Способ хирургического лечения хронической вторичной сенсоневральной тугоухости

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может быть использовано для хирургического лечения пациентов с хронической вторичной сенсоневральной тугоухостью. Проводят тимпанотомию. Проводят ревизию всех отделов барабанной полости. Оценивают степень подвижности звукопроводящей системы среднего уха. Ложками или шаберами снимают навес над окном улитки до полной визуализации всей ее поверхности. Из ушной раковины производится забор аутохряща. Из аутохряща моделируют аутопротез размерами 5.50-5.70 мм с вырезом на дистальном конце, в который вставляют поперечную балку из аутохряща. Протез устанавливают проксимальным концом в нишу окна улитки на вторичную мембрану, дистальным концом - под барабанную перепонку. Меатотимпанальный лоскут укладывается на место. Операция заканчивается укладкой на место разреза латексной резины и рыхлой тампонадой слухового прохода ватными шариками, пропитанными антибиотиком. Способ обеспечивает улучшение слуховой функции за счет создания дополнительного пути подачи звуковой энергии к структурам внутреннего уха через вторичную мембрану и тимпанальную лестницу дополнительно к существующему «естественному» пути через слуховые косточки. 5 ил., 4 табл., 2 пр.

 

Изобретение относится к медицине, в частности к оториноларингологии, и может найти применение при хирургическом лечении пациентов с хронической вторичной сенсоневральной тугоухостью.

Лечение сенсоневральной тугоухости (СНГ) представляет собой одну из наиболее актуальных проблем оториноларингологии и постоянно находится в центре внимания ведущих отечественных и зарубежных исследователей. Сложность оказания эффективной помощи лицам с патологией звуковоспринимающего аппарата обусловлена тем, что заболевание вызывается различными этиологическими факторами, трудно поддается лечению, зачастую прогрессируя, приводит к необратимым изменениям слуха.

За последние два десятилетия наблюдается значительное повышение общей распространенности тугоухости за счет увеличения больных молодого и трудоспособного возраста. Согласно статистическим исследованиям общее число глухих и слабослышащих остается стабильно высоким [Гаппоева Э.Т., 2004].

Сенсоневральная тугоухость - полиэтиологическое заболевание, основным субъективным и объективным проявлением которого являются нарушение разборчивости речи и повышение тональных порогов по костному звукопроведению на частоты звука, в основном, выше 1-2 кГц при аудиологическом обследовании [Шидловская Т.В., 2007].

В патогенезе сенсоневральной тугоухости значительную роль играют изменения гемодинамики и микрогемоциркуляции внутреннего уха [Романов В.А., 1981], биохимические нарушения, в том числе липидного обмена, и активности антиоксидантной системы [Пальчун В.Т., Кунельская Н.Л., 1987]. В ее основе лежит индивидуальная предрасположенность органических и функциональных структур слухового рецептора и анализатора к повреждающему действию эндогенных и экзогенных факторов.

Слуховой анализатор отличается большей сложностью своей организации и является филогенетически более молодым по сравнению с другими анализаторами, а следовательно, обладает меньшей устойчивостью и сопротивляемостью. Сердечно-сосудистые заболевания, врожденная патология, иммунологическая дисфункция, гормональные и метаболические нарушения, инфекции, факторы воздействия окружающей среды, ототоксические препараты, промышленные выбросы могут являться предрасполагающими факторами возникновения данной патологии [Сагалович Б. М., 1968; 1978; 1988; Солдатов И.Б., 1978; Токарев О.П., 1992; 1998; Храппо Н.С., 1999; Староха А.В., 2004;].

Современные многочисленные варианты лечения СНТ (внутривенное введение лекарственных средств: перфторана, томпаслина, гинкгобилоба, пробукола, беметила, фенибута, тауфона, глицина и т.д.; введение во внутреннее ухо путем имплантации стволовых клеток; введение глиальной клеточной массы нейтрофильного фактора (GDNF)), помимо общепринятой вазотропной, гормональной терапии, а также физиотерапевтических методов лечения, не дают желаемого положительного эффекта. Медикаментозная терапия сенсоневральной тугоухости малоэффективна из-за трудности проникновения лекарственных веществ через гематолабиринтный барьер и невозможности воздействия на все этиологические факторы и патогенетические звенья этого заболевания. Клинические наблюдения показали, что добиться положительных результатов возможно только при лечении в остром периоде. Во всех остальных случаях задача оториноларингологов состоит в предупреждении дальнейшего снижения слуха, в уменьшении интенсивности шума в ушах, в стабилизации слуховой функции.

Следует отметить, что, несмотря на большое количество исследований, остается нерешенным ряд основных вопросов патогенеза и лечения различных форм сенсоневральной тугоухости. Как отмечал в своих работах Токарев О.П., что не все формы нарушения звуковосприятия поддаются лечению. Известно, что отсутствие в ухе процессов регенерации сформированных сенсоневральных элементов (волосковых клеток, клеток спирального ганглия и волокон слухового нерва) делает излечение невозможным. При наличии же сенсорных элементов все другие патологические изменения в рецепторе, за исключением атрофии сосудистой полоски, по-видимому, можно устранить в процессе лечения. В решении данного вопроса важным является четкая дифференциальная диагностика «первичной» и «вторичной» сенсоневральной тугоухости [Сагалович Б.М., 1968; 1978; 1988; Токарев О.П., 1992; 1998].

При первичной сенсоневральной тугоухости имеют место необратимые процессы гибели самих рецепторных волосковых клеток органа Корти. При вторичной сенсоневральной тугоухости, по неизученным пока причинам, сенсорные клетки спирального ганглия не погибают (вероятнее всего находятся в состоянии малой функциональной активности), и при этом нарушаются процессы проведения звуковой волны в структурах самой улитки вследствие изменения физико-химического состава пери- и эндолимфы, изменения ее вязкости и давления. Стандартное аудиологическое обследование не дает четкого определения той или иной формы патологии звуковосприятия. Важным критерием различия вторичной и первичной сенсоневральной тугоухости является различная чувствительность к ультразвуку (при первичной - отсутствует, при вторичной - нормальная, или близкая к норме), а также хорошая разборчивость речи и высокая эффективность при слухопротезировании (при вторичной форме данной патологии). На сегодняшний день, учитывая развитие медицинской аппаратуры, позволяющей проведение данных исследований, диагностика вторичной сенсоневральной тугоухости не представляет трудностей.

С начала 50-х годов двадцатого столетия стали активно развиваться слухулучшающие операции, которые касались в основном лишь патологии среднего уха. Развитие новых медицинских технологий, оборудования и совершенствование хирургического микроинструментария, а также накопление новых знаний о нормальной и патологической физиологии внутреннего уха позволили наконец-то приступить к хирургии на структурах лабиринта. Настоящим прорывом стало внедрение кохлеарной имплантации для электроакустической коррекции сенсоневральной тугоухости высокой степени (IV степень и глухота), при которой после выполнения типичной антромастоидотомии с наложением задней тимпанотомии, через мембрану окна улитки (или через кохлеостому основного завитка улитки) в тимпанальную лестницу вводится электродная решетка из 10, 16 или 20 электродов в зависимости от модификации кохлеарного импланта. За последнее десятилетие данный вид хирургического лечения получил широкое распространение во всем мире, однако, несмотря на высокую квалификацию отохирурга и совершенствование хирургических приемов во время проведения данной операции, способ остается достаточно травматичным и в некоторых случаях приводит к развитию осложнений в послеоперационном периоде (смещение импланта, образование поднадкостничных гематом, развитие гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде, риск распространения инфекции через лабиринт на оболочки и вещество головного мозга и т.д., вдобавок, как и любая электронная аппаратура, некоторые из них выходят из строя). Тем более данный вид хирургического лечения вследствие введения электродной решетки в тимпанальную лестницу приводит к полной потере «остаточного» слуха, то есть к глухоте, и поэтому может быть применен у пациентов только с глухотой или сенсоневральной тугоухостью IV степени.

Исходя из всего вышесказанного, перспективным направлением в развитии микрохирургии на структурах лабиринта с целью улучшения звуковосприятия при лечении вторичной сенсоневральной тугоухости считается создание таких условий для внутреннего уха, которые максимально атравматично позволяли бы оказывать воздействие на гидродинамику и физико-химические свойства пери- и эндолимфы для улучшения звукопроведения к неповрежденным сенсорным клеткам органа Корти за счет изменения трансформации звукового давления (гидравлический эффект). [Bekesy G., 1948; 1960; Сагалович Б.М., 1968; 1978; 1988; Токарев О.П., 1992; 1998].

Наиболее близким к решению данной проблемы является «Способ хирургического лечения вторичной сенсоневральной тугоухости» (патент RU 2281744), опубликованный Н.А. Шварцманом в 2006 году. Сущность способа заключается в том, что делается разрез кожи наружного слухового прохода по Розену. Отслаивается меатотимпанальный лоскут. Далее производится заушный разрез по переходной складке до кости, окаймляя периферию наружного слухового прохода. Удаляется костный навес задневерхней стенки наружного слухового прохода с тем, чтобы получить возможность увеличить площадь барабанной перепонки и тем самым усилить гидравлический эффект. Накладывается неполная кохлеостома с целью замедленного дренирования перилимфатического пространства для ускорения перилимфоликворообмена и восстановления нормального физико-химического состава лабиринтной жидкости. Удаляется козелковый хрящ с целью дальнейшего использования его в качестве аутотрансплантата для удлинения наружного слухового прохода и усиления резонанса последнего. Козелковый хрящ укладывается на область сосцевидного отростка на уровне задней периферии слухового прохода. Ранее отслоенные кожные лоскуты укладываются на свои места. Производится тампонада наружного слухового прохода.

Новизной предлагаемого способа хирургического лечения хронической вторичной сенсоневральной тугоухости согласно материалам патента является мобилизация физиологических механизмов проведения звука из внешней среды к сенсорным окончаниям слухового нерва за счет усиления резонанса наружного слухового прохода, гидравлического эффекта и ускорения перилимфоликворообмена, на что автор дает теоретическое обоснование и приводит примеры использования данного способа в клинической практике.

Однако недостатками данного способа, на наш взгляд, являются:

1) Травматичность данной методики.

2) В материалах патента точно не указаны ориентиры: в каком именно месте необходимо накладывать неполную кохлеостому.

3) Не до конца понятен механизм реализации усиления подачи звуковой энергии к структурам внутреннего уха, так как незначительное увеличение площади барабанной перепонки за счет снятия навеса над стременем приведет к незначительному увеличению соотношения площадей барабанной перепонки и подножной пластинки и вместо числа 29 в лучшем случае будет иметь 30-35, что в конечном итоге практически не влияет на усиление передачи звуковой энергии (что подтверждается практически при операциях стапедопластики при отосклерозе, при которых в обязательном порядке снимается костный навес над стременем, но это никоим образом не изменяет костную проводимость по данным тональной пороговой аудиометрии), увеличение длины слухового прохода за счет площади его задней стенки аутохрящом также является сомнительным и, наконец, каким образом неполная кохлеостома (с вставленной в нее металлической пружиной) будет влиять на изменение дренирования перилимфатического пространства, ускорять перилимфоликворообмен также не до конца ясно.

Для устранения вышеуказанных недостатков в научно-клиническом отделе заболеваний уха ФГБУ НКЦО ФМБА России была поставлена цель: на основании накопленных знаний о нормальной и патологической физиологии внутреннего уха разработать способ усиления проведения звуковой энергии к сенсорным клеткам органа Корти, при дифференцированной вторичной сенсоневральной тугоухости в условиях наименьшей травматизации структур внутреннего уха (тимпанотомия с секундомирингопексией).

Сущность предлагаемого нами способа лечения хирургического лечения хронической вторичной сенсоневральной тугоухости заключается в том, что после предварительной предоперационной подготовки под местной анестезией интрамеатальным доступом проводят тимпанотомию, ревизию всех отделов барабанной полости и оценивают сохранность и подвижность структур звукопроводящей системы среднего уха, затем ложками или шаберами производят частичное снятие костного навеса основного завитка улитки над окном улитки до уровня полной визуализации вторичной мембраны, из аутохряща ушной раковины изготавливают протез прямоугольной формы длиной 5.50-5.70 мм, с вырезом на дистальном конце, в который вставляют поперечную балку также из аутохряща, таким образом получая крестообразную форму дистального конца, протез проксимальным концом устанавливают в нишу окна улитки на вторичную мембрану, дистальным концом под барабанную перепонку, в барабанную полость вводят раствор противовоспалительного средства, меатотимпанальный лоскут укладывают на место, операция заканчивается укладкой на место разреза латексной резинки и рыхлой тампонадой слухового прохода ватными шариками, пропитанными антибиотиком.

Техническими результатами являются:

- создание дополнительного пути подачи звуковой энергии к структурам внутреннего уха через вторичную мембрану и тимпанальную лестницу вдобавок к уже существующему «естественному» пути через слуховые косточки и преддверие, устранив препятствие - воздушную прослойку между вторичной мембраной и барабанной перепонкой за счет использования протеза из аутохряща;

- учитывая прямую колумелизацию, и как следствие, отсутствие рычажного механизма, усиление подачи звуковой энергии к структурам внутреннего уха будет соответствовать отношению площадей барабанной перепонки (примерно 62 мм²) и вторичной мембраны (примерно 2 мм²) и составит примерно 30, что является сопоставимым с числом усиления подачи звуковой энергии по трансформационному пути - 29, то есть созданный дополнительный механизм усиливает подачу звуковой энергии к волосковым клеткам в той же пропорции, что и основной «естественный» механизм, при выполнении как минимум 2-х условий или допущений: для нормального функционирования волосковых клеток помимо прочих условий не имеет значение путь поступления звуковой энергии (лестница преддверия или лестница барабанная) и что эти два источника звуковых колебаний будут синергичны (то есть действовать в одной фазе, вызывая усиление колебательных движений мембраны улиткового протока).

Способ осуществляется следующим образом.

Под местной анестезией Sol. Lidocaini 2% - 8.0 мл интрамеатальным доступом по Rosen произведена отсепаровка тимпаномеатального лоскута. После тщательной ревизии всех отделов барабанной полости визуализируются окна лабиринта, оценивается степень подвижности звукопроводящей системы среднего уха, движение между окнами. Через дополнительный разрез на задней поверхности ушной раковины берут аутохрящ, рану ушивают.

Из взятого аутохряща готовят протез прямоугольной формы (колумелу) длиной 5.5-5.7 мм с вырезом на дистальном конце, в который вставляют поперечную балку длиной 2 мм, толщиной 1 мм также из аутохряща, таким образом получая крестообразную форму дистального конца.

Учитывая, что вторичная мембрана расположена под углом к поверхности подножной пластинки и находится в другой плоскости, ее полный обзор ограничен нависающим над ней основным завитком улитки. Поэтому для того, чтобы добиться полной визуализации всей поверхности вторичной мембраны, необходимо удалять часть костной стенки основного завитка улитки, для чего производится отсепаровка слизистой оболочки в его проекции, затем борами диаметром 1-2 мм со скоростью вращения не более 2000-3000 оборотов в минуту или ложками и шаберами удаляется часть костной капсулы лабиринта в проекции основного завитка улитки, что позволяет не только добиться полной визуализации вторичной мембраны, но и, что особенно важно, создания плотного контакта между ней и проксимальным концом аутохрящевой колумелы, дистальный конец которой устанавливается под барабанную перепонку и имеет вид креста за счет дополнительной аутохрящевой перекладины, вставленной в вырезку (фигура 1). Учитывая способность аутохряща образовывать костную мозоль при его плотном контакте с костной тканью, что может привести к ограничению его подвижности, следует применить необходимые меры для предупреждения плотного контакта в местах их возможного соприкосновения, а именно: в области удаленной части костной капсулы и задненижней стенки наружного слухового прохода, то есть в проксимальной и дистальной части аутохрящевой колумелы, для чего между проксимальным концом аутохрящевого протеза и оголенной костью основного завитка улитки смещается на него слизистая оболочка, если этого недостаточно, прокладывается дополнительно силиконовая пленка (применяется в отохирургии для предупреждения рубцовых сращений между поверхностями), как правило размерами 2×2 мм; дистальная же часть колумелы устанавливается таким образом, чтобы избежать ее контакта с оголенной костной тканью наружного слухового прохода, если это невозможно выполнить по техническим причинам и избежать контакта не удается (зависит от расположения ниши окна улитки), то устанавливается еще одна силиконовая пленка между ними.

Дополнительно снимают костный навес задненижней стенки наружного слухового прохода над окном улитки. Шаберами снимают костный навес основного завитка улитки над окном улитки до полной визуализации вторичной мембраны.

Между вторичной мембраной и барабанной перепонкой установлена колумела из аутохряща длиной 5.7 мм. В барабанную полость введен теплый стерильный раствор Дексаметазона. Меатотимпанальный лоскут уложен на место и фиксирован швами.

Операция закончена укладкой на место разреза полоски латексной резины и рыхлой тампонадой слухового прохода ватными тампонами, пропитанными антибиотиком. В послеоперационном периоде проводят стандартную внутримышечную антибактериальную терапию в течение 7 дней, анальгетики. Тампоны из слухового прохода удаляют на 2 сутки, резинку на 3 сутки.

Способ иллюстрируется следующими примерами.

Пример 1. Больная В., 1971 года рождения, поступила в научно-клинический отдел заболеваний уха II ФГБУ НКЦО ФМБА России 03.09.2015 с диагнозом: Хроническая левосторонняя вторичная сенсоневральная тугоухость IV степени (практическая глухота)

При поступлении пациентка жаловалась на отсутствие слуха на левом ухе.

Из анамнеза известно: считает себя больной с 2 ноября 2014 года, когда после ОРВИ появилось сильное головокружение вращательного характера с приступами тошноты и рвоты, которые сопровождались снижением слуха и сильным высокочастотным шумом на левом ухе. Госпитализировалась на тот момент в госпиталь г. Цюрих, где проводилось лечение – в/венная гормональная терапия с Кортизоном. После выписки снижение слуха, шум в левом ухе сохранялись, головокружения сохранялись в основном по утрам в течение 1 часа на протяжении полугода. В июле 2015 года осмотрена отоневрологом в НКЦО ФМБА России, назначена терапия - Анабене, после чего пациентка стала отмечать регресс симптомов головокружения и шума в ухе. Слух оставался на прежнем уровне и в динамике на тональной пороговой аудиометрии (исследования на руках) соответствовал IV степени сенсоневральной тугоухости. После проведенного расширенного аудиологического обследования и осмотра отохирурга направлена на хирургическое лечение в ФГБУ НКЦО ФМБА России.

При поступлении: состояние удовлетворительное. По внутренним органам и системам без особенностей. Вестибулярная функция не нарушена. При осмотре ЛОР органов: нос, ротоглотка, гортань - без видимых изменений. УШИ: AD=AS - Ушная раковина не изменена. Область сосцевидного отростка не изменена, перкуссия и пальпация его безболезненная. Наружный слуховой проход при отоскопии широкий, в просвете его патологического отделяемого нет. При отомикроскопии: Барабанная перепонка - серая, опознавательные знаки четко выражены. Натянутая часть не изменена. Расслабленная часть не изменена. Подвижность перепонки при пробе Тойнби и Вальсальва - не нарушена.

Исследование слуховой функции:

Аудиометрия (14.07.15) - картина левосторонней смешанной тугоухости IV степени (практическая глухота).

Тимпанометрия (14.07.15) - справа тип А, слева тип А.

Рефлексометрия (14.07.15) - справа ipsi - нормальные на всем диапазоне частот, contra - отсутствуют; слева ipsi - отсутствуют, contra - нормальные на всем диапазоне частот.

Определена чувствительность к ультразвуку справа - нормальная, слева - близкая к норме на всех частотах.

Все клинико-лабораторные показатели крови в норме. Соматических противопоказаний к хирургическому лечению под местной анестезией не выявлено.

4.09.15 пациентке проведено хирургическое лечение: Тимпанотомия левого уха с секундомирингопексией, с применением микрохирургической техники, с использованием аутотканей. Под местной анестезией Sol. Lidocaini 2% - 10.0 интрамеатальным доступом по Rosen произведена отсепаровка меатотимпанального лоскута. Выявлено: латеральная стенка аттика сохранена. Слизистая оболочка барабанной полости тонкая, слегка рубцовая. Слуховая труба проходима. Молоточек, наковальня и стремя - сохранены, подвижны. Основание стремени в норме. Лицевой нерв в кости. Окно преддверия в норме. Окно улитки в рубцовой ткани. В задних отделах барабанной полости нежные спайки. Адитус, антрум свободные. Хорда сохранена. Произведено: полное иссечение рубцовой ткани в окне улитки и в задних отделах барабанной полости. Снят костный навес над окном улитки до полной визуализации вторичной мембраны. Слизистая оболочка сохранена всюду. Произведена реконструкция - между вторичной мембраной и барабанной перепонкой установлена колумелла из аутохряща крестообразной формы длиной 5.5 мм. В барабанную полость введена суспензия Гидрокортизона. Меатотимпанальный лоскут уложен на место. Слух у пациентки проверен на операционном столе, улучшился; РР до 5-6 м. Операция закончена укладкой на место разреза полоски латексной резинки и рыхлой тампонадой слухового прохода ватными тампонами, пропитанными антибиотиком. В послеоперационном периоде проводилась стандартная внутримышечная антибактериальная терапия в течение 5 дней, анальгетики. Тампоны из слухового прохода были удалены на 2 сутки, резинка на 3 сутки. В послеоперационном периоде на протяжении всей госпитализации проводился туалет наружного слухового прохода раствором 3% Борной кислоты.

Пациентка отмечала улучшение слуха и хорошую разборчивость речи на левом оперированном ухе, выписана на 13-е сутки с заключительным диагнозом: Хроническая левосторонняя вторичная сенсоневральная тугоухость II степени (состояние после тимпанотомии левого уха с секундомирингопексией, с применением микрохирургической техники, с использованием аутотканей от 4.09.15) для наблюдения по месту жительства у оториноларинголога. При выписке: состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Неврологическая симптоматика отсутствует. Т - 36.8°. Со стороны внутренних органов без отрицательной динамики. Все физиологические оправления в норме. Нос, глотка, гортань - без особенностей. Уши: AD - Слуховой проход широкий. Кожа слухового прохода не изменена. Отделяемого в просвете слухового прохода нет. Б/п - серая, опознавательные знаки четко выражены. AS - кожа наружного слухового прохода не изменена. Интрамеатальный разрез эпителизирован. Б/п - серая, опознавательные знаки четко выражены.

Слух

На контрольной аудиограмме от 10.09.15 - положительная динамика, улучшились пороги звуковосприятия и звукопроведения (по сравнению с 17.07.15) на всем диапазоне частот в среднем на 25-30 дБ, что соответствует II степени сенсоневральной тугоухости.

При осмотрах пациентки через 1 и 3 месяца слуховая функция на левом ухе без отрицательной динамики и по данным тональной пороговой аудиометрии соответствует II степени сенсоневральной тугоухости.

На фигурах 2 и 3 представлены аудиограммы до и после хирургического лечения по новой методике.

Фигура 2.

Данные тональной пороговой аудиометрии пациентки В., 1971 года рождения до хирургического лечения.

Пунктирная линия - костная проводимость.

Сплошная линия - воздушная проводимость.

Фигура 3.

Данные тональной пороговой аудиометрии пациентки В., 1971 года рождения после проведенного хирургического лечения (показано в сравнении с дооперационным уровнем слуха)

Черная пунктирная линия - костная проводимость.

Черная сплошная линия - воздушная проводимость.

Белая пунктирная линия - костная проводимость.

Белая сплошная линия - воздушная проводимость.

Пример 2. Пациентка Ц., 14.03.1989 года рождения, поступила в научно-клинический отдел заболеваний уха II ФГБУ НКЦО ФМБА России 21.09.2015 с диагнозом: Хроническая левосторонняя вторичная сенсоневральная тугоухость IV степени.

Пациентка предъявляла жалобы на глухоту на левом ухе.

Из анамнеза известно: считает себя больной с детства, когда после перенесенного среднего отита на левом ухе стал снижаться слух. Наблюдалась у оториноларинголога и сурдолога по месту жительства. Проводимая консервативная терапия в условиях стационара 1 раз в год без эффекта. Слух прогрессивно снижался на левое ухо. Обследована амбулаторно в поликлинике ФГБУ НКЦО ФМБА России, после проведенного расширенного аудиологического обследования осмотрена отохирургом, после чего направлена на хирургическое лечение в ФГБУ НКЦО ФМБА России.

При поступлении: состояние удовлетворительное. По внутренним органам и системам без особенностей. Вестибулярная функция не нарушена. При осмотре ЛОР органов: нос, ротоглотка, гортань - без видимых изменений. УШИ: AD=AS - Ушная раковина не изменена. Область сосцевидного отростка не изменена, перкуссия и пальпация его безболезненная. Наружный слуховой проход при отоскопии широкий, в просвете его патологического отделяемого нет. При отомикроскопии: Барабанная перепонка - серая, блестящая. Натянутая часть не изменена. Расслабленная часть не изменена. Подвижность перепонки при пробе Тойнби и Вальсальва - не нарушена.

Исследование слуховой функции:

Аудиометрия (21.09.15) - картина левосторонней сенсоневральной тугоухости IV степени.

Тимпанометрия (21.09.15) - справа тип А, слева тип А.

Рефлексометрия (14.07.15) - справа ipsi - нормальные на всем диапазоне частот, contra - отсутствуют; слева ipsi - отсутствуют, contra - нормальные на всем диапазоне частот.

Определена чувствительность к ультразвуку справа - нормальная, слева - близкая к норме на всех частотах.

СКТ височных костей - СКТ признаков деструкции височных костей не выявлено.

МРТ головы (от 23.09.15) - патологии со стороны В.С.П. и М.М.У не выявлено.

Все клинико-лабораторные показатели крови в норме. Соматических противопоказаний к хирургическому лечению под местной анестезией не выявлено.

24.09.15 пациентке проведено хирургическое лечение: Тимпанотомия левого уха с секундомирингопексией, с применением микрохирургической техники, с использованием аутотканей. Под местной анестезией Sol. Lidocaini 2% - 8.0 мл интрамеатальным доступом по Rosen произведена отсепаровка тимпаномеатального лоскута. Обнаружено: Латеральная стенка аттика сохранена. Слизистая оболочка барабанной полости тонкая, не изменена. Слуховая труба проходима. Молоточек, наковальня, стремя сохранены, подвижные. Основание стремени в норме. Лицевой нерв в кости. Окно преддверия широкое. Окно улитки на 2/3 костная облитерация. Вторичная мембрана тонкая и имеется только в верхних отделах. Нежные спайки в области стремени. Адитус и антрум проходимы. Хорда сохранена. Произведено: через дополнительный разрез на задней поверхности ушной раковины взят аутохрящ, рана ушита. Подготовлен протез - аутохрящ крестообразной формы длиной 5.7 мм. Дополнительно снят костный навес задненижней стенки наружного слухового прохода над окном улитки. Иссечены рубцы вокруг стремени. Шаберами снят костный навес основного завитка улитки над окном улитки до полной визуализации вторичной мембраны. Между вторичной мембраной и барабанной перепонкой установлена колумела из ауктохряща длиной 5.7 мм. В барабанную полость введен теплый стерильный раствор Дексаметазона. Меатотимпанальный лоскут уложен на место. Слух у пациентки проверен на операционном столе, улучшился; РР до 4-5 м. Операция закончена укладкой на место разреза полоски латексной резины и рыхлой тампонадой слухового прохода ватными тампонами, пропитанными антибиотиком. В послеоперационном периоде проводилась стандартная внутримышечная антибактериальная терапия в течение 7 дней, анальгетики. Тампоны из слухового прохода были удалены на 2 сутки, резинка на 3 сутки. В послеоперационном периоде на протяжении всей госпитализации проводился туалет наружного слухового прохода раствором 3% Борной кислоты. В послеоперационном периоде пациентка отмечала улучшение слуха и разборчивости речи на левом оперированном ухе.

Пациентка выписана на 11-е сутки с заключительным диагнозом: Хроническая левосторонняя вторичная сенсоневральная тугоухость II степени (состояние после тимпанотомии левого уха с секундомирингопексией, с применением микрохирургической техники, с использованием аутотканей от 24.09.15) для наблюдения по месту жительства у оториноларинголога. При выписке: состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Неврологическая симптоматика отсутствует. Т - 36.7°. Со стороны внутренних органов без отрицательной динамики. Все физиологические оправления в норме. Нос, глотка, гортань - без особенностей. Уши: AD - Слуховой проход широкий. Кожа слухового прохода не изменена. Отделяемого в просвете слухового прохода нет. Б/п - серая, опознавательные знаки четко выражены. AS - кожа наружного слухового прохода не изменена. Интрамеатальный разрез эпителизирован. Б/п - серая, опознавательные знаки четко выражены.

Слух

Контрольная аудиометрия (02.10.15) - положительная динамика, снижение порогов звуковосприятия и звукопроведения, соответствующие II степени сенсоневральной тугоухости.

При осмотрах пациентки через 1 и 2 месяца слуховая функция на левом ухе без отрицательной динамики и по данным тональной пороговой аудиометрии соответствует II степени сенсоневральной тугоухости.

На фигурах 4 и 5 представлены аудиограммы до и после хирургического лечения по новой методике.

Фигура 4. Данные тональной пороговой аудиометрии пациентки Ц., 14.03.1989 года рождения до хирургического лечения.

Пунктирная линия - костная проводимость.

Сплошная линия - воздушная проводимость

Фигура 5. Данные тональной пороговой аудиометрии пациентки Ц., 14.03.1989 года рождения после проведенного хирургического лечения (показано в сравнении с дооперационным уровнем слуха)

Черная пунктирная линия - костная проводимость.

Черная сплошная линия - воздушная проводимость.

Белая пунктирная линия - костная проводимость.

Белая сплошная линия - воздушная проводимость.

Данный способ хирургического лечения хронической вторичной сенсоневральной тугоухости применяется в клинической практике в научно-клиническом отделе заболеваний уха ФГБУ НКЦО ФМБА России. С апреля 2015 года по октябрь 2015 года с использованием данной методики прооперировано 11 пациентов с подтвержденной (односторонней или двусторонней) хронической вторичной сенсоневральной тугоухостью III-IV степени. Всем пациентам на дооперационном этапе проводилось расширенное аудиологическое обследование, включающее акуметрию, исследование камертонами, тональную пороговую аудиометрию с определением порогов дискомфорта, импедансометрию, а также определение чувствительности звукового анализатора к различным порогам ультразвука для четкой дифференциальной диагностики вторичной сенсоневральной тугоухости. После подтверждения диагноза проводилось хирургическое лечение - тимпанотомия с секундомирингопексией по разработанной методике на хуже слышащем ухе. В послеоперационном периоде проводилась стандартная противовоспалительная антибактериальная терапия. Тампоны и резинки из слухового прохода удалялись в среднем на 2-3 сутки, после чего все прооперированные пациенты отмечали улучшение разборчивости речи на оперированном ухе, улучшение слуха, что подтверждалось данными тональной пороговой аудиометрии, на которых отмечалось уменьшение порогов звуковосприятия и звукопроведения в среднем на 20-25 дБ на всех частотах.

Способ хирургического лечения хронической вторичной сенсоневральной тугоухости, заключающийся в том, что после предварительной предоперационной подготовки под местной анестезией интрамеатальным доступом проводят тимпанотомию, ревизию всех отделов барабанной полости и оценивают сохранность и подвижность структур звукопроводящей системы среднего уха, затем ложками или шаберами производят частичное снятие костного навеса основного завитка улитки над окном улитки до уровня полной визуализации вторичной мембраны, из аутохряща ушной раковины изготавливают протез прямоугольной формы длиной 5.50-5.70 мм, с вырезом на дистальном конце, в который вставляют поперечную балку также из аутохряща, таким образом получая крестообразную форму дистального конца, протез проксимальным концом устанавливают в нишу окна улитки на вторичную мембрану, дистальным концом - под барабанную перепонку, в барабанную полость вводят раствор противовоспалительного средства, меатотимпанальный лоскут укладывают на место, операцию заканчивают укладкой на место разреза латексной резины и рыхлой тампонадой слухового прохода ватными шариками, пропитанными антибиотиком.