекцию ткани головки ПЖ с практически полным иссечением паренхимы вдоль внутреннего края двенадцатиперстной кишки, крючковидного отростка, перидуктальной резекцией рубцово-измененной ткани вдоль интрапанкреатической части ОЖП. Для идентификации терминального отдела общего желчного протока его маркируют билиарным стентом. Кровоснабжение двенадцатиперстной кишки и терминального отдела ОЖП осуществляют за счет задне-верхней поджелудочно-двенадцатиперстной артерии, что подтверждается ИОУЗИ. Далее осуществляют контроль за мезентериальными сосудами и выполняют вентральную тракцию за швы-держалки, выполняют резекцию передней части тела и хвоста ПЖ (с иссечением ГПП) с продольным параллельным рассечением паренхимы с целью дренажа долевых протоков. Гемостаз выполняют с использованием препарата «ТахоКомб». Операцию завершают формированием позади ободочного продольного панкреатоеюноанастомоза путем наложения непрерывного однорядного шва. В проекции головки поджелудочной железы шов накладывают с медиальной стенкой подковы двенадцатиперстной кишки (ПЖ с медиальной стенкой двенадцатиперстной кишки). Брюшную полость дренируют, ушивают послойно.

Клинический пример

Больной М., 72 года. В 2015 поступил в отделение абдоминальной хирургии КГБУЗ «КМКБ №20 им. И.С. Берзона» г. Красноярска 09.09.15 года в плановом порядке.

Больной в течение 5 лет страдает хроническим калькулезным панкреатитом. В течение этого времени неоднократно находился на амбулаторном и стационарном лечении по поводу приступов хронического кальцифицирующего панкреатита. За последний год трижды проходил курсы стационарного лечения в хирургических отделениях города. Последние 8 месяцев беспокоит периодический болевой синдром, по поводу чего принимает нестероидные анальгетики, похудел на 12 кг. Больного периодический беспокоят вздутие живота, диспепсия.

При осмотре больной с дефицитом массы тела, кожа обычной окраски, живот не вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, незначительно болезненный в правом подреберье и эпигастрии. Перистальтика активная. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, ЧСС - 88 в мин, АД 110/60 мм рт. ст.

Диагноз подтвержден данными УЗИ, МСКТ, МРТ. Головка поджелудочной железы увеличена до 40 мм, тело 22 мм, хвост 28 мм, Вирсунгов проток извитой, неравномерно расширен до 7 мм, в ткани поджелудочной железы и просвете Вирсунгова протока, на всем протяжении, определяются конкременты максимальным размером до 7 мм. Общий желчный проток не расширен, до 5,4 мм.

Осмотрен терапевтом, выставлен диагноз гипертонической болезни I-II, риск 3, СН о, хронический бронхит курильщика, ДН 0 - I. По данным лабораторных исследований в анализах крови отклонений от нормы нет.

В предоперационном периоде, за 5 дней до планируемого оперативного вмешательства, больному с диагностической целью выполнено ЭРХПГ. Вирсунгов проток извитой, неравномерно расширен до 7-8 мм, симптом «цепи озер», определяются тени конкрементов. Желчный проток проходим на всем протяжении, гипертензии нет, в просвет по проводнику установлен билиарный пластиковый стент диаметром 8,5 Fr, длиной 15 см.

Оперирован в плановом порядке 16.09.15. Под общей эндотрахеальной анестезией выполнена верхнесрединная лапаротомия. Доступ к поджелудочной железе путем низведения печеночного изгиба поперечно-ободочной кишки, мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру, широкого рассечения желудочно-ободочной связки, мобилизации селезеночного угла ободочной кишки. Отмечается выраженный спаечный процесс в полости малого сальника, поджелудочная железа увеличена в размере, макроскопическая паренхима ее фиброзно изменена, плотная на ощупь. После пересечения желудочно-сальниковых сосудов и рассечения спаек высвобождена вентральная часть поджелудочной железы, выполнена мобилизация левых ее отделов по нижнему и верхнему краю. Идентифицирована портальная и верхняя брыжеечная вены. Выполнено ИОУЗИ поджелудочной железы, идентифицирован главный панкреатический проток, который определяется пальпаторно в виде «желобка», произведена тонкоигольная пункция, получен прозрачный панкреатический секрет. Левее мезентериальных сосудов наложены 4 шва на верхний и нижний край тела поджелудочной железы, взяты на держалки. Вскрыт главный панкреатический проток, последний диаметром до 7-8 мм, выполнена ревизия, удалены конкременты размером от 3 до 6 мм. В дистальном направлении зонд проходит до хвоста поджелудочной железы, в проксимальном направлении зонд через папиллу провести не удалось из-за препятствия в проекции головки ПЖ.

Под контролем ИОУЗИ идентифицированы передне-верхняя и передне-нижняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерии, наложены гемостатические швы. Выполнена резекция ткани головки поджелудочной железы, включающая иссечение паренхимы вдоль внутреннего края двенадцатиперстной кишки, крючковидного отростка, перидуктальную резекцию вдоль интрапанкреатической части общего желчного протока. При этом желчный проток определялся в такни поджелудочной железы за счет введенного стента. Иссечен главный панкреатический проток в головке поджелудочной железы, в удаленной ткани определяется множество конкрементов. Срочное гистологическое исследование - фиброз поджелудочной железы, хронический панкреатит. Выполнен ультразвуковой контроль кровоснабжения оставшейся ткани головки поджелудочной железы.

Выполняют вентральную тракцию тела поджелудочной железы за швы-держалки, вскрывают панкреатический проток в дистальном направлении на протяжении 8 см, резецируют переднюю часть тела и хвоста с продольным параллельным рассечением паренхимы, с целью дренажа долевых протоков 2-3-го порядка.

Далее накладывают позадиободочный продольный панкреатикоеюноанастомоз на отключенной по Ру петле тонкой кишки, непрерывным однорядным швом, в проекции головки поджелудочной железы шов с медиальной стенкой подковы двенадцатиперстной кишки. На расстоянии 8 см ниже панкреатикоеюноанастомоза наложен межкишечный анастомоз «конец в бок».

Выполнен тщательный гемостаз, при дальнейшей ревизии брюшной полости патологии не найдено. Брюшная полость дренирована двумя трубчатыми дренажами, расположенными продольно поджелудочной железе, выведенными через контропретуру в правом подреберье. Контроль на гемостаз и инородные тела. Брюшная полость ушита послойно. Ас. повязка. Резецированная ткань головки поджелудочной железы отправлены на плановое гистологическое исследование.

Послеоперационный период на фоне интенсивной инфузионной терапии протекал без осложнений. Перистальтическая активность ЖКТ восстановилась к третьим суткам, самостоятельный стул на 5 сутки, дренажи удалены на 6 сутки после операции. На гистологии препарата: в ткани поджелудочной железы выраженный фиброз, опухолевых клеток не выявлено. Длительность пребывания в стационаре 21 койко-день. Выписан на амбулаторное лечение под наблюдение хирурга в удовлетворительном состоянии.

Преимущества заявленного способа хирургического лечения хронического панкреатита:

1. Оптимальное сочетание резекционного и дренирующего компонента предлагаемого способа позволяет эффективно бороться с такими осложнениями хронического панкреатита, как болевой синдром, стеноз желчного и панкреатического протоков, компрессией двенадцатиперстной кишки, ретропанкреатических и мезентериальных сосудов, стабилизировать заболевание и предотвратить дальнейшее его прогрессирование.

2. Сосудистая изоляция ткани головки поджелудочной железы под ИОУЗИ контролем позволяет более полно и безопасно удалять дегенеративно-измененную ткань.

3. Маркировка интрапанкреатической части общего желчного протока стентом дает возможность безопасно выполнять перидуктальное иссечение фиброзно-измененной паренхимы головки поджелудочной железы.

4. Передняя клиновидная резекция паренхимы дистальных отделов поджелудочной железы позволяет добиться наилучшего дренирующего эффекта, а вентральная тракция за швы-держалки делает этот этап операции более простым и безопасным.

5. Наложение панкреатоэнтероанастомоза в проекции головки поджелудочной железы с медиальной стенкой подковы двенадцатиперстной кишки придает большую надежность соустью и является профилактикой гнойно-воспалительных осложнений.

Источники информации

1. Ачкасов Е.Е., Калачев С.В., Каннер Д.Ю. и др. Тактика лечения больных хроническим панкреатитом с преимущественным поражением головки поджелудочной железы / Анналы хирургической гепатологии. - 2003. - Т. 8, №2. - С. 182-183.

2. Воробей А.В., Шилейко А.В., Гришин И.Н., Лурье В.Н., Орловский Ю.Н., Вижинис Ю.И., Бутра Ю.В., Ладогич Н.А. Патогенетическое обоснование первичных и повторных операций на поджелудочной железе при хроническом панкреатите // Анналы хирургической гепатологии. - 2012. - Т. 17, №3. - С. 80-88.

3. Гальперин Э.И., Дюжева Т.Г., Ахаладзе Г.Г., Нурутдинов P.M. Хронический панкреатит, резецирующие и дренирующие вмешательства // Хирургия. - 2006. - №8. - С. 4-9.

4. Егоров В.И., Вишневский В.А., Щастный А.Т., Шевченко Т.В., Жаворонкова О.И., Петров Р.В., Полторацкий М.В., Мелехина О.В. Резекция головки поджелудочной железы при хроническом панкреатите. Как делать и как называть? (аналитический обзор) // Хирургия им. Н.И. Пирогова. 2009. №8. - С. 57-66.

5. Кубышкин В.А., Козлов И.А. Анатомические условия выполнения изолированной проксимальной резекции поджелудочной железы // Хирургия. - 2004. - №5. - С. 10-15.

6. Кузин М.И., Данилов М.В., Благовидов Д.Ф. Хронический панкреатит.- М.: Медицина. - 1985.- С. 368.

7. Маев И.В., Казюлин А.Н., Кучерявый Ю.А. / Хронический панкреатит. - М.: Медицина, 2005. - 504 с.

8. Паклина, О.В. Морфогенез хронического панкреатита и протоковой аденокарциномы поджелудочной железы: автореф. Дис. … докт. Мед. наук. - М., 2009. - 26 с.

9. Щастный А.Т. Зависимость болевого синдрома и качества жизни больных хроническим панкреатитом от патоморфологических изменений поджелудочной железы // Анналы хирургической гепатологии. - 2011. - Т. 16, №4. - С. 83-90.

10. Andersen D.K., Frey C.F. The Evolution of the Surgical Treatment of Chronic Pancreatitis // Annals of Surgery. - 2010. - Vol. 251, N 1. - P. 18-32

11. Beger H.G., Buchler M., Bittner R.R., Oettinger W., Roscher R. Duodenum-preserving resection of the head of the pancreas in severe chronic pancreatitis. Early and late results // Ann Surg. - 1989. - Vol. 209, N 3. - P. 273-278.

12. Bouwense S.A, de Vries M, Schreuder L.T., Olesen S.S., Frokjaer J.B., Drewes A.M, van Goor H., Wilder-Smith O.H. Systematic mechanism-orientated approach to chronic pancreatitis pain // World J Gastroenterol. - 2015. - Vol. 21, N 1. - P. 47-59.

13. Buchler M.W., Fries H., Uhl W., Malfertheiner P. Chronic Pancreatitis. Novel Concepts in Biology and Therapy. Blackwell Science, Berlin 2002; 614.

14. Frey C.F., Smith G.J. Description and rationale of a new operation for chronic pancreatitis // Pancreas. - 1987. - Vol. 2, N 6. - P. 701-707.

15. Gloor В., Friess H., Uhl W., Buchler M.W. A modified technique of the Beger and Frey procedure in patients with chronic pancreatitis // Dig Surg. - 2001. Vol. 18, N 1. - P. 21-25.

16. Ho H.S., Frey C.F. The Frey Procedure: Local Resection of Pancreatic Head Combined With Lateral Pancreaticojejunostomy // Arch. Surg. - 2001. - Vol.136. - P. 1353-1358.

17. Izbicki J.R., Bloechle C, Broering D.C., Kuechler Т., Broelsch C.E. Longitudinal V-shaped excision of the ventral pancreas for small duct disease in severe chronic pancreatitis: prospective evaluation of a new surgical procedure // Ann Surg. - 1998. - Vol. 227, N 2. - P. 213-219.

18. Mayerle J., Hoffmeister A., Werner J., Witt H., Lerch M.M., Mosser J. Chronic pancreatitis - definition, etiology, investigation and treatment // Dtsch Arztebl. Int. - 2013. - Vol. 110, N. 22. - P. 387-393.

19. Olesen S.S., Juel J., Graversen C., Kolesnikov Y., Wilder-Smith O.H., Drewes A.M. Pharmacological pain management in chronic pancreatitis // World J Gastroenterol. - 2013. - Vol.19, N 42. - P. 7292-7301.

Резекционно-дренирующий способ хирургического лечения хронического кальцифицирующего панкреатита, включающий субтотальную резекцию ткани головки поджелудочной железы, путем иссечения паренхимы вдоль внутреннего края подковы двенадцатиперстной кишки и перидуктальную резекцию рубцово-измененной ткани вдоль интрапанкреатической части общего желчного протока, отличающийся тем, что выполняют предварительную сосудистую изоляцию ткани головки поджелудочной железы путем лигирования передне-верхней и передне-нижней панкреатодуоденальных артерий под контролем интраоперационного ультразвукового исследования, проводят маркировку терминального отдела общего желчного протока билиарным стентом, после чего осуществляют резекцию передней поверхности дистальной части поджелудочной железы, для чего выполняют вентральную тракцию тела поджелудочной железы за швы-держалки, вскрывают панкреатический проток в дистальном направлении на протяжении 8 см, резецируют переднюю часть тела и хвоста с продольным параллельным рессечением паренхимы, далее накладывают позадиободочный продольный панкреатикоеюноанастомоз на отключенной по Ру петле тонкой кишке, непрерывным однорядным швом, в проекции головки поджелудочной железы накладывают панкреатикоеюноанастомоз с медиальной стенкой подковы двенадцатиперстной кишки, на расстоянии 8 см ниже панкреатикоеюноанастомоза накладывают межкишечный анастомоз «конец в бок».



 

Похожие патенты:

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии. Формируют паховые лоскуты вдоль оси восходящей поверхностной ветви надчревной артерии.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии. Выделяют червеобразные мышцы во втором и третьем межпястных промежутках, при этом сохраняют моторные ветви и нитевидные артериальные сосуды.

Изобретение относится к медицине, а именно к остеологии, и предназначено для использования в реконструктивной хирургии, травматологии и ортопедии. Производят забор жировой ткани путем липосакции из передней брюшной стенки живота.

Изобретение относится к ортопедической вертебрологии и предназначено для хирургического лечения сколиозов, кифозов, травм и заболеваний позвоночника у растущих детей.
Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии грыж передней брюшной стенки различной локализации. На поверхность сетчатого протеза, направленную к подкожно-жировой клетчатке, укладывают мембрану препарата «Коллост», повторяющую контуры и равную площади протеза, с последующей фиксацией полученного композитного материала к апоневротическому каркасу передней брюшной стенки.

Изобретение относится к медицине, а именно к герниологии при лечении послеоперационных вентральных грыж. Создают по окружности грыжевых ворот в предбрюшинном пространстве карман для укладки эндопротеза.
Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано для направленной регенерации костной ткани челюстно-лицевой области.

Изобретение относится к медицине, хирургии. Под общей анестезией формируют доступ при одномоментном выполнении каротидной эндартерэктомии и подключично-сонной транспозиции или сонно-подключичного шунтирования.
Изобретение относится к медицине, хирургии. При холецистэктомии из лапароскопического доступа давление в брюшной полости создают от 5 до 8 мм рт.

Изобретение относится к области ветеринарии и предназначено для использования при оперативном доступе к коленному суставу овцы. Овцу в положении на боку фиксируют к операционному столу.

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано для контроля натяжения субуретральной петли при недержании мочи как у женщин, так и у мужчин.Устройство для контроля натяжения субуретральной петли при лечении недержания мочи содержит саморассасывающуюся прокладку, ширина которой равна ширине субуретральной петли, длина - половине длины окружности уретры, а толщина - 5 мм. Технический результат изобретения заключается в обеспечении контроля натяжения субуретральной петли, предотвращающего чрезмерное сдавление уретры или недостаточно плотное прилегание к ней, упрощении конструкции устройства. 2 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии. После выполнения основного этапа операции под твердую мозговую оболочку (ТМО) на поверхность мозга укладывают пластину тахокомба с запасом по размеру на 0,5-1,0 см по всей форме раны, выступая за пределы размера разреза ТМО. Пластину тахокомба укладывают клейкой стороной, содержащей активные вещества, к ТМО, а стороной, не содержащей активных веществ, на поверхность мозга. Способ позволяет снизить послеоперационные осложнения в виде развития ликвореи, что достигается за счет укладки пластины тахокомба под ТМО и клейкой стороной к ТМО. 4 ил., 1 табл.

Изобретение относится к области медицины, а именно к челюстно-лицевой хирургии. Устройство для взаимной пространственной ориентации остеофиксаторов и контроля глубины погружения остеофиксаторов содержит разъемный корпус. Корпус состоит из двух одинаковых пластин, выполненных в форме полукруга, и упора, соединенных между собой с возможностью обеспечения поворота пластин относительно друг друга с последующей фиксацией на упоре. Сквозной направляющий канал для введения остеофиксаторов на каждой пластине выполнен перпендикулярно основанию по одну сторону от места их соединения. Угломерная шкала для определения угла между вводимыми остеофиксаторами расположена на соприкасающихся поверхностях пластин. Выпуклая сторона каждой пластины снабжена выступающим элементом с нанесенной миллиметровой шкалой для контроля глубины погружения остеофиксатора, расположенным соосно сквозному направляющему каналу. Упор выполнен в виде жестко соединенных между собой под углом 90° горизонтально и вертикально размещенных элементов. Вертикально размещенный элемент выполнен с пазом для обеспечения возможности перемещения пластин вдоль паза вертикально размещенного элемента упора. Изобретение обеспечивает контроль глубины погружения остеофиксаторов на всю толщу кости и упрощение выбора оптимального угла взаимной пространственной ориентации при их введении и наибольшей устойчивой фиксации отломков нижней челюсти при закрытом внеочаговом остеосинтезе. 1 з.п. ф-лы, 5 ил.

Изобретение относится к медицине. Хирургический инструмент содержит выпрямляемый с помощью датчика концевой эффектор, который соединен со стержнем в точке шарнирного сгиба. Концевой эффектор может сгибаться под углом относительно стержня. Датчик располагается на стержне или на концевом эффекторе. Датчик выполнен с возможностью обнаружения грубого проксимального перемещения. При обнаружении грубого проксимального перемещения датчик генерирует сигнал для контроля двигателя для начала процесса выпрямления, чтобы выпрямить концевой эффектор относительно стержня. 3 н. и 14 з.п. ф-лы, 117 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к пластической хирургии. Выполняют доступ в области субмаммарной складки к субпекторальному пространству. Устанавливают имплантат и накладывают швы на послеоперационную рану сначала на глубокий листок поверхностной фасции, подшиваемый к собственной фасции груди, затем на подкожно-жировую клетчатку и субдермальный слой. Герметизируют субпекторальное пространство путем наложения двух расходящихся непрерывных полукисетных швов, которые накладывают сверху и снизу рассеченной субмаммарной складки. Шов начинают от середины послеоперационного разреза, отступив 0,5 см в сторону, иглу с нитью вкалывают через глубокий листок поверхностной фасции изнутри кнаружи. Далее продолжают шов с выходом на поверхностный листок поверхностной фасции, накладывают по два стежка на поверхностный листок поверхностной фасции с длиной стежка 7-9 мм и расстоянием между стежками 2-3 мм. Выводят нить в виде петли как по верхнему краю, так и по нижнему краю разреза. Выкалывают иглу с нитью по направлению снаружи внутрь у места начала шва. Затем последовательно повторяют этап формирования аналогичного непрерывного полукисетного шва с противоположной стороны разреза, начиная вкол иглы с нитью от середины послеоперационного разреза, после чего затягивают полукисетные швы последовательно с обеих сторон от середины операционного разреза с умеренным натяжением до гофрирующего состояния шва. Концы нитей завязывают, затем формируют накожную часть шва до полного закрытия операционной раны. Способ позволяет повысить эффективность оперативного лечения за счет сокращения времени операции, уменьшить длину послеоперационного рубца и улучшить его эстетические свойства. 5 ил.
Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии. Для снижения послеоперационного астигматизма при проведении кератопластики формируют ложе роговицы реципиента и донорского трансплантата. Проводят имплантацию интрастромального кольца или двух его сегментов одинаковой длины диаметрально противоположно друг другу. При этом интрастромальное кольцо или его сегменты укладывают на ложе роговицы реципиента, а ложе роговицы реципиента и донорский трансплантат формируют с помощью фемтосекундного лазера, или с помощью лазерной абляции, или механическим путем. Профиль разреза роговицы реципиента и трансплантата при этом имеет ступенчатый вид с диаметром верхнего среза на 1 мм больше диаметра нижнего среза. Способ позволяет профилактировать посткератопластический астигматизм и улучшить послеоперационную стабильность за счет имплантации интрастромального кольца и особенностей формирования ложа роговицы реципиента и донорского трансплантата. 7 з.п. ф-лы, 5 пр.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для выполнения эндоназальной эндоскопической фронтальной синусотомии в детском возрасте. Под контролем эндоскопа через естественное соустье в лобную пазуху вводят люминесцентный зонд до появления чрескожно светящегося пятна на лбу пациента в зоне проекции лобной пазухи. Фиксируют зонд к носогубной складке. Осуществляют ревизию носолобного канала, продвигая хирургические инструменты под контролем эндоскопа вдоль зонда до подхода к лобной пазухе. После визуализации эндоскопом лобной пазухи люминесцентный зонд удаляют. Осуществляют ревизию лобной пазухи. Способ позволяет обеспечить безопасность прохождения носолобного канала, уменьшить психоэмоциональную нагрузку хирурга, обойтись без использования навигационного оборудования за счет использования люминесцентного зонда под контролем эндоскопа. 1 ил., 1 пр.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для интраоперационного выявления инвазии опухоли поджелудочной железы в стенку сосуда. Проводят визуализацию жидкости под ультразвуковым контролем, введенной интраоперационно в перивазальное пространство, максимально близко к месту предполагаемой инвазии опухоли в стенку сосуда. При отсутствии инвазии стенки сосуда опухолью клетчаточные и соединительнотканные прослойки между стенкой сосуда и пораженным органом заполняются вводимым составом. В случае поражения стенки сосуда расслаивания между видимым краем опухоли и стенкой сосуда не происходит. Способ позволяет точно и качественно выявить инвазию опухоли поджелудочной железы в стенку прилежащего магистрального сосуда, рационально составить план операции за счет визуализации жидкости под ультразвуковым контролем, введенной интраоперационно в перивазальное пространство. 5 з.п. ф-лы, 8 ил., 2 пр.
Изобретение относится к медицине, хирургии. Выполняют эндовидеохирургическое удаление аденомы простаты внебрюшинным доступом. Вводят в позадилонное пространство оптический троакар и два рабочих троакара. Производят инсуфляцию углекислого газа. Шейку мочевого пузыря отделяют от капсулы простаты до внутреннего отверстия уретры. Вылущивают аденоматозные узлы лапароскопическим диссектором с одновременной коагуляцией сосудов. Ушивают непрерывным циркулярным швом простатический отдел уретры. Накладывают ряд отдельных узловых швов на шейку мочевого пузыря и капсулу простаты. Способ обеспечивает уменьшение травматичности операции, укорочение реабилитационного периода, снижение количества послеоперационных осложнений, риска развития послеоперационной стриктуры уретры и шейки мочевого пузыря. 1 пр.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии послеоперационых вентральных грыж. Выделяют грыжевой мешок, выкраивают из грыжевого мешка два противоположных лоскута с размерами, достаточными для укрытия грыжевых ворот. Нижний лоскут отсепаровывают от края грыжевых ворот, выделяя медиальный край заднего листка влагалища прямых мышц живота. Нижний лоскут, с уложенным на него сетчатым эндопротезом, фиксируют по всему периметру грыжевых ворот с захватом медиальных краев задних листков влагалищ прямых мышц живота непрерывным обвивным швом таким образом, чтобы в шов попадал край сетчатого эндопротеза и лоскута и при этом лоскут перекрывал край сетчатого эндопротеза. Непрерывный обвивной шов выполняют путем последовательного прошивания края сетчатого эндопротеза и лежащего под ним лоскута грыжевого мешка в направлении брюшной полости, края лоскута грыжевого мешка в обратном направлении из брюшной полости наружу, отступя от края сетчатого эндопротеза, медиального края заднего листка влагалища прямой мышцы живота и края грыжевых ворот в медиальном направлении. Способ увеличивает площадь контакта сетчатого эндопротеза с апоневротической тканью и повышает прочность линии фиксации эндопротеза. 1 з.п. ф-лы, 2 ил., 1 пр.

Изобретение относится к медицине, хирургии. Осуществляют хирургическое лечение хронического кальцифицирующего панкреатита при нерасширенном панкреатическом протоке. После мобилизации поджелудочной железы вскрывают главный панкреатический проток, выполняют его ревизию, удаляют конкременты. Выполняют субтотальную резекцию ткани головки поджелудочной железы. Иссекают паренхиму вдоль двенадцатиперстной кишки и рубцово-измененную ткань вдоль желчного протока. Желчный проток маркируют билиарным стентом. Производят клиновидную резекцию передней части тела и хвоста железы с иссечением главного панкреатического протока. Панкреатикоеюноанастомоз соединяют с медиальной стенкой двенадцатиперстной кишки. Способ обеспечивает повышение надежности анастомозов, предупреждение риска послеоперационных стриктур общего желчного и панкреатического протоков, профилактику панкреатических свищей, гнойно-септических осложнений, болевого синдрома. 3 ил., 1 пр.

Наверх