Способ хирургической реконструкции тазового дна при постгистерэктомическом выпадении купола влагалища

Изобретение относится к области медицины, а именно к урологии, гинекологии и проктологии. Выполняют установку монофиламентного макропористого полипропиленового сетчатого эндопротеза-ленты с атравматичными краями через влагалищный доступ путем билатеральной фиксации вышеуказанного эндопротеза-ленты к крестцово-остистым связкам малого таза с последующей фиксацией купола влагалища биоинертными нитями к указанному эндопротезу-ленте и реконструкцией эндопельвикальной фасции. При этом для установки указанного эндопротеза-ленты доступ производят через наиболее пролабирующую область купола влагалища, после чего через разрезы, выполненные на коже перианальной области под седалищными буграми на 4 и 8 часах на середине расстояния между копчиком и наружным сфинктером анального отверстия, на 5 см латеральнее от последнего проводят изогнутый металлический проводник. Дистальная часть проводника выполнена в виде булавки, с надетым на него туннелером, представляющим собой симметричную однорядную металлическую спираль, которая навита виток к витку, с диаметром на 1 мм большим диаметра проводника и покрытую снаружи полипропиленовой оболочкой. Проводят металлический проводник в седалищно-прямокишечное пространство через крестцово-остистые связки "снаружи-внутрь" с выведением туннелера в зону произведенного доступа. Затем через установленный туннелер проводят вышеуказанный эндопротез-ленту с выведением его дистальных концов на кожу перианальной области, после чего через центральную часть вышеуказанного эндопротеза-ленты проводят билатерально на расстоянии 1,5-2,0 см друг от друга две фиксирующие нерассасывающиеся нити. Затем субфасциально на внутреннюю поверхность эндопельвикальной фасции накладывают кисетный шов рассасывающимися нитями так, чтобы латеральные стежки шва проходили над фиксирующими вышеуказанный эндопротез-ленту нитями, направленными на 3 и 9 часов условного циферблата, захватывая их в кисетный шов с последующим его затягиванием. После этого фиксирующие эндопротез-ленту нити связывают между собой. В частном случае, при выраженной атрофии слизистой влагалища после связывания между собой фиксирующих нерассасывающихся нитей на внутреннюю поверхность эндопельвикальной фасции повторно накладывают кисетный шов с захватом вышеуказанных фиксирующих нитей, который затягивают, а затем фиксирующие нити связывают между собой.

Способ позволяет упростить технику проведения операции. Снизить травматичность и сократить ее длительность уменьшить объем интраоперационной кровопотери, снизить риск повреждения органов малого таза, развития констипации и хронического болевого синдрома, рецидива пролапса, экструзии шовного материала, эрозии слизистой влагалища и диспареунии. 1 з.п. ф-лы, 1 пр.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к урологии, гинекологии и проктологии и может использоваться для хирургической реконструкции постгистерэктомического опущения купола влагалища с целью восстановления нормального функционирования внутренних органов, таких как мочевой пузырь и прямая кишка, а также для профилактики рецидивов заболевания и улучшения качества жизни пациентов.

По данным отечественных авторов экстирпация матки составляет 38,2% от общего числа гинекологических операций в РФ [1]. При этом выпадение купола влагалища, как один из видов пролапса органов малого таза, встречается после данного вмешательства с частотой 11,6-45,0% [2,3]. Сопутствующие дефекты тазового дна, которые могут быть представлены в виде цистоцеле, ректоцеле или энтероцеле, имеют место у 72% пациенток, страдающих постгистерэктомическим пролапсом [4]. Опущение купола влагалища доставляет моральные страдания пациенткам, снижает их качество жизни. Кроме этого, нарушение анатомии тазового дна приводит к нарушению функционирования органов малого таза, что влечет за собой развитие патологий данных органов. Так, возникающий в результате выраженного объема остаточной мочи после мочеиспускания пузырно-мочеточниковый рефлюкс, может приводить к развитию гидронефроза.

Хирургические методы коррекции постгистерэктомического выпадения купола влагалища выполняются как абдоминальным, так и влагалищным доступом. Несмотря на наличие ряда методик, направленных на восстановление данного дефекта, на сегодняшний день не достигнут консенсус относительно стандартного вмешательства.

Известен способ хирургического лечения постгистерэктомического выпадения купола влагалища на фоне синдрома опущения промежности [5].

Способ заключается в укреплении передней и задней стенок влагалища путем подслизистой установки синтетического эндопротеза крестообразной формы, фиксации его к крестцово-остистым связкам.

Недостатки:

- использование сетчатого эндопротеза большой площади и его подслизистое расположение увеличивает риск развития имплантат-ассоциированных осложнений (эрозий, диспареунии и т.д.)

- эндопротез фиксируется к крестцово-остистым связкам обычными одиночными швами, без специальных устройств, что требует выполнения широкой диссекции ишиоректального пространства, что увеличивает риск развития кровотечений и нарушению иннервации тазовых органов (прямой кишки, мочевого пузыря)

- использование капрона для фиксации эндопротеза увеличивает риск инфекционных осложнений в послеоперационном периоде.

В качестве прототипа по наиболее близкой технической сущности нами выбран способ хирургической реконструкции апикального компартмента тазового дна при постгистерэктомическом выпадении купола влагалища с применением монофиламентного макропористого полипропиленового эндопротеза-ленты с атравматичными краями [6]:

Способ заключается в том, что доступ производят через заднюю стенку влагалища, выполняют традиционную диссекцию, при сохранении 1-2 см участка слизистой влагалища в области купола влагалища для фиксации эндопротеза-ленты. Достигают крестцово-остистых связок в параректальном пространстве билатерально. После чего с помощью специального прошивающего устройства накладывают шов с использованием нерассасывающихся полипропиленовых нитей на крестцово-остистые связки с обеих сторон. Затем эндопротез-ленту, 10 см длиной, фиксируют к куполу влагалища отдельными швами нерассасывающейся биоинертной нитью. После фиксации центральной части эндопротеза на протяжении купола влагалища, оставшиеся свободными дистальные концы эндопротеза около 2-3 см длиной захватывают, складывают вдвое и проводят через них полипропиленовые нерассасывающиеся нити, ранее фиксированные в крестцово-остистых связках. Затем затягивают полипропиленовые нити, захватывающие дистальные концы эндопротеза-ленты, так, что в результате дистальные концы эндопротеза-ленты фиксируются к крестцово-остистым связкам, утягивая купол влагалища к плоскости седалищных остей, восстанавливая его анатомическое положение. Следующим этапом производят фиксацию ректо-вагинальной фасции к установленному эндопротезу-ленте. Затем восстанавливают дефект слизистой влагалища. В случае наличия опущения переднего компартмента тазового дна производят его восстановление путем фиксации лобково-шеечной фасции к установленному эндопротезу-ленте.

Недостатками способа, выбранного в качестве прототипа, являются:

• использование в качестве доступа только задней стенки влагалища независимо от области, в которой преобладает пролапс, при сопутствующем опущении передней стенки влагалища приводит к необходимости дополнительного доступа, что увеличивает операционную травму, а также время операции, длительность которой составляет в среднем 114 мин.;

• использование прошивающего устройства для фиксации эндопротеза-ленты к крестцово-остистым связкам требует более широкой диссекции в области параректального пространства, что может увеличивать объем интраоперационной кровопотери, а также является риском повреждения органов малого таза; объем интраоперационной кровопотери по способу прототипу составляет в среднем 182 мл;

• использование жесткой фиксации эндопротеза-ленты в виде пришивания его к крестцово-остистым связкам исключает самостоятельную адаптацию эндопротеза-ленты в тканях малого таза, что может привести к излишнему его натяжению и, как следствие, развитию хронического болевого синдрома;

• отсутствие возможности регулировки натяжения эндопротеза-ленты повышает риск сдавления просвета прямой кишки, что может приводить к развитию констипации;

• отсутствие прохождения дистальных концов эндопротеза-ленты через крестцово-остистые связки, а лишь их пришивание к связкам, снижает надежность фиксации эндопротеза-ленты и повышает риск рецидива пролапса в апикальном компартменте;

• фиксация эндопротеза-ленты швами из нерассасывающихся нитей к куполу влагалища повышает риски экструзии шовного материала;

• расположение сетчатого эндопротеза-ленты в подслизистом слое повышает риски таких послеоперационных имплантат-ассоциированных осложнений, как эрозия слизистой влагалища и диспареуния;

• фиксация купола влагалища к эндопротезу-ленте одиночными швами не позволяет обеспечить надежную фиксацию, особенно в случае истонченной слизистой, что повышает риск рецидива пролапса;

Задачей изобретения является повышение эффективности способа хирургической реконструкции тазового дна, заключающейся:

• в упрощении техники проведения операции, снижении травматичности и сокращении ее длительности;

• в уменьшении объема интраоперационной кровопотери;

• в снижении риска:

- повреждения органов малого таза;

- развития констипации;

- развития хронического болевого синдрома;

- рецидива пролапса;

- экструзии шовного материала;

- таких послеоперационных имплантат-ассоциированных осложнений, как эрозия слизистой влагалища и диспареуния.

Технический результат, достигаемый с помощью изобретения:

- возможность сочетания реконструкции наиболее поврежденной части эндопельвикальной фасции с восстановлением апикального компартмента;

- исключить использования прошивающего устройства для фиксации эндопротеза-ленты к крестцово-остистым связкам и его жесткую фиксацию;

- возможность регулировки степени натяжения эндопротеза-ленты;

- возможность повышения надежности фиксации эндопротеза-ленты в крестцово-остистых связках, а также фиксации купола влагалища к эндопротезу-ленте;

- возможность изоляции эндопротеза-ленты, а также нерассасывающегося шовного материала от слизистой влагалища.

Технический результат достигается тем, что способ хирургической реконструкции тазового дна при постгистерэктомическом выпадении купола влагалища заключается в установке монофиламентного макропористого полипропиленового сетчатого эндопротеза-ленты с атравматичными краями через влагалищный доступ путем билатеральной фиксации вышеуказанного эндопротеза-ленты к крестцово-остистым связкам малого таза с последующей фиксацией купола влагалища нерассасывающимися биоинертными нитями к указанному эндопротезу-ленте и реконструкцией эндопельвикальной фасции. Для установки указанного эндопротеза-ленты доступ производят через наиболее пролабирующую область купола влагалища. После чего через разрезы, выполненные на коже перианальной области под седалищными буграми на 4 и 8 часах на середине расстояния между копчиком и наружным сфинктером анального отверстия, на 5 см латеральнее от последнего проводят изогнутый металлический проводник, дистальная часть которого выполнена в виде булавки, с надетым на него туннелером в седалищно-прямокишечное пространство через крестцово-остистые связки "снаружи-внутрь" с выведением туннелера в зону произведенного доступа. Туннелер представляет собой симметричную однорядную металлическую спираль, которая навита виток к витку, с диаметром на 1 мм большим диаметра проводника и покрытую снаружи полипропиленовой оболочкой. Затем через установленный туннелер проводят вышеуказанный эндопротез-ленту с выведением его дистальных концов на кожу перианальной области. После чего через центральную часть вышеуказанного эндопротеза-ленты проводят билатерально на расстоянии 1,5-2,0 см друг от друга две фиксирующие нерассасывающиеся биоинертные нити. Затем на внутреннюю поверхность эндопельвикальной фасции накладывают кисетный шов рассасывающейся биоинертной нитью так, чтобы латеральные стежки проходили над фиксирующими вышеуказанный эндопротез-ленту нерассасывающимися биоинертными нитями, направленными на 3 и 9 часов условного циферблата, захватывая в кисетный шов вышеуказанные фиксирующие нити с последующим затягиванием шва, после чего фиксирующие нерассасывающие биоинертные нити связывают между собой. При выраженной атрофии слизистой влагалища после связывания между собой фиксирующих нерассасывающихся биоинертных нитей на внутреннюю поверхность эндопельвикальной фасции повторно накладывают кисетный шов с захватом вышеуказанных фиксирующих нитей, который затягивают, а затем фиксирующие нити связывают между собой.

Способ осуществляется следующим образом:

Пациентку укладывают в положение для литотомии, вводят в наркоз, устанавливают уретральный катетер Фоли 18 или 20 Ch, соединяют его с мочеприемником. Производят гидропрепаровку 0.9% физиологическим раствором натрия хлорида влагалищной стенки в наиболее пролабирующем компартменте. Скальпелем выполняют глубокий разрез стенки влагалища до субфасциального пространства длиной 4-5 см. Края слизистой влагалища захватывают зажимами Аллиса. Выполняют субфасциальную диссекцию паравагинальных тканей тупым путем в направлении сакроспинальных связок с каждой стороны. Скальпелем производят разрезы на коже перианальной области под седалищными буграми на 4 и 8 часах на середине расстояния между копчиком и наружным сфинктером анального отверстия, на 5 см латеральнее от последнего. Через разрезы снаружи внутрь проводят изогнутый металлический проводник, дистальная часть которого выполнена в виде булавки, с надетым на него туннелером в седалищно-прямокишечное пространство в направлении крестцово-остистых связок. Туннелер представляет собой симметричную однорядную металлическую спираль, которая навита виток к витку, с диаметром на 1 мм больше диаметра проводника и покрытую снаружи полипропиленовой оболочкой. После перфорации крестцово-остистых связок дистальный конец туннелера захватывают пальцами, затем нажатием на дистальную часть проводника, выполненную в виде булавки, раскрывают ее. Туннелер стягивают с проводника и выводят через влагалище в зону произведенного доступа. Через туннелер изнутри наружу проводят синтетический цельновязанный эндопротез-ленту с атравматичным краем шириной 15 мм макропористой структуры, выполненный из полипропиленовых или поливинилиденфторидных мононитей УроСлинг-1, Линтекс, затем симметричное действие выполняют с другой стороны с использованием второго туннелера. После выведения дистальных концов эндопротеза-ленты на кожу перианальной области туннелеры удаляют. Через центральную часть эндопротеза-ленты проводят билатерально на расстоянии 1,5-2,0 см друг от друга две фиксирующие нерассасывающиеся биоинертные нити. После установки эндопротеза-ленты для восстановления эндопельвикальной фасции на ее внутреннюю поверхность накладывают кисетный шов рассасывающейся биоинертной нитью так, чтобы латеральные стежки проходили над фиксирующими вышеуказанный эндопротез-ленту нерассасывающимися биоинертными нитями, направленными на 3 и 9 часов условного циферблата, захватывая последние в шов. Затем субфасциальный кисетный шов затягивают, после чего фиксирующие нерассасывающие биоинертные нити, проведенные через центр эндопротеза-ленты, связывают между собой. При выраженной атрофии слизистой влагалища после связывания между собой фиксирующих нерассасывающихся биоинертных нитей на внутреннюю поверхность эндопельвикальной фасции повторно накладывают кисетный шов с захватом вышеуказанных фиксирующих нитей. После этого шов затягивают, а затем фиксирующие нити повторно связывают между собой.

Гемостаз. Шов на рану влагалища рассасывающимся шовным материалом. Затем производят подтягивание эндопротеза за его дистальные концы, за счет чего происходит восстановление анатомического положения влагалища. Контроль просвета прямой кишки - при необходимости выполняют регулировку натяжения эндопротеза. Дистальные концы имплантата срезают. Раны на коже перианальной области ушивают.

В качестве нерассасывающейся нити нами была использована биоинертная нить Фторекс. Возможно использовать и другие нерассасывающиеся нити, такие, например, как Этибонд, Синтофил, Полиэстер.

В качестве рассасывающийся нити нами была использована нить ПГА, но возможно использовать и другие рассасывающиеся нити, такие, например, как Ультрасорб или Викрил.

Существенные отличительные признаки изобретения и причинно-следственная связь между ними и достигаемым результатом:

• Для установки указанного эндопротеза-ленты доступ производят через наиболее пролабирующую область купола влагалища.

Произведение доступа через наиболее пролабирующую область купола влагалища обеспечивает возможность восстановления наиболее поврежденной зоны эндопельвикальной фасции на завершающем этапе реконструкции без произведения дополнительного доступа, в отличие от способа прототипа. Это снижает травматичность операции, а также сокращает ее длительность.

• Проводят изогнутый металлический проводник, дистальная часть которого выполнена в виде булавки, с надетым на него туннелером. Туннелер, надетый на металлический проводник, представляет собой симметричную однорядную металлическую спираль, которая навита виток к витку, с диаметром на 1 мм большим диаметра проводника и покрытую снаружи полипропиленовой оболочкой. Использование металлического проводника для установки туннелера с последующим проведением через него эндопротеза-ленты исключает необходимость предшествующей широкой диссекции в области крестцово-остистой связки, что минимизирует риск повреждения крупных сосудистых ветвей при диссекции. Изогнутая форма выполнения рабочей части проводника необходима для обеспечения правильной траектории прохождения инструмента в седалищно-прямокишечном пространстве к крестцово-остистой связке и дальнейшего выведения в рану влагалища. Выполнение дистальной его части в виде булавки, функционирующей в качестве рукояти проводника, обеспечивает:

- фиксацию надетого на проводник туннелера во время прохождения через плотные структуры тазового дна;

- более эргономичное положение инструмента в руке оператора. Симметричная однорядная стальная спираль туннелера имеет диаметр на 1 мм больше диаметра проводника для того, чтобы проводник возможно было надеть на указанную спираль.

Симметричная однорядная стальная спираль покрыта снаружи полипропиленовой оболочкой, что позволяет беспрепятственно проводить туннелер как в мягких, так и в плотных соединительнотканных структурах.

Выполнение спирали из металла обеспечивает ее упругость, устойчивость к растяжению и перегибам, что позволяет свободно провести в плотных соединительнотканных структурах таза туннелер, а затем через его просвет и эндопротез-ленту.

Совокупность этих инструментов обеспечивает их безопасное применение в тканях, которое достигается тем, что проводник лишь формирует отверстие в плотных структурах таза, раздвигая ткани, а туннелер после раскрытия дистальной части проводника, выполненной в виде булавки, легко снимается и продвигается в сформированном канале, не сгибаясь и не деформируясь за счет его выполнения в виде спирали. А его устойчивость к деформациям внутреннего просвета дает возможность свободного прохождения через него эндопротеза-ленты. Все это предотвращает повреждение прямой кишки, мочевого пузыря, крупных сосудов.

• Проводник с надетым на него туннелером проводят через разрезы, выполненные на коже перианальной области под седалищными буграми на 4 и 8 часах на середине расстояния между копчиком и наружным сфинктером анального отверстия, на 5 см латеральнее от последнего.

Проведение инструментов через кожные разрезы перианальной области, используя указанные ориентиры (середина расстояния между копчиком и наружным сфинктером анального отверстия, на 5 см латеральнее от последнего) минимизирует риск повреждения прямой кишки.

• Проводят проводник с надетым на него туннелером в седалищно-прямокишечное пространство через крестцово-остистые связки "снаружи-внутрь" с выведением туннелера в зону произведенного доступа, затем через установленный туннелер проводят вышеуказанный эндопротез-ленту с выведением его дистальных концов на кожу перианальной области.

Проведение эндопротеза-ленты через крестцово-остистые связки, прочные, неподвижные соединительно-тканные структуры тазового дна, способствует более надежной фиксации эндопротеза-ленты, повышению его сопротивления и, как следствие, снижению рецидива пролапса в апикальном компартменте.

После проведения эндопротеза-ленты через крестцово-остистые связки его концы находятся в свободном положении, не прошиваются, в отличие от жесткой фиксации в прототипе, что позволяет в раннем послеоперационном периоде самостоятельно адаптироваться эндопротезу-ленте в тканях малого таза и достичь оптимального положения, что, в свою очередь, снижает натяжение эндопротеза-ленты и тем самым минимизирует болевой синдром.

Проведение туннелера с использованием методики "снаружи-внутрь" обосновывается выбранным набором инструментов.

Проведение вышеуказанного эндопротеза-ленты через крестцово-остистые связки с выведением его дистальных концов на кожу перианальной области позволяет произвести регулировку положения купола влагалища и степени натяжения эндопротеза, обеспечивая тем самым наиболее физиологичное положение органов малого таза, а также минимизируя сдавление просвета прямой кишки эндопротезом.

• После чего через центральную часть вышеуказанного эндопротеза-ленты проводят билатерально на расстоянии 1,5-2,0 см друг от друга две фиксирующие нерассасывающиеся нити. Расстояние в 1,5-2,0 см между билатерально проведенными нерассасывающимися нитями является необходимым и достаточным для надежной фиксации эндопротеза-ленты.

• Затем на внутреннюю поверхность эндопельвикальной фасции накладывают кисетный шов рассасывающейся нитью так, чтобы латеральные стежки проходили над фиксирующими вышеуказанный эндопротез-ленту нерассасывающимися нитями, направленными на 3 и 9 часов условного циферблата, захватывая в кисетный шов вышеуказанные фиксирующие нити с последующим затягиванием шва, после чего фиксирующие нерассасывающие нити связывают между собой.

Наложение кисетного шва на внутреннюю поверхность эндопельвикальной фасции позволяет:

- плотно и надежно закрыть дефект поврежденной эндопельвикальной фасции;

- обеспечить возможность визуального контроля при наложении кисетного шва, что, в свою очередь, исключает повреждение мочевого пузыря, прямой кишки и стенок влагалища;

- обеспечить возможность изоляции сетчатого эндопротеза-ленты в субфасциальном пространстве, в отличие от подслизистого расположения в способе прототипе, от слизистой влагалища с целью снижения риска ее эрозий.

Захватывание в кисетный шов нерассасывающихся биоинертных нитей с последующим связыванием их между собой над конгломератом тканей, неоцервиксом, созданным в результате затягивания вышеуказанного шва, позволяет фиксировать эндопротез к куполу влагалища, исключая непосредственный контакт синтетического эндопротеза и нерассасывающихся фиксирующих нитей со слизистой влагалища, в отличие от способа прототипа. Это позволяет минимизировать риск эрозии слизистой и экструзии имплантата и шовного материала, а также диспареунии.

В результате созданного опосредованного контакта эндопротеза-ленты с реконструированной эндопельвикальной фасцией формируется "единая конструкция", которая обеспечивает единовременное восстановление фасции и апикального компартмента. Кроме того, распространяющийся на область реконструированной фасции процесс рубцевания, сопровождающий интеграцию эндопротеза-ленты в ткани, способствует дальнейшему укреплению фасции и снижению рецидива пролапса.

Использование субфасциального кисетного шва для опосредованной фиксации эндопротеза-ленты, а также направление на 3 и 9 часов условного циферблата фиксирующих эндопротез-ленту нерассасывающихся нитей позволяет распределить нагрузку между всей стенкой влагалища, а также обеспечить центральное положение эндопротеза-ленты относительно произведенного доступа, что соответствует наиболее пролабирующей области влагалища. Таким образом повышается надежность фиксации эндопротеза-ленты при постгистерэктомическом пролапсе, что снижает риск рецидива пролапса.

• При выраженной атрофии слизистой влагалища после связывания между собой фиксирующих нерассасывающихся нитей на внутреннюю поверхность эндопельвикальной фасции повторно накладывают кисетный шов с захватом вышеуказанных фиксирующих нитей, который затягивают, а затем фиксирующие нити связывают между собой, что позволяет дополнительно изолировать эндопротез, а также обеспечить более надежную его фиксацию, что приводит к снижению рецидива пролапса, а также эрозии слизистой влагалища у пациенток данной группы риска.

Совокупность существенных отличительных признаков является новой и позволяет:

- сочетать реконструкцию наиболее поврежденной части эндопельвикальной фасции с восстановлением апикального компартмента;

- исключить использования прошивающего устройства для фиксации эндопротеза-ленты к крестцово-остистым связкам и его жесткую фиксацию;

- регулировать степени натяжения эндопротеза-ленты;

- повысить надежность фиксации эндопротеза-ленты в крестцово-остистых связках, а также фиксации купола влагалища к эндопротезу-ленте;

- изолировать эндопротез-ленты, а также нерассасывающийся шовный материал от слизистой влагалища,

что позволяет повысить эффективность способа хирургической реконструкции тазового дна, заключающуюся:

• в упрощении техники проведения операции, снижении травматичности и сокращении ее длительности;

• в уменьшении объема интраоперационной кровопотери;

• в снижении риска:

- повреждения органов малого таза;

- развития констипации;

- развития хронического болевого синдрома;

- рецидива пролапса;

- экструзии шовного материала;

- таких послеоперационных имплантат-ассоциированных осложнений, как эрозия слизистой влагалища и диспареуния.

Приводим пример из клинической практики:

Пример 1

Пациентка К., 58 лет.

Поступила в плановом порядке 16.03.2016 года в «Санкт-Петербургский Многопрофильный Центр» Минздрава России с диагнозом: «Постгистерэктомический пролапс тазовых органов. Энтероцеле 3 ст.» для оперативного лечения. В анамнезе гистерэктомия по поводу опущения матки 5 лет назад. Объективно: при осмотре на кресле при натуживании определяется выпячивание купола влагалища на 2/3 за пределы половой щели, что по системе классификации Baden-Walker соответствует 3 стадии опущения тазовых органов. 17.03.2016, учитывая постгистерэктомический дефект, произведена реконструкция тазового дна путем имплантации заявленного эндопротеза Урослинг-1, Линтекс по описанной выше методике с фиксацией к нему восстановленной путем наложения субфасциального кисетного кольпоррафического шва эндопельвикальной фасции. Длительность оперативного вмешательства составила 45 минут, объем интраоперационной кровопотери 30 мл. Повреждений смежных органов не отмечено. Послеоперационный период протекал без осложнений. Жалоб пациентка не предъявляла. Нарушений мочеиспускания, дефекации выявлено не было. Заживление происходило первичным натяжением. Кожные швы в перианальной области сняты на 3 сутки после операции. Пациентка выписана под наблюдение гинеколога женской консультации. На контрольных осмотрах через 1, 6 и 12 месяцев после операции жалоб не предъявляла. Рецидива пролапса не выявлено. Отмечает значительное улучшение качества жизни, возвращение к половой жизни. Разработанная методика и выбранная система для установки эндопротеза-ленты позволили устранить опущение купола влагалища, минимизировать риск интраоперационных осложнений в виде перфорации мочевого пузыря/прямой кишки и отдаленных осложнений в виде эрозии влагалища, экструзии эндопротеза и нерассасывающегося шовного материала, а также значительно снизить риск развития рецидива пролапса.

Заявляемый способ успешно прошел апробацию в урологическом и гинекологическом отделениях Санкт-Петербургского Многопрофильного Центра Минздрава Российской Федерации у 64 пациентов.

Повреждений органов малого таза, развития констипации, хронического болевого синдрома, рецидива пролапса, экструзии шовного материала, эрозии слизистой влагалища и диспареунии не наблюдалось.

Длительность оперативного вмешательства составила в среднем 45 минут, а объем интраоперационной кровопотери - 30 мл. Длительность оперативного вмешательства по способу прототипу в среднем - 114 мин., а объем интраоперационной кровопотери - 182 мл;

Таким образом, заявляемый способ хирургической реконструкции тазового дна при постгистерэктомическом выпадении купола влагалища позволяет:

- сочетать реконструкцию наиболее поврежденной части эндопельвикальной фасции с восстановлением апикального компартмента;

- исключить использование прошивающего устройства для фиксации эндопротеза-ленты к крестцово-остистым связкам и его жесткую фиксацию;

- регулировать степень натяжения эндопротеза-ленты;

- повысить надежность фиксации эндопротеза-ленты в крестцово-остистых связках, а также фиксации купола влагалища к эндопротезу-ленте;

- изолировать эндопротез-ленту, а также нерассасывающийся шовный материал от слизистой влагалища,

что позволяет повысить эффективность способа хирургической реконструкции тазового дна, заключающуюся:

• в упрощении техники проведения операции, снижении травматичности и сокращении ее длительности;

• в уменьшении объема интраоперационной кровопотери;

• в снижении риска:

- повреждения органов малого таза;

- развития констипации;

- развития хронического болевого синдрома;

- рецидива пролапса;

- экструзии шовного материала;

- таких послеоперационных имплантат-ассоциированных осложнений, как эрозия слизистой влагалища и диспареуния.

Список литературы

1. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А., Попов А.А. Оперативная гинекология. - Москва: МЕДпресс-информ; 2010.

2. V., Tanvensaari-Matilla A., Santala М. Posterior Intravaginal Slingplasty versus Unilateral Sacrospinous Ligament Fixation in Treatment of Vaginal Vault Prolapse. ISRN Obstet Gynecol. 2013 DOI: 10.1155/2013/958670.

3. Flynn BJ., Webster GD. Surgical management of the apical vaginal defect. Curr Opinion Urol 2002; 12(4):353-358.

4. Uzoma A., Farag KA. Vaginal vault prolapse. Obstet Gynecol Int. 2009. DOI 10.1155/2009/275621.

5. RU 2275872, 2006.

6. Alas AN., Pereira I., Chandrasekaran N, et al. Apical sling: an approach to posthysterectomy vault prolapse. Int Urogynecol J. 2016; 27(9):1433-1436.

1. Способ хирургической реконструкции тазового дна при постгистерэктомическом выпадении купола влагалища, включающий установку монофиламентного макропористого полипропиленового сетчатого эндопротеза-ленты с атравматичными краями через влагалищный доступ путем билатеральной фиксации вышеуказанного эндопротеза-ленты к крестцово-остистым связкам малого таза с последующей фиксацией купола влагалища биоинертными нитями к указанному эндопротезу-ленте и реконструкцией эндопельвикальной фасции, отличающийся тем, что для установки указанного эндопротеза-ленты доступ производят через наиболее пролабирующую область купола влагалища, после чего через разрезы, выполненные на коже перианальной области под седалищными буграми на 4 и 8 часах на середине расстояния между копчиком и наружным сфинктером анального отверстия, на 5 см латеральнее от последнего проводят изогнутый металлический проводник, дистальная часть которого выполнена в виде булавки, с надетым на него туннелером, представляющим собой симметричную однорядную металлическую спираль, которая навита виток к витку, с диаметром на 1 мм большим диаметра проводника и покрытую снаружи полипропиленовой оболочкой, проводят металлический проводник в седалищно-прямокишечное пространство через крестцово-остистые связки "снаружи-внутрь" с выведением туннелера в зону произведенного доступа, затем через установленный туннелер проводят вышеуказанный эндопротез-ленту с выведением его дистальных концов на кожу перианальной области, после чего через центральную часть вышеуказанного эндопротеза-ленты проводят билатерально на расстоянии 1,5-2,0 см друг от друга две фиксирующие нерассасывающиеся нити, затем субфасциально на внутреннюю поверхность эндопельвикальной фасции накладывают кисетный шов рассасывающимися нитями так, чтобы латеральные стежки шва проходили над фиксирующими вышеуказанный эндопротез-ленту нитями, направленными на 3 и 9 часов условного циферблата, захватывая их в кисетный шов с последующим его затягиванием, после чего фиксирующие эндопротез-ленту нити связывают между собой.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что при выраженной атрофии слизистой влагалища после связывания между собой фиксирующих нерассасывающихся нитей на внутреннюю поверхность эндопельвикальной фасции повторно накладывают кисетный шов с захватом вышеуказанных фиксирующих нитей, который затягивают, а затем фиксирующие нити связывают между собой.