Способ предоперационного планирования фиксации вертлужного компонента винтами с последующим эндопротезированием тазобедренного сустава



Способ предоперационного планирования фиксации вертлужного компонента винтами с последующим эндопротезированием тазобедренного сустава
Способ предоперационного планирования фиксации вертлужного компонента винтами с последующим эндопротезированием тазобедренного сустава
Способ предоперационного планирования фиксации вертлужного компонента винтами с последующим эндопротезированием тазобедренного сустава
Способ предоперационного планирования фиксации вертлужного компонента винтами с последующим эндопротезированием тазобедренного сустава

Владельцы патента RU 2665153:

Федеральное государственное бюджетное учреждение "Российский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Р.Р. Вредена" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБУ "РНИИТО им. Р.Р. Вредена" Минздрава России) (RU)

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при планировании и выполнении операций первичного и ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава с использованием трехмерных моделей костей таза и вертлужного компонента. Формируют трехмерные модели костей таза пациента и серийного вертлужного компонента с планированием их оптимального взаимопозиционирования. На краю модели вертлужного компонента отмечают ориентир, а на его полусфере позиционируют отверстия для проведения фиксирующих винтов. Через центры указанных отверстий проводят оси, на которых формируют конусы, соответствующие допустимым отклонениям проводимых винтов, с вершинами, находящимися в точках пересечения осей с наружным краем полусферы. Затем совмещают полученную модель вертлужного компонента с моделью таза и задают необходимые расположение центра ротации головки эндопртеза и углы фронтальной инклинации и антеверсии. Выполняют удаление костной ткани в объеме, необходимом для установки вертлужного компонента эндопротеза. Далее вращают модель вертлужного компонента вокруг оси полусферы и, не меняя углы фронтальной инклинации и антеверсии компонента, подбирают необходимое количество винтов, их длину, направления и отверстия для их проведения, на модели костей таза отмечают края вертлужного компонента с ориентиром. Формируют туннели, соответствующие направлению введения винтов, после чего методом трехмерной печати из стерилизуемого материала воспроизводят фрагмент полученной модели костей таза, которую используют во время операции для достижения запланированной позиции вертлужного компонента и проведения винтов согласно ранее определенным параметрам. Способ позволяет произвести оптимальное позиционирование вертлужного компонента относительно костей таза в максимальной площади контакта резьбовой поверхности винтов с костной тканью, а также уменьшить вероятность повреждения сосудов и нервов винтами за счет создания трехмерной модели и использования трехмерного графического редактора. 9 ил., 1 пр.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при планировании и выполнении операций первичного и ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава с использованием трехмерных моделей костей таза и вертлужного компонента.

Известен способ планирования эндопротезирования тазобедренного сустава с использованием данных компьютерной томографии (Yi Zeng et al. Three-dimensional computerized preoperative planning of total hip arthroplasty with high-riding dislocation developmental dysplasia of the hip. Orthopaedic Surgery, May 2014 - volume 6 - Issue 2). При данном способе выполняется позиционирование трехмерной модели полусферического вертлужного компонента относительно модели костей таза с достижением желаемых углов фронтальной инклинации и антеверсии, позиции центра ротации и покрытия компонента костью.

Однако, данный способ не предусматривает планирование фиксации вертлужного компонента винтами. При сложном первичном и ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава в случаях недостаточной для достижения press-fit эффекта плотности кости, наличия недопокрытия вертлужного компонента или костных дефектов необходима дополнительная фиксация бесцементных вертлужных компонентов винтами. При наличии нестандартной анатомии костей таза проведение винтов с обеспечением достаточной площади контакта резьбовой поверхности с костной тканью может представлять затруднения. Также для обеспечения надежной первичной фиксации вертлужного компонента может потребоваться проведение винтов в паховую и седалищную кости, что повышает риск повреждения сосудов и нервов при неправильном подборе длины винтов.

Задача данного изобретения состоит в разработке способа предоперационного планирования фиксации вертлужного компонента винтами с последующим выполнением операции эндопротезирования тазобедренного сустава, лишенного вышеперечисленных недостатков.

Технический результат состоит в оптимальном позиционировании вертлужного компонента относительно костей таза, в максимальной площади контакта резьбовой поверхности винтов с костной тканью и уменьшении вероятности повреждения сосудов и нервов винтами.

Результат изобретения состоит в том, что на краю модели вертлужного компонента отмечают ориентир, а на его полусфере позиционируют отверстия для проведения фиксирующих винтов, через центры указанных отверстий проводят оси, на которых формируют конусы, соответствующие допустимым отклонениям проводимых винтов, с вершинами, находящимися в точках пересечения осей с наружным краем полусферы, затем совмещают полученную модель вертлужного компонента с моделью таза и задают необходимые расположение центра ротации головки эндопртеза и углы фронтальной инклинации и антеверсии, выполняют удаление костной ткани, необходимое для установки эндопротеза, далее вращают модель вертлужного компонента вокруг оси полусферы и, не меняя углы фронтальной инклинации и антеверсии компонента, подбирают необходимое количество винтов, их длины, направления и отверстия для их проведения, на модели костей таза отмечают края вертлужного компонента с ориентиром, формируют туннели, соответствующие направлению введения винтов, после чего методом трехмерной печати из стерилизуемого материала воспроизводят фрагмент полученной модели костей таза, которую используют во время операции для достижения запланированной позиции вертлужого компонента и проведения винтов согласно ранее определенным параметрам.

На фигурах изображены:

Фиг. 1. Сегментированная модель костей таза пациента после удаления рубцовых тканей.

Фиг. 2. Модель вертлужного компонента (вид изнутри полусферы), где: 1 - ориентир на краю вертлужного компонента (запирательный механизм).

Фиг. 3. Модель вертлужного компонента (вид снаружи полусферы), где: 2 - оси, перпендикулярные плоскостям каждого отверстия для проведения винтов, и проходящие через центры отверстий; 3 - конусы, соответствующие допустимому отклонению винтов в отверстиях для проведения.

Фиг. 4. Срез компьютерной томографии таза во фронтальной плоскости с наложенной моделью вертлужного компонента для задания угла фронтальной инклинации вертлужного компонента, где: 4 - линия, проведенная через задние края вырезок вертлужных впадин; 5 - линия, проведенная через края вертлужного компонента.

Фиг. 5. Срез компьютерной томографии таза в аксиальной плоскости с наложенной моделью вертлужного компонента для задания угла антеверсии вертлужного компонента, где: 6 - линия, перпендикулярная линии, проведенной через передние края крестцово-подвздошных сочленений; 7 - линия, проведенная через края вертлужного компонента.

Фиг. 6. Фрагмент модели таза пациента после удаления костной ткани, накладывающейся на вертлужный компонент после совмещения моделей, где: 8 - край вертлужного компонента.

Фиг. 7. Совмещенные модели таза и вертлужного компонента, позволяющие оценить возможные направления проведения винтов (вид с медиальной стороны).

Фиг. 8. Совмещенные модели таза и вертлужного компонента, позволяющие оценить возможные направления проведения винтов (вид с латеральной стороны).

Фиг. 9. Распечатанный из стерилизуемого материала на 3D принтере фрагмент модели таза пациента для интраоперационной визуализации необходимого позиционирования вертлужного компонента относительно костей таза, где: 1 - ориентир на краю вертлужного компонента (запирательный механизм); 8 - край вертлужного компонента; 9 - вырезка вертлужной впадины; 10 - передний край вертлужной впадины; 11 - задний край вертлужной впадины; 12 - туннели, соответствующие запланированным направлениям проведения винтов.

Способ осуществляется следующим образом: на основании данных многосрезовой спиральной компьютерной томографии таза с помощью программы трехмерного графического редактора, поддерживающего форматы, используемые для хранения и обработки данных компьютерной томографии, формируют трехмерную модель таза пациента в истинном масштабе. Далее проводят сегментирование модели с удалением рубцовых тканей, имплантов, требующих удаления во время операции, и артефактов (фиг. 1). Путем наложения полусферы на область вертлужной впадины с учетом желаемого расположения центра ротации эндопротеза определяют необходимый диаметр вертлужного компонента.

Затем с помощью программы трехмерного графического редактора создают модель серийного полусферического вертлужного компонента с определенным ранее диаметром в истинном масштабе (фиг. 2, фиг. 3). На трехмерной модели компонента отмечают положение запирательного механизма 1 или иного ориентира на краю компонента, легко дифференцируемого во время операции. На полусфере модели позиционируют отверстия для проведения винтов таким образом, чтобы их расположение относительно друг друга, края компонента и выбранного ориентира на краю совпадало с таковым на серийном вертлужном компоненте определенного ранее диаметра. Через центры отверстий для проведения винтов на модели проводят оси 2, пересекающиеся в центре полусферы. Данные оси перпендикулярны плоскостям отверстий для проведения винтов. На осях формируют конусы 3 с вершинами, находящимися в точках пересечения осей с наружным краем полусферы, и углами раствора, соответствующими допустимым углам отклонения винтов для выбранной модели импланта. Информация о данных углах может быть получена из руководств по хирургической технике, предоставленных производителями имплантов. При отсутствии данной информации, угол, на который может отклоняться винт в отверстии для проведения при условии полного погружения шляпки в отверстие, определяют с помощью угломера, вертлужного компонента и винта.

Затем производят совмещение моделей таза пациента и компонента эндопротеза. Полусферу вертлужного компонента ориентируют относительно костей таза с обеспечением желаемого расположения центра ротации эндопротеза и желаемых углов фронтальной инклинации (фиг. 4) и антеверсии (фиг. 5). На модели костей таза удаляют костную ткань, накладывающуюся на вертлужный компонент (фиг. 6). В зависимости от достигнутого покрытия вертлужного компонента определяют необходимость выполнения костной пластики или использования аугментов. Затем оценивают взаимоотношение костного массива таза с осями и конусами, отражающими возможные направления проведения винтов (фиг. 7, фиг. 8), определяют желаемое взаиморасположение винтов и костей таза с соблюдением следующих условий: проведение минимум двух винтов в тело подвздошной кости (в лонную и седалищную кости - по необходимости в каждом конкретном случае), обеспечение максимальной площади контакта резьбовой поверхности винтов с костью, отсутствие значимого выстояния концов винтов в полость малого таза или брюшную полость. Путем вращения вертлужного компонента вокруг оси полусферы подбирают желаемое направление проведения винтов, не меняя углы фронтальной инклинации и антеверсии компонента.

В процессе работы с трехмерными моделями определяют следующие параметры: отверстия, в которые необходимо ввести винты (для удобства отверстия могут быть нумерованы по часовой стрелке относительно ориентира на краю компонента), длину винта для каждого выбранного отверстия, направление проведения винта для каждого выбранного отверстия - строго перпендикулярно плоскости отверстия, либо со смещением в какую-либо сторону относительно осей вертлужного компонента и ориентира на краю компонента.

Для обеспечения совпадения направления проведения винтов при предоперационном планировании и во время операции добиваются позиционирования вертлужного компонента относительно костей таза, аналогичного заданному на трехмерной модели. На модели костей таза после удаления костной ткани, необходимого для установки компонента, отмечают местонахождение края вертлужного компонента 8 с ориентиром 1 и формируют туннели 12, соответствующие запланированным направлениям введения винтов. Затем на 3D принтере из стерилизуемого материала в истинном масштабе печатают фрагмент данной модели (фиг. 9) и используют его во время операции для облегчения пространственной ориентации.

Во время обработки вертлужной впадины фрезой направление и глубину погружения фрезы задают таким образом, чтобы взаиморасположение ее краев и краев вертлужной впадины совпало со взаиморасположением краев вертлужного компонента 8 и краев вертлужной впадины 10, 11 на распечатанной модели. Аналогично ориентируют вертлужный компонент при установке; его вращение вокруг оси полусферы задают таким образом, чтобы взаиморасположение ориентира на краю компонента 1 и вырезки вертлужной впадины 9 или иного легко дифференцируемого костного ориентира соответствовало таковому на распечатанной модели. После установки вертлужного компонента выполняют рассверливание каналов через выбранные отверстия с заданием выбранных направлений проведения винтов. Длины каналов измеряют и сравнивают длинами туннелей на распечатанной модели. При совпадении данных параметров водят винты выбранной длины.

Клинический пример.

Пациентка М. 72 года, в 2017 г. поступила для оперативного лечения с жалобами на боли и ограничение движений в левом тазобедренном суставе. Диагноз при поступлении: Левосторонний диспластичекский коксартроз 3 ст.По данным рентгенографии и мультиспиральной компьютерной томографии таза и тазобедренного сустава выявлено наличие низкого вывиха головки бедренной кости (Hartofilakidis В) и дефекта крыши вертлужной впадины, что требует дополнительной фиксации вертлужного компонента винтами, оптимальное проведение которых при анатомических изменениях вертлужной впадины значительно затруднено. По этой причине предоперационное планирование и операция тотального эндопротезирования были выполнены по описанной методике. Интраоперационно бесцементный вертлужный компонент был стабильно фиксирован с помощью трех винтов, введенных в тело подвздошной кости. По результатам послеоперационной рентгенографии таза и тазобедренного сустава вертлужный компонент эндопротеза позиционирован оптимально; винты, фиксирующие вертлужный компонент, на всем протяжении резьбовой части проходят в костной ткани и не выстоят в полость малого таза.

При контрольном обследовании пациентки через 3 месяца жалобы на боль в области тазобедренного сустава отсутствуют, имеется удовлетворительный объем движений в суставе, вывихи головки эндопротеза не наблюдались. По результатам рентгенографии сохраняется правильное положение компонентов эндопротеза, признаки остеолиза и нестабильности не определяются. Пациентка удовлетворена результатом лечения, передвигается без дополнительной опоры, самостоятельно выполняет работу по дому. Способность к самообслуживанию полностью сохранена.

Способ предоперационного планирования фиксации вертлужного компонента винтами с последующим эндопротезированием тазобедренного сустава, включающий формирование трехмерных моделей костей таза пациента и серийного вертлужного компонента с планированием их оптимального взаимопозиционирования, отличающийся тем, что на краю модели вертлужного компонента отмечают ориентир, а на его полусфере позиционируют отверстия для проведения фиксирующих винтов, через центры указанных отверстий проводят оси, на которых формируют конусы, соответствующие допустимым отклонениям проводимых винтов, с вершинами, находящимися в точках пересечения осей с наружным краем полусферы, затем совмещают полученную модель вертлужного компонента с моделью таза и задают необходимые расположение центра ротации головки эндопртеза и углы фронтальной инклинации и антеверсии, выполняют удаление костной ткани в объеме, необходимом для установки вертлужного компонента эндопротеза, далее вращают модель вертлужного компонента вокруг оси полусферы и, не меняя углы фронтальной инклинации и антеверсии компонента, подбирают необходимое количество винтов, их длину, направления и отверстия для их проведения, на модели костей таза отмечают края вертлужного компонента с ориентиром, формируют туннели, соответствующие направлению введения винтов, после чего методом трехмерной печати из стерилизуемого материала воспроизводят фрагмент полученной модели костей таза, которую используют во время операции для достижения запланированной позиции вертлужного компонента и проведения винтов согласно ранее определенным параметрам.



 

Похожие патенты:

Изобретение относится к медицине. Биартикулярный жидкостно-циркуляционный анатомически адаптируемый эндопротез тазобедренного сустава содержит ножку клиновидной формы, сферическую головку, вертлужную чашку, вкладыш, имеющий с головкой подвижное сферическое соединение, трубчатую коническую гофрированную упругую оболочку, армированную по концам соответственно меньшим и большим кольцами.

Биартикулярный эндопротез тазобедренного сустава со сферической гидростатической опорой относится к медицинской технике и может быть использован в ортопедии и травматологии при лечении травм, заболеваний и повреждений тазобедренного сустава.

Изобретение относится к медицине. Биартикулярный жидкостный анатомически адаптируемый эндопротез тазобедренного сустава содержит ножку клиновидной формы, сферическую головку, вертлужную чашку, вкладыш со сферической открытой наружу полостью под сферическую головку и трубчатую коническую гофрированную упругую оболочку, армированную по концам соответственно большим и малым кольцами.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и предназначено для фиксации ацетабулярного компонента эндопротеза тазобедренного сустава при первичном и ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава.

Изобретение относится к медицинской технике, используемой в ортопедии. Дистракционное устройство для низведения бедра представляет собой вертикально вытянутое цилиндрообразное полое тело, шарнирно соединенное с одной из его торцевых поверхностей, со стороны дистального конца, с крепежным узлом, состоящим из горизонтально вытянутой площадки, имеющей прямоугольный опорный выступ с формой и размерами, адаптированными под паз тела модульной ножки эндопротеза тазобедренного сустава, и расположенные по обе его стороны сквозные отверстия под блокировочные винты, при этом внутри цилиндрообразного полого тела расположен поршень, разделяющий его внутреннюю полость на две - верхнюю и нижнюю, последняя имеет вывод для соединения с гидравлическим насосом, обеспечивающим возвратно-поступательные движения поршня вдоль цилиндрообразного тела за счет введения жидкости в его нижнюю полость и выведения жидкости из нее, внутри верхней полости в ее центральной части размещены полый цилиндр и выполненный внутри него центральный стержневой элемент, жестко закрепленные со стороны дистального конца на поршне с обеспечением их выхода за пределы торцевой поверхности цилиндрообразного тела во время перемещения поршня в ее направлении, со стороны проксимального конца стержневого элемента выполнен резьбовой участок для соединения с пластиной, установленной на гребне подвздошной кости.

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной ортопедии, и может быть использовано для тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Устройство для фиксации больного при эндопротезировании тазобедренного сустава состоит из двух передних лапок для фиксации таза со стойкой, расположенных с возможностью перемещения и неподвижной фиксации на одной своей стойке друг под другом, задней лапки для фиксации груди со стойкой, которая расположена с возможностью перемещения и неподвижной фиксации на своей стойке.

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной ортопедии, и может быть использовано для тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, а также лечения перипротезных переломов и нестабильности ножки эндопротеза тазобедренного сустава.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и представляет собой полимерный вкладыш ацетабулярного компонента, который используется в эндопротезах тазобедренных суставов.
Изобретение относится к медицине, а именно травматологии и ортопедии, и может быть использовано при проведении операций тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, в том числе при ревизионных вмешательствах.

Группа изобретений относится к медицине, а именно к хирургии, травматологии и ортопедии, и может быть использована при первичном и вторичном эндопротезировании (репротезировании) для профилактики и лечения тазобедренных суставов, сопровождающихся нарушением стабильности эндопротеза.

Группа изобретений относится к медицинской технике. Прожектор белого света для обнаружения люминесценции, например биомаркера, содержит: по меньшей мере один твердотельный светоизлучающий элемент для излучения первичного света и множество преобразующих длину волны материалов для преобразования части первичного света во вторичный свет, выполненное в виде массива независимых преобразующих длину волны областей, при этом различные преобразующие длину волны области содержат преобразующие материалы, создающие различные полосы/пики излучения вторичного света, при этом каждый преобразующий материал выполнен с возможностью преобразования первичного света во вторичный свет, и при этом каждый преобразующий длину волны материал выполнен с возможностью вносить вклад в спектр общего излучения по меньшей мере одной полосой/пиком излучения, а общее излучение вторичного света, обеспеченное упомянутыми преобразующими материалами, предусматривает широкополосный спектр излучения, за исключением по меньшей мере одного определенного узкого диапазона длин волн, в котором упомянутый прожектор не создает или создает значительно ослабленное световое излучение, и при этом комбинированное световое излучение от упомянутых преобразующих материалов является управляемым с целью образования упомянутого спектра.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для определения риска развития гиперкоагуляции у больных с циррозом печени, осложненным портальной гипертензией после проведения портосистемного шунтирования.

Группа изобретений относится к медицинской технике, а именно к средствам измерения оптических свойств ткани в теле. Медицинское устройство содержит зонд, имеющий дистальный сегмент, выполненный с возможностью введения в тело пациента, причем зонд содержит по меньшей мере один чувствительный оптический блок, который размещен вдоль дистального сегмента и содержит первый и второй источники излучения, выполненные с возможностью испускать оптическое излучение в различных соответствующих первом и втором диапазонах длин волн по направлению к ткани в теле в непосредственной близости от дистального сегмента, и оптический датчик, выполненный с возможностью принимать оптическое излучение в первом и втором диапазонах длин волн, которое рассеивается от ткани, и выводить первый и второй электрические сигналы в ответ на интенсивность принятого оптического излучения.

Изобретение относится к области медицины, неврологии и сердечно-сосудистой терапии. Пациентам с эпилепсией, относящимся к группам высокого риска внезапной смерти, а также больным, страдающим труднокурабельными формами заболевания, осуществляют подкожную имплантацию подкожного петлевого регистратора ЭКГ.
Изобретение относится к медицине, а именно к педиатрии, неонатологии, и может быть использовано при прогнозировании риска развития паратрофии у детей, родившихся от женщин с сахарным диабетом 1 типа, к первому году жизни.

Изобретение относится к медицинской технике и может использоваться для неинвазивного определения объемов жидкости тела. Устройство для измерения электрического импеданса в частях тела содержит генератор зондирующих сигналов, четыре пары электродов, каждая из которых содержит токовый и потенциальный электроды для фиксации на конечностях, первый и второй коммутаторы, детектор, аналогово-цифровой преобразователь, блок управления и регистрации.

Группа изобретений относится к медицине, а именно к способу и устройству для оценки состояния сосудов на каждом сердечном сокращении по данным непрерывной регистрации артериального давления (АД) способом Пеньяза, электрокардиограммы и данным о локальном кровенаполнении сосудов.

Группа изобретений относится к медицинской технике. Система для оценки потока в ингаляторе содержит ингалятор для выдачи аэрозоля или сухого порошка.

Изобретение относится к области медицины, в частности хирургии, онкологии, и может быть использовано для прогнозирования послеоперационных осложнений, таких как колит (антибиотико-ассоциированный, клостридио-ассоциированный, псевдомембранозный и т.д.).

Группа изобретений относится к медицине. Способ для определения информации о показателях жизнедеятельности субъекта осуществляют с использованием системы для определения информации о показателях жизнедеятельности.

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, и предназначено для использования при восстановлении анатомо-эстетических соотношений лица.

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при планировании и выполнении операций первичного и ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава с использованием трехмерных моделей костей таза и вертлужного компонента. Формируют трехмерные модели костей таза пациента и серийного вертлужного компонента с планированием их оптимального взаимопозиционирования. На краю модели вертлужного компонента отмечают ориентир, а на его полусфере позиционируют отверстия для проведения фиксирующих винтов. Через центры указанных отверстий проводят оси, на которых формируют конусы, соответствующие допустимым отклонениям проводимых винтов, с вершинами, находящимися в точках пересечения осей с наружным краем полусферы. Затем совмещают полученную модель вертлужного компонента с моделью таза и задают необходимые расположение центра ротации головки эндопртеза и углы фронтальной инклинации и антеверсии. Выполняют удаление костной ткани в объеме, необходимом для установки вертлужного компонента эндопротеза. Далее вращают модель вертлужного компонента вокруг оси полусферы и, не меняя углы фронтальной инклинации и антеверсии компонента, подбирают необходимое количество винтов, их длину, направления и отверстия для их проведения, на модели костей таза отмечают края вертлужного компонента с ориентиром. Формируют туннели, соответствующие направлению введения винтов, после чего методом трехмерной печати из стерилизуемого материала воспроизводят фрагмент полученной модели костей таза, которую используют во время операции для достижения запланированной позиции вертлужного компонента и проведения винтов согласно ранее определенным параметрам. Способ позволяет произвести оптимальное позиционирование вертлужного компонента относительно костей таза в максимальной площади контакта резьбовой поверхности винтов с костной тканью, а также уменьшить вероятность повреждения сосудов и нервов винтами за счет создания трехмерной модели и использования трехмерного графического редактора. 9 ил., 1 пр.

Наверх