Способ лапароскопической билатеральной нефрэктомии при аутосомно-доминантной поликистозной болезни почек

Изобретение относится к хирургии и может быть применимо для лапароскопической билатеральной нефрэктомии при аутосомно-доминантной поликистозной болезни почек. Устанавливают параумбиликально 10 мм оптический троакар, а также 10 мм инструментальные троакары в левой подвздошной области и эпигастрии слева, а также 5 мм троакар в поясничной области слева. Осуществляют доступ к левой почке, в процессе которого вскрывают брюшину по аваскулярной зоне - линии Тольда с мобилизацией левого изгиба толстой кишки, выделяют и смещают медиально нисходящий отдел толстой кишки. Выделяют переднюю поверхность левой почки в пределах паранефральной фасции, визуализируют и выделяют почечную вену, клипируют ее притоки - центральную вену левого надпочечника и гонадную вену. Выделяют аорту в зоне ее соустья с почечной артерией. Выделяют почечную артерию, клипируют двумя клипсами с замком и пересекают с отступом от проксимальной клипсы на 2-3 мм. Выделяют и клипируют левую почечную вену тремя клипсами с замком, две из которых накладывают на проксимальный конец вены и одну - на удаляемый почечный конец. Пересекают почечную вену между клипсами с сохранением культи 2-3 мм с отступом от остающейся на вене клипсы. Выделяют с использованием биполярной коагуляции левую почку из окружающих тканей с сохранением левого надпочечника. Клипируют и пересекают левый мочеточник в его верхней трети для дальнейшего использования при реконструктивных вмешательствах. Осуществляют аспирацию жидкостного содержимого кист левой почки с уменьшением ее объема. Операционную зону орошают водным раствором йода с последующей аспирацией. Осуществляют визуализацию и выделение передней поверхности аорты до уровня верхней брыжеечной артерии и медиальной поверхности аорты до уровня правой почечной артерии в аорто-кавальном промежутке. Выделяют и клипируют двумя клипсами с замком правую почечную артерию с выключением артериального тока крови в правой почке. Удаляют слева троакары с сохранением троакара в левой эпигастральной области для ретракции печени. Переводят пациента в положение на левом боку. Устанавливают справа параумбиликально 10 мм оптический троакар, а также 10 мм инструментальные троакары в правой подвздошной области и эпигастрии справа, а также 5 мм троакар в поясничной области справа. Осуществляют доступ к правой почке со смещением восходящего отдела и правого изгиба толстой кишки с обнажением передней поверхности правой почки. Выполняют мобилизацию и смещение двенадцатиперстной кишки методом Кохера с обнажением передней поверхности нижней полой вены и зоны ее соустья с почечной веной. Клипируют гонадную вену на уровне впадения в полую вену двумя клипсами и пересекают гонадную вену между клипсами. Выделяют правую почечную вену, клипируют тремя клипсами с замком и пересекают аналогично клипированию и пересечению левой почечной вены. Почечную артерию пересекают без дополнительного гемостаза. Выделяют правую почку. Размещают макропрепараты в пластиковые контейнеры и поочередно извлекают через предварительно выполненный разрез в надлобковой области длиной 10 см по Пфанненштилю. Удаляют все троакары и выполняют послойное ушивание всех ран без дренирования брюшной полости. Способ позволяет уменьшить риск инфицирования тканей, уменьшить объем операционной кровопотери. 1 з.п. ф-лы.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к способу лапароскопической билатеральной нефрэктомии при аутосомно-доминантной поликистозной болезни почек и может быть использовано в условиях урологических, хирургических и других стационаров.

Известен способ нефрэктомии, включающий осуществление доступа к почке, введение инструмента для визуального контроля, выделение задней и передней поверхностей почки и сосудистой почечной ножки, лигирование и пересечение сосудистой почечной ножки и мочеточника, удаление почки (см. патент РФ №2588312, МПК А61В 17/00, 27.06.2016).

Однако известный способ при своем использовании обладает следующими недостатками:

- значительное пересечение мышечного массива на большом протяжении,

- значительные пересечения периферических нервов,

- не исключает высокой вероятности инфицирования тканей при извлечении почек больших размеров с одновременным развитием кровотечения из поврежденных тканей.

- не обеспечивает снижение объема операционной кровопотери пациента,

- не обеспечивает снижения послеоперационных осложнений и сокращение сроков пребывания пациента в стационаре,

- не обеспечивает ускоренной реабилитации пациента после оперативного вмешательства.

Задачей изобретения является создание способа лапароскопической билатеральной нефрэктомии при аутосомно-доминантной поликистозной болезни почек.

Техническим результатом является значительное снижение хирургического пересечения мышечного массива на большом протяжении, значительное снижение пересечения периферических нервов, исключение вероятности инфицирования тканей при извлечении почек больших размеров с одновременным развитием кровотечения из поврежденных тканей, обеспечение снижения объема операционной кровопотери пациента, обеспечение снижения послеоперационных осложнений. Кроме того, техническим результатом является сокращение сроков пребывания пациента в стационаре и обеспечение ускоренной реабилитации пациента после оперативного вмешательства.

Технический результат достигается тем, что предложен способ лапароскопической билатеральной нефрэктомии при аутосомно-доминантной поликистозной болезни почек, включающий осуществление доступа к почке, введение инструмента для визуального контроля, выделение задней и передней поверхности почки и сосудистой почечной ножки, лигирование и пересечение сосудистой почечной ножки и мочеточника, удаление почки, при этом в предоперационный период перед выполнением лапароскопической билатеральной нефрэктомии определяют методом спиральной компьютерной томографии объем и размеры пораженных почек и анатомическое строение почечных сосудов пациента, затем выполняют этап лапароскопической нефрэктомии под общей комбинированной анестезией с интубацией трахеи, при этом устанавливают параумбиликально 10 мм оптический троакар, а также 10 мм инструментальные троакары в левой подвздошной области и эпигастрии слева, а также 5 мм троакар в поясничной области слева, осуществляют доступ к левой почке, в процессе которого вскрывают брюшину по аваскулярной зоне - линии Тольда с мобилизацией левого изгиба толстой кишки, выделяют и смещают медиально нисходящий отдел толстой кишки, выделяют переднюю поверхность левой почки в пределах паранефральной фасции, визуализируют и выделяют почечную вену, клипируют ее притоки - центральную вену левого надпочечника и гонадную вену, выделяют аорту в зоне ее соустья с почечной артерией, почечную артерию выделяют, клипируют двумя клипсами с замком и пересекают с отступом от проксимальной клипсы на 2-3 мм, выделяют и клипируют левую почечную вена тремя клипсами с замком, две из которых накладывают на проксимальный конец вены и одну - на удаляемый почечный конец, затем почечную вену пересекают между клипсами с сохранением культи 2-3 мм с отступом от остающейся на вене клипсы, выделяют с использованием биполярной коагуляции левую почку из окружающих тканей с сохранением левого надпочечника, клипируют и пересекают левый мочеточник в его верхней трети для дальнейшего использования при реконструктивных вмешательствах, осуществляют аспирацию жидкостного содержимого кист левой почки с уменьшением ее объема, операционную зону орошают водным раствором йода с последующей аспирацией, осуществляют визуализацию и выделение передней поверхности аорты до уровня верхней брыжеечной артерии и медиальной поверхности аорты до уровня правой почечной артерии в аорто-кавальном промежутке, выделяют и клипируют двумя клипсами с замком правую почечную артерию с выключением артериального тока крови в правой почке, удаляют слева троакары с сохранением троакара в левой эпигастральной области для ретракции печени, затем переводят пациента в положение на левом боку, устанавливают справа параумбиликально 10 мм оптический троакар, а также 10 мм инструментальные троакары в правой подвздошной области и эпигастрии справа, а также 5 мм троакар в поясничной области справа, осуществляют доступ к правой почке со смещением восходящего отдела и правого изгиба толстой кишки с обнажением передней поверхности правой почки, выполняют мобилизацию и смещение двенадцатиперстной кишки методом Кохера с обнажением передней поверхности нижней полой вены и зоны ее соустья с почечной веной, клипируют гонадную вену на уровне впадения в полую вену двумя клипсами и пересекают гонадную вену между клипсами, выделяют правую почечную вену, клипируют тремя клипсами с замком и пересекают аналогично клипированию и пересечению левой почечной вены, затем почечную артерию пересекают без дополнительного гемостаза, правую почку выделяют, затем, после выполнения ревизии зон операционных вмешательств с обеих сторон, размещают макропрепараты в пластиковые контейнеры и поочередно извлекают через предварительно выполненный разрез в надлобковой области длиной 10 см по Пфанненштилю, удаляют все троакары и выполняют послойное ушивание всех ран без дренирования брюшной полости. При этом объем и размеры пораженных почек, а также анатомическое строение почечных сосудов пациента дополнительно определяют методом ультразвуковой диагностики.

Способ осуществляют следующим образом.

В предоперационный период перед выполнением лапароскопической нефрэктомии определяют методом спиральной компьютерной томографии объем и размеры кист пораженных почек, оценивают размеры и анатомическое строение почечных сосудов пациента. При этом для определения объема и размеров кист пораженных почек может быть дополнительно использована ультразвуковая диагностика. При выполнении исследования объема и размеров кист пораженных почек методом мультиспиральной компьютерной томографии определили размеры и анатомическое строение почечных сосудов пациента выполнением 64 срезов за один оборот гентри без наклона «гентри» с толщиной среза 0,625 мм при напряжении 120 кВ, силе тока 175 мА, за время 2,2 секунды при pitch 0,516:1.

Затем выполняют этап лапароскопической нефрэктомии левой почки при положении пациента на правом боку под общей комбинированной анестезией с интубацией трахеи. Устанавливают параумбиликально 10 мм оптический троакар, а также 10 мм инструментальные троакары в левой подвздошной области и эпигастрии слева, а также 5 мм троакар в поясничной области слева.

Осуществляют доступ к левой почке, в процессе которого вскрывают брюшину по аваскулярной зоне - линии Тольда с мобилизацией левого изгиба толстой кишки, выделяют и смещают медиально нисходящий отдел толстой кишки. Выделяют переднюю поверхность левой почки в пределах паранефральной фасции. Визуализируют и выделяют почечную вену, клипируют двумя пластиковыми клипсами Hem-o-lok (размер L) ее притоки - центральную вену левого надпочечника и гонадную вену.

Выделяют аорту в зоне ее соустья с почечной артерией, почечную артерию выделяют, клипируют двумя пластиковыми клипсами Hem-o-lok (размер L) с замком и пересекают с отступом от проксимальной клипсы на 2-3 мм.

Выделяют и клипируют левую почечную вену тремя пластиковыми клипсами Hem-o-lok (размер XL) с замком, две из которых накладывают на проксимальный конец вены и одну - на удаляемый почечный конец, затем почечную вену пересекают ножницами между клипсами с сохранением культи 2-3 мм с отступом от остающейся на вене клипсы.

Выделяют с использованием биполярной коагуляции левую почку из окружающих тканей с сохранением левого надпочечника, клипируют пластиковыми клипсами Hem-o-lok (размер L) и пересекают левый мочеточник в его верхней трети для дальнейшего использования при реконструктивных вмешательствах.

Осуществляют аспирацию кист левой почки с уменьшением ее объема, операционную зону орошают водным раствором йода «Аквазан», разведенного 1/10 с последующей аспирацией.

Осуществляют визуализацию и выделение передней поверхности аорты до уровня верхней брыжеечной артерии и медиальной поверхности аорты до уровня правой почечной артерии в аорто-кавальном промежутке.

Выделяют и клипируют двумя пластиковыми клипсами Hem-o-lok (размер L) с замком правую почечную артерию с выключением артериального тока крови в правой почке.

Удаляют слева троакары с сохранением троакара в левой эпигастральной области для ретракции печени.

Затем переводят пациента в положение на левом боку, устанавливают справа параумбиликально 10 мм оптический троакар, а также 10 мм инструментальные троакары в правой подвздошной области и эпигастрии справа, а также 5 мм троакар в поясничной области справа.

Осуществляют доступ к правой почке со смещением восходящего отдела и правого изгиба толстой кишки с обнажением передней поверхности правой почки. Выполняют мобилизацию и смещение двенадцатиперстной кишки методом Кохера с обнажением передней поверхности нижней полой вены и зоны ее соустья с почечной веной, клипируют пластиковыми клипсами Hem-o-lok (размер ML) гонадную вену на уровне впадения в полую вену двумя клипсами и пересекают гонадную вену между клипсами.

Выделяют правую почечную вену, клипируют тремя пластиковыми клипсами с замком и пересекают аналогично клипированию и пересечению левой почечной вены, затем почечную артерию пересекают без дополнительного гемостаза.

Правую почку выделяют. Затем, после выполнения ревизии зон операционных вмешательств с обеих сторон, размещают макропрепараты в пластиковые контейнеры и поочередно извлекают через предварительно выполненный разрез в надлобковой области длиной 10 см по Пфанненштилю. Удаляют все троакары и выполняют послойное ушивание всех ран без дренирования брюшной полости.

Среди существенных признаков, характеризующих предложенный способ лапароскопической билатеральной нефрэктомии при аутосомно-доминантной поликистозной болезни почек, отличительными являются:

- определение в предоперационный период перед выполнением лапароскопической нефрэктомии методом спиральной компьютерной томографии объема и размеров кист пораженных почек с оценкой размеров и анатомического строения почечных сосудов пациента,

- выполнение этапа лапароскопической билатеральной нефрэктомии левой почки при положении пациента на правом боку под общей комбинированной анестезией с интубацией трахеи,

- установка параумбиликально 10 мм оптического троакара, а также 10 мм инструментальных троакаров в левой подвздошной области и эпигастрии слева, а также 5 мм троакара в поясничной области слева,

- осуществление доступа к левой почке, в процессе которого вскрывают брюшину по аваскулярной зоне - линии Тольда с мобилизацией левого изгиба толстой кишки, выделяют и смещают медиально нисходящий отдел толстой кишки,

- выделение передней поверхности левой почки в пределах паранефральной фасции,

- визуализация и выделение почечной вены, клипирование ее притоков - центральной вены левого надпочечника и гонадной вены,

- выделение аорты в зоне ее соустья с почечной артерией, выделение почечной артерии, клипирование ее двумя клипсами с замком и пересечение с отступом от проксимальной клипсы на 2-3 мм,

- выделение и клипирование левой почечной вены тремя клипсами с замком, две из которых накладывают на проксимальный конец вены и одну - на удаляемый почечный конец, пересечение почечной вены между клипсами с сохранением культи 2-3 мм с отступом от остающейся на вене клипсы,

- выделение с использованием биполярной коагуляции левой почки из окружающих тканей с сохранением левого надпочечника,

- клипирование и пересечение левого мочеточника в его верхней трети для дальнейшего использования при реконструктивных вмешательствах,

- осуществление аспирацию кист левой почки с уменьшением ее объема,

- орошение операционной зоны водным раствором йода с последующей аспирацией,

- визуализация и выделение передней поверхности аорты до уровня верхней брыжеечной артерии и медиальной поверхности аорты до уровня правой почечной артерии в аорто-кавальном промежутке,

выделение и клипирование двумя пластиковыми клипсами с замком правой почечной артерии с выключением артериального тока крови в правой почке,

- удаление слева троакаров с сохранением троакара в левой эпигастральной области для ретракции печени,

- переведение пациента в положение на левом боку, размещение справа параумбиликально 10 мм оптического троакара, а также 10 мм инструментального троакара в правой подвздошной области и эпигастрии справа, а также 5 мм троакара в поясничной области справа,

- осуществление доступа к правой почке со смещением восходящего отдела и правого изгиба толстой кишки с обнажением передней поверхности правой почки,

- выполнение мобилизации и смещения двенадцатиперстной кишки методом Кохера с обнажением передней поверхности нижней полой вены и зоны ее соустья с почечной веной, клипирование гонадной вены на уровне впадения в полую вену двумя клипсами и пересечение гонадной вены между клипсами,

- выделение правой почечной вены, клипирование ее тремя клипсами с замком и пересечение аналогично клипированию и пересечению левой почечной вены,

- пересечение почечной артерии без дополнительного гемостаза,

- выделение правой почки,

- размещение, после выполнения ревизии зон операционных вмешательств с обеих сторон, макропрепаратов в пластиковые контейнеры и поочередное извлечение через предварительно выполненный разрез в надлобковой области длиной 10 см по Пфаненштилю,

- удаление всех троакаров и послойное ушивание всех ран без дренирования брюшной полости,

- возможность выполнения для определения объема и размеров кист пораженных почек меьлдом ультразвуковой диагностики.

Экспериментальные клинические исследования предложенного способа лапароскопической билатеральной нефрэктомии при аутосомно-доминантной поликистозной болезни почек показали его высокую эффективность. Предложенный способ при своем использовании обеспечил значительное снижение хирургического пересечения мышечного массива на большом протяжении, значительное снижение пересечения периферических нервов, обеспечил исключение вероятности инфицирования тканей при извлечении почек больших размеров с одновременным развитием кровотечения из поврежденных тканей, обеспечил снижение объема операционной кровопотери пациента, а также обеспечил снижение послеоперационных осложнений. Кроме того, достигнуто сокращение сроков пребывания пациента в стационаре и обеспечена ускоренная реабилитация пациента после оперативного вмешательства.

Реализация предложенного способа лапароскопической билатеральной нефрэктомии при аутосомно-доминантной поликистозной болезни почек иллюстрируется следующими практическими примерами.

Пример 1. Пациентка С., 54 лет, поступила в клинику с диагнозом: «Поликистоз обеих почек». При поступлении жалобы на слабость, периодическое повышение артериального давления, боли в суставах. ХБП 5, проводится программный гемодиализ. При осмотре артериальное давление 150/90 мм рт.ст., пульс 84 в мин, ритмичный.

В предоперационный период перед выполнением лапароскопической билатеральной нефрэктомии определили методом спиральной компьютерной томографии и ультразвуковой диагностики объем и размеры множественных разнокалиберных кист пораженных почек, дифференциация на слои отсутствует, паренхиматозный слой резко истончен с участками уплотнений, оценили размеры и анатомическое строение почечных сосудов пациентки. При этом исследование методом мультиспиральной компьютерной томографии осуществили выполнением 64 срезов за один оборот гентри без наклона «гентри» с толщиной среза 0,625 мм при напряжении 120 кВ, силе тока 175 мА, за время 2,2 секунды при pitch 0,516:1.

Пациентке выполнили лапароскопическую билатеральную нефрэктомию при аутосомно-доминантной поликистозной болезни почек.

Выполнили этап лапароскопической билатеральной нефрэктомии левой почки при положении пациентки на правом боку под общей комбинированной анестезией с интубацией трахеи. Установили параумбиликально 10 мм оптический троакар, а также 10 мм инструментальные троакары в левой подвздошной области и эпигастрии слева, а также 5 мм троакар в поясничной области слева.

Осуществили доступ к левой почке, в процессе которого вскрыли брюшину по аваскулярной зоне - линии Тольда с мобилизацией левого изгиба толстой кишки, выделили и сместили медиально нисходящий отдел толстой кишки.

Выделили переднюю поверхность левой почки в пределах паранефральной фасции. Визуализировали и выделили почечную вену, клипировали двумя пластиковыми клипсами Hem-o-lok (размер L) ее притоки - центральную вену левого надпочечника и гонадную вену.

Выделили аорту в зоне ее соустья с почечной артерией. Почечную артерию выделили, клипировали двумя пластиковыми клипсами Hem-o-lok (размер L) с замком и пересекли с отступом от проксимальной клипсы на 2 мм.

Выделили и клипировали левую почечную вена тремя пластиковыми клипсами Hem-o-lok (размер XL) с замком, две из которых наложили на проксимальный конец вены и одну - на удаляемый почечный конец, затем почечную вену пересекли ножницами между клипсами с сохранением культи 3 мм с отступом от остающейся на вене клипсы.

Выделили с использованием биполярной коагуляции левую почку из окружающих тканей с сохранением левого надпочечника, клипировали пластиковыми клипсами Hem-o-lok (размер L) и пересекли левый мочеточник в его верхней трети для дальнейшего использования при вероятных реконструктивных вмешательствах.

Осуществили частичную аспирацию кист левой почки с максимальным уменьшением ее объема, операционную зону оросили водным раствором йода с последующей аспирацией.

Осуществили визуализацию и выделение передней поверхности аорты до уровня верхней брыжеечной артерии и медиальной поверхности аорты до уровня правой почечной артерии в аорто-кавальном промежутке.

Выделили и клипировали двумя пластиковыми клипсами Hem-o-lok (размер L) с замком правую почечную артерию с выключением артериального тока крови в правой почке.

Удалили слева троакары с сохранением троакара в левой эпигастральной области для ретракции печени при выполнении операционного приема на правой почке.

Затем перевели пациентку в положение на левом боку, установили справа параумбиликально 10 мм оптический троакар, а также 10 мм инструментальные троакары в правой подвздошной области и эпигастрии справа, а также 5 мм троакар в поясничной области справа.

Осуществили доступ к правой почке со смещением восходящего отдела и правого изгиба толстой кишки с обнажением передней поверхности правой почки. Выполнили мобилизацию и смещение двенадцатиперстной кишки методом Кохера с обнажением передней поверхности нижней полой вены и зоны ее соустья с почечной веной, клипировали пластиковыми клипсами Hem-o-lok (размер ML) гонадную вену на уровне впадения в полую вену двумя клипсами и пересекли гонадную вену между клипсами.

Выделили правую почечную вену, клипировали тремя пластиковыми клипсами с замком и пересекли аналогично клипированию и пересечению левой почечной вены, затем почечную артерию пересекли без дополнительного гемостаза.

Правую почку выделили. Затем, после выполнения ревизии зон операционных вмешательств с обеих сторон, разместили макропрепараты в пластиковые контейнеры и поочередно извлекли через предварительно выполненный разрез в надлобковой области длиной 10 см по Пфаненштилю. Удалили все троакары и выполнили послойное ушивание всех ран без дренирования брюшной полости.

Послеоперационное течение гладкое, ранки заживают первичным натяжением. В клиническом анализе крови лейкоцитов 8,0 тыс., эритроцитов 3,66 млн, гемоглобин 106 г/л, тромбоцитов 134 тыс., СОЭ 10 мм/ч. В биохимическом анализе крови общий белок 53,3 г/л, мочевина 19,4 ммоль/л, креатинин 793 мкмоль/л, билирубин 10,0 мкмоль/л, АЛТ 85 е/л, ACT 105 е/л, амилаза 4,7 е/л.

Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии для продолжения амбулаторного наблюдения нефрологом.

Пример 2. Пациент К., 30 лет, поступил в клинику с диагнозом: «Двусторонний гидронефроз с исходом нефросклероз на почве стриктур обоих мочеточников». Сопутствующие заболевания: острый гнойный цистит. ХБП 5, АГ 3 ст. При осмотре артериальное давление 145/80 мм рт.ст., пульс 88 в мин, ритмичный.

В предоперационный период перед выполнением лапароскопической билатеральной нефрэктомии определили методом спиральной компьютерной томографии объем и размеры множественных разнокалиберных кист пораженных почек. Имеет место поликистоз, полостная система убедительно не визиализируется, оценили размеры и анатомическое строение почечных сосудов пациента. При этом исследование методом мультиспиральной компьютерной томографии осуществили выполнением 64 срезов за один оборот гентри без наклона «гентри» с толщиной среза 0,625 мм при напряжении 120 кВ, силе тока 175 мА, за время 2,2 секунды при pitch 0,516:1.

Пациенту выполнили лапароскопическую билатеральную нефрэктомию при аутосомно-доминантной поликистозной болезни почек.

Выполнили этап лапароскопической билатеральной нефрэктомии левой почки при положении пациента на правом боку под общей комбинированной анестезией с интубацией трахеи. Установили параумбиликально 10 мм оптический троакар, а также 10 мм инструментальные троакары в левой подвздошной области и эпигастрии слева, а также 5 мм троакар в поясничной области слева.

Осуществили доступ к левой почке, в процессе которого вскрыли брюшину по аваскулярной зоне - линии Тольда с мобилизацией левого изгиба толстой кишки, выделили и сместили медиально нисходящий отдел толстой кишки. Выделили переднюю поверхность левой почки в пределах паранефральной фасции. Визуализировали и выделили почечную вену, клипировали двумя пластиковыми клипсами Hem-o-lok (размер L) ее притоки - центральную вену левого надпочечника и гонадную вену.

Выделили аорту в зоне ее соустья с почечной артерией, почечную артерию выделили, клипировали двумя пластиковыми клипсами Hem-o-lok (размер L) с замком и пересекли с отступом от проксимальной клипсы на 3 мм.

Выделили и клипировали левую почечную вена тремя пластиковыми клипсами Hem-o-lok (размер XL) с замком, две из которых наложили на проксимальный конец вены и одну - на удаляемый почечный конец, затем почечную вену пересекли ножницами между клипсами с сохранением культи 2 мм с отступом от остающейся на вене клипсы.

Выделили с использованием биполярной коагуляции левую почку из окружающих тканей с сохранением левого надпочечника, клипировали пластиковыми клипсами Hem-o-lok (размер L) и пересекли левый мочеточник в его верхней трети для дальнейшего использования при вероятных реконструктивных вмешательствах.

Осуществили аспирацию кист левой почки с уменьшением ее объема, операционную зону оросили водным раствором йода с последующей аспирацией.

Осуществили визуализацию и выделение передней поверхности аорты до уровня верхней брыжеечной артерии и медиальной поверхности аорты до уровня правой почечной артерии в аорто-кавальном промежутке.

Выделили и клипировали двумя пластиковыми клипсами Hem-o-lok (размер L) с замком правую почечную артерию с выключением артериального тока крови в правой почке.

Удалили слева троакары с сохранением троакара в левой эпигастральной области для ретракции печени при выполнении операционного приема на правой почке.

Затем перевели пациента в положение на левом боку, установили справа параумбиликально 10 мм оптический троакар, а также 10 мм инструментальные троакары в правой подвздошной области и эпигастрии справа, а также 5 мм троакар в поясничной области справа.

Осуществили доступ к правой почке со смещением восходящего отдела и правого изгиба толстой кишки с обнажением передней поверхности правой почки. Выполнили мобилизацию и смещение двенадцатиперстной кишки методом Кохера с обнажением передней поверхности нижней полой вены и зоны ее соустья с почечной веной, клипировали пластиковыми клипсами Hem-o-lok (размер ML) гонадную вену на уровне впадения в полую вену двумя клипсами и пересекли гонадную вену между клипсами.

Выделили правую почечную вену, клипировали тремя пластиковыми клипсами с замком и пересекли аналогично клипированию и пересечению левой почечной вены, затем почечную артерию пересекли без дополнительного гемостаза.

Правую почку выделили. Затем, после выполнения ревизии зон операционных вмешательств с обеих сторон, разместили макропрепараты в пластиковые контейнеры и поочередно извлекли через предварительно выполненный разрез в надлобковой области длиной 10 см по Пфаненштилю. Удалили все троакары и выполнили послойное ушивание всех ран без дренирования брюшной полости с учетом надежности гемостаза.

Послеоперационное течение гладкое, ранки заживают первичным натяжением. В клиническом анализе крови лейкоцитов 9,3 тыс., эритроцитов 3,23 млн, гемоглобин 106 г/л, тромбоцитов 127 тыс., СОЭ 31 мм/ч. В биохимическом анализе крови общий белок 63,3 г/л, мочевина 22,5 ммоль/л, креатинин 960 мкмоль/л, билирубин 10,0 мкмоль/л, АЛТ 83 е/л, ACT 101 е/л, амилаза 4,7 е/л.

Пациент выписан в удовлетворительном состоянии для продолжения амбулаторного наблюдения нефрологом.

Пример 3. Пациентка Б., 56 лет, поступила в клинику с диагнозом: «Поликистоз обеих почек». При поступлении жалобы на эпизоды субфубрильной температуры тела, общую слабость. ХБП 4, проводится программный гемодиализ. При осмотре общее состояние средней тяжести, артериальное давление 120/70 мм рт.ст., пульс 70 в мин, ритмичный.

В предоперационный период перед выполнением лапароскопической билатеральной нефрэктомии определили методом спиральной компьютерной томографии объем и размеры множественных разнокалиберных кист пораженных почек, дифференциация на слои отсутствует, паренхиматозный слой резко истончен с участками уплотнений, оценили размеры и анатомическое строение почечных сосудов пациентки. При этом исследование методом мультиспиральной компьютерной томографии осуществили выполнением 64 срезов за один оборот гентри без наклона «гентри» с толщиной среза 0,625 мм при напряжении 120 кВ, силе тока 175 мA, за время 2,2 секунды при pitch 0,516:1.

Пациентке выполнили лапароскопическую билатеральную нефрэктомию при аутосомно-доминантной поликистозной болезни почек.

Выполнили этап лапароскопической билатеральной нефрэктомии левой почки при положении пациентки на правом боку под общей комбинированной анестезией с интубацией трахеи. Установили параумбиликально 10 мм оптический троакар, а также 10 мм инструментальные троакары в левой подвздошной области и эпигастрии слева, а также 5 мм троакар в поясничной области слева.

Осуществили доступ к левой почке, в процессе которого вскрыли брюшину по аваскулярной зоне - линии Тольда с мобилизацией левого изгиба толстой кишки, выделили и сместили медиально нисходящий отдел толстой кишки. Выделили переднюю поверхность левой почки в пределах паранефральной фасции. Визуализировали и выделили почечную вену, клипировали двумя пластиковыми клипсами Hem-o-lok (размер L) ее притоки - центральную вену левого надпочечника и гонадную вену.

Выделили аорту в зоне ее соустья с почечной артерией, почечную артерию выделили, клипировали двумя пластиковыми клипсами Hem-o-lok (размер L) с замком и пересекли с отступом от проксимальной клипсы на 2,5 мм.

Выделили и клипировали левую почечную вена тремя пластиковыми клипсами Hem-o-lok (размер XL) с замком, две из которых наложили на проксимальный конец вены и одну - на удаляемый почечный конец, затем почечную вену пересекли ножницами между клипсами с сохранением культи 2,5 мм с отступом от остающейся на вене клипсы.

Выделили с использованием биполярной коагуляции левую почку из окружающих тканей с сохранением левого надпочечника, клипировали пластиковыми клипсами Hem-o-lok (размер L) и пересекли левый мочеточник в его верхней трети для дальнейшего использования при реконструктивных вмешательствах.

Осуществили частичную аспирацию кист левой почки с максимальным уменьшением ее объема, операционную зону оросили водным раствором йода с последующей аспирацией.

Осуществили визуализацию и выделение передней поверхности аорты до уровня верхней брыжеечной артерии и медиальной поверхности аорты до уровня правой почечной артерии в аорто-кавальном промежутке.

Выделили и клипировали двумя пластиковыми клипсами Hem-o-lok (размер L) с замком правую почечную артерию с выключением артериального тока крови в правой почке.

Удалили слева троакары с сохранением троакара в левой эпигастральной области для ретракции печени при выполнении операционного приема на правой почке.

Затем перевели пациентку в положение на левом боку, установили справа параумбиликально 10 мм оптический троакар, а также 10 мм инструментальные троакары в правой подвздошной области и эпигастрии справа, а также 5 мм троакар в поясничной области справа.

Осуществили доступ к правой почке со смещением восходящего отдела и правого изгиба толстой кишки и с обнажением передней поверхности правой почки. Выполнили мобилизацию и смещение двенадцатиперстной кишки методом Кохера с обнажением передней поверхности нижней полой вены и зоны ее соустья с почечной веной, клипировали пластиковыми клипсами Hem-o-lok (размер ML) гонадную вену на уровне впадения в полую вену двумя клипсами и пересекли гонадную вену между клипсами.

Выделили правую почечную вену, клипировали тремя пластиковыми клипсами с замком и пересекли аналогично клипированию и пересечению левой почечной вены, затем почечную артерию пересекли без дополнительного гемостаза.

Правую почку выделили. Затем, после выполнения ревизии зон операционных вмешательств с обеих сторон, разместили макропрепараты в пластиковые контейнеры и поочередно извлекли через предварительно выполненный разрез в надлобковой области длиной 10 см по Пфаненштилю. Удалили все троакары и выполнили послойное ушивание всех ран без дренирования брюшной полости с учетом надежности гемостаза.

Послеоперационное течение гладкое, ранки зажили первичным натяжением. В клиническом анализе крови лейкоцитов 3,7 тыс., эритроцитов 3,23 млн, гемоглобин 101 г/л, тромбоцитов 253 тыс., СОЭ 22 мм/ч. В биохимическом анализе крови общий белок 58,2 г/л, мочевина 9,4 ммоль/л, креатинин 516 мкмоль/л, билирубин 9,9 мкмоль/л, АЛТ 84 е/л, ACT 100 е/л, амилаза 4,6 е/л.

Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии для продолжения амбулаторного наблюдения нефрологом и хирургом.

1. Способ лапароскопической билатеральной нефрэктомии при аутосомно-доминантной поликистозной болезни почек, включающий осуществление доступа к почке, введение инструмента для визуального контроля, выделение задней и передней поверхности почки и сосудистой почечной ножки, лигирование и пересечение сосудистой почечной ножки и мочеточника, удаление почки, отличающийся тем, что в предоперационный период перед выполнением лапароскопической билатеральной нефрэктомии определяют методом спиральной компьютерной томографии объем и размеры пораженных почек и анатомическое строение почечных сосудов пациента, затем выполняют этап лапароскопической нефрэктомии под общей комбинированной анестезией с интубацией трахеи, при этом устанавливают параумбиликально 10 мм оптический троакар, а также 10 мм инструментальные троакары в левой подвздошной области и эпигастрии слева, а также 5 мм троакар в поясничной области слева, осуществляют доступ к левой почке, в процессе которого вскрывают брюшину по аваскулярной зоне - линии Тольда с мобилизацией левого изгиба толстой кишки, выделяют и смещают медиально нисходящий отдел толстой кишки, выделяют переднюю поверхность левой почки в пределах паранефральной фасции, визуализируют и выделяют почечную вену, клипируют ее притоки - центральную вену левого надпочечника и гонадную вену, выделяют аорту в зоне ее соустья с почечной артерией, почечную артерию выделяют, клипируют двумя клипсами с замком и пересекают с отступом от проксимальной клипсы на 2-3 мм, выделяют и клипируют левую почечную вена тремя клипсами с замком, две из которых накладывают на проксимальный конец вены и одну - на удаляемый почечный конец, затем почечную вену пересекают между клипсами с сохранением культи 2-3 мм с отступом от остающейся на вене клипсы, выделяют с использованием биполярной коагуляции левую почку из окружающих тканей с сохранением левого надпочечника, клипируют и пересекают левый мочеточник в его верхней трети для дальнейшего использования при реконструктивных вмешательствах, осуществляют аспирацию жидкостного содержимого кист левой почки с уменьшением ее объема, операционную зону орошают водным раствором йода с последующей аспирацией, осуществляют визуализацию и выделение передней поверхности аорты до уровня верхней брыжеечной артерии и медиальной поверхности аорты до уровня правой почечной артерии в аорто-кавальном промежутке, выделяют и клипируют двумя клипсами с замком правую почечную артерию с выключением артериального тока крови в правой почке, удаляют слева троакары с сохранением троакара в левой эпигастральной области для ретракции печени, затем переводят пациента в положение на левом боку, устанавливают справа параумбиликально 10 мм оптический троакар, а также 10 мм инструментальные троакары в правой подвздошной области и эпигастрии справа, а также 5 мм троакар в поясничной области справа, осуществляют доступ к правой почке со смещением восходящего отдела и правого изгиба толстой кишки с обнажением передней поверхности правой почки, выполняют мобилизацию и смещение двенадцатиперстной кишки методом Кохера с обнажением передней поверхности нижней полой вены и зоны ее соустья с почечной веной, клипируют гонадную вену на уровне впадения в полую вену двумя клипсами и пересекают гонадную вену между клипсами, выделяют правую почечную вену, клипируют тремя клипсами с замком и пересекают аналогично клипированию и пересечению левой почечной вены, затем почечную артерию пересекают без дополнительного гемостаза, правую почку выделяют, затем, после выполнения ревизии зон операционных вмешательств с обеих сторон, размещают макропрепараты в пластиковые контейнеры и поочередно извлекают через предварительно выполненный разрез в надлобковой области длиной 10 см по Пфанненштилю, удаляют все троакары и выполняют послойное ушивание всех ран без дренирования брюшной полости.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что объем и размеры пораженных почек, а также анатомическое строение почечных сосудов пациента дополнительно определяют методом ультразвуковой диагностики.