Способ выбора тактики хирургического лечения при переломах проксимального отдела бедренной кости

Изобретение относится к медицине, травматологии и ортопедии, может быть использовано для определения тактики хирургического лечения при переломах проксимального отдела бедренной кости у пострадавших с сопутствующими заболеваниями. Проводят сбор анамнеза с выявлением сопутствующих заболеваний (СЗ), возраста, дополнительно учитывают пол. При возрасте 18-64 г. относят больного к молодому возрасту, 65 лет и старше – к пожилому возрасту. Определяют категорию коморбидности: 0 - отсутствие СЗ, 1-2 СЗ - среднее хроническое состояние, 3 и более СЗ – мультиморбидность. Потенциальный риск развития осложнений определяют по номограмме, где размерность оси ординат (Y) соответствует потенциальному риску развития осложнений с ценой деления 10% и шкалой деления от 0 до 60%, размерность оси абсцисс (X) соответствует возрасту с ценой деления 10 лет и шкалой от 0 до 90 лет. Третья ось параллельна оси ординат, расположена в конце оси абсцисс и соответствует классу тяжести состояния больного по классификации ASA с ценой деления один класс и шкалой от 0 до 6 класса. Поле номограммы разделено на две зоны горизонтальной линией, идущей параллельно оси абсцисс на уровне значения на оси ординат 30%. На номограмме представлены графики, соответствующие трем категориям коморбидности с учетом пола, соответственно для женщин и мужчин. Оценивают степень тяжести состояния больного по классификации объективного статуса больного Американского общества анестезиологов (ASA). Определяют тип перелома: медиальные переломы или переломы шейки бедра внутрисуставные - субкапитальный, трансцервикальный, базисцервикальный; латеральные или вертельные переломы внесуставные - межвертельный, чрезвертельный. При выборе тактики хирургического лечения используют сочетание указанных параметров с использованием номограммы. При выявлении у больного сочетания 4 класса тяжести по ASA с потенциальным риском развития осложнений выше 30% оперативные вмешательства не выполняют. При 3 классе тяжести по ASA с потенциальным риском развития осложнений менее 30% при медиальных и латеральных переломах выполняют малоинвазивный остеосинтез проксимального отдела бедренной кости. При 1 или 2 классе тяжести по ASA с потенциальным риском развития осложнений менее 30% больному при латеральных переломах и базисцервикальных переломах выполняют остеосинтез, при медиальных переломах - субкапитальных и трансцервикальных - тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Способ обеспечивает быструю и объективную оценку состояния больного, рисков осложнений за счет предварительной диагностики коморбидных состояний, адекватный выбор тактики лечения с уменьшением послеоперационных осложнений, сроков лечения. 5 ил., 3 пр.

 

Изобретение относится к области медицины, в частности к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для определения тактики хирургического лечения при переломах проксимального отдела бедренной кости у пострадавших с сопутствующими заболеваниями.

Данные свидетельствуют о том, что преобладающее количество больных с переломами проксимального отдела бедра не госпитализируются и лечение их осуществляется в амбулаторных условиях. Хотя уже известно, что без остеосинтеза добиться сращения перелома проксимального отдела бедра практически невозможно.

Переломы проксимального отдела бедренной кости по целому ряду причин требуют особого подхода к лечению, поскольку травма у пожилого пациента - это комплексная терапевтическая, хирургическая, психологическая и социальная проблема, решать которую должны не только медики разных специальностей, но и реабилитологи, психологи, социальные работники.

Важнейшей задачей лечения является сохранение жизни пострадавшего, что достигается выполнением в кратчайшие сроки оперативного вмешательства. Ранняя активизация пожилых и старых больных с переломами шейки бедра, исключает развитие осложнений, которые могут стать причиной летального исхода. Оперативное лечение позволяет таким больным не только избежать гипостатических осложнений, которые неизбежны при консервативном лечении, но и уменьшить болевой синдром, а также в целом улучшить качество их жизни, вернуть больного в привычную для него обстановку, к исходному уровню двигательной, социальной и профессиональной активности.

Весьма часто травматологи-ортопеды при формировании диагностической и лечебной концепции, учитывающей потенциальные риски больного и его отдаленный прогноз, сталкиваются с проблемой коморбидности. Наличие коморбидности следует учитывать при выборе алгоритма диагностики и схемы хирургического лечения при травмах опорно-двигательного аппарата.

Однако в большинство проведенных рандомизированных клинических исследований авторы включают пациентов с отдельной травматологической патологией, делая коморбидность критерием исключения [Min L, Burruss S, Morley Е, Mody L, Hiatt JR., Oyer H, et al. A simple clinical risk nomogram to predict mortality-assosiated geriatric complications in severely injuredgeriatric patients. J Trauma AcuetCare Surg. 2013; 74(4): 1125-1132].

Так, в работе Lakomkin N. et al. (J Orthop Trauma. 2017; DOI: 10,1097) авторы показали наличие статистически значимой взаимосвязи между увеличением индекса коморбидности Charlson (Charlson Comorbidity Index (CCI)) и продолжительностью послеоперационного пребывания в клинике пациентов с изолированными переломами нижних конечностей в отличие от пациентов с повреждениями тазобедренных суставов и переломами костей таза. Min L., Burruss S., Morley E. et al. (2013) опубликовали ретроспективный анализ сопутствующей патологии у 280000 пациентов с травмами по данным Национального Банка Данных Травмы, США, охватывающий травматологические центры от первого до третьего уровня. Авторы обнаружили тесную взаимосвязь между возрастом и осложнениями у пациентов с тремя и более сопутствующими заболеваниями. При этом риск смертности у пациентов с травмой увеличивался после 45 лет. Использование первоначальной информации, полученной в момент поступления пациента - возраст, пол, хронические заболевания и простой подсчет категорий коморбидности - было успешно применено в этой работе для разработки номограммы оценки риска развития осложнений и смертности у пожилых пациентов с травмами. В связи с этим потенциально более широкое использование такого подхода может оказаться полезным для стратификации риска развития осложнений, летальности с учетом коморбидного статуса для разработки более эффективных подходов в комплексном хирургическом лечении пациентов с травмами и многочисленными хроническими сопутствующими заболеваниями. Разработка номограмм может быть стартовой точкой для определения риска развития возможных осложнений и своевременного применения интенсивной профилактики инфекций при хирургическом лечении отдельных категорий пациентов с травматическими повреждениями опорно-двигательного аппарата.

Известно исследование, в котором проведен сравнительный анализ показателей индекса коморбидности и факторов риска у пациентов с остеопорозом и низкотравматическими переломами. Установлено, что индекс коморбидности Чарлсон у пациентов с переломами шейки бедренной кости значимо выше, чем в группах пациентов с другими локализациями переломов. С увеличением индекса коморбидности увеличивается частота встречаемости такого фактора риска, как склонность к падениям, достигая максимального значения 25,2% в группе пациентов, перенесших перелом шейки бедренной кости [Романов Г.Н., Руденко Э.В. Сравнительный анализ показателей индекса коморбидности и факторов риска у пациентов с остеопорозом и низко травматическими переломами. Медицина 2011; 4:8-13].

Этот способ не учитывает рисков хирургического вмешательства, а следовательно, и рисков сопутствующих заболеваний в сочетании с рисками операции. Способ не может быть использован для определения тактики хирургического лечения.

Известен способ, в котором оценивали коморбидность по индексу Чарлсон у пациентов старше 50 лет с переломами проксимального отдела бедренной кости, пациентам выполнялось оперативное вмешательство. Сделан вывод, что в зависимости от показателя коморбидности больные 50 лет и старше с травмой проксимального отдела бедренной кости требуют комплексного клинического подхода, полноценного терапевтического обследования и лечения в целях улучшения качества жизни и дальнейшего прогноза [http://vtojournal.ru/uploads/objects/rf_journal_article/1/9/pdf/Шевелев.pdf].

Авторы подтвердили актуальность проблемы, но не предложили систематизировать риски сопутствующих заболеваний и оперативного вмешательства с целью определения дальнейшей тактики хирургического лечения.

Прототипом предлагаемого способа является Выбор оптимальных методов оперативного лечения переломов шейки бедренной кости (Сергеев СВ. Автореферат диссертации на соискание ученой степени д.м.н., Москва, 1996 г. [http://medical-diss.com/medicina/vybor-optimalnyh-metodov-operativnogo-lecheniya-perelomov-sheyki-bedrennoy-kosti].

Оперативное лечение выбирали с учетом возраста и общего состояния. Больные были распределены на группы:

1 Пожилые, старые и долгожители (старше 60 лет), имеющие высокий риск оперативного лечения в связи с тяжелыми сопутствующими соматическими болезнями и физической ослабленностью.

2 Пожилые и старые, имеющие компенсированные сопутствующие заболевания и ведущие активный образ жизни.

3 Молодые, зрелого и среднего возрастов (до 59 лет) с учетом сопутствующих заболеваний.

Выбирали операции срочного остеосинтеза в 1-й возрастной группе (пожилые, старые больные и долгожители, имеющие высокий риск оперативного лечения в связи с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и физической ослабленностью) для скрепления костных отломков шейки и головки бедренной кости в возможно ранние после перелома сроки.

Выбор оперативных методов лечения больных 2-й возрастной группы зависел от структурно-функциональных изменений в тазобедренном суставе, определяемых при помощи сцинтиграфии и РКТ. Показаниями для первичного остеосинтеза служили переломы с компенсированным уровнем кровоснабжения головки бедренной кости и благоприятным репаративным прогнозом.

Операции эндопротезирования были выполнены больным 2-й возрастной группы с декомпенсированным кровоснабжением головки и выраженными дистрофическими изменениями структуры костной ткани проксимального отдела бедренной кости, проявляющимися преимущественно остеосклерозом.

Оптимальным способом лечения больных пожилого и старого возрастов с переломами шейки бедренной кости и высокой степенью операционного риска является срочный остеосинтез малотравматичными фиксаторами, позволяющий в 88% получить хорошие и удовлетворительные результаты стато-динамической функции конечности.

При свежих переломах шейки бедренной кости у больных со средней и невысокой степенью операционного риска с компенсированным кровоснабжением головки бедра и умеренно-выраженным остеодистрофическим синдромом наиболее оптимальными способами оперативного лечения являются операции первично-отсроченного остеосинтеза.

Переломы шейки бедренной кости с декомпенсированным кровоснабжением головки и выраженным остеодистрофическим синдромом у больных старше 60 лет являются показаниями для первичного эндопротезирования тазобедренного сустава.

Недостатком прототипа является невозможность в клинических условиях оценить степень кровоснабжения головки бедренной кости и выделить ее стадийность: компенсированное или декомпенсированное. Также невозможно определить выраженность остеодистрофического синдрома в каждом частном случае. Кроме того, отсутствует логичное и систематизированное распределение пациентов по возрастным группам. Наблюдается противоречие в показаниях для срочной и первично отсроченной операций при одном и том же типе перелома бедра.

Назначение изобретения - выбор хирургической тактики лечения при переломах проксимального отдела бедренной кости у больных с сопутствующими заболеваниями на основании потенциального риска развития осложнений по данным номограммы и оценки класса тяжести состояния больного по классификации объективного статуса Американского общества анестезиологов (ASA).

Поставленное назначение достигается способом выбора тактики хирургического лечения при переломах проксимального отдела бедренной кости, включающим сбор анамнеза с выявлением сопутствующих заболеваний, возраста, обследование больного, выбор тактики хирургического. Дополнительно учитывают пол больного, при возрасте 18-64 года относят больного к молодому возрасту, при возрасте 65 лет и старше относят больного к пожилому возрасту. Определяют категорию коморбидности: 0 - отсутствие сопутствующих заболеваний, 1-2 сопутствующих заболевания - среднее хроническое состояние, 3 и более сопутствующих заболеваний - мультиморбидность. Потенциальный риск развития осложнений определяют по номограмме на которой размерность оси ординат (Y) соответствует потенциальному риску развития осложнений, с ценой деления 10% и шкалой деления от 0 до 60%, размерность оси абсцисс (X) соответствует возрасту, с ценой деления 10 лет и шкалой от 0 до 90 лет. Третья ось параллельна оси ординат, расположена в конце оси абсцисс и соответствует классу тяжести состояния больного по классификации ASA, с ценой деления один класс и шкалой от 0 до 6 класса. Поле номограммы разделено на две зоны горизонтальной линией, идущей параллельно оси абсцисс на уровне значения на оси ординат 30%. На номограмме представлены графики, соответствующие трем категориям коморбидности: 0 - отсутствие сопутствующих заболеваний, 1-2 сопутствующих заболевания, 3 и более сопутствующих заболеваний с учетом пола. Соответственно номограмма для женщин представлена на Фиг. 1, и номограмма для мужчин представлена на Фиг. 2. Оценивают степень тяжести состояния больного по классификации объективного статуса больного Американского общества анестезиологов (ASA). Определяют тип перелома по модифицированной классификации А.В. Каплана и А.Р. Cooper: медиальные переломы или переломы шейки бедра внутрисуставные: субкапитальный, трансцервикальный, базисцервикальный; латеральные или вертельные переломы внесуставные - межвертельный, чрезвертельный. При выборе тактики хирургического лечения используют сочетание указанных параметров с использованием номограммы и при выявлении у больного сочетания 4 класса тяжести по ASA с потенциальным риском развития осложнений выше 30% оперативные вмешательства не выполняют, при 3 классе тяжести по ASA с потенциальным риском развития осложнений менее 30% при медиальных и латеральных переломах выполняют малоинвазивный остеосинтез проксимального отдела бедренной кости, при 1 или 2 классе тяжести по ASA с потенциальным риском развития осложнений менее 30% больному при латеральных переломах и базицервикальных переломах выполняют остеосинтез, при медиальных переломах: субкапитальных и трансцервикальных, тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.

Новизна изобретения.

- Дополнительно учитывают пол больного. По нашим исследованиям мужчины имеют более высокие шансы развития осложнения на 18% выше по сравнению с женщинами.

- При возрасте 18-64 года относят больного к молодому возрасту, при возрасте 65 лет и старше относят больного к пожилому возрасту. У пожилых пациентов с травмами проксимального отдела бедренной кости в послеоперационном периоде, чаще отмечается более сложное и зачастую неблагоприятное клиническое течение по сравнению с молодыми пациентами. При этом инфекции ассоциируются как минимум с двойным риском развития инфекционных осложнений у пожилых пациентов по сравнению с молодыми. Некоторые неинфекционные осложнения также ассоциируются с увеличением риска развития тяжелого течения послеоперационного периода у пожилых пациентов, включая нестабильность металлоконструкции, тромбозы бедренной артерии и вен нижних конечностей.

- Определяют категорию коморбидности: 0 - отсутствие сопутствующих заболеваний, 1-2 сопутствующих заболевания - среднее хроническое состояние, 3 и более сопутствующих заболеваний -мультиморбидность. Групповое распределение на три категории обусловлено результатами крупномасштабных эпидемиологических исследований в разных областях медицины, выполняемых с применением серьезных статистических расчетов (Lakomkin N. et al., 2017). Lakomkin N. et al. (J Orthop Trauma. 2017; DOI: 10,1097) Влияние коморбидной патологии на клинические проявления, диагностику, прогноз и лечение многих заболеваний многогранно и индивидуально.

- Потенциальный риск развития осложнений определяют по номограмме на которой размерность оси ординат (Y) соответствует потенциальному риску развития осложнений, с ценой деления 10% и шкалой деления от 0 до 60%. Размерность оси абсцисс (X) соответствует возрасту, с ценой деления 10 лет и шкалой от 0 до 90 лет. Третья ось параллельна оси ординат, расположена в конце оси абсцисс и соответствует классу тяжести состояния больного по классификации ASA, с ценой деления один класс и шкалой от 0 до 6 класса. Поле номограммы разделено на две зоны горизонтальной линией, идущей параллельно оси абсцисс на уровне значения на оси ординат 30%. На номограмме представлены графики, соответствующие трем категориям коморбидности: 0 - отсутствие сопутствующих заболеваний, 1-2 сопутствующих заболевания, 3 и более сопутствующих заболеваний. Номограмма для женщин представлена на Фиг. 1, и номограмма для мужчин представлена на Фиг. 2. Третья ось параллельна оси ординат, расположена в конце оси абсцисс и соответствует классу тяжести состояния больного по классификации ASA. Определение риска развития осложнений по номограмме позволяет провести быструю оценку, не выполняя дополнительных трудоемких расчетов, что важно в повседневной оперативной клинической практике.

- Дополнительно оценивают степень тяжести состояния больного по классификации объективного статуса больного Американского общества анестезиологов (ASA).

- Определяют тип перелома по модифицированной классификации А.В. Каплана и A.P. Cooper: медиальные переломы или переломы шейки бедра внутрисуставные: субкапитальный, трансцервикальный, базисцервикальный; латеральные или вертельные переломы внесуставные - межвертельный, чрезвертельный.

- При выборе тактики хирургического лечения используют сочетание указанных параметров с использованием номограммы.

При выявлении у больного сочетания 4 класса тяжести по ASA с потенциальным риском развития осложнений выше 30% оперативные вмешательства не выполняют.

- При 3 классе тяжести по ASA с потенциальным риском развития осложнений менее 30% при медиальных и латеральных переломах выполняют малоинвазивный остеосинтез проксимального отдела бедренной кости.

- При 1 или 2 классе тяжести по ASA с потенциальным риском развития осложнений менее 30% больному при латеральных переломах и базицервикальных переломах выполняют остеосинтез, при медиальных переломах: субкапитальных и трансцервикальных, выполняют тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.

Проведенные патентные исследования и анализ научно-медицинской информации, отражающей существующий уровень способов выбора тактики хирургического лечения при переломах проксимального отдела бедренной кости не выявили идентичного предложенному. Таким образом, предлагаемый способ является новым.

Взаимосвязь и взаимодействие существенных отличительных признаков предлагаемого способа обеспечивают достижение нового технологического медицинского результата в решении поставленного назначения - позволяет врачу быстро оценить состояние больного за счет предварительной диагностики коморбидных состояний, объективной оценки рисков развития осложнений и адекватно выбрать тактику лечения и в частности, тактику оперативного вмешательства, что позволяет снизить периоперационные осложнения при оперативном лечении пациентов с переломами проксимального отдела бедренной кости. Способ позволяет проводить адресную профилактику и превентивную терапию выявленных заболеваний и тем самым уменьшить возникновение послеоперационных осложнений или их клинических проявлений, что существенно сокращает сроки лечения.

Таким образом, предложенное техническое решение имеет изобретательский уровень.

Изобретение поясняется номограммами, рентгенограммами и фотографиями, представленными на Фиг. 1. - Фиг. 5.

На Фиг. 1 - представлена номограмма с учетом возраста, пола, сопутствующих заболеваний и класса тяжести по ASA у женщин.

На Фиг. 2 - представлена номограмма с учетом возраста, пола, сопутствующих заболеваний и класса тяжести по ASA у мужчин.

На Фиг. 3а - рентгенограмма больного М. с базисцервикальный перелом шейки левой бедренной кости.

На Фиг. 3б - рентгенограмма больного М. после малоинвазивного остеосинтеза канюлированными винтами.

На Фиг. 3в - фотография больного М. через 2 года после лечения.

На Фиг. 4а - рентгенограмма больного К. с закрытым чрезвертельным перелом левой бедренной кости.

На Фиг. 4б - рентгенограмма больного К. после интрамедуллярного остеосинтеза левой бедренной кости проксимальным штифтом с блокированием.

На Фиг. 4в - фотография больного К. через 1 год 9 месяцев после лечения.

На Фиг. 5а - рентгенограмма больной В. с закрытым субкапитальным переломом шейки левой бедренной кости.

На Фиг. 5б - рентгенограмма больной В. после тотального эндопротезирования левого тазобедренного сустава.

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом. При поступлении больного проводят сбор анамнеза с выявлением сопутствующих заболеваний, возраста, проводят обследование больного, выбор тактики хирургического лечения, дополнительно учитывают пол больного. При возрасте 18-64 года относят больного к молодому возрасту, при возрасте 65 лет и старше относят больного к пожилому возрасту. Определяют категорию коморбидности: сопутствующие заболевания отсутствуют - здоровые, 1-2 сопутствующих заболевания - среднее хроническое состояние, 3 и более сопутствующих заболеваний - мультиморбидность. У больного определяют наличие сопутствующих инфекционных заболеваний: раневая инфекция, перипротезная инфекция, инфекция мочевых путей, пневмония и неинфекционных заболеваний: нестабильность металлоконструкции, тромбозы бедренной артерии и вен нижних конечностей, тромбофлебиты, тромбоэмболия, инфаркт, нарушение мозгового кровообращения, неврит седалищного нерва, почечная недостаточность, контактный дерматит.

Потенциальный риск развития осложнений определяют по номограмме. Номограмма представлена отдельно для мужчин Фиг. 2 и женщин Фиг. 1 Размерность оси ординат (Y) соответствует потенциальному риску развития осложнений с ценой деления 10% и шкалой деления от 0 до 60%. Размерность оси абсцисс (X) соответствует возрасту, с ценой деления 10 лет и шкалой от 0 до 90 лет. Третья ось параллельна оси ординат, расположена в конце оси абсцисс и соответствует классу тяжести состояния больного по классификации ASA, с ценой деления один класс и шкалой от 0 до 6 класса. Поле номограммы разделено на две зоны линией, идущей параллельно оси абсцисс на уровне значения на оси ординат 30%. На номограмме представлены графики, соответствующие трем категориям коморбидности: 0 - отсутствие сопутствующих заболеваний, 1-2 сопутствующих заболевания, 3 и более сопутствующих заболеваний. Горизонтальная прямая линия 30% риск иллюстрирует, как может быть использована номограмма для расчета потенциального риска развития осложнений. Так, все значения, которые находятся выше значений от прямой линии 30% риска имеют высокие риски развития осложнений с учетом пола и возраста пациентов с травмами. Так, например, для мужчин Фиг. 2 в возрасте 50 лет находят это значение на оси абсцисс, проводят вертикальную линию до пересечения с графиком три сопутствующих заболевания, из полученной точки проводят горизонтальную линию до оси ординат и получают риск развития осложнений равный 30%, аналогично в возрасте 55 лет и имеющих, по крайней мере, два сопутствующих заболевания, а также для всех мужчин в возрасте 70 лет и старше. Аналогично проводят определение риска развития осложнений с учетом возраста и сопутствующей патологии у женщин на другой номограмме Фиг. 1, учитывающей пол.

Проводят клиническое, лабораторное и инструментальное обследования и дополнительно оценивают степень тяжести состояния больного по классификации объективного статуса больного Американского общества анестезиологов (ASA). (American Society of Anesthesiologists 2014 г. Doyle DJ, Gannon EH. American Society of Anesthesiologists Classification (ASA Class). Anesth Analg. 2017; Sep 7. doi: 10.1213/ANE.0000000000002450. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/MBK441940/).

1 класс: нормальный здоровый пациент.

2 класс: пациент с легкой системной болезнью.

3 класс: пациент с тяжелой системной болезнью, которая не опасна для жизни.

4 класс: пациент с тяжелой системной болезнью, которая является постоянной угрозой для жизни.

5 класс: умирающий пациент, нуждающийся в экстренном оперативном лечении по жизненным показаниям.

6 класс: зарегистрирована смерть головного мозга.

Определяют тип перелома по модифицированной классификации А.В.Каплана и A.P. Cooper. (Каплан А.В. Повреждения костей и суставов. 3-е изд. М.: Медицина, 1979. 568 с., Раздел 061, Глава XX, Переломы бедра. http://zinref.ru/000_uchebniki/03200medecina/011_00_povrejdenia_kostei_i_sustavov_kaplan_1979/000.htm).

Медиальные переломы, или переломы шейки бедра (внутрисуставные).

1. Субкапитальный перелом - плоскость его проходит на месте или вблизи перехода головки в шейку бедра.

2. Трансцервикалыгый перелом, проходящий через шейку.

3. Базисцервикальный (базальный) перелом, проходящий в области основания шейки бедра.

Латеральные, или вертельные, переломы (внесуставные).

1. Межвертельный перелом - вблизи межвертельной гребешковой линии.

2. Чрезвертельный, перелом - в области массива вертелов.

При выборе тактики хирургического лечения используют сочетание указанных шести параметров: пол, возраст больного, категорию коморбидности, потенциальный риск развития осложнений, класс по ASA, тип перелома по модифицированной классификации А.В. Каплана и A.P. Cooper с использованием номограммы для женщин Фиг. 1, для мужчин Фиг. 2.

При выявлении у больного сочетания 4 класса тяжести по ASA с потенциальным риском развития осложнений выше 30% оперативные вмешательства не выполняют, при 3 классе тяжести по ASA с потенциальным риском развития осложнений менее 30% при медиальных и латеральных переломах выполняют малоинвазивный остеосинтез проксимального отдела бедренной кости, выбор методики определяется характером перелома (винты или штифт PFN).

При 1 или 2 классе тяжести по ASA с потенциальным риском развития осложнений менее 30% больному при всех латеральных переломах и базицервикальных переломах выполняют остеосинтез, при медиальных переломах: субкапитальных и трансцервикальных, тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.

Работоспособность заявляемого патента подтверждено клиническими примерами.

Клинический пример 1.

Больной М, 1948 г.р., поступил в отделение травматологии и ортопедии №2 ГАУЗ КО ОКЦОЗШ 20.09.15 с диагнозом: Закрытый базисцервикальный перелом шейки левой бедренной кости Фиг. За. Давность травмы 3 суток. За медицинской помощью не обращался.

При поступлении больному проведен сбор анамнеза с выявлением сопутствующих заболеваний: Остеопороз. Хронический гастрит, ст.ремиссии. Язвенная болезнь желудка в стадии ремиссии. Гипертоническая болезнь 2 ст., 2 ст, риск 3. Посттромбофлебитический синдром правой нижней конечности, хроническая венозная недостаточность II ст. II ФК. Определен пол и возраст: мужчина 68 лет, больной отнесен к пожилому возрасту. Проведено клиническое обследование. Определен 38% риск развития осложнений Фиг. 2.

При оценке степени тяжести по классификации объективного статуса больного Американского общества анестезиологов у больного выявлен 4 класс тяжести по ASA, риски оперативного вмешательства пациента, связанные с возрастом и сопутствующей патологией, являются высокими, не компенсированными. В связи с высокими рисками оперативного вмешательства пациенту предварительно проведено консервативно-симптоматическое лечение по поводу сердечно-сосудистых заболеваний под контролем кардиолога и терапевта в течение 7 дней. После коррекции соматической патологии произведена повторная переоценка риска развития осложнений по номограмме Фиг. 2, который составил 24%, и класса тяжести по ASA 3 класс, что расценено как умеренные риски, в плановом порядке выполнена: Закрытая репозиция базисцервикального перелома шейки левой бедренной кости, малоинвазивный остеосинтез канюлированными винтами под контролем ЭОП Фиг. 3б. Периоперационных осложнений нет, движения в полном объеме Фиг. 3в. Пациент активизирован на следующие сутки после операции. Время в стационаре сокращено до 6 дней. Выписан с улучшением.

Клинический пример 2.

Больной К, 39 лет, поступил в отделение травматологии и ортопедии №2 ГАУЗ КО ОКЦОЗШ 06.01.16 г. с диагнозом: Закрытый чрезвертельный перелом левой бедренной кости Фиг. 4а.

При поступлении больному проведен сбор анамнеза с выявлением сопутствующих заболеваний: Сопутствующий диагноз: Хронический гастрит, ст.ремиссии. Сахарный диабет 2 тип, компенсация.

Определен пол и возраст: мужчина 39 лет, больной отнесен к молодому возрасту. Проведено клиническое обследование. Определен 18% риск развития осложнений с использованием номограммы Фиг. 2. При оценке степени тяжести по классификации объективного статуса больного Американского общества анестезиологов у больного выявлен 2 класс тяжести по ASA. Таким образом, риски оперативного вмешательства пациента, связанные с возрастом и сопутствующей патологией, являются незначительным. Пациенту в плановом порядке выполнена: Закрытая репозиция чрезвертельного перелома левой бедренной кости, интрамедуллярный остеосинтез левой бедренной кости проксимальным штифтом с блокированием под контролем ЭОП Фиг. 4б. Периоперационных осложнений нет, движения в полном объеме Фиг. 4в. Пациент активизирован на следующие сутки после операции. Время в стационаре сокращено до 8 дней. Выписан с улучшением. Клинический пример 3.

Больная В, 74 года, поступила в отделение травматологии и ортопедии №2 ГАУЗ КО ОКЦОЗШ с диагнозом: Закрытый субкапитальный перелом шейки левой бедренной кости Фиг. 5а.

При поступлении больной проведен сбор анамнеза с выявлением сопутствующих заболеваний: ИБС.ПИКС от 2007 г. ХСН 1 ФК2. Гипертоническая болезнь 3 риск 4. Тахисистолия нормоформа. Цереброваскулярная болезнь 1 ст. Посттромбофлебитический синдром слева. Ожирение 2 степени.

Определен пол и возраст: женщина 74 лет, больная отнесена к пожилому возрасту. Проведено клиническое обследование. Определен 37% риск развития осложнений с использованием номограммы Фиг. 1. При оценке степени тяжести по классификации объективного статуса больного Американского общества анестезиологов у больного выявлен 4 класс тяжести по ASA. Таким образом, риски оперативного вмешательства пациентки, связанные с возрастом и сопутствующей патологией, являются высокими, не компенсированными. В связи с высокими рисками оперативного вмешательства пациентка предварительно прошла консервативно-симптоматическое лечение по поводу сердечно-сосудистых заболеваний под контролем кардиолога, невролога и терапевта в течение 9 дней. После коррекции соматической патологии произведена повторная переоценка класса тяжести по ASA 2 класс, что расценено как умеренные. Учитывая характер повреждения больной в плановом порядке выполнено тотальное эндопротезирование левого тазобедренного сустава тотальным эндопротезом ЭСИ Фиг. 5б. Периоперационных осложнений нет. Пациентка активизирована на 3-е сутки после операции. Срок госпитализации 19 дней. Выписана с улучшением.

Таким образом, способ выбора хирургической тактики при переломах проксимального отдела бедренной кости у пациентов с сопутствующими заболеваниями позволяет улучшить результаты лечения за счет с высокой степенью точности оценки рисков осложнений оперативного вмешательства и их снижения в 2,5 раза, уменьшения первичной инвалидности до 10%, летальности до 0,1%, снижения материальных затрат на лечение посредством уменьшения средних сроков стационарного лечения до 9,7 дней.

Заявляемый способ выбора хирургической тактики при переломах проксимального отдела бедренной кости может быть рекомендован к использованию в клинической практике в травматологических и ортопедических стационарах.

Способ выбора тактики хирургического лечения при переломах проксимального отдела бедренной кости, включающий сбор анамнеза с выявлением сопутствующих заболеваний, возраста, обследование больного, выбор тактики хирургического лечения, отличающийся тем, что дополнительно учитывают пол больного, при возрасте 18-64 года относят больного к молодому возрасту, при возрасте 65 лет и старше относят больного к пожилому возрасту, определяют категорию коморбидности: 0 - отсутствие сопутствующих заболеваний, 1-2 сопутствующих заболевания - среднее хроническое состояние, 3 и более сопутствующих заболеваний - мультиморбидность, потенциальный риск развития осложнений определяют по номограмме, на которой размерность оси ординат (Y) соответствует потенциальному риску развития осложнений с ценой деления 10% и шкалой деления от 0 до 60%, размерность оси абсцисс (X) соответствует возрасту с ценой деления 10 лет и шкалой от 0 до 90 лет, третья ось параллельна оси ординат, расположена в конце оси абсцисс и соответствует классу тяжести состояния больного по классификации ASA с ценой деления один класс и шкалой от 0 до 6 класса, поле номограммы разделено на две зоны горизонтальной линией, идущей параллельно оси абсцисс на уровне значения на оси ординат 30%, на номограмме представлены графики, соответствующие трем категориям коморбидности: 0 - отсутствие сопутствующих заболеваний, 1-2 сопутствующих заболевания, 3 и более сопутствующих заболеваний с учетом пола, соответственно номограмма для женщин представлена на Фиг. 1 и номограмма для мужчин представлена на Фиг. 2, оценивают степень тяжести состояния больного по классификации объективного статуса больного Американского общества анестезиологов (ASA), определяют тип перелома: медиальные переломы или переломы шейки бедра внутрисуставные - субкапитальный, трансцервикальный, базисцервикальный; латеральные или вертельные переломы внесуставные - межвертельный, чрезвертельный, при выборе тактики хирургического лечения используют сочетание указанных параметров с использованием номограммы и при выявлении у больного сочетания 4 класса тяжести по ASA с потенциальным риском развития осложнений выше 30% оперативные вмешательства не выполняют, при 3 классе тяжести по ASA с потенциальным риском развития осложнений менее 30% при медиальных и латеральных переломах выполняют малоинвазивный остеосинтез проксимального отдела бедренной кости, при 1 или 2 классе тяжести по ASA с потенциальным риском развития осложнений менее 30% больному при латеральных переломах и базисцервикальных переломах выполняют остеосинтез, при медиальных переломах: субкапитальных и трансцервикальных - тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.