Способ восстановления голосовой функции после субтотальной ларингэктомии и формирования трахеоглоточного шунта

Изобретение относится к медицине, онкологии, оториноларингологии, касается восстановления голосовой функции у больных раком гортани и гортаноглотки после субтотальной ларингэктомии и формирования трахеоглоточного шунта. Предложен комплекс мероприятий, включающий рациональную психотерапию, беседы, рассказ о возможности голосовой реабилитации, показ видеозаписи пациента, который хорошо говорит после операции, занятия ЛФК, дыхательные упражнения (ДУ), направленные на формирование пациентом мощного форсированного выдоха, с направлением потока воздуха из легких через оставшуюся часть гортани и трахеоглоточный шунт в глотку и полость рта. ДУ выполняют в положении сидя или лежа, контролируя движения диафрагмы. Для этого кладут руку на грудь, другую на живот, на вдохе живот надувают. На выдохе живот опускают вниз, грудная клетка неподвижна. Каждое упражнение выполняют 5 раз подряд, комплекс – 2-3 раза в день. Первое ДУ: вдох короткий, энергичный - выдох длинный, плавный, единой струей. Второе: вдох короткий, энергичный - выдох форсированный, быстрый. Третье: вдох короткий, энергичный - выдох с сопротивлением, прикрывая трахеостому. Четвертое: вдох с сопротивлением, прикрывая трахеостому - выдох длинный, плавный, единой струей. Пятое: вдох короткий, энергичный, бесшумный - выдох короткими толчками. Далее пациента учат вызывать голос: в положении сидя, слегка наклонив голову вперед и вниз, делают глубокий вдох, плотно закрывают трахеостомическое отверстие салфеткой, делают сильный выдох, пытаются сказать короткое слово, длительно протягивая гласную. Выполняют 2-3 раза, затем перерыв 1-1,5 мин, пациент спокойно дышит, восстанавливая дыхание. Повторяют 8-9 раз за одно занятие. Как только пациент научился вызывать звук голоса, улучшают качественные характеристики голоса: вначале пациент повторяет за логопедом короткие слова с гласным звуком в середине слова, затем фразы из 2 коротких слов, слегка протягивая гласный звук, чтобы при произнесении гласных голос не прерывался. Пациент говорит спокойно, не увеличивая темп речи, по мере усвоения усложняют речевой материал, увеличивая количество звуков в словах и длительность фразы до 4-5 слов. Подбирают хорошо знакомые слова и выражения для использования пациентом при общении в быту, следят, чтобы он произносил фразу без пауз, на одном выдохе, постепенно удлиняя фразу. Далее выполняют упражнения для придания голосу интонационной выразительности, проговаривая фразы из 4-5 слов с повествовательной, вопросительной и восклицательной интонацией. Варьируют силу голоса, проговаривая фразы из 4-5 слов, начиная с шепота и прибавляя громкость голоса, и наоборот, начиная с громкого голоса, постепенно переходят на шепот. Занятия проводят с логопедом 3 раза в день по 12-15 мин с перерывом 25-30 мин и 3-4 раза в день самостоятельно. Способ позволяет в короткие сроки восстановить голосовую функцию у пациентов, перенесших упомянутые хирургические манипуляции. 1 пр.

 

Изобретение относится к области медицины, конкретно к онкологии и оториноларингологии, и касается способов восстановления голосовой функции у больных раком гортани и гортаноглотки после субтотальной ларингэктомии и формирования трахеоглоточного шунта.

В настоящее время в России рак гортани и гортаноглотки составляет 1-4% в общей структуре заболеваемости населения злокачественными опухолями [1]. Большинство больных (70-80%) поступают на специализированное лечение в стационары с III-IV стадией заболевания. Это обуславливает необходимость проведения комбинированного лечения, включающего лучевую терапию и оперативное вмешательство в различной последовательности, где ведущим компонентом остается хирургическое вмешательство в объеме ларингэктомии [10]. Разработка новых методов хирургических вмешательств на гортани и гортаноглотки отвечает требованиям современной онкологии, расширяет возможности послеоперационной реабилитации больных и требует новых методик восстановления голосовой функции [9, 10, 12].

Во время хирургического лечения в указанных объемах (ларингэктомии или субтотальной ларингэктомии и формирования трахеоглоточного шунта) пациенту накладывают постоянную трахеостому для разобщения дыхательного и речевого путей. В результате операции у пациентов отсутствует ротовое и носовое дыхание и нарушается естественная система голосообразования.

Основной задачей в послеоперационном периоде является голосовая реабилитация, которая становится ведущим аспектом в плане качества жизни. В настоящее время восстановление голосовой функции после ларингэктомии осуществляют тремя методами: логопедическим, хирургическим (трахеопищеводное шунтирование с установкой голосового протеза) и с помощью голосовых аппаратов [2, 3, 4, 5, 6, 7, 8]. Каждый из методов имеет свои преимущества, показания и противопоказания. При возможности выбора методов голосовой реабилитации остается большое количество пациентов, которые не могут общаться звучной речью после хирургического лечения рака гортани и гортаноголотки. Усилия хирургов направлены на разработку методик оперативных вмешательств с целью сохранения анатомических структур и функциональных возможностей гортани. Также осуществляют методики субтотальной ларингэктомии у больных с местно-распространенным раком гортани и гортаноглотки, которые продолжают совершенствоваться [9, 11, 13]. Поэтому разработка новых способов восстановления голосовой функции у больных раком гортани и гортаноглотки после операций, основанных на новых методиках хирургических вмешательств, является актуальной задачей.

В послеоперационном периоде пациенты, перенесшие субтотальную ларингэктомию и формирование трахеоглоточного шунта, дышат через трахеостомическое отверстие, у них отсутствуют носовое и ротовое дыхание, а также анатомические структуры для осуществления нормальной фонации. Для восстановления голосовой функции у больных необходимо выработать новый стереотип голосовобразования с помощью сформированного трахеоглоточного шунта.

Новый технический результат - разработка нового способа восстановления голосовой функции больных раком гортани и гортаноглотки, перенесших субтотальную ларингэктомию и формирование трахеоглоточного шунта.

Для достижения нового технического результата в способе восстановления голосовой функции после субтотальной ларингэктомии и формирования трахеоглоточного шунта работу по восстановлению голосовой функции начинают на дооперационном этапе, с пациентом проводят беседу, рассказывают о возможности голосовой реабилитации, показывают видеозапись пациента, который хорошо говорит после аналогичной операции, далее, в послеоперационном периоде, через 21 день после операции приступают к восстановлению голосовой функции, возможность начала занятий обсуждают с хирургом-онкологом и логопедом, после чего на начальном этапе стабилизируют эмоциональное состояние пациента с помощью рациональной психотерапии, присоединяют занятия лечебной физкультурой с использованием комплекса для адаптации к новому типу дыхания через трахеостому, на следующем этапе выполняют дыхательные упражнения, учат пациента формировать мощный форсированный выдох и направлять поток воздуха из легких через оставшуюся часть гортани и трахеоглоточный шунт в глотку и полость рта, для чего выполняют комплекс дыхательных упражнений, причем упражнения выполняют в положении сидя или лежа, при этом для контроля над движениями диафрагмы кладут руку на грудь, а другую на живот, на вдохе живот надувают, при этом рука, лежащая на животе, поднимается вверх; на выдохе живот опускается вниз, при этом грудная клетка остается неподвижной - рука на груди соответственно тоже, каждое упражнение выполняют 5 раз подряд, комплекс повторяют 2-3 раза в день, первое упражнение: вдох короткий, энергичный - выдох длинный, плавный, единой струей, второе упражнение: вдох короткий, энергичный - выдох форсированный, быстрый; третье упражнение - вдох короткий, энергичный - выдох с сопротивлением, частично прикрывая трахеостому, четвертое упражнение - вдох с сопротивлением, частично прикрывая трахеостому - выдох длинный, плавный, единой струей, пятое упражнение вдох короткий, энергичный, бесшумный - выдох короткими толчками, на третьем этапе пациента учат вызывать голос, для этого в положении сидя, слегка наклонив голову вперед и вниз, делают глубокий вдох, плотно закрывают трахеостомическое отверстие салфеткой, делают сильный выдох, пытаются сказать короткое слово, длительно протягивая гласную, упражнение выполняют 2-3 раза, затем перерыв 1-1,5 минуты, во время которого пациент спокойно дышит, восстанавливая нормальное дыхание, упражнение повторяют 8-9 раз за одно занятие, затем, как только пациент научился вызывать звук голоса, приступают к четвертому этапу - голосовым тренировкам, направленным на улучшение качественных характеристик голоса, вначале за логопедом повторяют короткие слова с гласным звуком в середине слова, затем фразы из 2 коротких слов, слегка протягивая гласный звук, следят, чтобы при произнесении гласных звук голоса не прерывался, при этом пациент должен говорить слова спокойно, не увеличивая темп речи, по мере усвоения пациентом предложенных голосовых тренировок проводят работу над длительностью звучания голоса, усложняя речевой материал, постепенно увеличивая количество звуков в словах и длительность фразы до 4-5 слов, также для тренировок подбирают хорошо знакомые слова и выражения, которые могут быть использованы пациентом при общении в быту, при этом следят за тем, чтобы пациент произносил фразу без пауз между словами, на одном выдохе, постепенно удлиняя фразу, на следующем этапе выполняют упражнения для придания голосу интонационной выразительности, для этого проговаривают фразы из 4-5 слов с повествовательной, вопросительной и восклицательной интонацией, также отрабатывают умение варьировать силу голоса, для чего проговаривают фразы из 4-5 слов, начиная с шепота и постепенной прибавляя громкость голоса, и наоборот, начиная с громкого голоса, и постепенной переходят на шепот, занятия с логопедом проводят 3 раза в день по 12-15 минут с перерывом 25-30 минут, 3-4 раза в день самостоятельно.

Авторами не найдено в проанализированных источниках патентной и научно-медицинской информации технического решения, характеризующегося идентичной совокупностью отличительных признаков, приводящих к достижению указанного технического результата. Способ прошел клиническое испытание и внедрен в клинике НИИ онкологии, Томский НИМЦ.

Таким образом, предлагаемое техническое решение соответствует критериям изобретения: «новизна», «изобретательский уровень», «промышленно применимо».

Противопоказаниями к восстановлению голосовой функции после субтотальной ларингэктомии и формирования трахеоглоточного шунта являются: прогрессирование опухолевого процесса (метастазирование в регионарные лимфатические узлы шеи, продолженный рост опухоли) диастаз послеооперационных швов с формированием глоточного свища или фарингостомы, сужение трахеостомы, постоянное канюленосительство, психические заболевания с расстройствами поведения.

Способ восстановления голосовой функции у больных раком гортани и гортаноглотки после субтотальной ларингэктомии и формирования трахеоглоточного шунта осуществляют следующим образом.

Работу по восстановлению голосовой функции начинают на дооперационном этапе, когда больному верифицирован диагноз рак гортани или гортаноглотки и запланировано хирургическое лечение в объеме субтотальной ларингэктомии и формирования трахеоглоточного шунта. С пациентом проводят беседу, рассказывают о возможности голосовой реабилитации, показывают видеозапись пациента, который хорошо говорит после аналогичной операции. Предварительная беседа имеет важное психологическое значение и направлена на уменьшение стресса от ожидаемого калечащего хирургического вмешательства.

Если послеоперационный период прошел без осложнений, через 21 день после операции в объеме субтотальной ларингэктомии и формирования трахеоглоточного шунта приступают к восстановлению голосовой функции, возможность начала занятий обсуждают с хирургом-онкологом и логопедом.

Занятия по восстановлению голосовой функции начинают с рациональной психотерапии, так как стабильное эмоциональное состояние пациента и его способность выполнять предложенные логопедом упражнения являются необходимым условием эффективности голосовой реабилитации. На данном этапе пациенту показаны занятия лечебной физкультурой по специальному комплексу для адаптации к новому типу дыхания через трахеостому [7].

На следующем этапе выполняют дыхательные упражнения. Правильное речевое дыхание - основа голосообразования. При нормальной фонации энергетической основой голоса является воздушная струя, выходящая из легких через гортань, глотку, полость рта или носа наружу.

После хирургического вмешательства в объеме субтотальной ларингэктомии и формирования трахеоглоточного шунта пациент дышит через постоянную трахеостому. Важно научить больного формировать мощный форсированный выдох, который необходим для вызывания звука голоса, и направлять поток воздуха из легких через оставшуюся часть гортани и трахеоглоточный шунт в глотку и полость рта.

Дыхательные упражнения

Упражнения выполняют в положении сидя или лежа. Для контроля над движениями диафрагмы кладут руку на грудь, а другую на живот. На вдохе живот надувают, при этом рука, лежащая на животе, поднимается вверх; на выдохе живот опускается вниз. При этом грудная клетка остается неподвижной - рука на груди соответственно тоже. Каждое упражнение выполняются 5 раз подряд, комплекс повторяют 2-3 раза в день.

1. Вдох короткий, энергичный - выдох длинный, плавный, единой струей.

2. Вдох короткий, энергичный - выдох форсированный, быстрый.

3. Вдох короткий, энергичный - выдох с сопротивлением, частично прикрывая трахеостому.

4. Вдох с сопротивлением, частично прикрывая трахеостому - выдох длинный, плавный, единой струей.

5. Вдох короткий, энергичный, бесшумный - выдох короткими толчками.

На третьем этапе пациента учат вызывать голос. Для этого в положении сидя, слегка наклонив голову вперед и вниз, делают глубокий вдох, плотно закрывают трахеостомическое отверстие салфеткой, делают сильный выдох, пытаются сказать короткое слово, длительно протягивая гласную (дваааа, трииии, стоооо, и т.д.). Это упражнение выполняют 2-3 раза, затем перерыв 1-1.5 минуты, во время которого пациент спокойно дышит, восстанавливая нормальное дыхание. Упражнение повторяют 8-9 раз за одно занятие.

Как только пациент научился вызывать звук голоса, приступают к четвертому этапу - голосовым тренировкам, направленным на улучшение качественных характеристик голоса. Вначале за логопедом повторяют короткие слова с гласным звуком в середине слова, затем фразы из 2 коротких слов, слегка протягивая гласный звук, следят, чтобы при произнесении гласных звук голоса не прерывался (тааааак, тооооок, тууууук, тэээээк, тыыыыык, тииииик, кааааак, кооооок, кууууук, кэээээк, кыыыыык, кииииик, шааааг, лиииис, даааай и т.д.). Следует обращать внимание на то, что пациент должен говорить слова спокойно, не увеличивая темп речи. По мере усвоения пациентом предложенных голосовых тренировок, проводят работу над длительностью звучания голоса, усложняя речевой материал, постепенно увеличивая количество звуков в словах и длительность фразы до 4-5 слов (например: Дай позвонить… Дай мне позвонить… Дай мне, пожалуйста, позвонить). Для тренировок подбирают хорошо знакомые слова и выражения, которые могут быть использованы пациентом при общении в быту (например: Сколько стоит?… Сколько это стоит?… Скажите, сколько это стоит?… Скажите, пожалуйста, сколько это стоит? Где пройти?… Где мне пройти?… Скажите, где мне пройти? Скажите, пожалуйста, где мне пройти?). На данном этапе необходимо следить, чтобы пациент произносил фразу без пауз между словами на одном выдохе, для того чтобы формировать плавное голосоведение, постепенно удлиняя фразу.

Голос пациента монотонный и лишен эмоциональной окраски. Необходимы специальные упражнения для придания голосу интонационной выразительности, для этого проговаривают фразы из 4-5 слов с повествовательной, вопросительной и восклицательной интонацией (например: Этот роман такой интересный!… Этот роман такой интересный?… Этот роман такой интересный… Сегодня будет хорошая погода!… Сегодня будет хорошая погода?… Сегодня будет хорошая погода). Также отрабатывается умение варьировать силу голоса, проговаривают фразы из 4-5 слов, начиная с шепота и постепенно прибавляя громкость голоса, и наоборот, начиная с громкого голоса, и постепенно переходят на шепот. Занятия с логопедом проводят 3 раза в день по 12-15 минут с перерывом 25-30 минут, 3-4 раза в день самостоятельно.

Пример

Пациент С., 53 года. Диагноз: Рак гортаноголотки T3N0M0. В плане комбинированного лечения в предоперационном периоде больной получил дистанционную гамма-терапию СОД=40 Гр. Хирургическое лечение выполнено 28.04.2015 г. в объеме трахеостомии, лимфодиссекции шеи справа, субтотальной ларингэктомии с формированием трахеоглоточного шунта. В послеоперационном периоде у пациента отмечалось появление глоточного свища, который самостоятельно закрылся через 6 недель. В течение пяти месяцев после хирургического лечения пациент не разговаривал. После осмотра хирургом-онкологом представлен для восстановления голосовой функции. 13.10.2015 при осмотре логопеда больной в быту общается малопонятной шепотной речью или с помощью письма. Дыхание свободное дезорганизованное через трахеостому, выдох резко укорочен. Декануляр. Органы артикуляции без особенностей. На первом занятии проведена психотерапевтическая беседа о возможности восстановления звучной речи, продемонстрирована видеозапись больного, перенесшего субтотальную ларингэктомию и формирование трахеоглоточного шунта, хорошо общающегося голосом. На подготовительном этапе проводились занятия лечебной физкультурой по специальному комплексу для коррекции внешнего дыхания. На первом занятии приступили к выполнению дыхательной гимнастики, упражнения выполнялись в положении сидя. В первый день занимались 4 раза по 10 минут, на последнем занятии пациенту даны рекомендации для самостоятельного выполнения дыхательной гимнастики. Во второй день на первом занятии выполнялась дыхательная гимнастика, затем пациент, в положении сидя, голова слегка опущена вниз, делал глубокий вдох, плотно прикрывал трахеостомическое отверстие салфеткой, на сильном выдохе пытался направить воздух из легких в трахеоглоточный шунт, во время выдоха повторял за логопедом короткие слова с гласным звуком в середине слова, длительно протягивая гласный звук. После двух попыток вызвать звук голоса делали перерыв, во время которого пациент в положении сидя спокойно дышал, далее повторяли попытку еще 2 раза и сделали перерыв на 30 минут. На втором, третьем и четвертом занятии выполнялись попытки вызвать голос, делали по 2-3 попытки, затем перерыв 1-1,5 минуты, во время которого пациент спокойно дышал, восстанавливая нормальное дыхание. Это упражнение повторяются 5-6 раз за одно занятие. Перерыв между занятиями 30 минут. Появление голоса было отмечено на четвертом занятии. Голос тихий, короткий. Даны рекомендации и речевой материал для самостоятельных тренировок. На третий день на первом занятии выполнялась дыхательная гимнастика и упражнения по вызыванию голоса на речевом материале фраз из двух коротких слов. На следующих занятиях речевой материал менялся, постепенно увеличивали количество звуков в слове и количество слов во фразе. Обращали внимание на то, чтобы пациент произносил фразу без пауз между словами на одном выдохе, формируя, плавное голосоведение. После четвертого занятия был дан речевой материал для самостоятельных тренировок и рекомендовано общение звучной речью в быту. На четвертый день провели четыре занятия по 15 минут с перерывом в 30 минут, на которых отрабатывали интонационную выразительность на материале фраз из 5-6 слов. На пятый день также провели четыре занятия по 15 минут с перерывом в 30 минут, направленные на умение варьировать громкость голоса. После окончания логопедических занятий пациент свободно общается звучной речью в быту и по телефону, голос пациента громкий, среднего тембра, эмоционально окрашен, длительность фразы 5-6 слов.

Предлагаемым способом пролечено 11 больных, эффективность восстановления голосовой функции составила 91% в сроки от 4 до 12 дней.

Таким образом, предлагаемый способ позволяет в короткие сроки восстановить голосовую функцию у пациентов, перенесших субтотальную ларингэктомию и формирование трахеоглоточного шунта, и может быть рекомендован для использования в специализированных стационарах.

Источники информации

1. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Состояние онкологической помощи населению России в 2014 году. РИИС ФИ АН, Москва, 2015 - 236 с.

2. Красавина Е.А. Адаптивное биоуправление в голосовой реабилитации больных раком гортани: автореф. дис.… канд. биол. наук. Новосибирск, 2010.

3. Ольшанский В.О., Новожилова Е.Н., Дворниченко В.В. Клинические и акустические характеристики трахеопищеводного шунтирования с протезированием Вестник оториноларингологии 2004. - N 2. - С. 17-19.

4. Способ восстановления звучной речи у больных после полного удаления гортани. Балацкая Л.Н., Чойнзонов Е.Л., Красавина Е.А., Бондаренко В.П., Коцубинский В.П. Патент на изобретение №2286812 от 10 ноября 2006 г.

5. Способ восстановления голосовой функции после ларингэктомии. Ольшанский В.О., Кожанов Л.Н. Патент на изобретение №2028093 от 09.02.1995 г.

6. Способ трахеоглоточного шунтирования. Дормаков В.В.; Лапченко С.Н. Патент на изобретение №2092117 от 10.10.1997 г.

7. Таптапова С.Л. Восстановление звучной речи у больных после резекций и удаления гортани. М, Медицина, 1985. 92 с.

8. Трофимов Е.И., Куликов И.О. Принципы хирургической реабилитации больных первичным местнораспространенным раком гортаноглотки. Вестник оториноларингологии 2005. - N 2. - C. 55-58.

9. Ушаков B.C., Иванов С.В. Рак гортани: современные возможности и перспективы. Практическая онкология 2003; №4: 56-60.

10. Чойнзонов Е.Л, Балацкая Л.Н., Мухамедов М.Р. Рак гортани. Современные аспекты лечения и реабилитации // Томск НТЛ, 2006. 277 с.

11. D’Cruz AKl,Sharma S, Pai PS. Current status of near-total laryngectomy: review. J Laryngol Otol. 2012 Jun; 126(6):556-62. doi: 10.1017/S0022215112000424. Epub 2012 Apr 12.

12. Paleri V, Thomas L, Basavaiah N, et al. Oncologic outcomes of open conservation laryngectomy for radiorecurrent laryngeal carcinoma: a systematic review and meta-analysis of English-language literature. Cancer 2011; 117:2668.

13. Pradhan SAl, D’Cruz AK, Pai PS. Near-total laryngectomy. Asian J Surg. 2002 Jan; 25(1):27-34.

Способ восстановления голосовой функции после субтотальной ларингэктомии и формирования трахеоглоточного шунта, характеризующийся тем, что работу по восстановлению голосовой функции начинают на дооперационном этапе, с пациентом проводят беседу, рассказывают о возможности голосовой реабилитации, показывают видеозапись пациента, который хорошо говорит после аналогичной операции, далее при отсутствии послеоперационных осложнений приступают к восстановлению голосовой функции, причем вначале стабилизируют эмоциональное состояние пациента с помощью рациональной психотерапии, присоединяют занятия лечебной физкультурой и выполняют дыхательные упражнения, направленные на формирование пациентом мощного форсированного выдоха, с направлением потока воздуха из легких через оставшуюся часть гортани и трахеоглоточный шунт в глотку и полость рта, для чего выполняют комплекс дыхательных упражнений, причем упражнения выполняют в положении сидя или лежа, при этом контролируют движения диафрагмы, для чего кладут руку на грудь, а другую на живот, на вдохе живот надувают, при этом рука, лежащая на животе, поднимается вверх; на выдохе живот опускается вниз, при этом грудная клетка остается неподвижной - рука на груди соответственно тоже, каждое упражнение выполняют 5 раз подряд, комплекс повторяют 2-3 раза в день, первое упражнение: вдох короткий, энергичный - выдох длинный, плавный, единой струей, второе упражнение: вдох короткий, энергичный - выдох форсированный, быстрый; третье упражнение - вдох короткий, энергичный - выдох с сопротивлением, частично прикрывая трахеостому, четвертое упражнение - вдох с сопротивлением, частично прикрывая трахеостому, - выдох длинный, плавный, единой струей, пятое упражнение - вдох короткий, энергичный, бесшумный - выдох короткими толчками, далее пациента учат вызывать голос, для этого в положении сидя, слегка наклонив голову вперед и вниз, делают глубокий вдох, плотно закрывают трахеостомическое отверстие салфеткой, делают сильный выдох, пытаются сказать короткое слово, длительно протягивая гласную, упражнение выполняют 2-3 раза, затем перерыв 1-1,5 минуты, во время которого пациент спокойно дышит, восстанавливая нормальное дыхание, упражнение повторяют 8-9 раз за одно занятие, затем, как только пациент научился вызывать звук голоса, приступают к голосовым тренировкам, направленным на улучшение качественных характеристик голоса, вначале пациент повторяет за логопедом короткие слова с гласным звуком в середине слова, затем фразы из двух коротких слов, слегка протягивая гласный звук, стараясь, чтобы при произнесении гласных звук голоса не прерывался, при этом пациент говорит слова спокойно, не увеличивая темп речи, по мере усвоения пациентом предложенных голосовых тренировок проводят работу над длительностью звучания голоса, усложняя речевой материал, постепенно увеличивая количество звуков в словах и длительность фразы до 4-5 слов, также для тренировок подбирают хорошо знакомые слова и выражения, которые могут быть использованы пациентом при общении в быту, при этом следят за тем, чтобы пациент произносил фразу без пауз между словами, на одном выдохе, постепенно удлиняя фразу, далее выполняют упражнения для придания голосу интонационной выразительности, для этого проговаривают фразы из 4-5 слов с повествовательной, вопросительной и восклицательной интонацией, также отрабатывают умение варьировать силу голоса, для чего проговаривают фразы из 4-5 слов, начиная с шепота и постепенно прибавляя громкость голоса, и наоборот, начиная с громкого голоса, и постепенно переходят на шепот, занятия с логопедом проводят 3 раза в день по 12-15 минут с перерывом 25-30 минут, 3-4 раза в день самостоятельно.