Способ реконструкции трехстворчатого клапана при аномалии эбштейна тип d

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии. Отсекают и отсепаровывают от эндокарда правого желудочка переднюю створку трехстворчатого клапана, хорды второго и третьего порядка отсекают, оставляя только краевые хорды; атриализованную часть правого желудочка и фиброзное кольцо трехстворчатого клапана плицируют. Из аутоперикарда вырезают заплату в форме неравнобедренного треугольника. При этом основание треугольной заплаты соответствует длине фиброзного кольца трехстворчатого клапана в области септальной и задней створок, высота треугольной заплаты соответствует расстоянию от истинного фиброзного кольца трехстворчатого клапана в области коронарного синуса до точки прикрепления рудиментарных хорд в области заднесептальной комиссуры к эндокарду желудочка. Отсекают и отсепаровывают от эндокарда правого желудочка фиброзные остатки септальной и задней створок. Большую сторону треугольной заплаты сшивают с фиброзными остатками септальной и задней створок. Переднюю створку и лоскут, подшитый к остатками септальной и задней створок, ротируют. Меньшую сторону треугольной заплаты сшивают с передней створкой, формируя конус. Сформированный конус фиксируют к истинному фиброзному кольцу трехстворчатого клапана, при этом основание треугольной заплаты фиксируют к истинному фиброзному кольцу трехстворчатого клапана в области проекции септальной и задней створок. Способ позволяет выполнить пластическую коррекцию при типе D аномалии Эбштейна, форма заплаты позволяет наилучшим образом заместить абсолютный дефицит ткани септальной и задней створок и позволяет передней створке коаптировать с вшитым лоскутом. 1 пр.

 

Изобретение относится к медицине, в частности, к сердечно-сосудистой хирургии, к реконструкции трехстворчатого клапана при аномалии Эбштейна тип D.

Аномалия Эбштейна является пороком развития правых отделов сердца, характеризующаяся нарушением деламинации створок трехстворчатого клапана и их смещением в полость правого желудочка. Лечение этой аномалии только хирургическое.

Согласно классификации, предложенной Carpentier и соавт., тип D аномалии Эбштейна характеризуется резким ограничением подвижности передней створки трехстворчатого клапана, которая почти полностью сращена с эндокардом правого желудочка. Септальная и задняя створки отсутствуют и представлены лишь фиброзными остатками с рудиментарным хордальным аппаратом. При этом типе возможность пластической реконструкции трехстворчатого клапана резко ограничена и у большинства пациентов применяется протезирование трехстворчатого клапана.

Известен способ хирургического лечения аномалии Эбштейна - протезирование трехстворчатого клапана, при котором несостоятельный трехстворчатый клапан заменяют на механический или биологический протез (1). Недостатком способа является то, что при протезировании трехстворчатого клапана остается высоким риск повторной операции по поводу тромбоза, дисфункции протеза или развития пациенто-протезного несоответствия (2).

Известны способы пластической коррекции трехстворчатого клапана при аномалии Эбштейна, такие, как способ Danielson и соавт. (3) и Carpentier и соавт. (4) при которых создают «моностворчатый» правый атриовентрикулярный клапан с передней створкой, выполняющей основную запирательную функцию. Недостатками способов является то, что создаваемый клапан не работает физиологично, так как единственная передняя створка не коаптирует с другой створкой, как это происходит в нормальном клапане, в связи с чем высоким остается риск повторного вмешательства на трехстворчатом клапане, который достигает 36-65% (3), а так же отдаленных осложнений (4).

Наиболее близким к заявляемому способу является способ конусной реконструкции трехстворчатого клапана, предложенный Jose Pedro da Silva и соавт. (5). Отсекают и отсепаровывают от эндокарда правого желудочка переднюю, заднюю, а при возможности, и, септальную створку трехстворчатого клапана. Хорды второго и третьего порядка отсекают, оставляя только краевые хорды. Створки отсепаровывают одним блоком, ротируют и сшивают с формированием конуса. Атриализованную часть правого желудочка плицируют, так же плицируют фиброзное кольцо трехстворчатого клапана. Затем сформированный конус фиксируют к истинному фиброзному кольцу трехстворчатого клапана. Недостатком способа является то, что его невозможно применить при аномалии Эбштейна тип D по Carpentier, когда септальная и задняя створки отсутствуют и представлены лишь фиброзными остатками с рудиментарным хордальным аппаратом (6). Данный способ взят нами за прототип.

Целью изобретения является разработка способа реконструкции трехстворчатого клапана при аномалии Эбштейна тип D.

Поставленная цель достигается тем, что из аутоперикарда вырезают заплату в форме неравнобедренного треугольника; основание треугольной заплаты соответствует длине фиброзного кольца трехстворчатого клапана в области септальной и задней створок, высота треугольной заплаты соответствует расстоянию от истинного фиброзного кольца трехстворчатого клапана в области коронарного синуса до точки прикрепления рудиментарных хорд в области заднесептальной комиссуры к эндокарду желудочка; отсекают и отсепаровывают от эндокарда правого желудочка фиброзные остатки септальной и задней створок; большую сторону треугольной заплаты сшивают с фиброзными остатками септальной и задней створок; переднюю створку и лоскут, подшитый к остатками септальной и задней створок ротируют, меньшую сторону треугольной заплаты сшивают с передней створкой, формируя конус; сформированный конус фиксируют к истинному фиброзному кольцу трехстворчатого клапана, при этом основание треугольной заплаты фиксируют к истинному фиброзному кольцу трехстворчатого клапана в области проекции септальной и задней створок.

Использование заплаты из аутоперикарда позволяет выполнить пластическую коррекцию при типе D аномалии Эбштейна. Форма заплаты позволяет наилучшим образом заместить абсолютный дефицит ткани септальной и задней створок и позволяет передней створке коаптировать с вшитым лоскутом. Размеры заплаты соответствуют физиологическим размерам септальной и задней створок.

Предлагаемый способ реконструкции ТК при АЭ осуществляют следующим образом Выполняют срединную стернотомию, перикардотомию. Подключают аппарат искусственного кровообращения по схеме: восходящая аорта - полые вены. Сердце останавливают путем введения в корень аорты кардиоплегического раствора «Кустодиол». Разрезом вдоль атриовентрикулярной борозды вскрывают правое предсердие от ушка правого предсердия до нижней полой вены. Скальпелем, на расстоянии 1-2 мм от края клапанного кольца отсекают переднюю створку трехстворчатого клапана. Разрез продлевают по часовой стрелке. Переднюю створку отсепаровывают от миокарда правого желудочка до линии прикрепления хордального аппарата. Отсекают и отсепаровывают от эндокарда желудочка фиброзные остатки задней и септальной створок трехстворчатого клапана. Абсолютный дефицит ткани септальной и задней створок возмещают путем вшивания треугольной заплаты из нативного аутоперикарда. Основание треугольника при этом должно соответствовать длине септальной и задней створок, высота треугольника соответствует расстоянию от истинного фиброзного кольца ТК в области коронарного синуса до точки прикрепления рудиментарных хорд и папиллярных в области заднесептальной комиссуры к эндокарду желудочка. Большую сторону треугольной заплаты сшивают с фиброзными остатками септальной и задней створок. Переднюю створку и лоскут, подшитый к остатками септальной и задней створок ротируют. Меньшую сторону треугольной заплаты сшивают с передней створкой, формируя конус. Сформированный конус фиксируют к истинному фиброзному кольцу трехстворчатого клапана, при этом основание треугольной заплаты фиксируют к истинному фиброзному кольцу трехстворчатого клапана в области проекции септальной и задней створок. Сердце герметизируют. После восстановления сердечной деятельности, отключают аппарат искусственного кровообращения. Рану послойно ушивают.

Способ иллюстрируется клиническим примером. Больная С, 28 лет поступила в отделение хирургического лечение врожденных пороков сердца Самарского областного клинического кардиологического диспансера с диагнозом: ВПС. Аномалия Эбштейна, тип D по Carpentier. Недостаточность ТК 3 степени. Открытое овальное окно. Сердечная недостаточность 2 функционального класса по NYHA. Пациентке выполнена реконструкция трехстворчатого клапана по предложенному способу, имплантация опорного кольца в трехстворчатую позицию. Резекция участка правого предсердия. На операции были применены все описанные технические приемы, при этом натяжения или прорезывания швов мы не наблюдали. Интраоперационно отметили, что абсолютный дефицит ткани септальной и задней створок полностью замещен вшитой заплатой из аутоперикарда. При проведении гидравлической пробы отметили, что передняя створка коаптирует с вшитым лоскутом, запирательная функция трехстворчатого клапана восстановлена, регургитация минимальна. Послеоперационный период протекал гладко. При контрольном эхокардиографическом исследовании наблюдали регургитацию на ТК 1 степени, что соответствовало физиологической норме. Функция обоих желудочков была удовлетворительной.

Применение заявленного способа может быть рекомендовано в кардиохирургических отделениях, где проводят лечение пациентов с врожденными пороками сердца.

Литература

1. Л.А. Бокерия, Б.Н. Сабиров, В.Н. Шведунова, В.Н. Чебан, И.В. Волковская, О.Р. Матаев. Новая методика пластики трикуспидального клапана при аномалии Эбштейна. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2009; 2: 17-19.

2. Vogel М, Marx GR, Tworetzky W, Cecchin F, Graham D, Mayer JE, Pigula FA, Bacha EA, Del Nido PJ. Ebstein's malformation of the tricuspid valve: short-term outcomes of the "cone procedure" versus conventional surgery. Congenit Heart Dis. 2012;7:50-8.

3. Danielson G.K., Driscoll D.J., Mair D.D., Wames C.A., Oliver W.C. Jr. Operative treatment of Ebstein's anomaly. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1992; 104: 1195.

4. Carpentier A., Chauvaud S., Mace L., Relland J., Mihaileanu S., Marino J.P. A new reconstructive operation for Ebstein's anomaly of the tricuspid valve. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1988; 96: 92.

5. Da Silva J.P., Baumgratz J.F., da Fonseca L., Franchi S.M., Lopes L.M., Tavares G.M. The cone reconstruction of the tricuspid valve. The operation: early and midterm results. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2007; 133 (1): 215-23.

6. Joseph A. Dearani, MD, Emile Bacha, MD, and Jose Pedro da Silva, Cone Reconstruction of the Tricuspid Valve for Ebstein's Anomaly: Anatomic Repair. Optechstcvs. 2008;13:109-125.

Способ реконструкции трехстворчатого клапана при аномалии Эбштейна тип D, заключающийся в том, что отсекают и отсепаровывают от эндокарда правого желудочка переднюю створку трехстворчатого клапана; хорды второго и третьего порядка отсекают, оставляя только краевые хорды; атриализованную часть правого желудочка и фиброзное кольцо трехстворчатого клапана плицируют; отличающийся тем, что из аутоперикарда вырезают заплату в форме неравнобедренного треугольника; основание треугольной заплаты соответствует длине фиброзного кольца трехстворчатого клапана в области септальной и задней створок, высота треугольной заплаты соответствует расстоянию от истинного фиброзного кольца трехстворчатого клапана в области коронарного синуса до точки прикрепления рудиментарных хорд в области заднесептальной комиссуры к эндокарду желудочка; отсекают и отсепаровывают от эндокарда правого желудочка фиброзные остатки септальной и задней створок; большую сторону треугольной заплаты сшивают с фиброзными остатками септальной и задней створок; переднюю створку и лоскут, подшитый к остатками септальной и задней створок, ротируют, меньшую сторону треугольной заплаты сшивают с передней створкой, формируя конус; сформированный конус фиксируют к истинному фиброзному кольцу трехстворчатого клапана, при этом основание треугольной заплаты фиксируют к истинному фиброзному кольцу трехстворчатого клапана в области проекции септальной и задней створок.



 

Похожие патенты:

Изобретение относится к медицинской технике, а именно к электрохирургическим аппаратам. Система коррекции выходной мощности электрохирургического аппарата содержит электрохирургический инструмент, на котором или внутри которого жестко закреплен акселерометр-гироскоп, выполненный по технологии MEMS, ручной электрододержатель.

Изобретение относится к медицинской технике, а именно к катетеру, который дает возможность проводить операции по репарации вен без кровотечения и без препятствия кровотока в венах путем шунтирования кровотока в вене, подлежащей операции, и предотвращает любые нарушения здоровья, вызванные остановкой кровотока в органе, питаемого соответствующей веной, и который поддерживает кровоток посредством шунтирования вены в ходе сосудистых операций, выполняемых для хирургических процессов, связанных с венами в организме человека.
Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии, и предназначено для использования при лечении варусного или вальгусного гонартроза. При варусном гонартрозе операцию выполняют из медиального доступа в проксимальном отделе голени, при вальгусном гонартрозе - из латерального доступа.

Группа изобретений предназначена для медицинского использования и относится к одноразовой плевральной дренажной системе, которая позволяет всем врачам дренировать воздух (пневмоторакс), кровь (гемоторакс) и все другие жидкости (гидроторакс), накопленные аномально в грудной полости (плевральной полости).
Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии. Выполняют разрез, окаймляющий ларинготрахеальный дефект.

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии. Осуществляют расширенную антромастоидотомию до визуализации костного дефекта средней черепной ямки.

Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии и стоматологии, и предназначено для использования при удалении зуба(ов) или их корней для проведения реконструктивной пластики альвеолярного отростка челюсти при непосредственной дентальной имплантацией.

Изобретение относится к хирургии. Эндопротез сетчатый основовязаный комбинированный для пластики паховых грыж имеет мягкую и жесткую зоны из синтетических нитей, мягкая и жесткая зоны выполнены при соотношении ширины 1:2 из синтетических мононитей диаметром 0,120±0,005 мм, причем меньшая зона состоит из поливинилиденфторидных мононитей с жесткостью сетки на изгиб вдоль петельного ряда от 11 сН⋅мм2 до 13 сН⋅мм2 и вдоль петельного столбика от 6 сН⋅мм2 до 8 сН⋅мм2, а большая зона состоит из полипропиленовых мононитей с жесткостью сетки на изгиб вдоль петельного ряда от 32 сН⋅мм2 до 34 сН⋅мм2 и вдоль петельного столбика от 24 сН⋅мм2 до 26 сН⋅мм2.

Изобретение относится к хирургии. Эндопротез сетчатый основовязаный комбинированный объемный для пластики паховых грыж имеет жесткую и мягкую зоны из синтетических мононитей и выемку для прохождения элементов паховой области, жесткая и мягкая зоны выполнены при соотношении ширины 2:1 из синтетических мононитей 0,120±0,005 мм, причем большая часть состоит из полипропиленовых мононитей с жесткостью сетки на изгиб вдоль петельного ряда от 32 сН⋅мм2 до 34 сН⋅мм2 и вдоль петельного столбика от 24 сН⋅мм2 до 26 сН⋅мм2, в меньшей зоне из поливинилиденфторидных мононитей перпендикулярно длине по середине методом термопластификационного прессования сформирована объемная выемка в виде 1/2 усеченного конуса по высоте, причем малое основание усеченного конуса выполнено с радиусом 8-9 мм и открытое сечение основания усеченного конуса с радиусом 12-13 мм, а высота выемки равна ширине меньшей зоны эндопротеза, при этом у мягкой зоны эндопротеза с выемкой жесткость сетки на изгиб составляет вдоль петельного ряда от 11 сН⋅мм2 до 13 сН⋅мм2 и вдоль петельного столбика от 6 сН⋅мм2 до 8 сН⋅мм2.
Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой и пластической хирургии, и может быть использовано для устранения деформации структур носа. Проводят гидропрепаровку кожи в области кончика носа и его скатов.

Группа изобретений относится к медицинской технике, а именно к хирургическим режущим и сшивающим инструментам, которые выполнены с возможностью разрезания и сшивания ткани скобами. Крышка для шарнирного сочленения, поддерживаемая в узле удлиненного ствола хирургического инструмента, функционально соединенного с хирургическим концевым эффектором, включающим в себя, по меньшей мере, один проводник концевого эффектора, причем крышка содержит неэлектропроводящий полый кожух и, по меньшей мере, один электропроводящий путь. Неэлектропроводящий полый кожух включает открытый дистальный конец и открытый проксимальный конец и канал для приема сочленения, проходящий между ними для приема в него шарнирного сочленения. Полый кожух выполнен с возможностью обеспечения избирательного шарнирного поворота участков шарнирного сочленения относительно друг друга, при этом по существу заключая участки внутри полого кожуха. Причем, по меньшей мере, один электропроводящий путь проходит от дистального конца полого кожуха до проксимального конца полого кожуха. Каждый из, по меньшей мере, одного электропроводящего пути имеет дистальный концевой участок и проксимальный. Дистальный концевой участок выполнен с возможностью электрического контакта с соответствующим проводником концевого эффектора при соединении концевого эффектора с узлом удлиненного ствола. Проксимальный концевой участок выполнен с возможностью электрического контакта с соответствующим проводником ствола в узле удлиненного ствола. Причем, по меньшей мере, один из, по меньшей мере, одного электропроводящего пути встроен внутри полого кожуха. Хирургический инструмент содержит вышеуказанную крышку, узел удлиненного ствола, шарнирное сочленение, узел соединительного элемента и проводник шарнирного сочленения. Узел удлиненного ствола включает в себя, по меньшей мере, один электрический проводник ствола. Шарнирное сочленение содержит проксимальный участок сочленения, связанный с узлом удлиненного ствола, и дистальный участок сочленения, связанный с возможностью перемещения с проксимальным участком сочленения для избирательного шарнирного поворота относительно него. Узел соединительного элемента связан с возможностью поворота с дистальным участком сочленения для избирательного поворота относительно него. Узел соединительного элемента выполнен с возможностью разъемного соединения с хирургическим концевым эффектором и формирования электропроводящего пути соединительного элемента от проводника концевого эффектора в концевом эффекторе к шарнирному сочленению. Проводник шарнирного сочленения контактирует с проводящим путем соединительного элемента и пересекает шарнирное сочленение для контактирования с соответствующим проводником ствола с образованием между ними электропроводящего пути. Во втором варианте выполнения хирургический инструмент содержит вышеупомянутую крышку, систему управления, узел удлиненного ствола, шарнирное сочленение, узел соединительного элемента и проводник шарнирного сочленения. Система управления содержит, по меньшей мере, один электрический компонент управления. Узел удлиненного ствола включает электрический проводник ствола, функционально связанный, по меньшей мере, с одним из электрических компонентов управления. Шарнирное сочленение содержит проксимальную скобу, связанную с узлом удлиненного ствола, и дистальную скобу, шарнирно связанную с проксимальной скобой с возможностью избирательного вращательного перемещения относительно нее. Узел соединительного элемента связан с дистальной скобой. Хирургический концевой эффектор связан с возможностью разъема с узлом соединительного элемента. Хирургический концевой эффектор включает проводник концевого эффектора, размещенный с возможностью электрического контакта с электропроводящим путем соединительного элемента, образованным в узле соединительного элемента при соединении хирургического концевого эффектора с узлом соединительного элемента. Проводник шарнирного сочленения пересекает шарнирное сочленение и находится в электрическом контакте с электропроводящим путем через узел соединительного элемента и проводник ствола. Использование группы изобретений позволит обеспечить прохождение тока между концевым эффектором и узлом удлиненного ствола, в то же время снизить риск травмирования пациента компонентами инструмента. 3 н. и 16 з.п. ф-лы, 117 ил.

Группа изобретений относится к медицине. Скоба для остеосинтеза косых и оскольчатых переломов трубчатых костей в форме кольца с разъемом из цельной пластины, имеющая на внутренней поверхности упоры в форме выступов, выполнена из сплава с термомеханической памятью формы, имеет скобообразные фиксаторы, которые соединены П-образной перемычкой, расположенной в плоскости, перпендикулярной плоскостям скобообразных фиксаторов. Упоры имеют форму поперечных ребер со сглаженной вершиной и расположены на равном расстоянии друг от друга, в количестве 3-5 штук. Скобообразные фиксаторы имеют форму: С-образную, или овальную, или треугольную, или полукольца, соответствующую поперечному сечению поврежденной кости в месте установки скобы. Инструмент для деформации и удаления вышеуказанной скобы состоит из двух ручек с кремальерой, соединенных шарниром, переходящих в бранши, имеющие рабочий конец. Рабочий конец взаимодействует со скобообразными фиксаторами. Между ручками установлен возвратный механизм. Рабочие концы бранш выполнены в виде прямых треугольных призм, в основании которых лежат прямоугольные треугольники. Призмы развернуты таким образом, что их основания лежат в плоскостях параллельных продольной плоскости инструмента. Боковые стенки призм, образующие прямой угол, расположены кнутри инструмента. Одна из стенок продолжает вертикальную внутреннюю стенку бранши, а вторая опирается на конец бранши. Боковые стенки призм, проходящие через гипотенузу оснований, расположены кнаружи, образуют наклонную площадку, на их поверхности параллельно боковому ребру призмы выполнены 2-3 канавки. Верхнее боковое ребро призмы отогнуто под углом 90° кнаружи с образованием уступа. Изобретения обеспечивают повышение взаимной компрессии между костными фрагментами с равномерным распределением по всей площади излома, создание условий, обеспечивающих оптимальные условия для сращения костных отломков, а именно - сохранение анатомически правильного положения костных отломков до их сращения, сохранение кровообращения кости, исключение травмирующего воздействия на окружающие ткани и препятствий для функции сухожильно-связочного аппарата, снижение травматизма операции. 2 н. и 1 з.п. ф-лы, 17 ил., 4 пр.
Изобретение относится к медицине, а именно к колопроктологии, и может быть использовано для лечения свищей прямой кишки. Для этого проводят иссечение свища в пределах здоровых тканей и осуществляют открытое ведение послеоперационной раны. При этом непосредственно после иссечения свища в стенки и дно раны вводят обогащенную тромбоцитами аутоплазму (ОТА). Введение ОТА осуществляют сеткой с шагом 3 мм по 0,1 мл на каждое введение в анальном канале и с шагом 5 мм на перианальной коже на глубину 2-3 мм. Далее, разведя ректальным зеркалом края раны, на ее дно накладывают пленку из ОТА, а под рану вводят ОТА в объеме 1,5 мл на глубину 7-8 мм во внутренний сфинктер. Способ обеспечивает сокращение сроков лечения и снижение болевого синдрома в послеоперационном периоде за счёт ускорения репаративных процессов. 1 з.п. ф-лы, 2 пр.
Изобретение относится к хирургии и может быть применимо для резекции печени. Производят симметричное прошивание паренхимы печени площадью до 1,5 см2 вдоль линии рассечения, отступая от резекционной линии на 1 см. Пересекают ткань печени между швами. Таким же образом производят прошивание и пересечение по всей намеченной линии резекции до появления магистральных крупных протоковых и сосудистых структур, которые пересекают между зажимами и перевязывают. Способ позволяет уменьшить зону ишемии, уменьшить риск кровотечения, желчеистечения, уменьшить риск развития абсцессов, перитонита. 1 з.п. ф-лы, 1 пр.

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии. Отсекают и отсепаровывают от эндокарда правого желудочка переднюю створку трехстворчатого клапана, хорды второго и третьего порядка отсекают, оставляя только краевые хорды; атриализованную часть правого желудочка и фиброзное кольцо трехстворчатого клапана плицируют. Из аутоперикарда вырезают заплату в форме неравнобедренного треугольника. При этом основание треугольной заплаты соответствует длине фиброзного кольца трехстворчатого клапана в области септальной и задней створок, высота треугольной заплаты соответствует расстоянию от истинного фиброзного кольца трехстворчатого клапана в области коронарного синуса до точки прикрепления рудиментарных хорд в области заднесептальной комиссуры к эндокарду желудочка. Отсекают и отсепаровывают от эндокарда правого желудочка фиброзные остатки септальной и задней створок. Большую сторону треугольной заплаты сшивают с фиброзными остатками септальной и задней створок. Переднюю створку и лоскут, подшитый к остатками септальной и задней створок, ротируют. Меньшую сторону треугольной заплаты сшивают с передней створкой, формируя конус. Сформированный конус фиксируют к истинному фиброзному кольцу трехстворчатого клапана, при этом основание треугольной заплаты фиксируют к истинному фиброзному кольцу трехстворчатого клапана в области проекции септальной и задней створок. Способ позволяет выполнить пластическую коррекцию при типе D аномалии Эбштейна, форма заплаты позволяет наилучшим образом заместить абсолютный дефицит ткани септальной и задней створок и позволяет передней створке коаптировать с вшитым лоскутом. 1 пр.

Наверх