Способ хирургического лечения хронического стеноза гортани паралитической этиологии

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии. Проводят разрез кожи и подкожной клетчатки с двух сторон гортани параллельно переднему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, отступая от него на 0,5-1,5 см. Проводят эндоскопическую визуализацию гортани. С каждой стороны гортани смещают грудинно-ключично-сосцевидную мышцу назад, передние мышцы гортани вперед, обнажают заднюю треть боковой пластинки щитовидного хряща и на ней осуществляют проколы гортани снаружи внутрь гортани. Первую иглу вводят в точку на пересечении двух линий, горизонтальной - на расстоянии 0,5-1,0 см от нижнего края щитовидного хряща и вертикальной - на расстоянии 0,5-1,0 см от латерального края щитовидного хряща. Вторую иглу вводят в точку на расстоянии 1,0-1,5 см проксимальнее точки введения первой иглы. Иглы, а затем нити продвигают в полость гортани и выводят за пределы раны с противоположной стороны шеи. Нити разрезают в полости гортани и связывают попарно, погружая в подслизистый слой голосовых связок. Латерализацию голосовых связок осуществляют билатерально, а нити фиксируют на боковой пластинке щитовидного хряща с двух сторон. Способ позволяет повысить эффективность операции, снизить травматичность, риск интра- и послеоперационных осложнений, сократить сроки реабилитации за счет создания стойкого просвета гортани, достаточного для восстановления функции дыхания без нарушения защитной функции. 1 з.п. ф-лы, 9 ил., 1 пр.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может найти применение при хирургическом лечении хронических стенозов гортани паралитической этиологии эндоскопическим путем.

В структуре хронических заболеваний голосового аппарата паралитический стеноз гортани занимает второе место и составляет 29,9%. В настоящее время лечение больных, страдающих этой патологией, является одной из наиболее актуальных задач оториноларингологии. С каждым годом частота встречаемости двухстороннего паралича голосовых складок увеличивается, что связано с увеличением проводимых хирургических вмешательств на щитовидной железе, органах шеи и грудной клетки, высокой технической сложностью операций, продолжительным послеоперационным периодом и длительным периодом реабилитации пациентов.

Наиболее частой причиной развития хронических двусторонних паралитических стенозов гортани является травматизация возвратного гортанного нерва и наружной ветви верхнего гортанного нерва при операциях на щитовидной железе, а так же на других органах шеи.

В настоящее время основным способом лечения хронического двустороннего паралитического стеноза гортани является оперативный. К вариантам хирургического лечения относятся: увеличение просвета голосовой щели с помощью различных вариантов резекции анатомических структур гортани с применением хирургического лазера, электрокаутера, холодного инструментария, латерофиксация голосовых складок с использованием шовных технологий.

Оптимальный способ оперативного лечения хронического паралича голосовых складок должен обеспечивать: восстановление дыхательной функции, сохранение голосовой и защитной функции гортани, максимально щадящее хирургическое вмешательство, укорочение периода реабилитации пациентов.

По данным литературы рецидив заболевания, проявляющийся в виде рестеноза гортани, составляет от 6 до 28%, что в значительной мере характеризуется сложностью оперативного вмешательства при данной патологии. Рецидив заболевания в свою очередь ведет к ухудшению прогноза и послеоперационной реабилитации пациентов.

Изобретение касается способа эндоскопической хирургии гортани в сочетании с двухсторонней эндо-экстраларингеальной латерофиксацией голосовых складок с использованием шовных технологий.

Известен способ лечения хронических стенозов гортани, предложенный F.R. Kirchner, включающий выполнение эндоскопического хирургического доступа и эндо-экстраларингеальную латерофиксацию голосовой складки (см. F.R. Kirchner «Endoscopic lateralization of the vocal cord in abductor paralysis of the larynx», Laryngoscope, 1979, Vol. 89, p. 1779-1783).

При осуществлении данного способа применяют эндоскопический доступ, производят резекцию щиточерпаловидной мышцы путем использования микрокаутера, обеспечивающего клиновидный дефект в мышце, параллельно свободному краю голосовой складки.

Затем производят латерофиксацию голосовой складки на стороне сформированного разреза. Для закрепления голосовой складки в положении максимального отведения в полость гортани вводят нити через просвет двух игл (18G). Первую иглу вводят в просвет гортани транскутанно ниже голосовой складки, вторую иглу вводят аналогично по той же линии, но над голосовой складкой. После чего швы вытягивают через ларингоскоп и соединяют вместе. Концы наружных фиксирующих швов затягивают над мягкой пуговицей или пластинкой на коже, но не связывают вместе, а фиксируют параллельно друг другу с использованием «рыболовных свинцовых грузиков». Через две недели швы удаляют.

Недостатками способа является то, что, во-первых, производят резекцию щиточерпаловидной мышцы с использованием микрокаутера, что может приводить к возникновению грануляционных вегетаций в полости разреза, формированию рубцов в послеоперационном периоде, во-вторых, односторонняя латерофиксация не всегда обеспечивает достаточное расширение голосовой щели, необходимое для восстановления дыхательной функции гортани.

Также транскутанная пункция просвета гортани сопровождается высоким риском повреждения анатомических элементов сосудисто-нервного пучка шеи, сонной артерии, яремной вены. При этом лечение носит временный характер и показано только в ранние сроки от момента развития паралитического стеноза гортани.

Необходимость снятия швов в раннем послеоперационном периоде и удаление лигатур, фиксирующих голосовую складку, обусловливает высокий риск рецидива заболевания.

Известен также способ лечения хронических стенозов гортани, предложенный М.S. Benninger, включающий выполнение эндоскопического доступа, парциальную лазерную аритеноидэктомию и шовную эндо-экстраларингеальную латерофиксацию голосовой складки (см. Benninger M.S., Bhattacharyya N., Fried M.P. «Surgical management of bilateral vocal fold paralysis», Operative Techniques in Otolaryngology - Head and Neck Surgery, Vol. 9, 1998, p. 224-229).

При осуществлении данного способа выполняют эндоскопическую парциальную аритеноидэктомию: CO2-лазер устанавливают на уровень мощности от 10 до 20 Вт/см² и диаметр пятна 0,8 мм в непрерывном режиме, луч наводят на область слизистой оболочки над медиальной поверхностью черпаловидного хряща, таким образом после вапоризации хрящ приобретает блюдцеобразную форму. Целью вмешательства является формирование вогнутой поверхности по медиальному краю тела черпаловидного хряща без повреждения перстнечерпаловидного сустава.

Затем выполняют одностороннюю шовную латерофиксацию голосовой складки. Необходимо участие двух оперирующих хирургов: первый осуществляет манипуляции в полости гортани эндоскопически, второй выполняет вкол иглы и проводит нить с поверхности шеи в полость гортани. Второй хирург пальпирует щитовидный хрящ и проводит полые иглы (14 или 16G) транскутанно через заднюю поверхность щитовидного хряща по направлению к оси средней линии. В это время первый хирург контролирует введение иглы в гортань эндоскопически. Игла должна пройти в гортань через щитовидный хрящ ниже голосовой складки и на уровне голосовых отростков.

После установки иглы в нужном месте через нее протягивают нить (prolene 1,0) снаружи - внутрь, при этом конец нити захватывает первый хирург, и вытягивает в полость гортани. Затем игла также должна пройти выше области первого введения для установки над голосовой складкой. Для этого первый хирург с помощью изогнутых щипцов проводит иглу с нитью из гортани на поверхность кожи. Шов размещают на пуговицу, и при его затягивании, выполняют латерофиксацию голосовой складки. Лигатура может быть удалена через 7-14 дней.

Недостатком данного способа является то, что работа хирургическим лазером в непрерывном режиме вызывает глубокие термические повреждения тканей гортани, что может приводить к развитию грануляций и рубцов в полости гортани в раннем послеоперационном периоде, рецидиву стеноза.

Также недостатком является односторонний характер латерофиксации голосовой складки, что не всегда обеспечивает достаточное расширение голосовой щели, необходимое для восстановления дыхательной функции гортани.

Проведение иглы транскутанно в полость гортани, а также изнутри гортани на поверхность кожи сопряжено с большими техническими сложностями, обусловленными узким операционным полем просвета гортани. Также недостатком является высокий риск повреждения жизненно важных органов магистрального сосудисто-нервного пучка шеи.

Хирургическое лечение указанным способом также носит временный характер и показано только в ранние сроки от момента развития паралитического стеноза гортани. Снятие швов в раннем послеоперационном периоде и удаление лигатур, фиксирующих голосовую складку, приводит к быстрому развитие рецидива стеноза гортани.

Наиболее близким по технической сущности к заявляемому решению является способ лечения двухсторонних паралитических стенозов гортани по G. Lichtenberger, включающий разрез кожи и подкожной клетчатки, эндоскопическую визуализацию гортани и ее проколы вплотную к верхнему и нижнему краю голосовых складок с наложением лигатур на границе средней и задней третей голосовых складок, введение нитей в просвет игл и протягивание их наружу из гортани, подтягивание голосовых складок посредством нитей кнаружи и отведение их латерально, фиксацию нитей с двух сторон снаружи гортани (см. Lichtenberger G. «Reversible immediate and definitive lateralization of paralyzed vocal cords», European Archives of Otorhinolaryngology, 1999, Vol. 256, №8, p. 407-415).

При осуществлении данного способа хирургическое вмешательство выполняют с одной стороны. Для достижения латерофиксации голосовой складки нить размещают в полость гортани посредством иглы. Разрез кожи выполняют по старому рубцу (после тиреоидэктомии), рассекают только кожу и подкожную мышцу шеи. Далее осуществляют эндоскопический доступ к полости гортани, визуализируют голосовые складки. Один конец нити проводят в гортань с использованием эндо-экстраларингеального иглодержателя.

Вкол иглы изнутри гортани делают в задней трети голосовой складки, далее первый шов накладывают на голосовую складку в области задней трети (вкол делают снизу-вверх), второй шов накладывают на 1-2 мм кпереди от первого. Концы лигатур фиксируют на небольшом силиконовом листе к грудинно-подъязычной мышце. Концы нитей оставляют под кожей. Рану ушивают. При восстановлении подвижности голосовых складок лигатурные швы удаляют.

Недостатками данного способа являются:

- выполнение разреза кожи по старому рубцу, что сопровождается риском несостоятельности швов; проведение двух лигатур из просвета гортани на поверхность шеи сопровождается высокой технической сложностью ввиду узости операционного поля в области стенозированного участка гортани;

- высокий риск повреждения жизненно важных органов шеи при выполнении эндо-экстраларингеального прошивания;

необходим специальный инструментарий, а именно эндо-экстраларингеальный иглодержатель по G. Lichtenberger и специальные иглы (отсутствие такого инструментария делает невозможным выполнение оперативного вмешательства);

- временный характер эндо-экстраларингеальной латерофиксации голосовой складки, необходимость выполнения хирургического лечения только в ранние сроки от момента развития паралитического стеноза;

- фиксация лигатур на мышце, что обеспечивает высокую подвижность швов при фонации и глотании, неизбежно ведет к прорезыванию силиконового листа и развитию несостоятельности фиксирующих швов, возвращению голосовой складки в прежнее положение, развитие рестеноза гортани.

Технический результат заявляемого решения заключается в повышении эффективности операции путем снижения, как травматичности, так и риска инраоперационнных и послеоперационных осложнений, при формировании стойкого просвета гортани, достаточного для восстановления функции дыхания без нарушения защитной функции.

Дополнительным техническим результатом является сокращение сроков реабилитации пациентов в сочетании формированием звучного голоса.

Для достижения указанного технического результата в способе хирургического лечения хронического стеноза гортани паралитической этиологии, включающем разрез кожи и подкожной клетчатки, эндоскопическую визуализацию гортани и ее проколы вплотную к верхнему и нижнему краю голосовых складок с наложением лигатур на границе средней и задней третей голосовых складок, введение нитей в просвет игл и протягивание их наружу из гортани, подтягивание голосовых складок посредством нитей кнаружи и отведение их латерально, фиксацию нитей с двух сторон снаружи гортани, согласно изобретению, разрез кожи и подкожной клетчатки производят с двух сторон гортани параллельно переднему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, отступая от него на 0,5-1,5 см, и с каждой стороны гортани смещают грудинно-ключично-сосцевидную мышцу назад, передние мышцы гортани вперед, обнажают заднюю треть боковой пластинки щитовидного хряща и на ней осуществляют проколы гортани снаружи внутрь гортани, причем первую иглу вводят в точку на пересечении двух линий, горизонтальной - на расстоянии 0,5-1,0 см от нижнего края щитовидного хряща и вертикальной - на расстоянии 0,5-1,0 см от латерального края щитовидного хряща, а вторую иглу вводят в точку на расстоянии 1,0-1,5 см проксимальнее точки введения первой иглы, причем иглы, а затем нити, продвигают в полость гортани и выводят за пределы раны с противоположной стороны шеи, при этом нити разрезают в полости гортани и связывают попарно, погружая в подслизистый слой голосовых связок, латерализацию голосовых связок осуществляют билатерально, а нити фиксируют на боковой пластинке щитовидного хряща с двух сторон.

Также, согласно изобретению, разрез кожи и подкожной клетчатки производят длиной 5,0-7,0 см.

Выполнение разреза параллельно переднему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, отступая от него 0,5-1,0 см, позволяет проекционно точно достичь и визуализировать область боковой пластинки щитовидного хряща, что приводит к снижению травматичности хирургического вмешательства, ввиду отсутствия повреждения сосудисто-нервного пучка и других жизненно важных органов шеи.

Осуществление наружного хирургического доступа к боковым пластинкам щитовидного хряща, позволяет определить точно точки для пункции щитовидного хряща с последующим проведением нитей в полость гортани с последующим проведением и расположением нитей над и под голосовыми складками, что обеспечивает сохранение разделительной функции гортани.

Вкол иглы производят снаружи внутрь - в полость гортани, что является технически более удобным для определения проекций точек для пункции щитовидного хряща с соблюдением необходимых расстояний между ними и от краев щитовидного хряща, что ведет к сохранению его целостности и обеспечивает состоятельность наложенных швов.

Погружение нитей в подслизистый слой голосовой складки позволяет снизить риск послеоперационных инфекционных осложнений из-за сохранения непрерывности эпителиалия полости гортани.

Завязывание нитей на боковой пластинке щитовидного хряща обеспечивает надежную фиксацию лигатур с минимальным риском несостоятельности вследствие закрепления швов на твердой жесткой основе боковой пластинки щитовидного хряща.

Заявляемый способ не требует резекции анатомических структур гортани с использованием хирургического лазера, электрохирургического оборудования, холодного инструментария, поэтому он минимально травматичен в отношении структур гортани, следовательно, не сопровождается риском развития грануляционного, рубцового процессов, рецидива стеноза гортани, нарушения защитной функции гортани.

Указанный выше способ проведения и фиксации нитей билатерально позволяет надежно зафиксировать обе голосовые складки в положении отведения, обеспечивая широкий просвет гортани, удовлетворительную функцию дыхания.

Снятие швов и удаление фиксирующих голосовые складки лигатур не требуется, латерофиксация голосовых складок является постоянной, что существенно расширяет показания к применению способа: как в ранние сроки с момента развития двухстороннего паралитического стеноза гортани, так и более поздние сроки. Это также исключает необходимость выполнения повторного хирургического вмешательства на голосовых складках и структурах гортани.

Поскольку передняя 1/3 обеих голосовых складок не подвергается фиксации и остается свободна, это дает возможность складкам соприкасаться при акте фонации, обеспечивая сохранение голосообразующей функции.

Из вышесказанного следует, что введенные отличительные признаки влияют на указанный технический результат, находятся с ним в причинно-следственной связи.

Способ иллюстрируется чертежами, где на фиг. 1 изображен наружный разрез кожи; на фиг. 2 представлен вид гортани сбоку на боковую пластинку щитовидного хряща с проекциями голосовой складки и точек вколов для игл; на фиг. 3 представлена проекция первой проведенной иглы под голосовыми складками; на фиг. 4 изображены проекции первой проведенной иглы под голосовыми складками и второй проведенной иглы над голосовыми складками; на фиг. 5 показано вытягивание нитей из полости гортани с последующим их разрезом; на фиг. 6 изображено связывание выведенных из просвета гортани нитей друг с другом на соответствующей стороне; на фиг. 7 отображено вытягивание связанных нитей кнаружи на боковую пластинку щитовидного хряща; на фиг. 8 изображено натягивание нитей снаружи щитовидного хряща с латерализацией голосовых складок; на фиг. 9 показано завязывание нитей на боковых пластинках щитовидного хряща.

На чертежах использованы следующие позиции: 1 - линия разреза кожи и подкожной клетчатки; 2 - грудинно-ключично-сосцевидная мышца; 3 - боковая пластинка щитовидного хряща; 4 - точка вкола первой иглы; 5 - голосовые складки; 6 - точка вкола второй иглы.

Способ осуществляют следующим образом.

Оперативное вмешательство проводят под общим эндотрахеальный наркозом. При этом пациент лежит на спине, с валиком под плечами, голова повернута в противоположную сторону от предполагаемого операционного поля.

Производят обработку операционного поля, затем разрезают кожу и подкожную клетчатку по линии 1 длиной 5,0-7,0 см, параллельно переднему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы 2, отступая от него на 0,5-1,5 см (см. фиг. 1).

Грудинно-ключично-сосцевидную мышцу 2 смещают назад, передние мышцы гортани - вперед, обнажают боковую пластинку щитовидного хряща 3. Аналогичный хирургический доступ осуществляют с противоположной стороны шеи.

Устанавливают клинок ларингоскопа Kleinsasser в преддверии гортани и фиксируют на опоре. Для визуализации анатомических структур гортани используют эндоскопию полости гортани.

В области боковой пластинки щитовидного хряща 3 производят вкол первой иглы в точке 4, которая находится на пересечении двух нижеуказанных линий.

Первая линия - горизонтальная, на расстоянии 0,5-1,0 см от нижнего края щитовидного хряща, вторая линия - вертикальная, на расстоянии 0,5-1,0 см от латерального края щитовидного хряща (см. фиг. 2).

Вращательными движениями иглы диаметром 1,5 мм пунктируют боковую пластинку щитовидного хряща 3 и проводят первую иглу вплотную к нижней поверхности голосовых складок 5. Иглу продвигают в полость гортани на границе средней и задней трети голосовых складок 5, строго перпендикулярно вертикальной линии, соединяющей переднюю и заднюю комиссуры гортани.

Проходят полость гортани и на противоположной стороне первую иглу продвигают симметрично в толщу мягких тканей. Затем пунктируют изнутри боковую пластинку щитовидного хряща 3 слева и выводят первую иглу за пределы раны с противоположной стороны шеи (см. фиг. 3).

Второй иглой намечают точку вкола 6, которую располагают на 1,0-1,5 см проксимальнее точки вкола первой иглы 4 (фиг. 2). При этом точка вкола первой иглы 4 расположена под голосовыми складками 5, а точка вкола второй иглы 6 - над голосовыми складками 5.

Вторую иглу проводят через просвет гортани вплотную к верхнему краю голосовых складок 5 и аналогичным образом выводят на противоположной стороне шеи (см. фиг. 4).

Затем в просвет верхней и нижней игл вводят мононити Prolen 2-0. После этого удаляют обе иглы с сохранением проведенных нитей в полости гортани.

Под эндоскопическим контролем гортанными щипцами поочередно захватывают верхнюю и нижнюю нити и вытягивают наружу. Нити разрезают (фиг. 5) и связывают узлами: левую верхнюю и нижнюю нити, правую верхнюю и нижнюю нити (фиг. 6).

Затем нити вытягивают из раны наружу справа, до выхода узла через пункционное отверстие на боковой пластинке щитовидного хряща 3. Аналогичным способом вытягивают нить и выводят узел снаружи боковой пластинки щитовидного хряща слева (см. фиг. 7).

Затем захватывают концы нитей в ране, перекрещивают их и осуществляют 10-15 скользящих движений нитей в обе стороны с каждой стороны, нити погружают в подслизистый слой голосовых складок 5.

После чего голосовые складки 5 путем подтягивания нитей кнаружи поочередно отводят латерально (см. фиг. 8), нити фиксируют узлами на боковой пластинке щитовидного хряща 3 с обеих сторон (см. фиг. 9).

В результате просвет гортани расширяют.

Раны шеи послойно ушивают, в нижний угол раны вводят дренажи - выпускники. Накладывают асептическую повязку.

Способ поясняется следующим примером.

Пациентка С., 1958 г.р., поступила в ФБГУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи» с жалобами на наличие трахеостомической трубки, осиплость голоса, затруднение дыхания при закрытой трахеостомическом отверстии.

Из анамнеза заболевания известно, что в 2011 году пациентка перенесла оперативное вмешательство по поводу диффузного токсического зоба. Операция осложнилась двусторонним парезом возвратных нервов, и после хирургического вмешательства пациентка отметила ухудшение голосовой функции, на фоне консервативной терапии голос постепенно восстановился. Одновременно с ухудшением голоса сразу после операции на щитовидной железе у пациентки возникли жалобы на затруднение дыхания и приступы одышки, которые нарастали в течение 6 лет. В августе 2017 года было принято решение о плановой трахеостомии.

При обследовании в клинике: при закрытой трахеостоме голос осиплый, незвучный, при длительном разговоре возникает инспираторная одышка с высоким стридорозным звуком на вдохе. Общее состояние удовлетворительное, из сопутствующих заболеваний - ГБ 2 стадии, АГ 2 степени, риск ССО - средний. Атеросклеротический кардиосклероз. ХСН 2 функционального класса. Хроническая железодефицитная анемия легкой степени.

ЛОР-осмотр: носовое дыхание не затруднено, перегородка носа по средней линии. Слизистая оболочка полости носа розовая, влажная, слизистая глотки бледно-розовая, небные миндалины I степени, лакуны свободные. При отоскопии: наружные слуховые проходы свободные, барабанные перепонки справа и слева серые, целы, опознавательные пункты хорошо выражены.

Непрямая ларингоскопия: слизистая оболочка гортаноглотки, надгортанника, преддверия гортани бледно-розовая, не воспалена. Голосовые складки серые, находятся в парамедианном положении, движения слабые, ширина голосовой щели не более 3,0 мм.

Видеостробоскопия: голосовые складки серые, ровные, без воспалительных явлений. Определяются малоактивные ассиметричные нерегулярные колебания, слизистая волна отсутствует, амплитуда правой голосовой складки больше, чем левой. Максимальная щель при фонации - 3,0 мм.

По результатам исследований выставлен диагноз: хронический паралитический стеноз гортани.

Пациентке была выполнена эндо-экстраларингеальная латерофиксация голосовых складок с использованием шовных технологий при прямой опорной ларингоскопии под контролем эндоскопической техники.

В условиях общей анестезии при интубации через трахеостомическую трубку был произведен разрез кожи и подкожной клетчатки длиной до 6,0 см параллельно переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы на 1,0 см кпереди. Сосудисто-нервный пучок шеи, а так же грудино-ключично-сосцевидная мышца были смещены назад, а передние мышцы гортани вперед, таким образом, была визуализирована боковая пластинка щитовидного хряща. Аналогичным образом был выполнен разрез с противоположной стороны шеи.

При помощи раздвижного операционного ларингоскопа была произведена прямая микроларингоскопия, клинок ларингоскопа установлен в преддверии гортани и зафиксирован на опоре.

Под эндоскопическим контролем был произведен вкол первой иглы диаметром 1,5 мм с боковой пластинки щитовидного хряща в полость гортани. Первый вкол был произведен в точке пересечения линий на уровне 0,5 см от нижнего края и 0,5 см от латерального края щитовидного хряща. Первая игла была проведена через полость гортани, вплотную к нижней поверхности голосовой складки, на границе средней и задней трети голосовой складки, строго перпендикулярно вертикальной линии, соединяющей переднюю и заднюю комиссуры гортани. Первая игла была выведена в симметричной точке на противоположной стороне щитовидного хряща за пределами раны.

Вторая игла была введена на 1,0 см проксимальнее первой иглы. Аналогичным образом игла была проведена через просвет гортани, вплотную к верхнему краю голосовых складок и выведена на противоположной стороне. В просвет игл были введены мононити Prolen 2-0, иглы удалены.

Под эндоскопическим контролем гортанными щипцами поочередно верхняя и нижняя нити были захвачены и выведены наружу. Нити разрезаны, связаны узлами попарно с каждой стороны. Затем нити были выведены из ран с обеих сторон до момента выхода узлов из полости гортани.

Скользящими движениями нити погружены в подслизистый слой голосовых складок. Выполнено подтягивание нитей кнаружи с двух сторон, голосовые складки отведены латерально. Завязаны узлы на боковой пластинке щитовидного хряща с обеих сторон. Эндоскопический контроль расширения просвета гортани.

Рана шеи послойно ушита, в область нижних углов раны введены выпускники. Наложена асептическая повязка.

Время проведения оперативного вмешательства составило 100 минут.

Пациентка после пробуждения была переведена в палату интенсивной терапии на одни сутки. После перевода пациентки в хирургическое отделение ежедневно производили непрямую ларингоскопию и орошение слизистой гортани раствором диоксидина 1%-2 мл.

В раннем послеоперационном периоде пациентка отметила значительное улучшение дыхания. Выраженные реактивные явления слизистой гортани отмечались в 1-е и 2-е сутки после операции, в дальнейшем явления послеоперационного воспаления быстро регрессировали.

При видеофиброскопии на 6-е сутки после операции: отек слизистой оболочки гортани, слизистой черпаловидных хрящей умеренно выражен, швы состоятельны, просвет гортани достаточен для дыхания. Произведено удаление трахеостомической трубки. После деканюляции - дыхание свободное.

Медикаментозное лечение: дексаметазон в/венно капельно 24 мг интраоперационно; после операции - 24 мг, 16 мг, 12 мг, 8 мг, 4 мг. Цефтриаксон в/венно капельно в день операции 2 г, после операции 2 г в сутки в течение 5 дней. Ингаляции с использованием небулайзера через рот и через стому с раствором Лазолвана дважды в день - 6 дней.

Контрольная видеостробоскопия была выполнена через 10 дней после операции: голосовая складки серо-розовые, с незначительной инъекцией сосудов, не отечные. Просвет гортани шириной до 6,0-7,0 мм. Передние 2/3 голосовых складок сближаются при попытке фонации.

С 10-го дня было назначено выполнение дыхательных упражнений под контролем фонопеда. При выписке были даны рекомендации по поводу щадящего голосового режима, продолжения занятий с фонопедом, осмотра в динамике через 6 месяцев.

При повторном осмотре в отдаленный послеоперационный период (6 месяцев) просвет голосовой щели составлял 9,0 мм. Дыхание через естественные дыхательные пути свободное. Защитная функция гортани не нарушена.

В настоящее время прооперировано 10 пациентов.

У всех пациентов наблюдалось восстановление дыхательной функции. Ни у одного из пациентов не было рецидива стеноза и нарушения защитной функции гортани. Сроки пребывания в стационаре составляли 9-14 дней с момента поступления.

Заявляемый способ является наименее травматичным из-за отсутствия разрезов в полости гортани, электро-, радио- или лазерной абляции, наиболее щадящим из-за отсутствия резекции анатомических элементов гортани.

Способ не требует стентирования и наложения трахеостомы в связи с умеренными реактивными явлениями слизистой в послеоперационном периоде, также отсутствует риск образования рубцов в полости гортани и рестенозирования.

Благодаря билатеральному хирургическому доступу и фиксации в состоянии отведения обеих голосовых складок, достигается формирование широкого просвета гортани, закрытие операционной раны с сопоставлением краев слизистой оболочки обеспечивает быстрое заживление первичным натяжением.

Благодаря предложенному способу хирургического лечения сокращается время выполнения операции, длительность наркоза и искусственной вентиляции легких.

1. Способ хирургического лечения хронического стеноза гортани паралитической этиологии, включающий разрез кожи и подкожной клетчатки, эндоскопическую визуализацию гортани и ее проколы вплотную к верхнему и нижнему краю голосовых складок с наложением лигатур на границе средней и задней третей голосовых складок, введение нитей в просвет игл и протягивание их наружу из гортани, подтягивание голосовых складок посредством нитей кнаружи и отведение их латерально, фиксацию нитей с двух сторон снаружи гортани, отличающийся тем, что разрез кожи и подкожной клетчатки производят с двух сторон гортани параллельно переднему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, отступая от него на 0,5-1,5 см, и с каждой стороны гортани смещают грудинно-ключично-сосцевидную мышцу назад, передние мышцы гортани вперед, обнажают заднюю треть боковой пластинки щитовидного хряща и на ней осуществляют проколы гортани снаружи внутрь гортани, причем первую иглу вводят в точку на пересечении двух линий, горизонтальной - на расстоянии 0,5-1,0 см от нижнего края щитовидного хряща и вертикальной - на расстоянии 0,5-1,0 см от латерального края щитовидного хряща, а вторую иглу вводят в точку на расстоянии 1,0-1,5 см проксимальнее точки введения первой иглы, причем иглы, а затем нити продвигают в полость гортани и выводят за пределы раны с противоположной стороны шеи, при этом нити разрезают в полости гортани и связывают попарно, погружая в подслизистый слой голосовых связок, латерализацию голосовых связок осуществляют билатерально, а нити фиксируют на боковой пластинке щитовидного хряща с двух сторон.

2. Способ хирургического лечения хронического стеноза гортани паралитической этиологии по п. 1, отличающийся тем, что разрез кожи и подкожной клетчатки производят длиной 5,0-7,0 см.