Способ проведения низкоопиоидной анестезии у больных с морбидным ожирением

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии. Выполняют интраоперационное внутривенное введение дексмедитомидина в дозе 0,5-1 мкг/кг/час, местного анестетика в дозе 1-3 мг/кг/час, пропофола - 2,5 мг/кг и рокурония 0,3-0,6 мг/кг. Внутривенно вводят 50 мг кетамина во время индукции при одновременном проведении инсуфляции севофлурана до достижения минимальной альвеолярной концентрации МАК 0,8-1,0. При этом за 10 минут до экстубации инфузию дексмедитомидина и местного анестетика прекращают, вводят внутривенно капельно 100 мл парацетамола. Внутримышечно вводят нестероидный противовоспалительный препарат и спазмолитик. Края послеоперационной раны инфильтрируют раствором местного анестетика, причем расчет дозы препаратов производят на идеальную массу тела. В частном случае в качестве местного анестетика используют лидокаин, и/или прокаин, и/или наропин, а в качестве нестероидного противовоспалительного препарата используют диклофенак, в качестве спазмолитика – дротаверин, и/или платифиллин, и/или но-шпу. В послеоперационном периоде в первые 24 часа четырехкратно используют парацетамол и двукратно используют нестероидный противовоспалительный препарат. Способ позволяет сократить использование наркотических анальгетиков, уменьшить послеоперационную боль, выполнить раннюю экстубацию больных и раннюю активизацию, сократить число послеоперационных легочных осложнений и время пребывания больных в стационаре. 5 з.п. ф-лы, 2 пр.

 

Область техники, к которой относится изобретение

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии, бариатрической хирургии, и может быть применено для обеспечения анестезиологического пособия у больных с морбидным ожирением.

Уровень техники

Современные технологии все активнее входят в медицинскую практику, использование которых позволяет повысить качество оказания медицинских услуг и создать основы выхода на мировой уровень медицинского обслуживания населения. Но несмотря на успехи современной медицины, проведение оперативных вмешательств у больных с морбидным ожирением является достаточно сложной задачей как для врача хирурга, так и для анестезиолога. Проведение адекватного анестезиологического пособия таким пациентам затруднено из-за анатомических особенностей и наличия сопутствующей патологии. При этом нет единого стандарта оказания анестезиологической помощи больным с морбидным ожирением при проведении бариатрических операций.

Одним из видов анестезии является тотальная внутривенная анестезия с применением искусственной вентиляции легких. При этом в качестве гипнотиков используют барбитураты, бензодиазепины, пропофол. В качестве анальгезии используют стандартные дозы наркотических анальгетиков.

К недостатками этого метода можно отнести то, что бензодиазепины у больных с морбидным ожирением вызывают пролонгированное седативное действие, что ухудшает условия для нормальной послеоперационной реабилитации. Кроме того, они не обладают собственной анальгетической активностью, что требует введения дополнительных доз анестетиков (Adams J., Muphy P. Obesity in anaesthesia and intensive care // Br. J. Anaesth. — 2000. — 85(1). — 91-108.).

Наиболее часто при проведении анестезиологического пособия у больных с морбидным ожирением пользуются методом комбинированной эндотрахеальной анестезии. При этом используется ингаляционный анестетик Севофлуран, а аналгезия осуществляется наркотическими анальгетиками. Недостатки этого метода: пациенты с морбидным ожирением отмечают повышенную чувствительность к опиоидам, чреватую развитием депрессией дыхания и гипоксемией. Согласно последним исследованиям, применение интраоперационных стандартных доз опиоидов повышает риск развития обструкции и апноэ сна (Perioperativeе opioids aggravate obstructive breathing in sleep apnea syndrome: mechanisms and alternative anesthesia strategies. Jan P. Mulier/ Cur Opin Anesthesiol 2015,28).

Одним из методов обезболивания являются различные варианты регионарной анестезии, в том числе продленная эпидуральная анестезия (Panni M., Columb M. Obese parturients have love epidural local anesthetic requirements for analgesia in labor// Br.J. Anaest.2006 Jan; 96(1):106-110). Недостатки метода: применение при проведении лапароскопических операций у больных с морбидным ожирением в рамках метода FAST-track связано с определенными техническими трудностями и является нецелесообразным. Кроме того, идентичные дозы местного анестетика при ожирении способны вызвать развитие более распространенной эпидуральной блокады, чем у пациентов с нормальным весом (Hodgkinson R., Husain E. Obesity and the cephalad spread of analgesia following epidural administration of bupivacaine for Cesarean section // Anesth. Analg. — 1980. — 59. — 89-92).

Таким образом, выбор анестезиологического пособия при проведении оперативных вмешательств у больных с морбидным ожирением является актуальной проблемой. Описанный способ, принятый за прототип, позволяет уменьшить количество наркотических анальгетиков за счет использования местных анестетиков, нестероидных противовоспалительных препаратов, агонистов α2-адренорецепторов, сульфата магния. Тем не менее, описанный способ не лишен недостатков: его нельзя применять у больных нарушениями ритма сердца, выраженной брадикардией, при наличии аллергических реакций на местные анестетики, с осторожностью у возрастных пациентов, которые принимают β-блокаторы. Применение магнезии усиливало интраоперационную гипотонию, которая требует коррекции.

Раскрытие изобретения

Задача изобретения: оптимизация анестезиологического пособия за счет использования минимальных доз наркотических анальгетиков при проведении оперативных вмешательств у больных с морбидным ожирением.

Технический результат изобретения выражается в сокращении использования наркотических анальгетиков, уменьшении послеоперационной боли, ранней экстубации больных, ранней активизации, сокращении числа послеоперационных легочных осложнений, сокращении времени пребывания больных в стационаре и сокращении затрат на лечение.

Указанный технический результат достигается тем, что способ проведения низкоопиоидной анестезии у больных с морбидным ожирением включает интраоперационное внутривенное введение агониста α2-адренорецепторов дексмедитомидина в дозе 0,5-1 мкг/кг/час, местного анестетика в дозе 1-3 мг/кг/час, гипнотика пропофола в количестве 2,5 мг/кг и миорелаксанта рокурония 0,3-0,6 мг/кг; внутривенное введение наркотического анальгетика кетамина в количестве 50 мг во время индукции, одновременно проводят инсуфляцию севофлураном до достижения минимальной альвеолярной концентрации МАК 0,8-1,0; за 10 минут до экстубации инфузию дексмедитомидина и местного анестетика прекращают, вводят препарат из группы анилидов 100 мл внутривенно капельно, нестероидный противовоспалительный препарат внутримышечно и спазмолитики внутримышечно; края послеоперационных ран инфильтрируют раствором местного анестетика, причем расчет дозы препаратов производят на идеальную массу тела.

В качестве местного анестетика может быть использован лидокаин, и/или прокаин, и/или наропин.

В качестве препарата из группы анилидов может быть использован парацетамол.

В качестве нестероидного противовоспалительного препарата может быть использован диклофенак.

В качестве спазмолитика может быть использован дротаверин, и/или платифиллин, и/или но-шпа.

В послеоперационном периоде в первые 24 часа может быть четырехкратно использован препарат из группы анилидов.

В послеоперационном периоде в первые 24 часа может быть двукратно использован нестероидный противовоспалительный препарат.

Осуществление изобретения

Заявленный способ проведения низкоопиоидной анестезии у больных с морбидным ожирением осуществляется следующим образом.

Анестезиолог проводит опрос, осмотр больного, определяется риски анестезии. В операционной устанавливают периферический венозный катетер, вводится дексмедитомидин 0,3 мкг/кг в расчете на идеальную массу тела, лидокаин 1% 1,5 мг/кг в расчете на идеальную массу тела, пропофол 2,5 мг/кг в расчете на идеальную массу тела, рокуроний 0,3-0,6 мг/кг в расчете на идеальную массу тела. Производится интубация трахеи. Перед разрезом вводится кетамин 50 мг внутривенно, начинается непрерывная внутривенная инфузия линеоматом дексмедитомидина 0,5-1 мкг/кг/час, лидокаина 1% 1-3 мг/кг/час. Одновременно производится инсуфляция севофлурана до достижения минимальной альвеолярной концентрации МАК 0,8-1,0. Интраоперационно проводится стандартный анестезиологический мониторинг (контроль артериального давления, частоты сердечных сокращений, ЭКГ, пульсоксиметрия, капнометрия, термометрия). За 10 мин до экстубации инфузия дексмедитомидина, лидокаина прекращается, вводится парацетамол 100 мл внутривенно капельно, диклофенак внутримышечно, спазмолитики (дротаверин, платифиллин, но-шпа) внутримышечно. Края послеоперационных ран инфильтрируются раствором местного анестетика (например, наропин 1%).

Результат изобретения обеспечивается за счет активного использования местных анестетиков, нестероидных противовоспалительных препаратов, анилидов, спазмолитиков, дексмедитомидина, который, обладая собственным анальгетическим действием, в сочетании с севофлураном потенцируют действие местных анестетиков, тем самым сокращается использование наркотических анальгетиков.

Сопоставленный анализ заявляемого изобретения с прототипом показал, что ранее для проведения анестезиологического пособия у больных с морбидным ожирением не применялись агонисты α2-адренорецепторов, местные анестетики, мультимодальное обезболивание, что соответствует критерию его патентоспособности «Новизна».

В уровне техники не было выявлено признаков, совпадающих с отличительными признаками заявленного изобретения и влияющих на достижение заявленного технического результата, поэтому заявленное изобретение соответствует условию патентоспособности «Изобретательский уровень».

Приведенные сведения подтверждают возможность применения заявленного способа проведения анестезии, который может быть использован в бариатрической хирургии для обеспечения анестезиологического пособия у больных с морбидным ожирением и поэтому соответствует условию патентоспособности «Промышленная применимость».

Пример конкретного использования

Больная Д., 53 года. Находилась на лечении в Клинике эндоскопической и малоинвазивной хирургии СтГМУ г. Ставрополя с 11.04.2017 по 14.04.2017 года с диагнозом: Морбидное ожирение. Индекс массы тела (ИМТ) 43,9. Состояние после продольной резекции желудка (2015). На момент поступления активных жалоб не предъявляла. Осмотрена анестезиологом. В анамнезе гипертоническая болезнь, по поводу которой эпизодически принимала гипотензивные препараты. Предшествующие операции: лапароскопическое бандажирование желудка (2014), позже бандаж был удален, в 2015 г выполнена лапароскопическая продольная резекция желудка. Согласно общему осмотру, опросу, данных предоперационного лабораторного и инструментального обследования был выставлен анестезиологический риск II (ASA). Планируется операция - лапароскопическое гастрошунтирование.

В операционной после установки периферического венозного катетера введено внутривенно (в/в) 0,3 мл дексмедитомидина, через 10 минут 100 мг 1% лидокаина в/в, пропофол 200 мг, рокуроний 50 мг. Выполнена интубация трахеи. Начато непрерывное введение линеоматом дексмедитомидина (Дексдора), лидокаина 1%, скорость контролировалась показателями гемодинамики. За 5 минут до разреза введен кетамин 50 мг в/в. Интраоперационно осуществлялся непрерывный мониторинг показателей гемодинамики, вентиляции легких (частота сердечных сокращений (ЧСС) 71-75 в минуту, артериальное давление (АД) 110-105/75-80 мм рт.ст, SaO2 97-99% при проведении искусственной вентиляции легких с возрастными параметрами, концентрация CO2 37 %). Во время операции кровопотеря минимальная, инфузия 1200,0 мл кристаллоидных растворов. За 10 минут перед экстубацией введен диклофенак внутримышечно (в/м), дротаверин в/м, парацетамол в/в капельно, интраоперационно введены антиэметические препараты (ондансетрон, метоклопрамид, дексаметазон). Края ран инфильтрированы раствором местного анестетика (наропин 1%). При полной триаде Гейла больная экстубирована в операционной через 10 минут после окончания операции, переведена в палату постнаркозного наблюдения при стабильных показателях гемодинамики и внешнего дыхания. Активизация через 2 часа после экстубации. В раннем послеоперационном периоде больная отмечала незначительную боль в области послеоперационных ран (2 балла по ВАШ), тошноты и рвоты не было. Послеоперационное обезболивание парацетамолом четырёхкратно в первые 24 часа, затем кетопрофен по требованию. Выписана 14.04.2017 года в удовлетворительном состоянии по месту жительства под наблюдение хирурга.

Больная Э., 27 лет. Находилась на лечении в Клинике эндоскопической и малоинвазивной хирургии СтГМУ с 26.04.2017 по 02.05.2017 с диагнозом: Морбидное ожирение. ИМТ 50,3. В анамнезе отмечет апноэ сна, эпизодическое повышение артериального давления. Данные осмотра, лабораторного и инструментально обследования без грубой патологии. Анестезиологический риск II (ASA). Выполнена операция: лапароскопическая продольная резекция желудка. Анестезиологическое пособие: в операционной после установки периферического венозного катетера введено в/в 0,2 мл дексмедитомидина, через 10 мин 150 мг 1% лидокаина в/в, пропофол 200 мг, рокуроний 50 мг. Выполнена интубация трахеи. Начато непрерывное введение линеоматом дексмедитомидина (Дексдора), лидокаина 1%, скорость контролировалась показателями гемодинамики. За 5 минут до разреза введен кетамин 50 мг в/в. Интраоперационно осуществлялся непрерывный мониторинг показателей гемодинамики, вентиляции легких (ЧСС 75-78 в мин, АД 100-108/71-78 мм рт.ст, SaO2 97-99% при проведении искусственной вентиляции легких с возрастными параметрами, концентрация CO2 36 %.). Во время операции кровопотеря минимальная, инфузия 800,0 мл кристаллоидных растворов. За 10 минут перед экстубацией введен диклофенак в/м, дротаверин в/м, парацетамол в/в капельно, Интраоперационно введены антиэметические препараты (ондансетрон, метоклопрамид, дексаметазон). Края ран инфильтрированы раствором местного анестетика (наропин 1%). При полной триаде Гейла больная экстубирована в операционной через 10 мин после окончания операции, переведена в палату постнаркозного наблюдения при стабильных показателях гемодинамики и внешнего дыхания. Активизация через 2 часа после экстубации. В раннем послеоперационном периоде больная отмечала незначительную боль в области послеоперационных ран (1,5-2 балла по ВАШ), тошноты и рвоты не было. Послеоперационное обезболивание парацетамол двукратно в первые 24 часа, затем кетопрофен по требованию. Выписана 02.05.2017 года в удовлетворительном состоянии по месту жительства под наблюдение хирурга.

Применение заявляемого способа позволяет:

- уменьшить количество наркотических анальгетиков за счет использования местных анестетиков, нестероидных противовоспалительных препаратов, анилидов;

- активно внедрять принципы FAST-track хирургии за счет ранней экстубации, ранней активизации больных, что повышает качество жизни больных в стационаре;

- уменьшает частоту послеоперационной депрессии дыхания, послеоперационных легочных осложнений, что. в свою очередь, сокращает пребывание больных в стационаре и уменьшает затраты на их лечение.

Список литературы

1. Adams J., Muphy P. Obesity in anaesthesia and intensive care // Br. J. Anaesth. — 2000. — 85(1). — 91-108.

2. Perioperativeе opioids aggravate obstructive breathing in sleep apnea syndrome: mechanisms and alternative anesthesia strategies. Jan P. Mulier/ Cur Opin Anesthesiol 2015, 28.

3. Panni M., Columb M. Obese parturients have love epidural local anesthetic requirements for analgesia in labor// Br.J. Anaest. 2006 Jan; 96(1): 106-110.

4. Hodgkinson R., Husain E. Obesity and the cephalad spread of analgesia following epidural administration of bupivacaine for Cesarean section // Anesth. Analg. — 1980. — 59. — 89-92.

1. Способ проведения низкоопиоидной анестезии у больных с морбидным ожирением, включающий интраоперационное внутривенное введение дексмедитомидина в дозе 0,5-1 мкг/кг/час, местного анестетика в дозе 1-3 мг/кг/час, пропофола - 2,5 мг/кг и рокурония 0,3-0,6 мг/кг; внутривенное введение 50 мг кетамина во время индукции при одновременном проведении инсуфляции севофлурана до достижения минимальной альвеолярной концентрации МАК 0,8-1,0; при этом за 10 минут до экстубации инфузию дексмедитомидина и местного анестетика прекращают, вводят внутривенно капельно 100 мл парацетамола, внутримышечно вводят нестероидный противовоспалительный препарат и спазмолитик; края послеоперационной раны инфильтрируют раствором местного анестетика, причем расчет дозы препаратов производят на идеальную массу тела.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что в качестве местного анестетика используют лидокаин, и/или прокаин, и/или наропин.

3. Способ по п. 1, отличающийся тем, что в качестве нестероидного противовоспалительного препарата используют диклофенак.

4. Способ по п. 1, отличающийся тем, что в качестве спазмолитика используют дротаверин, и/или платифиллин, и/или но-шпу.

5. Способ по п. 1, отличающийся тем, что в послеоперационном периоде в первые 24 часа четырехкратно используют парацетамол.

6. Способ по п. 1, отличающийся тем, что в послеоперационном периоде в первые 24 часа двукратно используют нестероидный противовоспалительный препарат.