Способ лапароскопической миомэктомии при гигантских размерах миомы матки

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной гинекологии. Осуществляют удаление миоматозных узлов из брюшной полости с помощью морцеллятора. При этом хирург располагается справа от пациентки, устанавливает порт для лапароскопа в точке Хассона, расположенной на пересечении среднемаммарной линии и точкой на 3 см ниже левой реберной дуги, а рабочие порты для инструментов: центральный порт в пупочной точке, левый и правый боковые порты выше типичных точек МакБруннея, за счет проекции их на горизонталь, проведенную через пупочную точку. Затем проводит двуступенчатую гидропрепаровку перед выполнением разреза на матке раствором, в состав которого входит норадреналин 0,00001%, метилэргобревин 2,0 мл, физиологический 0,9% раствор 100 мл. Далее производит разрез на матке над максимальным диаметром узла в продольном направлении 1-го мышечного слоя матки и в поперечном направлении 2-го мышечного слоя матки по ходу основных мышечных волокон и сопровождающих их сосудов и энуклеацию узлов миомы с помощью гармонического ультразвукового скальпеля. Затем производит ушивание миометрия отдельными эндошвами в два слоя с применением монофиламентного шовного материала из монокрила 0 с максимально большим размером иглы. При этом ушивание выполняют левой рукой из центрального и левого бокового порта. Ушивание внутреннего слоя, выполненного в поперечном направлении, выполняют сверху вниз перпендикулярно разрезу. А ушивание наружного слоя миометрия выполняют слева направо перпендикулярно разрезу. Затем на линию швов на матке укладывают противоспаечную мембрану из полиокисленного крахмала. Производят гистероскопию для исключения проникновения в полость матки шовного материала. Способ позволяет улучшить результаты лечения, уменьшить кровопотерю, сформировать полноценный рубец на матке. 14 ил., 1 пр.

 

Изобретение относится к области медицины, в частности к оперативной гинекологии, и может быть использовано для органосберегающего лечения пациенток с миомой матки.

В условиях постоянного совершенствования методов визуализации, лапароскопического инструментария и шовного материала за последние 10 лет наметилась позитивная тенденция увеличения числа миомэктомий лапароскопическим доступом. Однако причиной ограничения использования методики всегда служили крупные размеры миомы, ограничивающие пространство в брюшной полости и фобии хирургов, связанные с «мифом» о недостатках лапароскопического шва по сравнению с открытой хирургией. С учетом этих обстоятельств нами была разработана и предложена модификация стандартизированной методики лапароскопической миомэктомий при крупных размерах опухоли и проанализированы ближайшие и отдаленные результаты.

Известен способ лапароскопической миомэктомий, заключающийся в том, что в брюшную полость в асептических условиях под общим эндотрахеальным наркозом через разрез в параумбиликальной области вводят иглу Вереша, вводят лапароскоп, подключенный к видеокамере, под контролем лапароскопа в правой и левой подвздошной областях вводят два 10-миллиметровых троакара для манипуляторов, после чего вскрывают париетальную брюшину над бифуркацией правой общей подвздошной артерии, прослеживают ход наружной и внутренней подвздошных артерий и ход мочеточника, мочеточник отводится в латеральную сторону, используя диссектор и мягкий зажим, выделяют внутреннюю подвздошную артерию из окружающих тканей, после чего в брюшную полость с помощью зажимов через правый и левый троакары вводят мягкие сосудистые зажимы для временной окклюзии внутренней подвздошной артерии справа и слева, обеспечивая возможность временного перекрытия кровотока в маточных сосудах, при этом в условиях хорошей визуализации с помощью монополярной коагуляции производят вылущивание узлов миомы с минимальной кровопотерей, выполняют ушивание раны на матке двухрядным или трехрядным швом, после чего рану на матке покрывают противоспаечным барьером "Interceed", при этом миоматозные узлы удаляют из брюшной полости с помощью морцеллятора, а мягкие сосудистые зажимы с обеих маточных артерий снимают и удаляют из брюшной полости (патент РФ №2407467, А61В 17/42, опубл. 27.12.2010).

Недостатком этого способа является то, что этап клипирования сосудов требует увеличения продолжительности операции и использования дополнительных дорогостоящих расходных материалов. В то же время доступ для лапароскопа в параумбиликальной области не позволяет создать пространство для миомэктомий при крупных (гигантских) размерах опухоли.

В работах Беженаря В.Ф. и Долинского А.К. проводился анализ стандартной методики лапароскопической миомэктомий из параумбиликального доступа при размерах миомы матки до 5-6 см, однако было отмечено ограниченность применения методики при крупных размерах миомы в связи с недостаточным рабочим пространством при стандартном лапароскопиическом доступе (Долинский А.К., автореферат диссертации по медицине на тему Эффективность лечения бесплодия при выполнении миомэктомий различными хирургическими доступами, 2013).

В основу изобретения положена задача создания способа лапароскопической миомэктомий при гигантских размерах миомы матки, обеспечивающего улучшение результатов излечения за счет более удобного проведения операции, уменьшения кровопотери и формирования полноценного рубца на матке.

Решение поставленной задачи обеспечивается тем, что в способе лапароскопической миомэктомий при гигантских размерах миомы матки, включающем удаление миоматозных узлов из брюшной полости с помощью морцеллятора, хирург располагается справа от пациентки, устанавливает порт для лапароскопа в точке Хассона, расположенной на пересечении среднемаммарной линии и точкой на 3 см ниже левой реберной дуги, а рабочие порты для инструментов: центральный порт в пупочной точке, левый и правый боковые порты выше типичных точек МакБруннея, за счет проекции их на горизонталь, проведенную через пупочную точку, затем проводит двуступенчатую гидропрепаровку перед выполнением разреза на матке раствором, в состав которого входит норадреналин 0,00001%, метилэргобревин 2,0 мл, физиологический 0,9% раствор 100 мл; затем производит разрез на матке над максимальным диаметром узла в продольном направлении 1-го мышечного слоя матки и в поперечном направлении 2-го мышечного слоя матки по ходу основных мышечных волокон и сопровождающих их сосудов и энуклеацию узлов миомы с помощью гармонического ультразвукового скальпеля; затем производит ушивание миометрия отдельными эндошвами в два слоя с применением монофиламентного шовного материала из монокрила 0 с максимально большим размером иглы, при этом ушивание выполняют левой рукой из центрального и левого бокового порта, ушивание внутреннего слоя, выполненного в поперечном направлении, выполняют сверху вниз перпендикулярно разрезу, а ушивание наружного слоя миометрия выполняют слева направо перпендикулярно разрезу; затем на линию швов на матке укладывают противоспаечную мембрану из полиокисленного крахмала; затем производят гистероскопию для исключения проникновения в полость матки шовного материала.

Расположение хирурга справа от пациентки (в отличие от принятого в гинекологии расположения слева от пациентки). Преимущества: удобство для ассистента при управлении камерой, установленной из доступа по Хассону; ушивание матки левой рукой из центрального рабочего порта.

Особенности хирургического доступа. Установка порта для лапароскопа в точке Хассона, расположенной на пересечении среднемаммарной линии и точкой на 3 см ниже левой реберной дуги. Установка рабочих портов для инструментов: центральный порт в пупочной точке, левый и правый боковые порты выше типичных точек МакБруннея, за счет проекции их на горизонталь, проведенную через пупочную точку.

Двуступенчатая гидропрепаровка перед выполнением разреза на матке раствором, в состав которого входит норадреналин 0,00001%, метилэргобревин 2,0 мл., физиологический 0,9% раствор 100 мл). Двухступенчатая гидропрепаровка направлена на обособление узла от псевдокапсулы (1я ступень), расслоение наружного и внутреннего слоев миометрия над узлом (2я ступень).

Разрез на матке над максимальным диаметром узла в продольном направлении 1го мышечного слоя матки и в поперечном направлении 2 го мышечного слоя матки (по ходу основных мышечных волокон и сопровождающих их сосудов) и энуклеация узлов миомы с помощью гармонического ультразвукового скальпеля. Ультразвуковая хирургическая энергия использовалась и раньше, однако, направление разреза выбиралось и основывалось на удобстве последующего ушивания хирургом без учета гистоархетиктоники хода мышечных волокон. Наша методика учитывает то обстоятельство, что миометрий состоит из двух взаимноперпендикулярных слоев (наружного и внутреннего) и наименьшая травматизация мышечных волокон и сопровождающих их сосудов способствует уменьшению кровотечения, минимальному термическому воздействию на миометрий (коагуляции) и, как следствие, благоприятному формированию состоятельного рубца на матке.

Ушивание миометрия отдельными эндошвами в два слоя с применением монофиламентного шовного материала (монокрил 0) с максимально большим размером иглы. Ушивание выполняется левой рукой из центрального и левого бокового порта. При этом ушивание внутреннего слоя, выполненного в поперечном направлении, выполняется сверху вниз (перпендикулярно разрезу). Ушивание наружного слоя миометрия выполняется слева направо (перпендикулярно разрезу).

Применение противоспаечной мембраны, укладываемой на линию швов на матке. Используется специализированная хирургическая противоспаечная мембрана из полиокисленного крахмала.

Контрольный гистероскопический этап с целью исключенрия проникновения в полость матки шовного материала (гистероскопия может выполняться дважды за операцию - перед основным этапом как диагностика, после основного лапароскопического этапа - как контроль). 1 Изобретение поясняется фиг. 1-14. На фиг. 1 показана установка рабочих троакаров. На фиг. 2 показана процедура введения раствора в 5 точках (бессосудистые зоны) после аспирационной пробы с помощью эндоскопической иглы KARL STORZ. На фиг. 3 представленный клинический пример демонстрирует объем рабочего пространства при размерах матки, соответствующих 16/17 недельной беременности. На фиг. 4, 5 показаны выполнение разреза на матке и энуклеация узлов миомы, выполненные с применением ультразвукового гармонического скальпеля. На фиг. 6 показана процедура биполярной коагуляции. На фиг. 7 показана ревизия ложа удаленного узла, проводимая при помощи инсуфлятора-ирригатора. На фиг. 8, 9 показано ушивание ложа. На фиг. 10 приведено удаление узлов миомы. На фиг. 11 показана ушитая матка. На фиг. 12 показано наложение противоспаечного барьера мембранного типа из окисленной целлюлозы. На фиг. 13 показана процедура проведения гистероскопия по Беттокки. На фиг. 14 показан рубец на матке после лапароскопической миомэктомий во время кесарева сечения.

Для крупных размеров матки (12-18 недель) нами была предложена модификация стандартизированной лапароскопической миомэктомий с установкой лапароскопа в точке Хассона, расположенной на 2,5-3,0 см ниже точки пересечения левой среднемаммарной линии и нижнего края левой реберной дуги, а также установка рабочих троакаров в пупочной точке и двух точках, образованных горизонталью, проходящей через пупок, и поднятые на горизонталь проекции стандартных точек Мак Бруннея (Фиг. 1). При этом расстановка в операционной хирурга и ассистента аналогична расстановке, принятой в абдоминальной хирургии (хирург - справа от пациентки, ассистент - слева).

Клинический пример

У пациентки 35 лет при ультразвуковом исследовании было описано 2 узла миомы: 1-й трансмуральный по передней стенке размерами 12×11,5 см, доходящий до эндометрия и деформирующий полость матки; 2-й низко расположенный у перешеека интрамурально-субсерозный узел по задней стенке 7×6 см. Представленный клинический пример (Фиг. 2, 3) демонстрирует объем рабочего пространства при размерах матки, соответствующих 16/17 недельной беременности. Давление нагнетаемого в брюшную полость углекислого газа 14 мм. рт.ст. Лапароскоп установлен в точке Хассона.

Перед выполнением разреза на матке применялась гидропрепаровка стерильным раствором с низкой концентрацией вазоконстрикторов и контрактильных препаратов. Раствор вводился в 5 точках (бессосудистые зоны) после аспирационной пробы с помощью эндоскопической иглы KARL STORZ (Фиг. 2). Разрез на матке и энуклеация узлов миомы выполнялись с применением ультразвукового гармонического скальпеля (насадка типа «крючок», Фиг. 4, 5). Биполярная коагуляция применялась дважды за операцию при пересечении гармоническим скальпелем сосудов более 5 мм. (Фиг. 6). Энуклеация узлов миомы выполнялась в соответствии с принципами экспозиции и контртракции с применением 10 мм зажима, установленного в центральный порт, 5 мм зажима, установленного в левый рабочий порт ассистента, и ультразвукового гармонического скальпеля-крючка из правого рабочего порта (Фиг. 5). Ревизия ложа удаленного узла (Фиг. 7) проводилась при помощи инсуфлятора-ирригатора без коагуляции в связи с отсутствием значимого кровотечения. С целью сокращения ложа и уменьшения незначительного диффузного кровотечения применяли в/венную инфузию 5 Ед Окситоцина, разведенного на 250 мл изотонического раствора хлорида натрия. Ушивание ложа узлов выполняли отдельными экстракорпоральными эндошвами в 2 ряда (Монокрил 0 на атравматичной игле). Ложе крупного трансмурального узла ушито в 2 ряда 12 швами (5 первый ряд, 7 второй ряд, Фиг. 8, 9). Ложе перешеечного узла по задней стенке ушито в 2 ряда 6 эндошвами (3 первый ряд, 3-второй ряд). Удаленные узлы миомы извлекали из брюшной полости путем морцелляции с применением ROTOCUTII с фрезой 12 мм, установленной через центральный рабочий порт (Фиг. 10). Ушитая матка отдельными двурядными швами не потребовала дополнительной коагуляции с целью гемостаза (Фиг. 11). С целью профилактики образования послеоперационных спаек на линию швов на матке был наложен противоспаечный барьер мембранного типа из окисленной целлюлозы (Фиг. 12). Для исключения проникновения шовного материала в полость матки и диагностики герметичности последней была выполнена гистероскопия по Беттокки (Фиг. 13).

Из 58 выполненных лапароскопических миомэктомий по предложенной модификации у пациенток репродуктивного возраста с размерами матки 12-18 недель спонтанная беременность наступила у 49. Число родов живым ребенком при доношенном сроке беременности составило 47. У подавляющего большинства пациенток в качестве метода родоразрешения было избрано кесарево сечение (n=41). В 6 случаях роды велись через естественные родовые пути. Разрывов матки по рубцу не зафиксировано ни в одном случае.

На фиг. 14 показан рубец на матке после лапароскопической миомэктомий во время кесарева сечения (через 1.5 года после удаления трансмурального узла миомы, ходившего до эндометрия).

Способ лапароскопической миомэктомии при гигантских размерах миомы матки, включающий удаление миоматозных узлов из брюшной полости с помощью морцеллятора, отличающийся тем, что хирург располагается справа от пациентки, устанавливает порт для лапароскопа в точке Хассона, расположенной на пересечении среднемаммарной линии и точкой на 3 см ниже левой реберной дуги, а рабочие порты для инструментов: центральный порт в пупочной точке, левый и правый боковые порты выше типичных точек МакБруннея, за счет проекции их на горизонталь, проведенную через пупочную точку, затем проводит двуступенчатую гидропрепаровку перед выполнением разреза на матке раствором, в состав которого входит норадреналин 0,00001%, метилэргобревин 2,0 мл, физиологический 0,9% раствор 100 мл; затем производит разрез на матке над максимальным диаметром узла в продольном направлении 1-го мышечного слоя матки и в поперечном направлении 2-го мышечного слоя матки по ходу основных мышечных волокон и сопровождающих их сосудов и энуклеацию узлов миомы с помощью гармонического ультразвукового скальпеля; затем производит ушивание миометрия отдельными эндошвами в два слоя с применением монофиламентного шовного материала из монокрила 0 с максимально большим размером иглы, при этом ушивание выполняют левой рукой из центрального и левого бокового порта, ушивание внутреннего слоя, выполненного в поперечном направлении, выполняют сверху вниз перпендикулярно разрезу, а ушивание наружного слоя миометрия выполняют слева направо перпендикулярно разрезу; затем на линию швов на матке укладывают противоспаечную мембрану из полиокисленного крахмала; затем производят гистероскопию для исключения проникновения в полость матки шовного материала.



 

Похожие патенты:

Изобретение относится к ветеринарии и может быть использовано для повышения воспроизводительной функции свиноматок, выражающейся в увеличении плодовитости свиноматок и крупноплодности потомства.

Настоящее изобретение относится к новому соединению формулы (I) или его фармацевтически приемлемой соли, обладающему свойствами антагонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ).

Группа изобретений относится к охране здоровья жвачных животных и, более конкретно, к композициям и способам, позволяющим ослабить воздействие бактериальных инфекций, связанных с внутриутробным заболеванием.
Изобретение относится к ветеринарии, в частности к средству для лечения и профилактики острого послеродового эндометрита сельскохозяйственных животных. Средство содержит активнодействующие вещества и пенообразующую основу, включающую гидрокарбонат натрия, лимонную кислоту, сульфат натрия, стеарат кальция, крахмал картофельный, в качестве активнодействующих веществ цефтриаксон, карбахолин, экстракт тысячелистника в виде порошка и алоэ экстракт при следующем соотношении компонентов, мас.

Изобретение относится к фармацевтической промышленности, а именно к средству для лечения хронического эндометрита. Средство для лечения хронического эндометрита на этапе реабилитации, полученное из сбора растительного сырья: травы ортилии однобокой, соцветий календулы лекарственной, травы лабазника обыкновенного, взятых в определенном соотношении, при этом сухой измельченный сбор заливают экстрагентом – нагретой водой, настаивают под вакуумом, экстракт сливают и добавляют такое же количество нагретого экстрагента, экстрагируют вакуумно-импульсным методом с принудительной циркуляцией экстрагента, после чего полученные экстракты объединяют, фильтруют, упаривают и высушивают при определенных условиях.

Группа изобретений относится к ветеринарии и касается снижения способности млекопитающих к размножению. Для этого вводят композицию в форме съедобной приманки, содержащую триптолид и диэпоксид 4-винилциклогексена (VCD).

Изобретение относится к области ветеринарной медицины. Способ включает парентеральное введение прогестагенного препарата пролонгированного действия прогестамаг, который внутримышечно инъецируют на 4 и 14 сутки после осеменения в дозе 2 мл, в сочетании с двукратной подкожной инъекцией препарата Сат-Сом в 1 и 14 дни после осеменения в дозе 5 мг белка Сат-Сом на каждые 100 кг массы тела.

Изобретение относится к фармацевтической промышленности и представляет собой композицию для мужчин, направленную на улучшение функционального состояния органов мужской репродуктивной системы, содержащую карнитина тартрат, цинка сульфат, альфа-токоферола ацетат, фолиевую кислоту, селенит натрия и вспомогательные вещества, причем компоненты в композиции находятся в определенном соотношении, в миллиграммах на одно саше массой 5000 мг.

Изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии, и может быть использовано для комплексного лечения крауроза и/или лейкоплакии вульвы. Лечение проводят в два этапа.

Группа изобретений относится к области ветеринарии и может быть использовано в разработке препаратов, предназначенных для угнетения половой охоты у мелких домашних животных, преимущественно у кошек и собак.

Группа изобретений относится к фармакологии и медицине. Предложены: комбинация для лечения боли, включающая тапентадол или его фармацевтически приемлемую соль и по меньшей мере один антагонист опиоида, выбранный из группы, состоящей из налоксона и налтрексона и их фармацевтически приемлемых солей и их смеси, причем тапентадол находится в форме с замедленным высвобождением и указанный антагонист улучшает эффективность и/или уменьшает побочные действия тапентадола, и соответствующий способ лечения боли введением этой комбинации.
Изобретение относится к медицине, а именно к наркологии. Осуществляют лекарственную терапию с использованием гомеопатических средств, выбранных с учетом гомеопатического типа личности пациента, а также рефлексотерапию путем воздействия на биологически активные точки в сочетании с транскраниальной электростимуляцией эндорфинной системы.

Изобретение относится к применению налмефена в лечении алкогольной зависимости у пациента с алкогольной зависимостью, где указанное применение уменьшает потребление алкоголя, при этом указанный пациент имеет уровень риска, связанный с употреблением алкоголя (DRL), составляющий >60 г/сутки чистого спирта для мужчин и >40 г/сутки для женщин; и у указанного пациента сохраняется высокий DRL, составляющий >60 г/сутки чистого спирта для мужчин и >40 г/сутки для женщин, после периода наблюдения, следующего за начальным оцениванием, составляющего 1-2 недели.

Группа изобретений относится к области фармации, в частности к пероральной фармацевтической композиции замедленного высвобождения и к способам ее получения. Фармацевтическая композиция с замедленным высвобождением содержит (А) гидрохлорид гидроморфона или гидрат гидрохлорида оксикодона, (B) ацетат сукцинат гидроксипропилметилцеллюлозы, имеющий средний размер (D50) 40 мкм или меньше, (C) гидроксипропилцеллюлозу и (D) сахарид, где относительное содержание компонента (C) и компонента (B) по массе в композиции, (С)/(В), составляет от 10/4 до 8/6.

Изобретение относится к области биохимии. Описана группа изобретений, включающая конъюгат антитело-лекарственное средство для лечения опухоли и/или рака, лекарственное средство, противоопухолевое лекарственное средство и/или противораковое лекарственное средство, содержащие вышеуказанный конъюгат антитело-лекарственное средство, фармацевтическую композицию, способ лечения опухоли и/или рака, промежуточное соединение лекарственное средство-линкер, линкер для получения вышеуказанного конъюгата антитело-лекарственное средство.

Настоящее изобретение относится к интраназальной фармацевтической дозированной форме, включающей единицу дозирования, содержащую налоксон или его фармацевтически приемлемую соль в концентрации, эквивалентной конечной концентрации налоксона HCl в указанной единице дозирования, в диапазоне между 18 мг налоксона HCl на 1 мл жидкости и 66 мг налоксона HCl на 1 мл жидкости для нанесения.
Изобретение относится к медицине, а именно к наркологии, анестезиологии и психотерапии, и может быть использовано для лечения метадоновой зависимости. Для этого проводят премедикацию, анестезию, детоксикацию и введение антагониста наркотика.

Группа изобретений относится к медицине, а именно к терапии, эндокринологии и фармакологии, и может быть использована для лечения избыточного веса или ожирения. Для этого предложены способы и фармацевтическая комбинация.
Группа изобретений относится к медицине, фармацевтике, терапевтическим композициям, их применению и способам уменьшения психогенного или компульсивного переедания.

Изобретение относится к медитцине. Описаны имплантируемые таблетки налтрексона и способ стерилизации имплантируемых таблеток налтрексона.
Изобретение относится к медицине, а именно к онкоурологии, и может быть использовано для лечения рака предстательной железы (РПЖ) высокого и очень высокого риска. С этой целью в неоадъювантном режиме проводят комплексную химиогормональную терапию по схеме доцетаксел в дозе 75 мг/м2 внутривенно 1 раз в 21 день, всего 6 введений и гормональный препарат дегареликс в дозе 240 мг подкожно, затем каждые 28 дней в поддерживающей дозе по 80 мг, всего 6 введений.

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной гинекологии. Осуществляют удаление миоматозных узлов из брюшной полости с помощью морцеллятора. При этом хирург располагается справа от пациентки, устанавливает порт для лапароскопа в точке Хассона, расположенной на пересечении среднемаммарной линии и точкой на 3 см ниже левой реберной дуги, а рабочие порты для инструментов: центральный порт в пупочной точке, левый и правый боковые порты выше типичных точек МакБруннея, за счет проекции их на горизонталь, проведенную через пупочную точку. Затем проводит двуступенчатую гидропрепаровку перед выполнением разреза на матке раствором, в состав которого входит норадреналин 0,00001, метилэргобревин 2,0 мл, физиологический 0,9 раствор 100 мл. Далее производит разрез на матке над максимальным диаметром узла в продольном направлении 1-го мышечного слоя матки и в поперечном направлении 2-го мышечного слоя матки по ходу основных мышечных волокон и сопровождающих их сосудов и энуклеацию узлов миомы с помощью гармонического ультразвукового скальпеля. Затем производит ушивание миометрия отдельными эндошвами в два слоя с применением монофиламентного шовного материала из монокрила 0 с максимально большим размером иглы. При этом ушивание выполняют левой рукой из центрального и левого бокового порта. Ушивание внутреннего слоя, выполненного в поперечном направлении, выполняют сверху вниз перпендикулярно разрезу. А ушивание наружного слоя миометрия выполняют слева направо перпендикулярно разрезу. Затем на линию швов на матке укладывают противоспаечную мембрану из полиокисленного крахмала. Производят гистероскопию для исключения проникновения в полость матки шовного материала. Способ позволяет улучшить результаты лечения, уменьшить кровопотерю, сформировать полноценный рубец на матке. 14 ил., 1 пр.

Наверх