Способ определения стадии клинического течения хронического эндометрита, степени активности воспаления и выраженности фиброза с установлением прогноза имплантации и нарушения рецептивности эндометрия

Изобретение относится к медицине и может быть использовано для объективной оценки степени выраженности воспалительного процесса в эндометрии и стадии клинического течения при хроническом эндометрите (ХЭ). Способ представляет собой систему оценки хронического эндометрита, включает 6-и бальную шкалу оценки степени активности хронического эндометрита: слабая (2 балла), умеренная (3-4 балла), выраженная (5-6 баллов), фаза ремиссии (1 балл), а также включает 6-и бальную шкалу выраженности фиброза: стадия 1 - начального минимального фиброза (1-2 балла), стадия 2 - умеренного фиброза (3-4 балла), стадия 3 - выраженного диффузного фиброза (5-6 баллов). Способ позволяет на основании суммарного балла степени активности и выраженности фиброза выделить две прогностические группы низкого (до 4-х баллов) риска и высокого (от 5 до 12 баллов) риска неблагоприятного прогноза имплантации. Способ обеспечивает возможность индивидуально-направленной терапии, расширяет и конкретизирует выбор индивидуального лечения хронического эндометрита. 1 табл., 2 пр.

 

Изобретение относится к медицине, в частности, к клинической патоморфологии и может быть использовано в гинекологии. Его актуальность определяется отсутствием показателей объективной диагностики хронического эндометрита (ХЭ) с установлением клинико-морфологических критериев стадии клинического течения и прогноза имплантации.

Актуальность своевременной диагностики и адекватного лечения ХЭ определяется установленной распространенностью ХЭ у женщин с неудачными попытками (ЭКО) и бесплодием, составляющих от 12% до 56% (Сухих Г.Т., Шуршалина А.В., 2010, .Bouet Р.Е и соав, 2016).

«Золотым стандартом» в диагностике хронического эндометрита остается гистологический метод, который на сегодняшний день требует существенного совершенствования.

Хроническое течение воспалительного процесса в слизистой матки характеризуется длительным персистирующим течением с фазами обострения и ремиссии. Процессы обострения при хроническом эндометрите с нарастанием лимфоцитарной инфильтрации сочетаются с прогрессированием фиброза в строме, сосудах, с субтотальным и тотальным характером распространения и различными этапами формирования нарушением архитектоники слизистой (Кузнецова А.В., 2001, Kitaya К, 2011). Нарастание сосудистой инвалидизации при нарастающем фиброзе эндометрия сопровождается нарушением трофики слизистой, гипоксии и как следствие снижением рецептивности (восприимчивости) и нарушением процессов имплантации.

Диагностическая сложность и выбор оптимальной лечебной тактики зависит как от степени активности воспалительного процесса, отражающей фазу клинического течения (обострение и ремиссии), так и от выраженности фиброза, характеризующего стадию клинического течения, что требует обязательной диагностической гистологической документации и конкретизации и определяет актуальность вопросов совершенствования гистологической диагностики ХЭ. Предложенный способ определения степени активности и выраженности фиброза устанавливает объективность оценки этого показателя.

Для оценки новизны заявленного решения рассмотрим ряд известных технических средств аналогичного назначения, характеризуемых совокупностью сходных с заявленным устройством признаков.

По патенту РФ №2587325 предложен способ диагностики и прогнозирования развития хронического эндометрита (ХЭ) у женщин репродуктивного возраста по экспрессии в эндометрии Toll-like рецепторов (TLRs) с помощью иммуногистохимического окрашивания срезов эндометриальной ткани, по проценту позитивно окрашенных клеток эндометрия в баллах, определяются показатели локального врожденного иммунитета - TLR2, TLR4, TLR9: при одновременном выявлении в эпителиальных клетках эндометрия экспрессии TLR2, TLR4 - 3 и более баллов, TLR9 - 4 и более баллов и при отсутствии морфологических критериев ХЭ диагностируют наличие факторов риска и предрасположенности к развитию ХЭ; при одновременном выявлении в эпителиальных клетках эндометрия экспрессии TLR2, TLR4 - менее 3 баллов, TLR9 - менее 4 баллов и при отсутствии морфологических критериев ХЭ диагностируют отсутствие ХЭ; при одновременном выявлении в эпителиальных клетках эндометрия экспрессии TLR2, TLR4 - 3 и более баллов, TLR9 - 6 баллов и при наличии морфологических критериев ХЭ диагностируют наличие и прогрессирование ХЭ (активация воспалительного процесса в эндометрии); при одновременном выявлении в эпителиальных клетках эндометрия экспрессии TLR2, TLR4 - менее 3 баллов, TLR9 - менее 6 баллов и при наличии морфологических критериев ХЭ диагностируют наличие ХЭ в стадии ремиссии (без активации воспалительного процесса в эндометрии); при одновременном выявлении в эпителиальных клетках эндометрия экспрессии TLR2 - 3 и более баллов, TLR4 - 5 и более баллов, TLR9 - 6 баллов и при наличии морфологических критериев ХЭ диагностируют наличие длительно существующего ХЭ, течение которого характеризуется развитием склеротических изменений сосудов и фиброзом стромы эндометрия различной степени выраженности.

Известен способ количественной морфологической оценки степени выраженности хронического эндометрита по патенту РФ №247574 путем исследования соскоба эндометрия, отличающийся тем, что в гистологическом препарате оценивают в баллах наличие морфологических признаков хронического воспаления на преобладающей площади и на отдельных участках, в зависимости от их наличия и однородности сумма баллов в диапазоне от 1 до 10 баллов представляет собой количественную оценку степени выраженности хронического эндометрита.

Данное техническое решение, как наиболее близкое к заявленному по техническому существу и достигаемому результату, принято в качестве его прототипа.

Заявленная в прототипе методика рассматривает общепринятые 5 морфологических признаков хронического эндометрита по 5 бальной системе. Предложенный способ оценки имеет ряд недостатков:

- представленная бальная система оценки отражает только субъективное топографическое вовлечение эндометрия в воспалительный процесс и констатирует факт наличия 5-ти вышеперечисленных критериев хронического эндометрита;

- не отражает степень активности воспаления, как основного показателя фазы клинического течения (обострения или ремиссии) хронического воспаления, а определяет только факт наличия воспалительной инфильтрации (1 балл) и плазматических клеток (2 балл);

- предложенная система оценки не отражает степень выраженности фиброза как показателя стадии клинического течения хронического воспаления, лишь констатирует его наличие (балл 3);

- отсутствие градации степени активности и выраженности фиброза ограничивает подбор индивидуальной противоспалительной и антифиброзной терапии и длительность лечения;

- не дает представление о нарушения рецептивности эндометрия при хроническом эндометрите.

Задачей заявляемого изобретения является создание объективной клинико-морфологической оценки хронического эндометрита: определения фазы и стадии клинического течения, позволяющей установить условные признаки нарушения рецептивности эндометрия, выделить группы риска с неблагоприятным прогнозом имплантации и произвести индивидуальный подбор таргетной (антибактериальной, антифиброзной) терапии, регулировать сроки лечения. Заявленная система оценки определяет способность отражать индивидуальную степень активности воспаления (слабая, умеренная, выраженная) как показателя фазы клинического течения, и обеспечивает возможность подбора индивидуальной противовоспалительной терапии, регулировать ее длительность. Заявленная система обеспечивает оценку степени выраженности фиброза (минимальный, умеренный, выраженный) - как показателя стадии клинического течения хронического эндометрита.

Сущность заявленного технического решения выражается в совокупности оценки существенных показателей, достаточных для достижения указанного выше обеспечиваемого изобретением технического результата.

Способ определения стадии клинического течения хронического эндометрита, степени активности воспаления и выраженности фиброза с установлением прогноза имплантации и нарушения рецептивности эндометрия, включающий определение исходных данных и установление стадии и фазы клинического течения хронического эндометрита, отличающийся тем, что в качестве исходных данных используют количественные показатели гистологического исследования эндометрия, оценки воспалительной лимфоцитарной инфильтрации и выраженности фиброза в основных топографических зонах эндометрия, подтвержденные статистическим, морфометрическим и иммуногистохимическим методом, при этом для определения степени активности хронического эндометрита с установлением фазы обострения и ремиссии клинического течения устанавливают количественную оценка наличия воспалительной лимфоцитарной инфильтрации в топографических зонах эндометрия в баллах, по сумме которых определяют индекс активности хронического эндометрита, по величине которого выделяют три степени активности хронического эндометрита фазы обострения, а именно, слабую, умеренную и конкретизируют вид и сроки антибактериальной терапии, кроме того для установления стадии клинического течения определяют выраженность фиброза по количественной оценке распространенности и наличию фиброза в основных топографических зонах эндометрия в баллах, по сумме которых определяют индекс выраженности фиброза, по величине которого выделяют три стадии клинического течения хронического эндометрита, а именно, начальный, минимальный фиброз, умеренный фиброз и выраженный диффузный фиброз и конкретизируют вид и сроки восстановительной терапии, причем по сумме индексов степени активности хронического эндометрита и индекса выраженности фиброза устанавливают условные признаки нарушения рецептивности и выделяют прогностические группы риска и прогнозируют ожидаемый результат имплантации.

Кроме того, заявленное техническое решение характеризуется наличием ряда дополнительных факультативных признаков, а именно:

- при определении степени активности хронического количественную оценку наличия воспалительной лимфоцитарной инфильтрации определяют в следующих топографических зонах эндометрия, каждой из которых присваивается соответствующий балл: строма - очаговая минимальная - 1 балл, строма-диффузная умеренно-выраженная - 2 балла, периваскулярная зона (вокруг сосудов) - 1 балл, перигландулярная зона, очаговая вокруг 1-2 желез - 1 балл, перигландулярная зона, диффузная вокруг 3 и более желез - 2 балла, поверхностный эпителий - 1 балл;

- сумма баллов составляет индекс активности хронического эндометрита: при индексе активности в 1 балл диагностируют хронический эндометрит неактивный фазы ремиссии без назначения лечения, при индексе активности хронического эндометрита в 2 балла диагностируют хронический эндометрит слабой активности фазы обострения и рекомендуют 1 цикл антибактериальной терапии в течение 7 дней, при индексе активности хронического эндометрита в 3-4 балла диагностируют хронический эндометрит умеренной активности фазы обострения и рекомендуют 2 цикла антибактериальной терапии в течение 10 дней, при индексе активности хронического эндометрита в 5-6 баллов диагностируют хронический эндометрит выраженной активности фазы обострения и рекомендуют 2 цикла антибактериальной терапии в течение 10 дней;

- при определении выраженность фиброза количественную оценку распространенности и наличию фиброза определяют в следующих основных топографических зонах эндометрия, каждой из которых присваивается балл: сосуды - 1 балл, периваскулярная зона, вокруг сосудов - 1 балл, строма, очаговый фиброз - 1 балл, строма, диффузный фиброз - 2 балла, перигландулярная зона, очаговый фиброз вокруг 1-2 желез - 1 балл, перигландулярная зона, диффузный фиброз вокруг 3 и более желез - 2 балла;

- сумма баллов составляет индекс выраженности фиброза: при индексе выраженности фиброза в 1-2 балла диагностируют стадию начального, минимального фиброза и рекомендуют 1 курс физиотерапии в течение 7 дней, при индексе выраженности фиброза в 3-4 балла диагностируют стадию умеренного фиброза и рекомендуют 1 курс физиотерапии в течение 10 дней, при индексе выраженности фиброза в 5-6 баллов диагностируют стадию выраженного диффузного фиброза и рекомендуют 2 курса комбинированной восстановительной терапии я в течение 10 дней;

- при сумме индексов степени активности хронического эндометрита и индекса выраженности фиброза в 2-4 балла выделяют прогностическую группу низкого риска и прогнозируют условно-благоприятный результат имплантации, а при сумме индексов степени активности хронического эндометрита и индекса выраженности фиброза в 5-12 баллов выделяют прогностическую группу высокого риска и прогнозируют условно-неблагоприятный результат имплантации.

Заявленная совокупность существенных признаков обеспечивает достижение технического результата, который заключается в том, что заявленная система оценки степени активности позволяет определить фазу обострения ХЭ, которая включает 3 степени активности ХЭ (слабая, умеренная, выраженная), с конкретизацией сроков антибактериальной терапии, устанавливает 3 стадии клинического течения по выраженности фиброза (минимальный, умеренный, выраженный) с конкретизацией сроков физиотерапии, и по суммарному баллу степени активности и выраженности фиброза определяет 2 группы риска неблагоприятного прогноза имплантации (низкого и высокого), наличие и отсутствие условных признаков нарушения рецептивности эндометрия, что позволит дифференцировать необходимость повторного контрольного гистологического исследования.

Заявленный способ реализуют следующим образом.

На основании иммуногистохимического исследования большого материала на протяжении 17 лет (регистра иммуногистохимических исследовании около 7000 случаев и гистологического исследования эндометрии более 9000 случаев у женщин с нарушением репродуктивной функции), наблюдений 934 пациенток с неудачными попытками ЭКО разработан заявленный новый объективный способ количественной оценки степени активности воспаления и выраженности фиброза в эндометрии при хроническом эндометрите полученного путем пайпель - аспирата или соскоба из полости матки, минимальным объемом ткани 5 мм² осуществляется при гистологическом исследовании под микроскопом при увеличении микроскопа 10×10 с оценкой выраженности воспалительной лимфоцитарной инфильтрации и фиброза в основных гистотопографических зонах стромы и паренхимы эндометрия.

Для определения степени активности хронического эндометрита с установлением фазы обострения и ремиссии клинического течения хронического эндометрита определяется количественная оценка и наличие воспалительной лимфоцитарной инфильтрации в следующих топографических зонах эндометрия, каждой из которых присваивается соответствующий балл:

1. а) строма - очаговая минимальная - 1 балл

б) строма - диффузная умеренно-выраженная - 2 балла,

2. периваскулярная зона (вокруг сосудов) - 1 балл,

3. а) перигландулярная зона, очаговая (вокруг 1-2 желез) - 1 балл

б) перигландулярная зона, диффузная (вокруг 3 и более желез) - 2 балла

4. поверхностный эпителий - 1 балл,

Сумма баллов от 1 до 6 баллов составляет индекс активности хронического эндометрита. При отсутствии воспалительной инфильтрации в какой-либо из зоны балл не суммируется.

На основании индекса активности выделяют три степени (слабая, умеренная, выраженная) активности хронического эндометрита фазы обострения с конкретизацией сроков антибактериальной терапии:

1. хронический эндометрит слабой активности фазы обострения (индекс активности 2 балла, рекомендуется 7 дней антибактериальной терапии, 1 цикл).

2. хронический эндометрит умеренной активности фазы обострения (индекс активности 3-4 балла, рекомендуется 10 дней антибактериальной терапии, 2 цикла)

3. хронический эндометрит выраженной активности фаза обострения (индекс активности 5-6 баллов, рекомендуется 14 дней антибактериальной терапии, 2 цикла с дополнительной иммунотерапией).

При индексе активности равному 1 балл следует расценивается как хронический эндометрит неактивный фазы ремиссии, не требует лечения.

Для установления стадии клинического течения определяется выраженность фиброза по его количественной оценки распространенности и наличию в следующих основных топографических зонах эндометрия, каждой из которых присваивается балл:

1. Сосуды - 1 балл

2. Периваскулярная зона (вокруг сосудов) - 1 балл

3. а) строма (очаговый фиброз) - 1 балл

б) строма (диффузный фиброз) - 2 балла

4. а) перигландулярная зона, очаговый (вокруг 1-2 желез) - 1 балл

б) перигландулярная зона, диффузный (вокруг 3 и более желез) - 2 балла

Сумма баллов составляет индекс выраженности фиброза (от 1 до 6 баллов).

На основании индекса выраженности фиброза выделяют 3 стадии клинического течения хронического эндометрита:

Стадия 1 - начальный, минимальный фиброз (индекс фиброза 1-2 балла, рекомендуется физиотерапия в течение 7 дней, 1 курс)

Стадия 2 - умеренный фиброз (индекс фиброза 3-4 балла, рекомендуется физиотерапия в течение 10 дней, 1 курс)

Стадия 3 - выраженный диффузный фиброз (индекс фиброза 5-6 баллов, рекомендуется комбинированная восстановительная терапия в течение 10 дней, 2 курса)

Заявленный способ позволяет на основании суммарного балла индекса активности и индекса выраженности фиброза выделить две прогностические группы риска неблагоприятного исхода имплантации, как низкого (до 4х баллов) и высокого риска (с 5 до 12 баллов) и установить наличие или отсутствие условных признаков нарушения рецептивности эндометрия. Оценка степени нарушения рецептивности эндометрия и прогноза имплантации при хроническом эндометрите приведена в таблице 1.

Разработанная бальная система включает оценку как степени активности (выраженности воспалительной лимфоцитарной инфильтрации) и позволяет устанавливать фазу (обострение и ремиссию) клинического течения, определить выраженность фиброза с установлением стадии клинического течения, что расширяет и конкретизирует выбор индивидуального лечения хронического эндометрита и позволит успешно восстановить рецептивность эндометрия и репродуктивную функцию.

Практическая применимость и эффективность заявленного способа иллюстрируется следующими примерами:

Пример 1. Пациентка М. В.В., 37 лет.

Клинический диагноз: Бесплодие II, сочетанное: НГЭ III ст. (в классификации ASRM, 1998 год). Эндометриоидная киста правого яичника; трубно-перитонеальное: Спаечный процесс в малом тазу II-II ст. (по Hulka); маточное: хронический неспецифический эндометрит (аутоиммунный) с умеренной активностью. Микроаденома гипофиза. Отягощенный гинекологический анамнез. 4 неудачные попытки ЭКО.

Бесплодие в течение 3 лет.

Месячные с 13 лет, 6/28 дней, регулярные, умеренные, безболезненные.

Беременности: 1

Аборты: 1 (неразвивающаяся беременность, 2006 г.)

2006 г - Лапароскопия: Сальпингоовариолизис с обеих сторон, справа, слева. Коагуляция очагов эндометриоза. Удаление эндометриоидной кисты (справа) н)ХГТ: Маточные трубы проходимы. Гормональное лечение: бусерелин-депо №6

Результаты гистологического исследования:

02.05.2017 г. - кровь, фрагменты эндометрия с железами средней стадии фазы пролиферации и признаки хронического воспаления:

1) выраженность воспалительной лимфоцитарной инфильтрации: в строме - 2 балла, периваскулярная зона - 1 балл, перигландулярная зона - 1 балла, покровный эпителий - нет. Индекс активности - (2+1+1) 4 балла

2) выраженность фиброза: в строме - 2 балла, сосуды - 1 балл, периваскулярно - 1 балл и перигландулярно - 1 балл

Индекс выраженности фиброза - (2+1+1+1) 5 баллов.

Заключение: хронический эндометрит, умеренная степень активности фазы обострения, стадия клинического течения 3 - выраженный фиброз.

Прогностическая группа высокого риска (сумма баллов 4+5) - условно неблагоприятный исход имплантации, имеются условные признаки нарушения рецептивности эндометрия.

Лечение ХЭ:

1. Антибактериальная терапия - 14 дней (2 курса: парентеральный, пероральный)

2. Комбинированное физиотерапевтическое лечение: лазеротерапия, магнитотерапия на область малого таза - 10 дней (2 курса).

3. Иммунологическая терапия (1 курс)

4. Иммуноглобулинотерапия (1 курс)

Пример 2. Пациентка К. Л.А., 36 лет

Клинический диагноз: Бесплодие II: сочетанное: трубно-перитонеальное: Спаечный процесс в малом тазу II-IV ст. (по Hulka); маточное: хронический неспецифический эндометрит со слабой активностью. Отягощенный гинекологический анамнез.

Бесплодие в течение 10 лет.

Ms с 12 лет, 4/26 дней, регулярные, умеренные, безболезненные.

Беременностей: 5

Абортов: 3

Внематочные беременности: 2 (2008 г - Левосторонняя трубная беременность: тубэктомия слева; 2012 - Правосторонняя яичниковая беременность: резекция правого яичника).

Результаты гистологического исследования:

24.07.2017 г. - эндометрий с железами ранней-средней стадии фазы пролиферации с признаками хронического воспаления:

1) выраженность воспалительной лимфоцитарной инфильтрации: в строме - 1 балл, периваскулярная зона - 1 балл, перигландулярная зона - нет, покровный эпителий - нет. Индекс активности - (1+1)2 балла

2) выраженность фиброза: в строме - 1 балл, сосуды - 1 балл, периваскулярно - нет и перигландулярно - нет

Индекс выраженности фиброза - (1+1) 2 балла.

Заключение: Хронический эндометрит слабой степени активности фазы обострения, стадия клинического течения 1 - начального минимального фиброза.

Прогностическая группа низкого риска (сумма баллов 2+2) - условно-благоприятный исход имплантации, условные признаки нарушения рецептивности эндометрия отсутствуют.

Лечение ХЭ:

1. Антибактериальная терапия - (ШСД) - 7 дней (1 курс: пероральный).

2. Физиотерапевтическое лечение: лекарственный электрофорез противовоспалительных препаратов, низкочастотная электротерапия на область малого таза - 7дней, 1 курс.

3. Метаболическая терапия (1 курс)

Реализация заявленного способа и эффективность предложенных сроков лечения и видов противовоспалительной терапии и антифиброзной физиотерапии апробированы в клинике «Мать и Дитя» Санкт-Петербурга совместно врачами гинекологом, репродуктологом и физиотерапевтом.

Источники информации

1. Кузнецова А.В., Пауков B.C., Волощук И.Н. Морфологические особенности хронического эндометрита. // Архив патологии. - 2001 - Т. 63. - №5. - С. 8-13.

2. Сухих Г.Т., Шуршалина А.В. Хронический эндометрит. М.: «ГЭО-ТАР-Медиа», 2010. - 64 с.

3. BouetP.E., ElHachemH., MonceauE., ., KadochI.J., SylvestreC. Chronic endometritis in women with recurrent pregnancy loss and recurrent implantation failure: prevalence and role of office hysteroscopy and immunohistochemistry in diagnosis. Fertil Steril. 2016;105(1):106-10. doi: 10.1016/j.fertnstert.2015.09.025.

4. Kitaya K.., Yasuo T. Immunohistochemistrical and clinicopathological characterization of chronic endometritis. AmJ. Reprod. Immunol., 2011, Vol. 66, pp. 410-415.

Способ определения стадии клинического течения хронического эндометрита, степени активности воспаления и выраженности фиброза с установлением прогноза имплантации и нарушения рецептивности эндометрия, включающий определение исходных данных и установление стадии и фазы клинического течения хронического эндометрита, отличающийся тем, что в качестве исходных данных используют количественные показатели гистологического исследования эндометрия, оценки воспалительной лимфоцитарной инфильтрации и выраженности фиброза в основных топографических зонах эндометрия, подтвержденные статистическим, морфометрическим и иммуногистохимическим методом, при этом для определения степени активности хронического эндометрита с установлением фазы обострения и ремиссии клинического течения устанавливают количественную оценка наличия воспалительной лимфоцитарной инфильтрации в топографических зонах эндометрия в баллах, по сумме которых определяют индекс активности хронического эндометрита, по величине которого выделяют три степени активности хронического эндометрита фазы обострения, а именно слабую, умеренную, и конкретизируют вид и сроки антибактериальной терапии, кроме того, для установления стадии клинического течения определяют выраженность фиброза по количественной оценке распространенности и наличию фиброза в основных топографических зонах эндометрия в баллах, по сумме которых определяют индекс выраженности фиброза, по величине которого выделяют три стадии клинического течения хронического эндометрита, а именно начальный, минимальный фиброз, умеренный фиброз и выраженный диффузный фиброз, и конкретизируют вид и сроки восстановительной терапии, причем по сумме индексов степени активности хронического эндометрита и индекса выраженности фиброза устанавливают условные признаки нарушения рецептивности и выделяют прогностические группы риска и прогнозируют ожидаемый результат имплантации, при этом при определении степени активности хронического эндометрита количественную оценку наличия воспалительной лимфоцитарной инфильтрации определяют в следующих топографических зонах эндометрия, каждой из которых присваивается соответствующий балл: строма - очаговая минимальная - 1 балл, строма - диффузная умеренно-выраженная - 2 балла, периваскулярная зона вокруг сосудов - 1 балл, перигландулярная зона, очаговая вокруг 1-2 желез - 1 балл, перигландулярная зона, диффузная вокруг 3 и более желез - 2 балла, поверхностный эпителий - 1 балл, причем при индексе активности хронического эндометрита в 1 балл диагностируют хронический эндометрит неактивный фазы ремиссии без назначения лечения, при индексе активности хронического эндометрита в 2 балла диагностируют хронический эндометрит слабой активности фазы обострения и рекомендуют 1 цикл антибактериальной терапии в течение 7 дней, при индексе активности хронического эндометрита в 3-4 балла диагностируют хронический эндометрит умеренной активности фазы обострения и рекомендуют 2 цикла антибактериальной терапии в течение 10 дней, при индексе активности хронического эндометрита в 5-6 баллов диагностируют хронический эндометрит выраженной активности фазы обострения и рекомендуют 2 цикла антибактериальной терапии в течение 10 дней, кроме того, при определении выраженности фиброза количественную оценку распространенности и наличия фиброза определяют в следующих основных топографических зонах эндометрия, каждой из которых присваивается балл: сосуды - 1 балл, периваскулярная зона, вокруг сосудов - 1 балл, строма, очаговый фиброз-1 балл, строма, диффузный фиброз - 2 балла, перигландулярная зона, очаговый фиброз вокруг 1-2 желез - 1 балл, перигландулярная зона, диффузный фиброз вокруг 3 и более желез - 2 балла, причем при индексе выраженности фиброза в 1-2 балла диагностируют стадию начального, минимального фиброза и рекомендуют 1 курс физиотерапии в течение 7 дней, при индексе выраженности фиброза в 3-4 балла диагностируют стадию умеренного фиброза и рекомендуют 1 курс физиотерапии в течение 10 дней, при индексе выраженности фиброза в 5-6 баллов диагностируют стадию выраженного диффузного фиброза и рекомендуют 2 курса комбинированной восстановительной терапии в течение 10 дней, после чего при сумме индексов степени активности хронического эндометрита и индекса выраженности фиброза в 2-4 балла выделяют прогностическую группу низкого риска и прогнозируют условно-благоприятный результат имплантации, а при сумме индексов степени активности хронического эндометрита и индекса выраженности фиброза в 5-12 баллов выделяют прогностическую группу высокого риска и прогнозируют условно-неблагоприятный результат имплантации.