Способ эндоскопической нефрэктомии почки

Авторы патента:

Александров Илья Вячеславович (RU)

Перлин Дмитрий Владиславович (RU)

Дымков Иван Николаевич (RU)

Зипунников Василий Петрович (RU)

A61B17/00 - Хирургические инструменты, устройства или способы, например турникеты (A61B 18/00 имеет преимущество; контрацептивы, пессарии или аппликаторы для них A61F 6/00; глазная хирургия A61F 9/007, хирургия уха A61F 11/00)

Владельцы патента RU 2661099:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Волгоградский областной уронефрологический центр" (ГБУЗ "ВОУНЦ") (RU)

Изобретение относится к хирургии и может быть применимо для эндоскопической нефрэктомии почки. Для извлечения контейнера с почкой наружу под видеоконтролем формируют экстраперитониальный тоннель из ретроперитонеального пространства от ложа удаленной почки по направлению к лонному сочленению, для чего отсепаровывают париетальную брюшину от внутренней поверхности мышц передней брюшной стенки, затем в зоне лонного сочленения выполняют надлонный разрез кожи, подкожной жировой клетчатки и наружного листка апоневроза в поперечном направлении и разводят прямые мышцы живота. Способ позволяет уменьшить травматичность, увеличить контролируемость операции. 1 пр.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, трансплантологии и урологии, и может быть использовано для выполнения эндоскопической нефрэктомии почки.

Известен способ эндоскопической нефрэктомии почки (см. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC30Q4117/), заключающийся в обеспечении доступа в ретроперитонеальное пространство, выделении почки под видеоконтролем с помощью лапараскопических инструментов, проведенных через рабочие порты, помещении почки в контейнер и извлечении контейнера с почкой наружу. В этом известном способе извлечение контейнера с почкой наружу осуществляют через разрез, соединяющий апертуры стояния портов.

Однако при выполнении этого разреза производят пересечение мышц передней брюшной стенки, следствием чего является повышение травматичности операции, возрастание риска возникновения послеоперационных осложнений, в первую очередь за счет возможности образования послеоперационных грыж, увеличение длительности лечения после выполненной операции. Кроме того, течение раннего послеоперационного периода сопровождается выраженными болями за счет большей травматизации тканей в области оперативного вмешательства. К тому же снижен косметический эффект операции.

Предлагаемое изобретение решает задачу разработки нового способа эндоскопической нефрэктомии почки. Получаемый при использовании предлагаемого способа технический результат состоит в повышении эффективности операции за счет снижения ее травматичности и контролируемости выполнения операции. Предлагаемый способ позволяет для извлечения почки не производить пересечение мышц передней брюшной стенки, подкожной жировой клетчатки, исключить непосредственный контакт с органами брюшной полости, а удаление осуществить через сформированный тоннель, что одновременно со снижением травматичности операции предотвращает риск развития послеоперационных грыж и различного рода осложнений. Предлагаемая технология способствует получению хорошего косметического результата, ведет к уменьшению степени выраженности болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде. Кроме того, выполнение операции предложенным способом стало возможным у пациентов с ранее перенесенными оперативными вмешательствами на органах брюшной полости.

Указанный технический результат достигается тем, что в способе эндоскопической нефрэктомии почки, заключающемся в обеспечении доступа в ретроперитонеальное пространство, выделении почки под видеоконтролем с помощью лапараскопических инструментов, проведенных через рабочие порты, помещении почки в контейнер и извлечении контейнера с почкой наружу, для извлечения контейнера с почкой наружу под видеоконтролем формируют экстраперитониальный тоннель из ретроперитонеального пространства от ложа удаленной почки по направлению к лонному сочленению, для чего отсепаровывают париетальную брюшину от внутренней поверхности мышц передней брюшной стенки, затем в зоне лонного сочленения выполняют надлонный разрез кожи, подкожной жировой клетчатки и наружного листка апоневроза в поперечном направлении и разводят прямые мышцы живота, после чего через сформированный тоннель извлекают контейнер с почкой наружу.

Способ эндоскопической нефрэктомии почки осуществляют следующим образом.

На операционном столе положение пациента на боку в позиции переразгибания в поясничном отделе под углом 90 градусов. Пациента укладывают на тот бок, с противоположной стороны от которого удаляют почку.

После выполнения эндотрахеального наркоза и обработки операционного поля обеспечивают доступ в ретроперитонеальное пространство. Для этого выполняют разрез 1-1,5 см по заднеподмышечной линии ниже 12-го ребра на 1 см, в качестве ориентира служит внутренняя поверхность 12-го ребра. Через разрез вводят баллонный катетер, в который закачивают воздух объемом 600-800 см³, необходимый для отслойки фасции Герота от поясничной мышцы и гемостаза. После 2-7 минутной экспозиции опорожненный баллонный катетер удаляют, а в области формирования первичного доступа устанавливают 10-12 мм порт. Начинают инсуффляцию ретроперитонеального пространства углекислым газом под давлением 12 мм рт ст. Затем после формирования карбоксиретроперитонеума под контролем лапароскопа, введенного через порт, по переднеподмышечной линии на 3-4 см выше гребня подвздошной кости устанавливают второй 10-12 мм рабочий порт и по среднеподмышечной линии на 1,5-2 см выше гребня подвздошной кости устанавливают третий 10-12 мм рабочий порт. С помощью лапароскопа контролируют возможное повреждение внутренних органов и состояние кровеносных сосудов.

Выделение почки осуществляют под видеоконтролем с помощью лапараскопических инструментов, проведенных через рабочие порты. Сначала визуализируют поясничную мышцу и вскрывают фасцию Герота. Почку в окружающей жировой клетчатке отделяют от поясничной мышцы. Продвигаясь в медиальном направлении вдоль поясничной мышцы, выделяют боковую поверхность нижней полой вены, над которой размещены мочеточник и гонадная вена. Выделяют почечную артерию у места отхождения от аорты и комплексно гонадную вену и мочеточник. Гонадную вену прослеживают до нижней полой вены и вблизи нее отсекают с помощью аппарата комплексной биполярной коагуляции (LigaSure), затем выделяют почечную и надпочечниковые вены, после чего надпочечниковые вены отсекают также с помощью аппарата биполярной коагуляции. После выделения сосудов последовательно освобождают из окружающей жировой клетчатки заднюю поверхность почки, верхний полюс, отделяя его от надпочечника с помощью ультразвукового диссектора, переднюю поверхность. В последнюю очередь выделяют нижний полюс и мочеточник в комплексе с окружающей клетчаткой и гонадной веной. Мочеточник лигируют и пересекают в средней трети. После пересечения дистального конца гонадной вены и мочеточника также с помощью аппарата комплексной биполярной коагуляции (LigaSure) «опрокидывают» почку кзади, убеждаясь, что она полностью выделена и фиксирована только сосудами. Под видеоконтролем формируют экстраперитониальный тоннель от ложа удаляемой почки по направлению из ретроперитонеального пространства к лонному сочленению. Для этого отслаивают париетальную брюшину в каудальном направлении почти до лона и в медиальном направлении за срединную линию. После этого в зоне лонного сочленения выполняют надлонный разрез (6-7 см) кожи, подкожной жировой клетчатки, разрезают наружный листок апоневроза в поперечном направлении. Разводят прямые мышцы живота. Через один из рабочих портов в ретроперитонеальное пространство вводят контейнер в виде пластикового мешка, который подводят к почке. Почку частично помещают в контейнер. После наложения на проксимальный конец почечной артерии двух пластиковых клипс с замковым механизмом HaemoLock ее пересекают, почечную вену прошивают с пересечением модифицированным сшивающим эндоскопическим аппаратом. Почку помещают в контейнер, который закрывают и извлекают по сформированному экстраперитониальному тоннелю через надлонный разрез наружу, рассекая непосредственно над ним листок внутрибрюшинной фасции.

После послойного ушивания раны и ревизии дренаж помещают через рабочий порт. Все кожные разрезы от портов ушивают.

Клинический пример

Пациентка П., 56 лет с диагнозом: донор родственной почки.

Из анамнеза: пациентка госпитализирована в ГБУЗ Волгоградский областной уронефрологический центр в качестве донора родственной почки для брата. По результатам компьютерной томографии брюшной полости и забрюшинного пространства патологических изменений почек и почечных синусов не выявлено. У каждой почки почечные сосуды представлены в единственном числе (одна почечная вена и одна почечная артерия). По данным радиоизотопного сканирования почек вклад левой почки составил 45,7%, правой - 54,3%.

Пациентке была выполнена операция по предлагаемому способу эндоскопической нефрэктомии почки слева. На операционном столе положение пациентки на правом боку в позиции переразгибания в поясничном отделе под углом 90 градусов.

Под эндотрахеальным наркозом после обработки операционного поля обеспечили доступ в ретроперитонеальное пространство. Для этого выполнили разрез 1,5 см по заднеподмышечной линии ниже 12-го ребра на 1 см. Ввели катетер, в который закачали воздух объемом 750 см³, необходимый для отслойки фасции Герота от поясничной мышцы и гемостаза. После экспозиции 2 минуты опорожненный баллонный катетер удалили, а в области формирования первичного доступа установили 10 мм порт. Начали инсуффляцию ретроперитонеального пространства углекислым газом под давлением 12 мм рт ст. Затем после формирования карбоксиретроперитонеума под контролем лапароскопа, введенного через порт, по переднеподмышечной линии на 4 см выше гребня подвздошной кости установили второй 10 мм рабочий порт и по среднеподмышечной линии на 1,5 см выше гребня подвздошной кости установили третий 10 мм рабочий порт. С помощью лапароскопа проконтролировали возможное повреждение внутренних органов и состояние кровеносных сосудов и определили, что данных за повреждение внутренних органов и кровеносных сосудов нет.

Фасцию Герота вскрыли, левую почку в окружающей жировой клетчатке отделили от поясничной мышцы, выделили почечную артерию у места отхождения от аорты. Выделили гонадную вену и мочеточник в едином комплексе. Гонадную вену отсекли от почечной вены при помощи аппарата биполярной коагуляции LigaSure. Выделили почечную и надпочечниковую вены, последнюю отсекли также при помощи аппарата биполярной коагуляции. Поочередно выделили верхний полюс почки, надпочечник, переднюю поверхность почки, нижний полюс. Мочеточник лигировали и пересекли в средней трети. Сформировали экстраперитониальный тоннель из ретроперитонеального пространства от ложа удаляемой почки по направлению к лонному сочленению. Для этого отсепаровали париетальную брюшину в каудальном направлении почти до лона и в медиальном направлении за срединную линию. После этого в зоне лонного сочленения выполнили надлонный разрез кожи 5 см, подкожной жировой клетчатки и наружный листок апоневроза (передние листки влагалища прямой мышцы живота) рассекли в поперечном направлении. Прямые мышцы живота развели по средней линии. Через один из рабочих портов в ретроперитонеальное пространство ввели пластиковый контейнер для экстракции органа Endocatch. Почку частично поместили в контейнер. Почечная артерия у места отхождения от аорты была клипирована 2 пластиковыми клипсами и пересечена. Почечную вену лигировали и пересекли при помощи лапароскопического сшивающего аппарата EndoGIA. Почку полностью поместили в пластиковый контейнер, который закрыли и извлекли по сформированному экстраперитониальному тоннелю через надлонный разрез наружу, рассекая непосредственно над ним листок внутрибрюшинной фасции. Провели перфузию донорской почки раствором Кустодиола. Время тепловой ишемии составило 3 мин 55 сек. Установили дренаж через один из рабочих портов.

Провели ревизию: данных за повреждение внутренних органов, кровотечения не было. Порты удалили под видеоконтролем. Отверстия от портов и разрез для извлечения почки ушивали послойно. Послеоперационный период протекал без особенностей. Дренаж удалили в течение 24-х часов. Послеоперационные раны зажили первичным натяжением. Пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии на 10 сутки.

Способ эндоскопической нефрэктомии почки, заключающийся в обеспечении доступа в ретроперитонеальное пространство, выделении почки под видеоконтролем с помощью лапараскопических инструментов, проведенных через рабочие порты, помещении почки в контейнер и извлечении контейнера с почкой наружу, отличающийся тем, что для извлечения контейнера с почкой наружу под видеоконтролем формируют экстраперитониальный тоннель из ретроперитонеального пространства от ложа удаленной почки по направлению к лонному сочленению, для чего отсепаровывают париетальную брюшину от внутренней поверхности мышц передней брюшной стенки, затем в зоне лонного сочленения выполняют надлонный разрез кожи, подкожной жировой клетчатки и наружного листка апоневроза в поперечном направлении и разводят прямые мышцы живота, после чего через сформированный тоннель извлекают контейнер с почкой наружу.

Изобретение относится к ветеринарной медицине, а именно к ветеринарной хирургии. Осуществляют последовательное выполнение комплекса хирургических приемов, направленных на коррекцию биомеханики коленного сустава при вывихе коленной чашки, - артротомию коленного сустава; блоковидную остеохондропластику межмыщелковой ямки дистального эпифиза бедренной кости; эндопротезирование латеральной коллатеральной бедроберцовой связки; миопластику коленной ветви двуглавого мускула бедра и дубликатуру капсулы коленного сустава.

Способ установки мочеточникового катетера-стента при лапароскопических операциях на верхних мочевыводящих путях // 2661093

Изобретение относится к урологии и может быть применимо для установки мочеточникового катетера-стента при лапароскопических операциях на верхних мочевыводящих путях.

Способ комплексного лечения пролежней у пациентов с длительной иммобилизацией // 2661084

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может быть использовано для комплексного лечения пролежней у пациентов с длительной иммобилизацией. Осуществляют комплексное воздействие на пролежни, включающее ежедневную хирургическую обработку язвы совместно с лазерным воздействием.

Способ васкулярной изоляции опухолевого тромба нижней полой вены при раке почки // 2661081

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии, и может использоваться для осуществления васкулярной изоляции опухолевого тромба нижней полой вены (НПВ) при раке почки.

Способ мануально-ассистированной лапароскопической операции при открытой травме живота // 2661080

Изобретение относится к хирургии и может быть применимо для мануально-ассистированной лапароскопической операции при открытой травме живота. Первый троакар вводят в правую или левую подвздошную область, противоположную области локализации ранения брюшной стенки.

Способ конверсии лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите // 2661072

Изобретение относится к хирургии и может быть применимо для конверсии лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите. Выполняют мини-доступ косым разрезом на 2 см ниже вдоль реберной дуги латеральнее проекции желчного пузыря.

Система введения кругового упора с выравнивающим устройством // 2661056

Изобретение относится к медицинской технике, а именно к устройствам для сшивания ткани. Устройство для сшивания ткани содержит упор и троакар, выполненный с возможностью выборочного соединения с упором.

Способ лечения больных острым инфарктом миокарда с поздней госпитализацией // 2661048

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии. Перед эндоваскулярным этапом лечения, включающим эндоваскулярную коронарную ангиопластику и стентирование инфаркт-связанной артерии, у пациента осуществляют забор костного мозга в количестве 120-140 мл из области рукоятки грудины и области передневерхней ости подвздошной кости.

Способ хирургической реконструкции тазового дна // 2661042

Изобретение относится к хирургии и может быть применимо для реконструкции тазового дна. Цельновязанный сетчатый эндопротез-ленту с атравматичным краем шириной 15 мм макропористой структуры, УроСлинг-1, Линтекс устанавливают через передний доступ при опущении переднего компартмента тазового дна или задний доступ при опущении заднего компартмента.

Способ костной пластики альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти // 2661039

Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии, и предназначено для использования при костной пластике альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти.

Кассета с хирургическими скобами и удерживающими слой элементами // 2661140

Изобретение относится к медицинской технике. Узел кассеты с крепежными элементами включает множество крепежных элементов и слой, выполненный с возможностью захвата крепежными элементами. Слой включает контактирующую с тканью поверхность, которая содержит множество шипов, и/или любые другие подходящие структуры, выполненные с возможностью уменьшения скольжения между слоем и тканью пациента. 3 н. и 13 з.п. ф-лы, 294 ил.

Съемный слой материала и хирургический концевой зажим со съемным слоем материала // 2661143

Изобретение относится к медицинской технике и может быть использовано с хирургическим инструментом для наложения шва. Узел концевого эффектора содержит кассету с размещенными в полостях крепежными элементами, паз, первый соединительный элемент, второй соединительный элемент и слой материала. Слой материала прикреплен с возможностью высвобождения к кассете с помощью первого соединительного элемента и второго соединительного элемента. Крепежные элементы выполнены с возможностью, по меньшей мере, частичного захвата слоя материала при перемещении крепежных элементов в активированное положение. Слой материала содержит крепления, которые проходят в паз между первым соединительным элементом и вторым соединительным элементом при прикреплении слоя материала к кассете. Крепления содержат гибкий ствол и головку. Головка выполнена с возможностью вставки в паз при прикреплении слоя материала к кассете с крепежными элементами. 3 н. и 19 з.п. ф-лы, 90 ил.

Джойстиковые узлы переключателей для хирургических инструментов // 2661144

Изобретение относится к медицинской технике и может быть использовано для сшивания тканей. Хирургический инструмент включает корпус, множество двигателей и джойстиковый управляющий узел. Джойстиковый управляющий узел содержит первый узел переключателей выполненный с возможностью перемещения относительно корпуса. Джойстик установлен на управляющем узле с возможностью перемещения так, что вращательное перемещение джойстика относительно первого узла переключателей приводит к передаче по меньшей мере одного соответствующего контрольного сигнала к по меньшей мере одному из связанных с ним двигателей. Второй узел переключателей содержит первый датчик и второй датчик, выполненный с возможностью перемещения с первым узлом переключателей относительно корпуса так, что перемещение второго датчика относительно первого датчика приводит к передаче по меньшей мере одного другого контрольного сигнала к по меньшей мере еще одному из связанных с ним двигателей. 19 з.п. ф-лы, 117 ил.

Узлы кассет с крепежными элементами // 2661145

Изобретение относится к медицинской технике. Кассета с крепежными элементами включает корпус и крепежный элемент. Крепежный элемент содержит основание, первую ножку, проходящую от основания, и вторую ножку, проходящую от основания. Корпус кассеты содержит полость крепежного элемента, задающую первую ширину. Крепежный элемент размещен в полости с возможностью извлечения и выполнен с возможностью удаления из полости вдоль оси. Средство управления траекторией ножек крепежного элемента проходит внутрь в направлении оси крепежного элемента и задает вторую ширину. Вторая ширина меньше, чем первая ширина. Средство управления траекторией смещает первую ножку и вторую ножку в направлении выравнивания с осью крепежного элемента. Контроль траектории проходит в направлении крепежной оси, смещает первую ножку и вторую ножку в направлении выравнивания с осью крепежного элемента, когда крепежный элемент расположен в полости крепежного элемента. 16 з.п. ф-лы, 421 ил.

Кассета с крепежными элементами, содержащая компенсатор толщины ткани с возможностью высвобождения // 2661146

Изобретение относится к медицинской технике и может быть использовано для сшивания тканей. Кассета с крепежными элементами содержит корпус со множеством крепежных элементов и слой материала. Слой материала прикреплен к корпусу посредством удерживающего элемента. Удерживающий элемент выполнен для высвобождения слоя из корпуса кассеты при перемещении пускового элемента через корпус кассеты для выталкивания крепежных элементов из корпуса, в начале, в конце и/или в любой подходящий момент во время пускового такта пускового элемента. Кассета с крепежными элементами содержит множество удерживающих элементов, выполненных с возможностью разъемного удержания слоя на кассете со скобами. Удерживающие элементы выполнены для последовательного высвобождения и для постепенного высвобождения слоя. 2 н. и 12 з.п. ф-лы, 294 ил.

Кассета с крепежными элементами, содержащая разъемно прикрепленный компенсатор толщины ткани // 2661147

Изобретение относится к медицинской технике и может быть использовано для наложения швов. Кассета со скобами содержит корпус со скобами и компенсатор толщины ткани со сжимаемой частью. Скобы выполнены с возможностью захвата, по меньшей мере, участка сжимаемой части при перемещении из неактивированного положения в активированное положение. Сжимаемая часть содержит проксимальный конец и дистальный конец и отделимую жесткую опорную часть, которая проходит в продольном направлении через сжимаемую часть. Жесткая опорная часть выполнена с возможностью оказывать сопротивление перемещению проксимального конца относительно дистального конца и содержит крепление. Крепление проходит от проксимального или дистального конца сжимаемой части. Корпус кассеты дополнительно содержит первую крепежную часть, которая выполнена для разъемного прикрепления крепления к корпусу кассеты. 2 н. и 9 з.п. ф-лы, 294 ил.

Упорный слой, подсоединенный к проксимальному концу концевого эффектора // 2661148

Изобретение относится к медицинской технике и может быть использовано для наложения шва с хирургическим сшивающим инструментом. Концевой эффектор хирургического сшивающего инструмента включает канал кассеты со скобками, выполненный для приема кассеты со скобками, упор, расположенный относительно канала кассеты со скобками, и режущее лезвие. Режущее лезвие способно перемещаться вдоль продольной оси от проксимального конца концевого эффектора к дистальному концу. По меньшей мере, один канал кассеты со скобками и упор выполнены с возможностью перемещения относительно друг друга. Упор включает поверхность, формирующую скобки, расположенную напротив канала кассеты со скобками. Кассета со скобками содержит: корпус со множеством гнезд для скобок и скобки, расположенные внутри гнезд. Слой, прикрепляемый к упору, содержит дистальный зажим, который размещен у дистального конца прикрепляемого к упору слоя, проксимальную концевую часть и проксимальный зажим у проксимального конца прикрепляемого к упору слоя. Проксимальный зажим выполнен с возможностью прикрепления к кассете со скобками. 4 з.п. ф-лы, 294 ил.

Расположение слоев для хирургических картриджей со скобками // 2661149

Изобретение относится к медицинской технике и может быть использовано для сшивания тканей. Узел картриджа содержит множество скобок, выполненных с возможностью перемещения из неактивированного положения в активированное положение, и слой компенсатора толщины ткани и/или опорного материала. Скобки выполнены с возможностью по меньшей мере частичного захвата слоя при перемещении между неактивированным и активированным положениями. Слой содержит амортизирующий элемент, по меньшей мере частично расположенный по кромке компенсатора толщины ткани. Слой обладает свойствами, которые создают гибкий переход между тканями, поддерживаемыми слоем и скобками. 4 з.п. ф-лы, 90 ил.

Окклюзирующий зажим // 2661273

Изобретение относится к медицинской технике. Окклюзирующий зажим содержит пружину, первую зажимную накладку и вторую зажимную накладку. Первая зажимная накладка выполнена с первой открытой верхней частью и первой внутренней криволинейной поверхностью, частично ограничивающей первую внутреннюю полость, которая открыта в первой верхней части. Вторая зажимная накладка содержит вторую открытую верхнюю часть и вторую внутреннюю криволинейную поверхность, частично ограничивающую вторую внутреннюю полость, которая открыта во второй верхней части. Пружина выполнена с возможностью соединения с первой и второй зажимными накладками. Первая внутренняя полость выполнена с возможностью вмещения первого участка пружины. Вторая внутренняя полость выполнена с возможностью вмещения второго участка пружины таким образом, что первая внутренняя криволинейная поверхность зацепляет первый кулачок пружины, и вторая внутренняя криволинейная поверхность зацепляет второй кулачок пружины. 2 н. и 91 з.п. ф-лы, 37 ил.

Способ лапароскопического лечения узловых форм аденомиоза // 2661701

Изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии и сосудистой хирургии, и может быть использовано для лапароскопического лечения узловых форм аденомиоза. Для этого проводят пунктирование бедренных артерий, катетеризацию общих подвздошных артерий. После катетеризации осуществляют временную балонную окклюзию общих подвздошных артерий путем введения баллонных катетеров размером 10×30 мм выше бифукации общих подвздошных артерий и раздувания баллонов. Далее через умбиликальный доступ вводят иглу Вереша и троакары-манипуляторы лапароскопа, удаление узла аденомиоза, ушивание дефекта миометрия анкерной нитью. Способ обеспечивает уменьшение времени оперативного малоинвазивного вмешательства при снижении рисков анестезиологических осложнений и снижении интраоперационной кровопотери, оптимальную коррекцию дефектов миометрия. 1 пр.