Способ остановки кровотечения при оружейных ранениях паренхиматозных органов брюшной полости

Изобретение относится к хирургии и может быть применимо для остановки кровотечения при оружейных ранениях паренхиматозных органов брюшной полости. Проводят тампонаду раны жидким гемостатическим материалом, который вводят в раневой канал через катетер, установленный во входное отверстие раненого органа на всю глубину раны; по мере заполнения раневого канала жидким гемостатическим материалом катетер подтягивают к входному отверстию и удаляют по окончании заполнения. Способ позволяет уменьшить риск развития вторичных кровотечений, гематом, абсцессов.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может найти применение для остановки кровотечения при оружейных ранениях паренхиматозных органов брюшной полости.

В настоящее время в связи с некоторыми социальными факторами: криминализацией общества, националистическими и экстремистскими тенденциями - возросло количество оружейных ранений органов брюшной полости с повреждением паренхиматозных органов (Ермолов А.С., Абакумов М.М., Погодина М.Н. Огнестрельные ранения мирного времени // Достижения и проблемы современной военно-полевой и клинической хирургии. Материалы конференции. - Ростов-на-Дону 2002 г. - с. 18). Одной из главных задач при лечении пострадавших с оружейными ранениями паренхиматозных органов является обеспечение интраоперационного гемостаза (Кошелев В.Н. Причины летальности при повреждениях печени и селезенки // В.Н. Кошелев, Ю.В. Чалык // Вестн. хир. - 1996. - №2. - с. 51-53.); при этом на остановку кровотечения при нарушении целостности печени и селезенки хирурги затрачивают до 85% операционного времени (Литвин А.А., Цыбуляк Г.Н. Местный гемостаз в хирургии повреждений печени и селезенки // Хирургия. - 2000. - №4. - с. 74-76). В хирургии паренхиматозных органов используется множество разнообразных способов остановки кровотечения. Это и наложение гемостатических швов, и электрокоагуляция тканей, балоннокомпрессионный способ гемостаза, окутывание поврежденного паренхиматозного органа сеткой из рассасывающегося материала, аргоноплазменная коагуляция, фотокоагуляция, применение криоультразвукового скальпеля. Так же с целью остановки кровотечения используют химические и биологические методы остановки кровотечения (Гаин Ю.М., Александрова О.С., Гапанович В.Н. Современные методы местного гемостаза при повреждениях паренхиматозных органов живота // Новости хирургии 2009, том 17, №4, с. 160-170).

Недостатком существующих методик является длительность и травматичность, большая интраоперационная кровопотеря, а также риск развития вторичного кровотечения (Бояркин М.Н. Патофизиологическое обоснование комбинированного способа гемостаза при травме паренхиматозных органов // Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. - Санкт-Петербург 2008 г. - с. 5). Поэтому разработка новых эффективных способов остановки кровотечения при оружейных ранениях паренхиматозных органов является актуальной проблемой медицины.

Проведенным поиском по научно-патентной и медицинской литературе найдены различные способы остановки кровотечения.

В работе Альперовича Б.И. (Альперович Б.И. Хирургия печени и желчных путей - Томск: Изд-во ТГУ, 1997, с. 329-330) описываются способы остановки кровотечения при операциях на печени с помощью наложения различных гемостатических швов: шва М.М. Кузнецова и Ю.Р. Пенского; матрацного шва В.А. Опеля; блоковидного шва Б.И. Альперовича, при этом гемостатическое действие достигается путем сдавления паренхимы и кровеносных сосудов органа.

Недостатком данных способов остановки кровотечения является то, что шовный материал может прорезать ткань паренхиматозного органа, что усилит кровотечение, а глубоко наложенные повторные швы могут вызвать ишемию органа или его части с последующим нарушением функции и даже некрозом. Кроме того, наложение такого типа швов не позволяет быстро остановить кровотечение (Дамбаева Г.Ц. Интраоперационные способы гемостаза при операциях на печени // Бюллетень сибирской медицины, №4, 2011. - с. 89).

В работах Андрианова Н.Г. (Андрианов Н.Г. Экспериментальное обоснование и клиническое применение термокоагуляции для остановки паренхиматозного кровотечения при операциях на печени: автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук М., 1974, с. 24) и группы авторов под руководством Семичева Е.В. (Семичев Е.В. и др. Сравнительный анализ методов гемостаза при операциях на селезенке // Бюллетень сибирской медицины, 2015, том 14, №2, с. 1-99) описан способ остановки кровотечения при помощи электрокоагуляции.

Электрокоагулятор генерирует высокочастотный электрический ток, который вызывает коагуляционный некроз при контакте активного электрода электрокоагулятора с биологическими тканями.

Недостатком указанного способа остановки кровотечения поврежденного органа является появление ожогового струпа - некроза глубиной около 5 мм - с возможным его отслоением и развитием повторного кровотечения. Токи, проводимые через обратный электрод, могут вызвать внутренние ожоги, повреждение сосудов и нервных окончаний. Дополнительными осложнениями являются формирование грубого рубца и спаечный процесс, приводящие к нарушению функции органа.

В работе Семичева Е.В. (Семичев Е.В. и др. Сравнительный анализ методов гемостаза при операциях на селезенке // Бюллетень сибирской медицины, 2015, том 14, №2, с. 94-95) описан способ остановки кровотечения при помощи аргоноплазменной коагуляции.

Механизм гемостатического действия аргоноплазменной коагуляции обусловлен образованием в тканях тепла, достаточного для коагуляции белка и «склеивания» сосуда. Глубина коагуляции достигает 1-2 мм.

Недостатком данного способа остановки кровотечения является его сложность и высокая стоимость, обусловленная использованием дорогостоящего инертного газа - аргона.

Известен способ остановки кровотечения паренхиматозных органов с нанесением на раневую поверхность гидрофобных цианакрилатных клеев (Гаин Ю.М., Александрова О.С., Гапанович В.Н. Современные методы местного гемостаза при повреждениях паренхиматозных органов живота // Новости хирургии 2009, том 17, №4, с. 160-170). Остановка кровотечения при их использовании достигается за счет формирования на раневой поверхности паренхиматозного органа клеевой пленки.

Однако цианакрилатные клеи плохо держатся на влажной поверхности, токсичны, медленно рассасываются и вызывают специфическое воспаление тканей (Семичев Е.В., и др. Сравнительный анализ методов гемостаза при операциях на селезенке // Бюллетень сибирской медицины, 2015, том 14, №2, с. 91-99).

Наиболее близким техническим решением, взятым за прототип, является способ остановки кровотечения при ранениях паренхиматозных органов брюшной полости, описанный в работе «Эффективность использования ТахоКомба в гепатобилиарной хирургии», авторы: В.А. Горский, A.M. Зрянин, М.А. Агапов // Современные технологии в медицине №2, 2011 г, с. 61-68.

Способ предусматривает тампонаду раны гемостатическим материалом - пластиной ТахоКомба, покрытой компонентами фибринового клея. Пластину ТахоКомба накладывают на кровоточащую поверхность раны и плотно прижимают сухим марлевым тампоном.

Недостатком предложенного способа остановки кровотечения является недостаточная эффективность остановки кровотечения, т.к. в результате оружейного ранения паренхиматозного органа образуются раневые каналы, и при наложении пластины ТахоКомба на наружное отверстие раны может не происходить остановка кровотечения на всей глубине раневого канала. Это может приводить к образованию гематом в раненом органе с возможным инфицированием и образованием абсцессов, что вызывает необходимость проведения повторной операции. Также во время прижатия пластину ТахоКомба нельзя сдвигать, поскольку сдвиг препятствует образованию кровяного сгустка и снижает эффективность остановки кровотечения. При этом повышается риск развития вторичного кровотечения.

Задачей предложенного изобретения является разработка высокоэффективного способа остановки кровотечения при оружейных ранениях паренхиматозных органов брюшной полости.

Техническим результатом, проявляющимся при реализации данного способа, является исключение вторичных кровотечений, гематом, возможности инфицирования и образования абсцессов в раненом органе.

Технический результат достигается тем, что при оружейных ранениях паренхиматозных органов брюшной полости тампонаду осуществляют жидким гемостатическим материалом, который вводят в раневой канал через катетер, установленный во входное отверстие раненого органа на всю глубину раны. По мере заполнения раневого канала жидким гемостатическим материалом катетер подтягивают к входному отверстию. По окончании заполнения всего раневого канала жидким гемостатическим материалом катетер удаляют.

Подробное описание способа:

При оружейных ранениях паренхиматозных органов брюшной полости пострадавшему в операционной под контролем электронно-оптического преобразователя, например электронно-оптического преобразователя модели - GE OEC Fluorostar 7900, производитель - GE ОЕС Medical Systems GmbH, Germany, выполняют обзорную рентгенограмму органов брюшной полости в масштабе 1:1. По контуру тени инородного тела - дробинки или пульки от пневматического ружья - по рентгенограмме определяют величину диаметра раневого канала. Осуществляют оперативный доступ к поврежденному органу - срединную лапаротомию, далее производят первичную хирургическую обработку поврежденного органа и удаляют инородное тело.

Остановку кровотечения поврежденного паренхиматозного органа осуществляют согласно заявляемому способу. Для этого во входное отверстие раненого органа на всю глубину раны вводят катетер, например катетер Нелатона. При этом для предотвращения дополнительной травматизации органа диаметр катетера не должен превышать диаметр раневого канала. Катетер подключают к шприцу с жидким гемостатическим материалом, например «Ивисел» (фирмы Джонсон&Джонсон, регистрационный номер ЛП-000442), и осуществляют тампонаду всего раневого канала путем введения гемостатического материала в раневой канал через катетер. По мере заполнения раневого канала жидким гемостатическим материалом катетер подтягивают к входному отверстию. После заполнения всего раневого канала жидким гемостатическим материалом катетер удаляют.

Практическая реализуемость предложенного способа подтверждается примерами из практики.

Пример 1: больной. К, 10 лет, поступил в хирургическое отделение Областной Детской Клинической Больницы г. Ростова-на-Дону. Диагноз при поступлении: проникающее ранение печени. Травма получена из пневматического оружия с расстояния 5-6 метров. Доставлен по скорой медицинской помощи.

В операционной под контролем электронно-оптического преобразователя - тип GE ОЕС Fluorostar 7900, производитель - GE OEC Medical Systems GmbH, Germany - была выполнена обзорная рентгенограмма органов брюшной полости. На рентгенограмме в проекции печени обнаружено инородное тело - пулька от пневматического ружья. По контуру тени инородного тела на рентгенограмме определили величину диаметра раневого канала, которая составляла 4,5 мм. Была выполнена срединная лапаротомия, при ревизии органов брюшной полости в V сегменте печени обнаружено входное отверстие раневого канала с кровотечением. Выходное отверстие отсутствует. После проведения первичной хирургической обработки раны и удаления инородного тела во входное отверстие раневого канала на всю глубину раны ввели катетер Нелатона диаметром 4 мм, через который осуществляли тампонаду всего раневого канала гемостатическим материалом «Ивисел» (фирмы Джонсон&Джонсон, регистрационный номер ЛП-000442). По мере заполнения раневого канала жидким гемостатическим материалом катетер подтягивали к входному отверстию, по окончании заполнения катетер удалили. Лапаротомная рана была послойно ушита с оставлением дренажной трубки диаметром 0,5 см в подпеченочном пространстве. Ввиду отсутствия отделяемого дренаж был удален на вторые сутки. Больной выписан на 10-е сутки в удовлетворительном состоянии.

В послеоперационном периоде вторичных кровотечений, гематом, инфицирования и абсцессов в раненом органе не наблюдали.

Пример 2: больной. П., 44 года, поступил в хирургическое отделение Городской Больницы Скорой Медицинской Помощи г. Ростова-на-Дону. Диагноз при поступлении: Проникающее ранение селезенки. Травма получена из дробового ружья на охоте с расстояния 80 метров. Доставлен по скорой медицинской помощи в тяжелом состоянии с признаками внутрибрюшного кровотечения. В операционной под контролем электронно-оптического преобразователя - тип GE OEC Fluorostar 7900, производитель - GE OEC Medical Systems GmbH, Germany - была выполнена обзорная рентгенограмма органов брюшной полости. На рентгенограмме в проекции селезенки обнаружено инородное тело - дробинка, диаметр которой составлял 4 мм и соответствовал величине диаметра раневого канала. Была выполнена срединная лапаротомия, при ревизии органов брюшной полости в области нижнего полюса селезенки обнаружено входное отверстия раневого канала с признаками кровотечения. Проведена первичная хирургическая обработка раны и удаление инородного тела. Во входное отверстие раневого канала на всю глубину раны ввели катетер Нелатона диаметром 3,5 мм, через который осуществляли тампонаду всего раневого канала жидким гемостатическим материалом «Ивисел» (фирмы Джонсон&Джонсон, регистрационный номер ЛП-000442). По мере заполнения раневого канала жидким гемостатическим материалом катетер подтягивали к входному отверстию, по окончании заполнения катетер удалили. Лапаротомная рана была послойно ушита с оставлением дренажной трубки диаметром 0,5 см в левой подреберной области. Отделяемого по дренажу не было. Дренаж был удален на вторые сутки. Больной выписан на 10-е сутки в удовлетворительном состоянии.

Послеоперационный период протекал гладко, вторичных кровотечений, гематом, инфицирования и абсцессов в раненом органе не наблюдали.

Предложенный способ остановки кровотечения при оружейных ранениях паренхиматозных органов брюшной полости был применен на базах «Областной Детской Клинической Больницы» г. Ростов-на-Дону и «Больницы Скорой Медицинской Помощи» г. Ростова-на-Дону у 12 пациентов. Возраст пострадавших варьировался от 11 до 64 лет. У 4 пострадавших ранения были получены из пневматического оружия. 8 пациентов получили ранения дробью. Больные поступали в тяжелом состоянии, всем пострадавшим остановку кровотечения осуществляли согласно заявляемому способу. Послеоперационный период протекал гладко. Во всех случаях вторичных кровотечений, гематом, инфицирования и абсцессов в раненом органе не наблюдалось.

Способ остановки кровотечения при оружейных ранениях паренхиматозных органов брюшной полости, включающий тампонаду раны гемостатическим материалом, отличающийся тем, что тампонаду осуществляют жидким гемостатическим материалом, который вводят в раневой канал через катетер, установленный во входное отверстие раненого органа на всю глубину раны; по мере заполнения раневого канала жидким гемостатическим материалом катетер подтягивают к входному отверстию и удаляют по окончании заполнения.