Способ выполнения заднего спондилодеза при лечении пациентов с посттравматической кифотической деформацией грудного и поясничного отделов позвоночника

Изобретение относится к нейрохирургии, травматологии и ортопедии и может быть применимо для выполнения заднего спондилодеза при лечении пациентов с посттравматической кифотической деформацией грудного и поясничного отделов позвоночника. Обработанную дужку поврежденного позвонка плотно устанавливают в образовавшийся в результате коррекции междужковый промежуток. Между стержнями транспедикулярной системы сверху имплантируемой дужки укладывают утильную костную аутокрошку, полученную при резекции тела повреждённого позвонка. Имплантированную дужку фиксируют лигатурой трансоссально. Способ позволяет уменьшить риск несостоятельности спондилодеза. 1 з.п. ф-лы, 1 пр., 10 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, травматологии и ортопедии, и может быть использовано в хирургическом лечении посттравматических кифотических деформаций грудного и поясничного отделов позвоночника.

Оперативное лечение последствий позвоночно-спинномозговой травмы остается актуальным в настоящее время. Как правило, подобные травмы сопровождается кифотической, кифосколиотической деформацией позвоночника, нестабильностью, стенозом позвоночного канала, и неврологическим дефицитом. В лечении таких пациентов хирург ставит перед собой задачи выполнить декомпрессию невральных структур, коррекцию деформации, надежную фиксацию позвоночника, спондилодез 360 градусов.

Традиционно оперативное лечение при повреждении двух, трех опорных колон по F. Denis, выполняется в два этапа из переднего и заднего хирургических доступов в одну или несколько хирургических сессий [1].

Такой способ не лишен недостатков: длительное время операции, большая хирургическая агрессия и кровопотеря в сравнении с методиками, выполняемыми из одного доступа.

Разработаны и классифицированы варианты выполнения клиновидных вертебротомий позвоночника, выполняемые из заднего доступа в одну хирургическую сессию, позволяющие добиться декомпрессии невральных структур, коррекции деформации [4]. По сравнению с двухэтапным способом этот вариант лечения имеет ряд преимуществ: легче добиться коррекции деформации, оперативное вмешательство занимает меньше времени и не сопровождается большой кровопотерей. Но, как правило, передний спондилодез не всегда выполняется при таких операциях, или не является достаточно надежным, поэтому обязательным этапом в лечении является выполнение качественного заднего спондилодеза с использованием ауто- или аллокости, который впервые был выполнен Fred Houdlett Albee в 1911 году пациенту, страдающему туберкулезом позвоночника (болезнь Потта) [3]. Вариант заднебокового спондилодеза (PLF), применяемый в настоящее время, был доработан Wiltse L. в 1975 году. Автор предложил создать условия для межсуставного и межпоперечного спондилодеза используя аутотрансплантат из гребня подвздошной кости [5]. Данный способ предполагает дополнительную травматизацию пациента, связанную с забором пластического материала.

Особенностью реконструктивных корригирующих операций, выполняемых из заднего доступа, на грудопоясничном, поясничном отделе позвоночника является выполнение расширенной декомпрессивной ляминэктомии с формированием большого междужкового промежутка [4]. Как правило, при этом адекватно выполнить задний спондилодез без риска миграции аутокости в сторону позвоночного канала не всегда представляется возможным, а отсутствие полноценного контакта аутокости в междужковом промежутке может приводить к рассасыванию пластического материала в послеоперационном периоде. В связи с этим нами разработан способ заднего спондилодеза при выполнении корригирующих вертебротомий из заднего доступа, позволяющий избежать данных проблем.

Наиболее близким к предлагаемому является «Способ коррекции врожденного кифоза (деформации) поясничного и грудопоясничного отделов позвоночника у детей при нарушении сегментации передних отделов позвонков» [2].

Способ реализуется путем выполнения задней инструментации позвоночника транспедикулярной системой, расширенной ламинэктомии, клиновидной остеотомии (вертебротомий) поврежденого позвонка с основанием клина резекции обращенного кзади, создания условий для заднего локального спондилодеза костной аутокрошкой, укладываемой между стержнями конструкции. Однако, при этом способе задний спондилодез может быть несостоятелен, так как после резекции образуется большой междужковый дефект и плохой контакт аутокости с задними отделами позвоночника. Укладываемая костная крошка может также мигрировать в позвоночный канал и вызвать компрессию невральных структур.

Задача изобретения состоит в разработке способа лечения посттравматической деформации грудного и поясничного отделов позвоночника, лишенного вышеперечисленных недостатков.

Технический результат изобретения состоит:

- в формировании надежного заднего спондилодеза дужкой удаленного позвонка и аутокрошкой из местных тканей,

- в полноценном контакте имлантируемой дужки с задними элементами смежных «здоровых» позвонков,

- низкой вероятности компрессии невральных структур, связанной с миграцией аутокости,

- снижении вероятности рассасывания аутокости и формирования ложного сустава за счет использования цельной дужки,

- в коррекции деформации,

- в надежности спондилодеза,

- в выполнении хирургического лечения из одного доступа.

Результат изобретения достигается за счет того, что из заднего срединного доступа выполняют транспедикулярную фиксацию позвоночника, удаляют дужку поврежденного позвонка блоком, резецируют смежные фасеточные суставы. Далее, после предварительной защиты невральных структур, осуществляют клиновидную вертебротомию поврежденного позвонка с клином, открытым кзади. После установки штанг выполняют коррекцию кифотической деформации за счет «складывания» поврежденного позвонка и укорочения задних отделов позвоночника. Затем выполняют задний спондилодез области оперативного вмешательства, в междужковое пространство устанавливают цельную дужку поврежденного позвонка, дополнительно между стержнями транспедикулярной системы укладывают аутокрошку из местных тканей.

Изобретение поясняется схемами:

Фиг. 1 Посттравматическая кифотическая деформация позвоночника.

Фиг. 2 Линии резекции дужки позвонка, где 1 линия остеотомии.

Фиг. 3 Удаленная дужка позвонка, вид спереди.

Фиг. 4 Удаленная дужка позвонка, вид сбоку.

Фиг. 5 Линии резекции тела позвонка, где 3 - линии остеотомии.

Фиг. 6 Рентгенограмма пациента до лечения, где 3 - клиновидный

позвонок.

Фиг. 7 Удаленная дужка имплантирована в междужковый дефект.

Фиг.8 Окончательный результат после имплантации и фиксации

дужки, шва надостистой связки и укладки измельченной кости. Где 4

- измельченная аутокость, 5 - шов надостистой связки.

Фиг. 9 Рентгенограммы пациента после хирургического лечения в

прямой проекции, где 6 - реимплантированная дужка.

Фиг. 10 Рентгенограммы пациента после хирургического лечения в

боковой проекции, где 7 позвонок после остеотомии.

Практически способ осуществляют следующим образом.

Под эндотрахеальным наркозом в положении больного на животе с реклинирующими валиками, выполняют разметку операционного поля под ЭОП-контролем. Выполняют линейный срединный доступ скальпелем. Рассекают грудопоясничную фасцию, последовательно скелетируют паравертебральные мышцы с двух сторон, визуализируют задние структуры позвоночника.

Выполняют установку необходимого количества транспедикулярных винтов в зависимости от качества кости и степени кифотической деформации (Фиг. 1). Затем осуществляют остеотомию дужки поврежденного позвонка при помощи «костного скальпеля» или остеотома. Остеотомию или пропил осуществляют на границе ножки и пластинчатой части дуги поврежденного позвонка (Фиг. 2). Далее выполняют артротомию смежных с поврежденной дужкой фасеточных суставов, желтую связку отделяют распатором, дужку удаляют блоком (Фиг. 3, 4). Под прямой визуализацией дурального мешка и сегментарных корешков выполняют клиновидную вертебротомию тела поврежденного позвонка с основанием клина, обращенным кзади (Фиг. 5). Устанавливают предварительно отмоделированные стержни, фиксируют блокирующими гайками, выполняют коррекцию кифотической деформации позвоночника за счет компрессии между винтами. С поверхности удаленной дуги удаляют мягкие ткани, производят умеренную декортикацию и плотно устанавливают ее в образовавшийся междужковый промежуток (Фиг. 7). Если дужка удаленного позвонка больше по размеру, чем вновь образованный после коррекции междужковый промежуток, то выполняют раскол остистого отростка удаленной дужки с внутренней поверхности пластинчатой ее части, не доходя на 0,5-1 см до его вершины, после чего удаленную дужку плотно устанавливают в междужковый промежуток поверх дуг смежных позвонков по типу «колпачка». Выполняют шов надостистой связки, имплантированную дужку надежно фиксируют трансоссально лигатурой. Утильную костную крошку, полученную при резекции тела поврежденного позвонка, дополнительно укладывают сверху имплантируемой дуги (Фиг. 8). Далее проводят дренирование, послойное ушивание раны, гемостаз по ходу операции.

Клинический пример. Пациент Г-в, 39 лет, поступил с жалобами на постоянные боли в грудопоясничном отделе позвоночника, жгучего, грызущего, характера, усиливающиеся при физических нагрузках, сидении, резких движениях, наклонах, поворотах в кровати.

Боли в спине беспокоят около 10 лет после падения на улице. Проводили консервативное лечение в поликлинике по месту жительства без положительной динамики. MPT, КТ грудопоясничного отдела позвоночника - последствия компрессионного перелома L2 позвонка III степени с кифотической деформацией, стенозом позвоночного канала на 1/3 диаметра. Консультирован на отделении патологии позвоночника, после чего госпитализирован в РНИИТО им. Вредена для обследования и оперативного лечения. При поступлении выполнен необходимый объем дообследования; лабораторный, клинический, инструментальный. Пациенту выполнена операция: спондилосинтез поясничного отдела позвоночника транспедикулярной системой на уровне Th12, L1-L3 позвонков, клиновидная вертебротомия тела L2 с основанием клина кзади, коррекция кифотической деформации, задний межостистый спондилодез на уровне Th12-L3 с использованием дужки L2 позвонка и утильной аутокости, пластика надостистой связки. Выполняются контрольные рентгенограммы позвоночника в двух проекциях (Фиг. 9, 10). Достигнут планируемый результат лечения: восстановление опорной функции и стабилизации позвоночника, коррекция кифотической деформации позвоночника. Болевой синдром у пациента регрессировал и не беспокоит в течение 3х лет наблюдения. Пациент отмечает увеличение двигательной активности, улучшение осанки, снижение утомляемости после нагрузок.

В ФГБУ «РНИИТО им. P.P. Вредена» Минздрава России выполнено 9 операций с использованием данного способа. Все результаты положительные, в 100% случаев достигнут надежный спондилодез позвоночника с периодом наблюдения до 3-х лет.

Список литературы

1. Дулаев А.К., и др. Закрытые повреждения позвоночника грудной и поясничной локализации. // А.К. Дулаев, В.М. Шаповалов, Б.В. Гайдар. - СПб. - 2000.

2. Способ коррекции врожденного кифоза (деформации) поясничного и грудопоясничного отделов позвоночника у детей при нарушении сегментации передних отделов позвонков. Заявка №2435540, опубликовано 10.12.11 г. ). RU 2435540 С1.

3. Albee FH: Transplantation of a portion of the tibia into the spine for Pott's disease. JAMA 57:885-86, 1911.

4. Schwab F. The comprehensive anatomical spinal osteotomy classification. Neurosurgery. 2014 Jan;74(l): 112-20.

5. Wiltse L. Proceedings: lumbar spine: posterolateral fusion. J Bone Joint Surg Br. 1975; 57:261.

1. Способ выполнения заднего спондилодеза при лечении пациентов с посттравматической кифотической деформацией грудного и поясничного отделов позвоночника, включающий выполнение транспедикулярной фиксации позвоночника, удаление дужки поврежденного позвонка блоком, резекцию смежных фасеточных суставов, клиновидную вертебротомию поврежденного позвонка, коррекцию кифотической деформации, задний спондилодез, отличающийся тем, что обработанную дужку поврежденного позвонка плотно устанавливают в образовавшийся в результате коррекции междужковый промежуток, а затем между стержнями транспедикулярной системы сверху имплантируемой дужки укладывают утильную костную аутокрошку, полученную при резекции тела повреждённого позвонка, после чего имплантированную дужку фиксируют лигатурой трансоссально.

2. Способ по п. 1., отличающийся тем, что выполняют раскол остистого отростка обработанной дужки с внутренней поверхности пластинчатой части, не доходя на 0,5-1 см до его вершины, после чего ее плотно устанавливают в междужковый промежуток поверх дуг смежных позвонков.



 

Похожие патенты:
Изобретение относится к вертебрологии и может быть применимо для лечения дискогенных стенозов позвоночного канала в поясничном отделе позвоночника. Для замещения межпозвонкового пространства импактором в межтеловое пространство в положении, наиболее близком к брюшной полости, устанавливают устройство, протезирующее межпозвонковый диск высотой от 0,7 см до 1,1 см в заднем отделе, от 0,9 до 1,3 см в переднем либо от 1,0 до 1,3 см в заднем отделе и от 1,2 см до 1,5 см в переднем отделе, регулируют высоту устройства соответственно размерам межтелового пространства.

Изобретение относится к области ветеринарии, в частности к способу замещения костно-хрящевых дефектов суставов у овцы. Способ включает выполнение хирургического доступа к коленному суставу овцы, формирование дефекта в нагружаемой поверхности коленного сустава и закрытие дефекта мембраной для клеточной регенерации, причем под мембрану вводят плазму, обогащенную тромбоцитами, и измельченный гиалиновый хрящ из не нагружаемой поверхности того же сустава.

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии, и может быть использовано для лечения разрывов плантарной пластинки вследствие перегрузочной метатарзалгии.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и нейрохирургии, и направлено на повышение эффективности лазерного пункционного лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника.
Изобретение относится к травматологии и ортопедии и может быть применимо для хирургического лечения гетеротопической оссификации с выполнением нейромоделирования спастического синдрома пациента.
Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для замещения дефекта дна вертлужной впадины при эндопротезировании тазобедренного сустава у пациентов, находящихся на хроническом гемодиализе.
Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии. Определяют методом многослойной спиральной компьютерной томографии пространственную визуализацию костных структур голеностопного сустава.

Изобретение относится к медицине и может быть использовано для лечения переломов шейки лучевой кости у детей и подростков. Спицу Киршнера проводят в проксимальный, смещенный отломок лучевой кости с тыльной поверхности предплечья через обе кортикальные пластинки.

Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии, и предназначено для использования при устранении расщелины альвеолярного отростка верхней челюсти у пациентов с врожденной расщелиной губы и неба.

Изобретение относится к травматологии и ортопедии и может быть применимо для доступа при внутри- и околосуставных переломах дистального отдела лучевой кости. Разрез начинают от верхушки шиловидного отростка лучевой кости, который ведут в проксимальном направлении до тыльного участка кортикальной пластинки лучевой кости, после чего поворачивают под углом в 45 градусов и ведут разрез проксимально длиной до 5-7 см по направлению к головке лучевой кости, далее тупым путем проникают в интервал между лучевой артерией и сухожилием плечелучевой мышцы таким образом, что обнажают место прикрепления сухожилия мышцы квадратный пронатор и плечелучевой мышцы к латеральному краю лучевой кости, далее острым путем отсекают сухожильную часть мышцы квадратный пронатор от латерального края лучевой кости и производят субпериостальную диссекцию в медиальном направлении таким образом, что единый полнослойный кожно-подкожно-фасциально-мышечный лоскут, содержащий срединный нерв, мышцу квадратный пронатор и сухожилия мышц сгибателей кисти и пальцев в своих интактных синовиальных влагалищах, отводят медиально.

Изобретение относится к нейрохирургии, травматологии и ортопедии и может быть применимо для выполнения заднего спондилодеза при лечении пациентов с посттравматической кифотической деформацией грудного и поясничного отделов позвоночника. Обработанную дужку поврежденного позвонка плотно устанавливают в образовавшийся в результате коррекции междужковый промежуток. Между стержнями транспедикулярной системы сверху имплантируемой дужки укладывают утильную костную аутокрошку, полученную при резекции тела повреждённого позвонка. Имплантированную дужку фиксируют лигатурой трансоссально. Способ позволяет уменьшить риск несостоятельности спондилодеза. 1 з.п. ф-лы, 1 пр., 10 ил.

Наверх