Способ предоперационного планирования пункционного трансфораминального внедискового эндоскопического доступа к позвоночному каналу поясничного отдела позвоночника



Способ предоперационного планирования пункционного трансфораминального внедискового эндоскопического доступа к позвоночному каналу поясничного отдела позвоночника
Способ предоперационного планирования пункционного трансфораминального внедискового эндоскопического доступа к позвоночному каналу поясничного отдела позвоночника
Способ предоперационного планирования пункционного трансфораминального внедискового эндоскопического доступа к позвоночному каналу поясничного отдела позвоночника
Способ предоперационного планирования пункционного трансфораминального внедискового эндоскопического доступа к позвоночному каналу поясничного отдела позвоночника
Способ предоперационного планирования пункционного трансфораминального внедискового эндоскопического доступа к позвоночному каналу поясничного отдела позвоночника
Способ предоперационного планирования пункционного трансфораминального внедискового эндоскопического доступа к позвоночному каналу поясничного отдела позвоночника
Способ предоперационного планирования пункционного трансфораминального внедискового эндоскопического доступа к позвоночному каналу поясничного отдела позвоночника
Способ предоперационного планирования пункционного трансфораминального внедискового эндоскопического доступа к позвоночному каналу поясничного отдела позвоночника
Способ предоперационного планирования пункционного трансфораминального внедискового эндоскопического доступа к позвоночному каналу поясничного отдела позвоночника
Способ предоперационного планирования пункционного трансфораминального внедискового эндоскопического доступа к позвоночному каналу поясничного отдела позвоночника
Способ предоперационного планирования пункционного трансфораминального внедискового эндоскопического доступа к позвоночному каналу поясничного отдела позвоночника
Способ предоперационного планирования пункционного трансфораминального внедискового эндоскопического доступа к позвоночному каналу поясничного отдела позвоночника
Способ предоперационного планирования пункционного трансфораминального внедискового эндоскопического доступа к позвоночному каналу поясничного отдела позвоночника
Способ предоперационного планирования пункционного трансфораминального внедискового эндоскопического доступа к позвоночному каналу поясничного отдела позвоночника
Способ предоперационного планирования пункционного трансфораминального внедискового эндоскопического доступа к позвоночному каналу поясничного отдела позвоночника
A61B6/00 - Приборы для радиодиагностики, например комбинированные с оборудованием для радиотерапии (рентгеноконтрастные препараты A61K 49/04; препараты, содержащие радиоактивные вещества A61K 51/00; радиотерапия как таковая A61N 5/00; приборы для измерения интенсивности излучения, применяемые в ядерной медицине, например измерение радиоактивности живого организма G01T 1/161; аппараты для получения рентгеновских снимков G03B 42/02; способы фотографирования в рентгеновских лучах G03C 5/16; облучающие приборы G21K; рентгеновские приборы и их схемы H05G 1/00)

Владельцы патента RU 2668694:

Кравцов Максим Николаевич (RU)

Изобретение относится к медицине, в частности к нейрохирургии, травматологии и ортопедии, лучевой диагностике. Способ включает в себя проведение магнитно-резонансной томографии позвоночника с получением сагиттального, полуаксиального и аксиального МР-срезов поясничного отдела, причем в зону сканирования включают кожные покровы спины. Определяют линейные и угловые параметры хирургического доступа. Для этого на сагиттальном МР-срезе строят две прямые линии, обозначая точки их пересечения с изогнутой линией, визуализирующей кожу спины. Первая прямая проходит через целевую точку, проецирующуюся в задне-верхнем углу тела позвонка нижележащего по отношению к целевому межпозвонковому диску, и вершину его верхнего суставного отростка. Вторая прямая линия является перпендикуляром к поверхности стола магнитно-резонансного томографа, проведенного через целевую точку. На полуаксиальном МР-срезе строят третью прямую линию, проходящую через точку, соответствующую целевой точке на сагиттальном МР-срезе, и средину попавшего в срез верхнего суставного отростка с обозначением точки пересечения третьей прямой с изогнутой линией, визуализирующей кожу спины, являющейся точкой пункции. Точку на полуаксиальном МР-срезе, соответствующую целевой точке на сагиттальном МР-срезе, определяют как конец отрезка, построенного от срединной линии позвонка по заднему краю его тела со стороны хирургического доступа, длина которого равна длине перпендикуляра к срединной линии того же позвонка, проведённого на аксиальном МР-срезе до медиальной поверхности ножки дуги со стороны хирургического доступа. Изобретение позволяет увеличить прецизионность выполняемого хирургического доступа с учетом индивидуальных анатомических особенностей строения позвоночника и толщины массива паравертебральных тканей путём оценки совокупности определенных топографических параметров введения эндоскопа. 15 ил., 1 пр.

 

Изобретение относится к медицине, в частности к нейрохирургии, травматологии и ортопедии, лучевой диагностике. Данное техническое решение может быть использовано для точного позиционирования траектории введения эндоскопа, глубины доступа и оси операционного действия с учетом индивидуальных особенностей строения позвоночника и толщины массива окружающих его мягких тканей путем комплексной оценки ряда показателей, основанных на данных предоперационного МРТ-исследования.

Существуют различные хирургические методики пункционных чрескожных эндоскопических вмешательств на поясничном отделе позвоночника, одним из которых является трансфораминальный доступ к структурам позвоночного канала поясничного отдела, осуществляемый через пространство между дугами позвонков и межпозвонковые отверстия. Наиболее универсальным внутриканальным трансфораминальным доступом является методика Hoogland T. и Schubert M., названная – THESSYS (Thomas Hoogland Endoscopic Spine System), которая предполагает осуществление под флюороскопическим контролем перкутанного поэтапного доступа к межпозвонковому отверстию при помощи тубусов учеличивающегося диаметра и корончатых фрез. Траектория доступа проходит кзади от поперечного отростка вышележащего позвонка – к межпозвонковому отверстию, одновременно в кранио-каудальном и латеро-медиальном направлениях (косом направлении) по отношению к позвоночному столбу. Диапазон угловых значений наклона оси доступа также зависит от уровня вмешательства и особенностей анатомии, варьирует в сагиттальной плоскости – от 55º до 65º, во фронтальной плоскости – от 25º до 50º, в аксиальной плоскости – 10º до 40º (Фиг. 1 – 3). При этом авторами не даётся точных рекомендаций – на какое расстояние нужно дополнительно сместить точку доступа от срединной линии в случаях ожирения и при спондилоартрозе. Также не разъяснены критерии больших, нормальных и узких межпозвонковых отверстий.

Известны различные способы определения места пункции и траектории пункционного трансфораминального внедискового эндоскопического доступа по методике Hoogland T., одним из которых является метод определения параметров доступа, предполагающий их расчёт на этапе хирургического вмешательства с учетом морфометрических среднестатистических популяционных значений [Schubert M., Hoogland T. Endoscopic transforaminal nucleotomy with foraminoplasty for lumbar disk herniation // Operative Orthopadie und Traumatologie. – 2005. – Т. 17. – №. 6. – С. 641-661; Xin G., Shi‐Sheng H., Hai‐Long Z. Morphometric analysis of the YESS and TESSYS techniques of percutaneous transforaminal endoscopic lumbar discectomy // Clinical Anatomy. – 2013. – Т. 26. – №. 6. – С. 728-734].

Основным препятствием в подобных интраоперационных расчётах является невозможность определения ключевых параметров доступа: расстояния между линией остистых отростков позвонков (срединной линией) и точкой пункции кожных покровов (точкой доступа), а также угла оси операционного действия к фронтальной плоскости – к поверхности спины, что снижает прецизионность осуществления доступа.

Известно также разработанный Iprenburg M. с соавт. способ определения параметров вышеназванного доступа на примере позвонков L5-S1, при котором рекомендуют смещать точку доступа от срединной линии на 14-15 см вне зависимости от конституции пациента. Аналогичные интервалы для доступов к выжележащим межпозвонковым дискам авторы рекомендуют уменьшать на 1 см с каждым следующим уровнем [Iprenburg M, Godschalst A, Transforaminal Endoscopic Surgery in Lumbar Disc Herniation in an Economic Crisis – The TESSYS Method, US Musculoskeletal Review, 2008].

Однако описание данного расчёта в разных источниках трактуется неоднозначно. Так, Lewandrowski K. U. в 2008 году рекомендует использовать следующие значения: расстояние от точки доступа до линии остистых отростков 8 - 10 см на уровне L3-4, 10 – 12 см на уровне L4-5 и 12 – 14 см на уровне L5-S1. А при описании того же доступа в 2014 г. эти параметры несколько скорректированы: 7 – 9 см на уровне L3-4, 8 – 10 см на уровне L4-5 и 10 – 12 см на уровне L5-S1 [Lewandrowski K. U. “Outside-in” technique, clinical results, and indications with transforaminal lumbar endoscopic surgery: a retrospective study on 220 patients on applied radiographic classification of foraminal spinal stenosis // International journal of spine surgery. – 2014. – Т. 8.; Lewandrowski K. U. Pre-operative planning for endoscopic lumbar foraminal decompression – A prospective study // European Musculoskeletal Review. – 2008. – Т. 3. – №. 1. – С. 46-51]. Отсутствие точных размерных характеристик анатомических ориентиров ограничивает использование данного способа широким кругом практикующих врачей.

На основании вышеизложенного можно заключить, что известные способы определения линейных и угловых параметров пункционного трансфораминального внедискового эндоскопического доступа к позвоночному каналу поясничного отдела, осуществляемого по методике Hoogland T. с частичной резекцией верхнего суставного отростка нижележащего позвонка, являются интраоперационными, базируются на среднестатистических значениях в популяции, не учитывают индивидуальные особенности хирургической анатомии пациента, а также в значительной степени зависят от опыта хирурга.

Наиболее близким аналогом заявляемого изобретения может быть один из способов предоперационного планирования местоположения точки пункции и угла наклона операционного действия к фронтальной плоскости (поверхности спины пациента), осуществляемый либо по данным рентгеновской компьютерной томографии (КТ), либо магнитно-резонансной томографии (МРТ) [Yeung A. T., Tsou P. M. Posterolateral endoscopic excision for lumbar disc herniation: surgical technique, outcome, and complications in 307 consecutive cases // Spine. – 2002. – Т. 27. – №. 7. – С. 722-731; Ruetten S., Komp M., Godolias G. An extreme lateral access for the surgery of lumbar disc herniations inside the spinal canal using the full-endoscopic uniportal transforaminal approach–technique and prospective results of 463 patients // Spine. 2005. Т. 30. №. 22. С. 2570-2578]. При условии использования КТ-исследования, выполняют выбор стандартного аксиального среза КТ, проходящего в плоскости целевого межпозвонкового диска, с последующим построением оси операционного действия. Согласно данному способу, ось операционного действия пересекает точку, расположенную в задней части целевого межпозвонкового диска, выбранную на данном КТ-срезе, и является касательной к латеральной поверхности верхнего суставного отростка позвонка со стороны доступа. Место пересечения оси операционного действия с поверхностью тела на выбранном КТ-срезе позволяет рассчитать расстояние между точкой пункции и линией остистых отростков. Угол наклона оси операционного действия к фронтальной плоскости (т.е. поверхности спины) дает строгий ориентир для хирурга, выполняющего доступ [Ruetten S., Komp M., Godolias G. An extreme lateral access for the surgery of lumbar disc herniations inside the spinal canal using the full-endoscopic uniportal transforaminal approach–technique and prospective results of 463 patients // Spine. – 2005. – Т. 30. – №. 22. – С. 2570-2578; Kim, M. J. Targeted percutaneous transforaminal endoscopic diskectomy in 295 patients: comparison with results of microscopic diskectomy / M. J. Kim et al. // Surgical neurology. – 2007. – Т. 68. – №. 6. – P. 623-631; Sencer A. et al. Fully endoscopic interlaminar and transforaminal lumbar discectomy: short-term clinical results of 163 surgically treated patients // World neurosurgery. – 2014. – Т. 82. – №. 5. – С. 884-890]. Выполнение аналогичного способа при использовании МРТ-исследования осуществлется путем построения оси операционного действия и определения линейных и угловых параметров доступа по аксиальному, проходящему через целевой межпозвонковый диск, и сагиттальному срезам. При этом МРТ выполняют в условиях операционной, оснащённой магнитно-резонансным томографом, совмещённым с флюороскопом, в положении пациента на животе [Choi G. et al. Clinical results of XMR-assisted percutaneous transforaminal endoscopic lumbar discectomy // Journal of orthopaedic surgery and research. – 2013. – Т. 8. – №. 1. – С. 14].

Недостатками данных способов, ограничивающими их использование при проведении предоперационного планирования являются: невозможность построения оси операционного действия на аксиальном срезе КТ ввиду косонаправленной траектории оси операционного действия в методике Hoogland T., не позволяя точно определить расстояние между точкой пункции и линией остистых отростков, а также угол наклона оси операционного действия к фронтальной плоскости (дорзальной поверхности тела). Применение именно МРТ-исследования увеличивает точность определения фактических параметров доступа, однако требует дополнительного использования поверхностной гибкой магнитной катушки и сопровождается значительным увеличением времени сканирования.

Задачей заявляемого изобретения является увеличение прецизионности выполняемого хирургического доступа с учетом индивидуальных анатомических особенностей строения позвоночника и толщины массива паравертебральных тканей путём оценки совокупности определенных топографических параметров введения эндоскопа.

Сущность заявляемого изобретения заключается в том, что в способе предоперационного планирования пункционного трансфораминального внедискового эндоскопического доступа к позвоночному каналу поясничного отдела позвоночника, включающем проведение магнитно-резонансной томографии позвоночника с получением сагиттального МР-среза поясничного отдела, проходящего через целевое межпозвонковое отверстие, при выполнении магнитно-резонансной томографии в зону сканирования включают кожные покровы спины и дополнительно получают полуаксиальный МР-срез, точно совпадающий с уровнем и плоскостью хирургического доступа, и аксиальный МР-срез на уровне ножки дуги позвонка нижележащего по отношению к целевому межпозвонковому диску, определяют линейные и угловые параметры хирургического доступа путём построения: на сагиттальном МР-срезе двух прямых линий, обозначая точки их пересечения с изогнутой линией, визуализирующей кожу спины, причем первая прямая проходит через целевую точку, проецирующуюся в задне-верхнем углу тела позвонка нижележащего по отношению к целевому межпозвонковому диску, и вершину его верхнего суставного отростка, вторая – является перпендикуляром к поверхности стола магнитно-резонансного томографа, проведенного через целевую точку; на полуаксиальном МР-срезе третьей прямой линии, проходящей через точку, соответсвующую целевой точке на сагиттальном МР-срезе, и средину попавшего в срез верхнего суставного отростка с обозначением точки пересечения третьей прямой с изогнутой линией, визуализирующей кожу спины, являющейся точкой пункции, при этом точку на полуаксиальном МР-срезе, соответсвующую целевой точке на сагиттальном МР-срезе, определяют как конец отрезка, построенного от срединной линии позвонка по заднему краю его тела со стороны хирургического доступа, длина которого равна длине перпендикуляра к срединной линии того же позвонка, проведённого на аксиальном МР-срезе до медиальной поверхности ножки дуги со стороны хирургического доступа.

Технический результат заявляемого изобретения заключается в повышении достоверности определения основных параметров трансфораминального эндоскопического доступа по методике T. Hoogland, основанного на данных МРТ-исследования поясничного отдела позвоночника. Точность определения кратчайшего расстояния от линии остистых отростков до точки пункции, а также глубины доступа, достигается путем визуализации истинных взаимоотношений анатомических структур поясничной области в проекции, совпадающей с плоскостью операционного доступа, посредством построения дополнительного МР-среза. Получение прицельной полуаксиальной проекции МРТ-исследования поясничного отдела позвоночника, точно совпадающей с плоскостью доступа, обеспечивается определением уровня и значением угла наклона плоскости доступа на предшествующем сагиттальном срезе, проходящем через целевое межпозвонковое отверстие. Применение техники графической угловой и линейной разметки позволяет получить всю совокупность определенных геометрических характеристик в процессе выполнения стандартного протокола МРТ-исследования: кратчайшее расстояние от линии остистых отростков до точки пункции, глубина операционной раны, угол наклона оси операционного действия к фронтальной плоскости. Наличие у хирурга более точной информации о параметрах пункционного видеоэндоскопического доступа, на этапе планирования хирургического вмешательства, способствует быстрому выбору оптимальной траектории введения пункционной иглы, в том числе, методом «свободной руки», сокращая время операции. Данный способ легко воспроизводим на практике, что позволяет его выполнить молодым специалистам, повысив их уверенность в собственных мануальных навыках на этапе освоения пункционного эндоскопического доступа по методике T. Hoogland.

Заявляемое изобретение поясняется с помощью Фиг. 1-15, на которых изображено:

на Фиг. 1-2 - МРТ поясничного отдела позвоночника в сагиттальной проекции с прохождением МР-среза через правое межпозвонковое отверстие на уровне L5-L6 позвонков;

на Фиг. 3 - МРТ поясничного отдела позвоночника с МР-срезом проходящим через ножки дуги L6 позвонка (длинной стрелкой отмечен медиальный край левой ножки дуги; короткой стрелкой отмечена грыжа межпозвонкового диска L5-L6; 1,379 см – точное значение длины перпендикуляра к срединной линии тела позвонка от медиальной поверхности ножки дуги).

Фиг. 4 - МРТ поясничного отдела позвоночника в полуаксиальной проекции соответствующей МР-срезу, ориентированному по линии №1 на фиг. 2;

на Фиг. 5 показана схема положения оси операционного действия Ω в различных плоскостях (аксиальная плоскость позвоночника – показана на схеме пересечением осей X и Z; сагиттальная плоскость позвоночника – пересечением осей Z и Y; горизонтальная плоскость – пересечением осей X и Y; полуаксиальная плоскость – пересечением осей O и X– соответствует полуаксиальному срезу МРТ; угол наклона оси операционного действия к горизонтальной плоскости (угол α) – соответствует пересечению оси Ω с осью S, а также пересечением оси Ω с линией параллельной оси S, пересекающей точки С и Е).

на Фиг. 6 - аксиальный и сагиттальный МРТ-срезы поясничного отдела позвоночника пациента: короткими стрелками указаны признаки послеоперационных рубцово-спаечных изменений паравертебрального и перидурального пространств; длинными стрелками обозначена рецидивная грыжа межпозвонкового диска (а – аксиальная проекция МРТ поясничного отдела позвоночника, срез проходит через межпозвонковый диск L4-L5 и совпадает с его плоскостью; б – сагиттальная проекция МРТ поясничного отдела позвоночника);

на Фиг. 7-8 - сагиттальная проекция МРТ поясничного отдела позвоночника с прохождением МР-среза через правое межпозвонковое отверстие на уровне L4-L5 позвонков;

на Фиг. 9 - сагиттальная проекция МРТ поясничного отдела позвоночника с указанием линии 1, визуализирующей уровень дополнительного полуаксиального среза МРТ, совпадающего с плоскостью доступа;

на Фиг. 10 – сагиттальная и аксиальная проекции МРТ поясничного отдела позвоночника (а – сагиттальная проекция МРТ поясничного отдела позвоночника, линией 1 указан МР-срез проходящий через ножки дуги L5 позвонка; б – аксиальная проекция МРТ поясничного отдела позвоночника на уровне ножек дуги L5 позвонка, стрелкой указана медиальная поверхность правой ножки дуги, грвницы которой обведены изогнутой линией; 1,406 – точное значение длины перпендикуляра к срединной линии тела позвонка от медиальной поверхности ножки дуги);

на Фиг. 11 - полуаксиальный МР-срез, соответствующий плоскости доступа с указанием линии №3 - оси операционного действия, проходящей медиальнее правой задне-верхней ости подвздошной кости;

на Фиг. 12 (а, б) - интраоперационная рентгенография поясничного отдела позвоночника в прямой проекции, на которой при помощи рентген-контрастной метки на коже спины определена проекция «целевой» точки А (указано стрелкой), проекция правой ножки дуги L5 позвонка обозначена овалом;

на Фиг. 13 - разметочные линии на поверхности кожи поясничной области пациента, отражающие скелетотопические ориентиры, уточнённые посредством прямой рентгенографии позвоночника: положение металлической метки, указывающей проекцию «целевой» точки А (указано стрелкой), длинной двусторонней стрелкой, обозначающее расстояние, на которое необходимо сместить точку пункции в латеральном направлении от линии остистых отростков на наружной поверхности спины [14 см], короткой двусторонней стрелкой - расстояние, на которое необходимо сместить точку пункции в краниальном направлении от уровня «целевой» точки А [8 см]; литерой Е - точка пункции, литерой С – точка на поверхности кожи, находящаяся в проекции «целевой» точки А на прямой рентгенографии;

на Фиг. 14 - спондилография в прямой проекции с указанием положения пункционной иглы, введённой через точку пункции Е по рассчитанной ранее траектории; дистальный конец иглы установлен в «целевой» точке А (указано стрелкой);

на Фиг. 15 - рентгеновские проекции, отражающие положение рабочего порта предназначенного для введения эндоскопа, дистальный конец которого расположен в области правого межпозвонкового отверстия L4-L5 позвонков (а – боковая рентгеновская проекция; б – прямая рентгеновская проекция).

При этом на Фиг. 1-4 и 7-8 отмечены: А – конечная («целевая») точка доступа на уровне задне-верхнего края тела позвонка в месте прикрепления ножки дуги; «Table» – линия, соответсвуюшая уровню стола магнитно-резонансного томографа; ALF (R) – верхушка правого верхнего суставного отростка позвонка; MF (R) – правая медиальная фасетка межпозвонкового сустава со стороны доступа; D (А) – конечная («целевая») точка доступа на уровне задне-верхнего края тела позвонка и медиального края правой ножки дуги.

На Фиг. 12-13 позициями 1 – 5 обозначены: 1 – линия остистых отростков; 2 – перпендикуляр к линии остистых отростков, проведённый через проекцию «целевой» точки А на коже спины; 3 – проекция медиальной педикулярной линии; 4 – линия бокового смещения точки пункции от линии остистых отростков.

Способ предоперационного планирования пункционного трансфораминального внедискового эндоскопического доступа к позвоночному каналу поясничного отдела позвоночника осуществляют следующим образом. На предоперационном этапе при выполнении МРТ-исследования, входящего в стандарт обследования перед хирургическим вмешательством, проводят магнитно-резонансную томографию поясничного отдела позвоночника с включением в зону сканирования кожного покрова спины.

При этом сначала получают сагиттальный срез поясничного отдела позвоночника в Т2 взвешенном изображении, проходящем через целевое межпозвонковое отверстие с толщиной среза не более 4 мм. На полученном изображении проводят две прямые линии. Для этого на изображении отмечают две точки: А - «целевая точка», проецирующаяся в задне-верхнем углу тела позвонка нижележащего по отношению к целевому межпозвонковому диску, т.е. в зоне прикрепления ножки дуги; ALF (R) - вершина его верхнего суставного отростка (Фиг. 1). Проводят через две эти точки линию №1, которая точно соответствует уровню и углу наклона плоскости, в которой вводят эндоскоп. Точку пересечения линии №1 с изогнутой линией, визуализирующей кожу спины обозначают точкой В. Проводят линию №2 через точку А путем построения перпендикуляра к поверхности стола магнитно-резонансного томографа. Отмечают точку пересечения линии №2 с изогнутой линией, визуализирующей кожу спины и обозначают буквой С, при этом длина отрезка АС равна кратчайшему расстоянию от наружной поверхности спины до «целевой точки» А. Построение данных линий позволило определить следующие параметры: образованный пересечением линий №1 и №2 угол САВ, соответствующий углу отклонения плоскости хирургического доступа от аксиальной плоскости; длину отрезка ВС, соответствующую расстоянию, на которое необходимо сместить точку пункции в краниальном направлении от перпендикуляра к линии остистых отростков, проведённого на коже спины через точку С (Фиг. 2, 13).

На втором этапе магнитно-резонансной томографии поясничного отдела позвоночника получают полуаксиальный МР-срез вдоль линии №1, точно совпадающей с уровнем и плоскостью хирургического доступа (Фиг. 4), на третьем этапе – дополнительный аксиальный МР-срез поясничного отдела позвоночника, проходящий через ножки дуги позвонка нижележащего по отношению к целевому межпозвонковому диску. На аксиальном МР-срезе поясничного отдела позвоночника, проходящим через ножки дуги позвонка нижележащего по отношению к целевому межпозвонковому диску, проводят перпендикуляр к срединной линии тела позвонка на уровне заднего его края до медиальной поверхности ножки дуги со стороны хирургического доступа, и измеряют длину этого перпендикуляра (Фиг. 3). На полуаксиальном МР-срезе, полученном на втором этапе, отмеряют найденную длину по отрезку проведённому от срединной линии тела позвонка на уровне заднего его края со стороны доступа, причем конец данного отрезка обозначают точкой D (Фиг.4).

Из точки D, соответствующей «целевой» точке А на сагиттальном срезе, проводят прямую линию №3 через средину, попавшего в срез, верхнего суставного отростка до пересечения с изогнутой линией, визуализирующей кожу спины, обозначая точку пересечения буквой Е, являющуюся в последующем точкой пункции. На полуаксиальном срезе точку пересечения изогнутой линии, визуализирующей наружную поверхность спины, с срединной линией тела обозначают точкой F. Полученные при этом параметры дадут нам следующие характеристики хирургического доступа: длина отрезка DE соответствует глубине введения эндоскопа; длина отрезка FE – расстоянию, на которое необходимо сместить точку пункции в латеральном направлении от линии остистых отростков на наружной поверхности спины (Фиг. 4). Угол наклона оси операционного действия к горизонтальной плоскости (угол α) определяют равный углу АЕС через синус, где АЕ – гипотенуза треугольника AEC, а АС – противолежащий катет треугольника AEC (Фиг. 5).

Пример.

Пациент Х., 58 лет. Диагноз: Правосторонняя рецидивная грыжа межпозвонкового диска L4-L5, правосторонний L5 корешковый болевой синдром. Результаты МРТ поясничного отдела позвоночника пациента представлены на Фиг. 6. После обследования было принято решение о необходимости проведения хирургического вмешательства, а именно чрескожном видеоэндоскопическом удалении грыжи межпозвонкового диска L4-L5 правосторонним трансфораминальным доступом по методике T. Hoogland с целью декомпрессии невральных структур в обход рубцовых послеоперационных изменений. В ходе выполнения стандартного протокола обследования пациента методом МРТ в предоперационном периоде дополнительно были выполнены два среза необходимых для проведения расчёта линейных и угловых параметров перкутанного эндоскопического трансфораминального доступа, предполагающего фораминотомию в виде частичной резекции правого верхнего суставного отростка L5 позвонка, что увеличило общее время сканирования на 4 мин.

Определение линейных и угловых параметров пункционного эндоскопического правостороннего трансфораминального доступа, на уровне L4-L5 позвонков, осуществляемого по косонаправленной траектории, с частичной резекцией верхнего суставного отростка L5 позвонка, представлены на Фиг. 7-11.

Расстояние, на которое необходимо сместить точку пункции в латеральном направлении от линии остистых отростков на наружной поверхности спины составило 13,9 см. Глубина раневого канала (глубина введения эндоскопа) составила 14,9 см. Расстояние, на которое необходимо сместить точку пункции Е в краниальном направлении от уровня «целевой» точки А составило 8,0 см.

Был рассчитан угол оси операционного действия к горизонтальной плоскости:

АС÷D(A)E = 8,93÷14,87 = 0,6

что соответствует sin 37°.

Благодаря проведённым техническим манипуляциям и используя интраоперационно только лишь прямую рентгеновскую проекцию поясничного отдела позвоночника, при помощи рентгенконтрастной метки, определили местоположение на коже спины проекцию «целевой» точки А, локализующейся в верхне-медиальной части правой ножки дуги LV позвонка (точку С), точку пункции Е, а также отметили при помощи маркера на коже спины направление траектории введения пункционной иглы – отрезок ЕС (Фиг. 5, 12, 13). В последующем, без использования флюороскопии из точки пункции Е, ввели пункционную иглу в направлении к «целевой» точке А, совмещая траекторию введения по отрезку ЕС (Фиг. 12, 13) под заранее рассчитанным углом в 37° к поверхности спины, на глубину 15 см (см. расчёты по МРТ на Фиг. 11). При контрольной флюороскопии в прямой проекции дистальный конец иглы был расположен точно в проекции «целевой» точки А (Фиг. 14). В последующем по проводникам увеличивающегося диаметра, с периодическим выполнением одиночных рентгеновских снимков, установили рабочий порт, проконтролировав его положение в прямой и боковой рентгеновских проекциях (Фиг. 15).

Использование найденных линейных и угловых параметров во время операции ускорило осуществление этапа хирургического доступа на 15 мин, уменьшило время непрерывного рентгеновского излучения с 3 мин – до 20 сек, что в значительной степени отразилось на снижении дозы лучевой нагрузки для пациента и операционной бригады.

Способ предоперационного планирования пункционного трансфораминального внедискового эндоскопического доступа к позвоночному каналу поясничного отдела позвоночника, включающий проведение магнитно-резонансной томографии позвоночника с получением сагиттального МР-среза поясничного отдела, проходящего через целевое межпозвонковое отверстие, отличающийся тем, что при выполнении магнитно-резонансной томографии в зону сканирования включают кожные покровы спины и дополнительно получают полуаксиальный МР-срез, точно совпадающий с уровнем и плоскостью хирургического доступа, и аксиальный МР-срез на уровне ножки дуги позвонка, нижележащего по отношению к целевому межпозвонковому диску, определяют линейные и угловые параметры хирургического доступа путём построения: на сагиттальном МР-срезе двух прямых линий, обозначая точки их пересечения с изогнутой линией, визуализирующей кожу спины, причем первая прямая проходит через целевую точку, проецирующуюся в задне-верхнем углу тела позвонка, нижележащего по отношению к целевому межпозвонковому диску, и вершину его верхнего суставного отростка, вторая является перпендикуляром к поверхности стола магнитно-резонансного томографа, проведенного через целевую точку; на полуаксиальном МР-срезе третьей прямой линии, проходящей через точку, соответствующую целевой точке на сагиттальном МР-срезе, и средину попавшего в срез верхнего суставного отростка с обозначением точки пересечения третьей прямой с изогнутой линией, визуализирующей кожу спины, являющейся точкой пункции, при этом точку на полуаксиальном МР-срезе, соответствующую целевой точке на сагиттальном МР-срезе, определяют как конец отрезка, построенного от срединной линии позвонка по заднему краю его тела со стороны хирургического доступа, длина которого равна длине перпендикуляра к срединной линии того же позвонка, проведённого на аксиальном МР-срезе до медиальной поверхности ножки дуги со стороны хирургического доступа.



 

Похожие патенты:

Группа изобретений относится к способу предупреждения столкновения летательного аппарата (ЛА) с препятствиями и видеосистеме. Видеосистема содержит видеоблок с объективом, сетевой коммутатор, блок обработки данных, группу аналоговых преобразователей и группу АЦП-преобразователей, спутниковый навигационный приемник, табло для отображения времени до столкновения ЛА с препятствием, динамик звукового предупреждения, группу средств подсветки препятствия.

Изобретение относится к записи изображения в трехмерном пространстве. Техническим результатом является упрощение формирования приближенного 3D-изображения.

Изобретение относится к системам и способам определения характерных осевых линий потолочных плафонов, преимущественно для облегчения автоматического дистанционного управления перемещением.

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургической отоларингологии, и может быть использовано для оценки эффективности хирургического лечения сфеноидита.

Изобретение относится к устройству и способу получения показателя жизненно важных функций объекта. Техническим результатом является обеспечение отличия сигнала дыхания от шума в проекции, основанной на регистрации показателей жизненно важных функций.

Изобретение относится к области цифровой обработки изображений. Технический результат – повышение информативности результирующего изображения.

Изобретение относится к области обработки изображений. Технический результат – уменьшение расслоения цвета изображения.

Система (1) наблюдения дороги выполнена с возможностью контроля зоны (8) наблюдения дороги и содержит множество средств наблюдения автомобилей. Средства наблюдения автомобилей имеют одинаковый охват зоны (8) наблюдения.

Изобретение относится к области обработки изображений. Технический результат – улучшение кластеризации изображений человеческих лиц для получения альбома человеческих лиц.

Группа изобретений относится к области медицины, а именно к эндокринологии. Для непрерывного мониторирования гликемии посредством вычислительного устройства определяют целевое гликемическое состояние, включающее в себя целевой уровень гликемии и целевую скорость изменения целевого уровня гликемии; определяют исходное гликемическое состояние, включающее в себя исходный уровень гликемии и исходную скорость изменения исходного уровня гликемии, причем исходное гликемическое состояние отличается от целевого гликемического состояния.

Система относится к области эксплуатации судовых энергетических установок и может быть использована для оценки уровня функционирования и оптимизации работы энергетического оборудования судов.

Изобретение относится к горнодобывающей промышленности и может быть использовано для автономной системы управления горнодобывающей техники. Техническим результатом является повышение надежности и эффективности работы автономной системы при ее конструктивном упрощении.

Изобретение относится к формированию изображения и отображения данных. Техническим результатом является повышение точности преобразования изображения.
Изобретение относится к компьютерно-реализуемой системе моделирования и разработки конструкторской документации. Технический результат заключается в автоматизации моделирования и разработки конструкторской документации.

Изобретение относится к области систем водоснабжения и водоотведения и может быть использовано для оптимизации их работы в сухую погоду и периоды дождей. Способ содержит этапы, на которых: а) получают данные о значениях параметров потоков системы, передают их на пункт управления и записывают в оперативную память вычислительной машины; б) решают на ЭВМ задачу математического программирования, используя в качестве исходных данных значения параметров потоков системы, и получают в качестве решения значения оптимальных параметров потоков; в) передают на автоматизированные органы управления значения установок их положения, обеспечивающих перераспределение оптимальных параметров потоков сточных вод в соответствии с решением задачи математического программирования.

Изобретение относится к переговорной диалоговой системе. Техническим результатом является расширение арсенала технических средств.

Изобретение относится к системам диагностики. В способе диагностирования неисправности диагностируют неисправность объекта наблюдения, имеющего рабочее состояние, включающее в себя неустойчивое состояние.

Изобретение относится к области информационных технологий, а именно к способам организации и/или нахождения данных в системах баз данных, и может быть использовано в системах обработки данных.

Изобретение относится к средствам вывода изображения. Техническим результатом является повышение эффективности использования интеллектуальной камеры при возникновении нештатного события.

Группа изобретений относится к идентификатору местоположения. Технический результат – обеспечение возможности идентификации сообщения местоположений удобным для восприятия пользователя образом.

Изобретение относится к технологии получения сцинтилляционного кристаллического материала для детекторов излучения, используемых для приборов позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ), рентгеновской компьютерной томографии (КТ), различных радиметров в области физики высоких энергий, ресурсодобывающих приборов.

Изобретение относится к медицине, в частности к нейрохирургии, травматологии и ортопедии, лучевой диагностике. Способ включает в себя проведение магнитно-резонансной томографии позвоночника с получением сагиттального, полуаксиального и аксиального МР-срезов поясничного отдела, причем в зону сканирования включают кожные покровы спины. Определяют линейные и угловые параметры хирургического доступа. Для этого на сагиттальном МР-срезе строят две прямые линии, обозначая точки их пересечения с изогнутой линией, визуализирующей кожу спины. Первая прямая проходит через целевую точку, проецирующуюся в задне-верхнем углу тела позвонка нижележащего по отношению к целевому межпозвонковому диску, и вершину его верхнего суставного отростка. Вторая прямая линия является перпендикуляром к поверхности стола магнитно-резонансного томографа, проведенного через целевую точку. На полуаксиальном МР-срезе строят третью прямую линию, проходящую через точку, соответствующую целевой точке на сагиттальном МР-срезе, и средину попавшего в срез верхнего суставного отростка с обозначением точки пересечения третьей прямой с изогнутой линией, визуализирующей кожу спины, являющейся точкой пункции. Точку на полуаксиальном МР-срезе, соответствующую целевой точке на сагиттальном МР-срезе, определяют как конец отрезка, построенного от срединной линии позвонка по заднему краю его тела со стороны хирургического доступа, длина которого равна длине перпендикуляра к срединной линии того же позвонка, проведённого на аксиальном МР-срезе до медиальной поверхности ножки дуги со стороны хирургического доступа. Изобретение позволяет увеличить прецизионность выполняемого хирургического доступа с учетом индивидуальных анатомических особенностей строения позвоночника и толщины массива паравертебральных тканей путём оценки совокупности определенных топографических параметров введения эндоскопа. 15 ил., 1 пр.

Наверх