Способ удаления новообразований задне-медиального отдела глазницы с интра- и экстраконусной локализацией

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии. Для удаления новообразования задне-медиального отдела глазницы с интра- и экстраконусной локализацией проводят удаление крючковидного отростка, частичную резекцию средней носовой раковины, расширение соустья верхнечелюстной пазухи, выполнение передней и задней этмоидэктомии, визуализацию зрительного канала над оптокаротидным карманом, удаление бумажной пластинки решетчатой кости и периорбиты, мобилизацию орбитальной клетчатки шейверным лезвием с применением ее резекции, трансназально в глубине орбиты визуализацию и выделение медиальной и нижней прямых мышц, удаление опухоли, расположенной в вершине глазницы, выполнение пластики медиальной стенки глазницы свободным мукопериостальным лоскутом. На первом этапе операции выделяют и берут на швы-держалки медиальную и нижнюю прямые мышцы глазного яблока у места их прикрепления к глазу. На втором этапе выполняют септопластику. На третьем этапе операции выполняют удаление крючковидного отростка, частичную резекцию средней носовой раковины, расширение соустья верхнечелюстной пазухи, затем выполняют переднюю и заднюю этмоидэктомию. В качестве основных анатомических ориентиров на основании черепа идентифицируют лобно-носовой канал, каналы передней и задней решетчатых артерий, визуализируют дополнительно к визуализации зрительного канала над оптокаротидным карманом параселлярную и паракливальную части канала внутренней сонной артерии. Производят удаление бумажной пластинки решетчатой кости и периорбиты спереди назад до костных каналов передней и задней решетчатых артерий. Мобилизируют орбитальную клетчатку с применением ее резекции для обеспечения доступа к новообразованию, визуализируют и выделяют трансназально в глубине глазницы медиальную и нижнюю прямые мышцы, которые подтягивают со стороны глаза за швы-держалки, наложенные в начале операции. Затем медиальную прямую мышцу в зависимости от локализации опухоли при помощи крючка смещают вверх или вниз. Новообразование визуализируют, выводят в полость носа и удаляют. Свободный мукопериостальный лоскут фиксируют при помощи губчатого тампона с высокой впитывающей способностью. Способ обеспечивает прямой доступ к новообразованию, что уменьшает травматизацию тканей глазницы. 15 ил., 1 пр.

 

Изобретение относится к медицине, конкретно к способам хирургического трансназального эндоскопического доступа, и предназначено для удаления новообразования заднего отдела глазницы с распространением в вершину.

По данным разных авторов опухоли глазницы составляют 15-26% в структуре всех новообразований органа зрения и представлены практически всеми разновидностями опухолей, которые возникают у человека. Среди опухолей глазницы доброкачественные опухоли преобладают и составляют около 80% [Бровкина А.Ф., 2002]. Удаление новообразований глазницы является одной из наиболее сложных задач в офтальмохирургии, требующее хороших знаний топографической анатомии глазницы и большого хирургического опыта. Однако, даже выполнение этих условий не гарантирует благополучного исхода операции, поскольку существуют объективные причины, не всегда позволяющие избежать осложнений, таких как нарушение подвижности глазного яблока и связанная с этим диплопия, нарушение чувствительности, мидриаз и расстройство аккомодации, понижение остроты зрения, нейротрофические и гемодинамические расстройства. Причиной тому является ограничение доступа к опухоли, компактное расположение органов и тканей глазницы, необходимость их смещения в ходе операции для создания хирургического пространства, отсутствие достаточной визуализации оперируемых тканей и, как следствие, их излишняя травматизация. В этих условиях ставится под сомнение возможность радикального удаления опухолей, особенно злокачественных, вследствие чего операцией выбора нередко становится экзентерация глазницы [Горбачев Д.С., Коровенков Р.И., 2015].

Для удаления опухолей глазницы используются хорошо известные хирургические доступы. Они подразделяются на транскутанные и трансконъюктивальные. Разрезы кожи при транскутанном доступе выполняют, как правило, по краю глазницы и в зависимости от локализации разреза этот доступ может быть латеральным, медиальным, верхним и нижним. Существует много модификаций этих разрезов (по Головину, Кронлейну, Кохеру, Курышкину-Берке) и в каждом случае хирург выбирает оптимальный в соответствии с локализацией, размерами опухоли, ее характером или предлагает свой наиболее удобный доступ для конкретной хирургической ситуации. Разновидностью транскутанного доступа является транспальпебральный доступ по Пахомовой-Бровкиной, который предпочтителен в косметическом отношении, поскольку оставляет малозаметные рубцы. Костнопластическая орбитотомия с выкраиванием костного лоскута из латеральной стенки глазницы несколько расширяет доступ к заднему отделу глазницы, но является технически трудно выполнимой и травматичной, в связи с этим применяется редко [Бровкина А.Ф., 2002].

Преимуществом трансконъюнктивального доступа является его косметичность - отсутствие кожного рубца. Его можно использовать при удалении небольших новообразований глазницы, расположенных в ее переднем отделе, прилегающих к конъюнктиве со стороны полости глазницы. Доступ ограничивает действия хирурга в глубине глазницы и поэтому мало пригоден для удаления больших опухолей и опухолей, расположенных в вершине глазницы.

Транскраниальная орбитотомия применяется в крайних случаях при расположении опухоли под верхней стенкой глазницы или распространении ее в полость черепа и невозможности ее удаления трансорбитальным путем. Операцию выполняет нейрохирург с участием офтальмолога в нейрохирургическом стационаре со вскрытием полости черепа, дислокацией лобных долей головного мозга и резекцией верхней стенки глазницы с последующей пластикой [Wilson D, Duong Н, Тео С, Kelly D., 2014, Alimohamadi М, Hajiabadi М, Gerganov V., 2015].

Несмотря на наличие всех перечисленных хирургических доступов ни один из них не обеспечивает свободного подхода офтальмолога к оперируемой области. Качество выполненной операции, ее радикальность, наличие послеоперационных осложнений во многом зависит от конкретных условий, таких как локализация опухоли, ее размеры, плотность, наличие капсулы или диффузного рост, близость к окружающим органам и тканям и прочность связи с ними (зрительный нерв, глазное яблоко, мышцы глаза, двигательные и чувствительные нервы, цилиарный узел, крупные сосуды). Чем глубже расположены опухоль в глазнице, тем больше технических трудностей возникает при ее удалении. Особую сложность в удалении представляют опухоли, расположенные в вершине глазницы. Даже опухоли среднего отдела глазницы, расположенные непосредственно за глазом, но распространяющиеся в вершину глазницы, представляют трудности при выделении их заднего полюса ввиду значительного ограничения возможности зрительного контроля. По этой причине невозможно достичь радикальности удаления злокачественных опухолей. При использовании существующих хирургических доступов опухоли вершины глазницы могут оказаться недоступными для удаления. В связи с ухудшением визуализации глубокорасположенной опухоли работа «вслепую» значительно увеличивает вероятность травматизации нервно-сосудистых магистралей, приобретающих в вершине глазницы компактное расположение. Это приводит к необоснованной выжидательной тактике, признанию опухоли неоперабельной и отказу от ее удаления или, при крайней необходимости, к удалению, но с заведомой потерей функций и инвалидизацией больного. Таким образом, возникает необходимость поиска новых методов лечения новообразований глазницы.

В последнее время клиническая практика за рубежом все больше накапливает опыт удаления орбитальных новообразований трансназальным эндоскопическим доступом, первоначально разработанным для лечения заболеваний ЛОР органов. Учитывая наличие общей для глазницы и полости носа стенки, образованной решетчатой костью, а также благодаря совершенствованию современной специализированной эндоскопической аппаратуры, обогащению знаний и опыта хирургов использование нового трансназального доступа при удалении новообразований глазницы стало возможным, а в ряде случаев предпочтительным. В отечественной научной литературе данному хирургическому доступу практически не посвящено ни одно сообщение, тогда как в иностранных печатных изданиях его описание встречается довольно часто [Dallani I, Castelnuovo Р, Sellari-Franceschini S., 2016, AlQahtani A, Padoan G, Segnini G, Lepera D, Fortunato S, Pistochini A, Abdulrahman S, Abbate V, Hirt B, Castelnuovo P., 2015, Castelnuovo P, Dalian I, Battaglia P., 2010].

Ближайшим аналогом предлагаемого способа удаления новообразовиня глазницы является описанный в статье: Masahiro Shin, MD, Kenji Kondo, MD, Shunya Hanakita, MD, Keigo Suzukawa, MD, Taichi Kin. Endoscopic transnasal approach for resection of locally aggressive tumors in the orbit (Эндоскопический трансназальный доступ для резекции локально агрессивных опухолей глазницы) Journal of Neurosurgery Sep 2015 / Vol. 123 / No. 3 / Pages 748-759. Описание способа основано на 15 случаях из нейрохирургической практики. Способ включает субтотальную резекцию новообразований основания черепа, вовлекающих ткани глазницы, в том числе распространяющихся из полости черепа через зрительный канал с применением трансназального эндоскопического доступа. Вместо интраоперационного контроля глазодвигательных мышц с помощью швов-держалок авторы использовали электромиографию для мониторинга функции черепно-мозговых нервов, иннервирующих глазодвигательные мышцы. Для рассечения слизистой оболочки полости носа авторы использовали радиохирургический нож (Surgitron, Ellman International) в отличие от описанного нами способа. Ткань новообразования авторы удаляли с помощью микродебридера, не выводя опухоль через носовой ход. После удаления опухоли применяли пластику дефекта медиальной стенки глазницы, но использовали широкую фасцию бедра и пересадку жировой ткани, помимо слизистой средней носовой раковины, для адаптации перечисленных тканей использовали фибриновый клей, а для тампонирования области реконструкции - временное баллонирование.

Недостатком этого способа является необходимость интраоперационного использования громоздкого дорогостоящего оборудования для мониторинга функции иннервирующих глазодвигательные мышцы черепно-мозговых, необходимость забора широкой фасции бедра для пластики дефекта внутренней стенки глазницы, применения фибринового клея и радиохирургического ножа, а также отсутствие возможности вывести новообразование через носовой ход для проведения гистологического исследования опухоли. Анатомо-топографические особенности глазничного органокомплекса, тесное расположение большого количества важных образований в глазнице, интраоперационное повреждение которых может вести за собой тяжелые функциональные нарушения органа зрения вплоть до слепоты, обуславливает необходимость участия в операции офтальмолога, областью деятельности которого является эта сложная анатомическая область, а также оториноларинголога, так как доступ осуществляется со стороны носа и включает манипуляции на околоносовых пазухах.

В связи с этим, целью нашей работы было создание способа удаления новообразований задне-медиального отдела глазницы с интра- и экстраконусной локализацией, который повышает качество лечения больных за счет использования прямого доступа к новообразованиям и уменьшения травматизации тканей глазницы.

Глазница - парный костный орган, в котором расположены глазное яблоко и зрительный нерв, а также мышцы глазного яблока, сосуды, двигательные и чувствительные нервы, жировая клетчатка, фасции. Мышечный аппарат глаза состоит из 6 мышц (4 прямых и 2 косые мышцы). Прямые мышцы глазного яблока начинаются в вершине глазницы и, веерообразно расходясь кпереди, прикрепляются к переднему отделу глазного яблока, образуя мышечную воронку, замкнутую межмышечными перегородками (мышечный конус, внутреннее хирургическое, ретробульбарное пространство). Между мышечной воронкой и стенками глазницы также существует пространство, заполненное жировой тканью (экстраконусное, наружное хирургическое, парабульбарное пространство).

Глубина глазницы (от входа до вершины глазницы) составляет около 5 сантиметров. Глубина расположения патологического процесса имеет клиническое значение. По глубине мы делим глазницу на 3 отдела. В переднем отделе глазницы, который занимает около 1,5 см, расположено глазное яблоко. Далее следует самый широкий средний отдел глазницы длиной около 2,0 см. Ближе к вершине глазница сужается, образуя ее глубокий отдел, протяженность которого составляет около 1,5 см. Анатомические образования глазницы (мышцы, сосуды, нервы, в том числе и зрительный нерв) устремляются к вершине глазницы, заполняя собой вершинное пространство. В связи с этим патологический процесс, хирургическое вмешательство в вершине глазницы, при отсутствии достаточной визуализации с большой вероятностью приводят к травматизации расположенных в ней анатомических структур и сопровождаются нарушением функций органа зрения, таких как нарушение чувствительности, нарушение подвижности глазного яблока и связанная с этим диплопия, опущение верхнего века, снижение остроты зрения вплоть до его полной потери. Такая ситуация возникает при переднем доступе к новообразованиям вершины глазницы, путь к которым лежит через передний и средний отделы глазницы. Использование предлагаемого хирургического доступа позволяет выйти непосредственно к вершине глазницы, а использование эндоскопической техники обеспечивает визуализацию области хирургического вмешательства. Оптимальным условием удаления новообразования вершины глазницы трансназальным эндоскопическим доступом является ее медиальное расположение - между зрительным нервом и медиальной стенкой глазницы. Вместе с тем существует возможность удаления таким способом и опухолей со срединной и латеральной локализацией, особенно если один из краев опухоли расположен в медиальной половине глазницы

Решение поставленной задачи обеспечивается тем, что в способе удаления новообразования задне-медиального отдела глазницы с интра- и экстраконусной локализацией, включающем использование эндовидеоконтроля, удаление крючковидного отростка, частичную резекцию средней носовой раковины, расширение соустья верхнечелюстной пазухи, выполнение передней и задней этмоидэктомии, визуализацию зрительного канала над оптокаротидным карманом, удаление бумажной пластинки решетчатой кости и периорбиты, мобилизацию орбитальной клетчатки шейверным лезвием с применением ее резекции, трансназально в глубине глазницы визуализацию и выделение медиальной и нижней прямой мышц, удаление опухоли, расположенной в вершине глазницы, выполнение пластики медиальной стенки глазницы свободным мукопериостальным лоскутом, операцию выполняет хирургическая бригада в составе оториноларинголога, офтальмолога и анестезиолога, на первом этапе операции анестезиолог выполняет анестезию, офтальмолог трансконьюнктивально выделяет и берет на швы-держалки медиальную и нижнюю прямые мышцы глазного яблока в местах их переднего прикрепления к глазу, на втором подготовительном этапе оториноларинголог выполняет септопластику, на третьем этапе операции выполняют удаление крючковидного отростка, частичную резекцию средней носовой раковины, расширение соустья верхнечелюстной пазухи, затем выполняют переднюю и заднюю этмоидэктомию в условиях эндовидеоконтроля, с использованием эндоскопа 0° с помощью шейверной моторной системы, затем в качестве основных анатомических ориентиров на основании черепа идентифицируют лобно-носовой канал, каналы передней и задней решетчатых артерий, визуализируют дополнительно к визуализации зрительного канала над оптокаротидным карманом параселлярную и паракливальную части канала внутренней сонной артерии, производят удаление бумажной пластинки решетчатой кости и периорбиту спереди назад до костных каналов передней и задней решетчатых артерий; после мобилизации орбитальной клетчатки шейверным лезвием с применением ее резекции, достаточной для визуализации и выделения трансназально в глубине глазницы медиальной и нижней прямой мышц, которые потягивают со стороны глаза за швы-держалки, наложенные в начале операции; затем медиальную прямую мышцу в зависимости от локализации опухоли при помощи крючка смещают вверх или вниз; затем после разведения клетчатки орбиты визуализируют новообразование, под контролем эндоскопа с углом обзора 45° выполняют его выделение и фиксируют щипцами типа Блэксли; затем новообразование выводят в полость носа и удаляют; при выполнении пластики медиальной стенки глазницы свободным мукопериостальным лоскутом, при этом лоскут фиксируют при помощи губчатого тампона с высокой впитывающей способностью.

Операция характеризуется формированием трансназального хирургического доступа через решетчатую пазуху к бумажной пластинке решетчатой кости, одновременно являющейся и частью медиальной стенки глазницы. Таким образом хирург получает непосредственный доступ к медиальным отделам полости глазницы, ее вершине, а, следовательно, и ко всем анатомическим и патологическим (опухоль) образованиям, расположенным в этих областях.

Изобретение поясняется фиг. 1, на которой показан внешний вид больного; на фиг. 2 представлены результаты исследования бинокулярного поля зрения поля взора больного. На фиг. 3 представлены результаты ультразвукового исследования в режиме В-сканирования в ретробульбарном пространстве. На фиг. 4 показана серия срезов MP-томограмм в 3-х взаимоперпендикулярных плоскостях. На фиг. 5 показаны КТ томограммы, выполненные в аксиальной проекции. На фиг. 6 изображен момент операции эндоскопического трансназального удаления новообразования глазницы. На фиг. 7 продемонстрировано определение положения основных анатомических образований. На фиг. 8 показан момент визуализации новообразования глазницы и некоторых анатомических образований. На фиг. 9 показано, как опухоль фиксирована щипцами Блэксли (а) и выведена через полость носа (b). На фиг. 10 показан заключительный этап трансназального удаления новообразования глазницы. На фиг. 11 показано удаленное новообразование глазницы. На фиг. 12 показаны компьютерные томограммы, выполненные в аксиальной (а), корональной (b) и боковой (с) проекции через 2 недели после эндоскопического трансназального удаления новообразования. На фиг. 13 представлены снимки, демонстрирующие наличие у больного экзофтальма слева до операции (а) и его отсутствие после выполненной операции трансназального удаления гемангиомы левой глазницы (b). На фиг. 14 показана область поля взора с нарушением бинокулярного зрения (двоение) до операции (а) и после операции (b). На фиг. 15 на фотографии показана эндоскопическая картина полости носа через 1 месяц после операции.

Способ удаления новообразований задне-медиального отдела глазницы с интра- и экстраконусной локализацией выполняется в следующей последовательности. Анестезиолог выполняет общее обезболивание. Далее офтальмолог трансконъюнктивально выделяет и берет на швы-держалки внутреннюю и нижнюю прямые мышцы глазного яблока в местах их переднего прикрепления к глазу. Поочередно двигая эти мышцы с помощью держалок в ходе операции, офтальмолог таким образом помогает дифференцировать эти мышцы в области вмешательства в глубине глазницы, что способствует точности пространственной ориентировки хирурга в полости глазницы. Приступая к удалению опухоли трансназальным эндоскопическим доступом, оториноларинголог в целях расширения хирургического коридора к медиальной стенке глазницы выполняет септопластику. Затем в условиях эндовидеоконтроля с использованием эндоскопа 0° с помощью шейверной моторной системы выполняет удаление крючковидного отростка, частичную резекцию средней носовой раковины, расширение соустья верхнечелюстной пазухи, после чего выполняет переднюю и заднюю этмоидэктомию. Естественное соустье клиновидной пазухи расширяется вверх и латерально. При этом в качестве основных анатомических ориентиров хирург идентифицирует на основании черепа лобно-носовой канал, каналы передней и задней решетчатых артерий, визуализирует основные ориентиры, расположенные в клиновидной пазухе: зрительный канал над оптокаротидным карманом, параселлярную и паракливальную части канала внутренней сонной артерии. Затем распатором Котла в направлении спереди назад удаляет бумажную пластинку решетчатой кости до костных каналов передней и задней решетчатых артерий, удаляет фрагменты периорбиты. После вскрытия полости глазницы, раздвигая ткани шейверным лезвием в направлении опухоли, в зависимости от расположения опухоли производит мобилизацию параорбитальной клетчатки экстраконусной локализации и ретробульбарной клетчатки конусного пространства с применением резекции клетчатки, выпадающей в операционное поле, достаточной для обеспечения доступа к новообразованию. Визуализирует и выделяет расположенные в вершине орбиты медиальную, нижнюю прямую мышцы, идентифицируя их тракциями за швы-держалки, наложенные в начале операции. С целью обеспечения хирургического доступа к новообразованию глазницы медиальную прямую мышцу при помощи крючка смещает вниз в направлении верхнего края нижней носовой раковины, а затем после разведения клетчатки глазницы визуализирует новообразование. Выделение опухоли выполняется под контролем эндоскопа с углом обзора 45°, после чего производится ее фиксация щипцами типа Блэксли с углом 90°, новообразование выводят в полость носа и удаляют. Пластика медиальной стенки глазницы выполняется свободным мукопериостальным лоскутом, сформированным из резецированной средней носовой раковины. Лоскут фиксируют при помощи губчатого тампона, изготовленного из гидролизованного поливинилацетата.

Возможность осуществления способа демонстрируется на примере операции удаления опухоли глазницы.

Клинический случай 1.

Больной 47 лет поступил в офтальмологическое отделение ВМА им. С.М. Кирова с жалобами на двоение при взгляде вверх и налево. Двоение беспокоит около двух лет, в течение которых медленное, но постоянное нарастание двоения стало ограничивать больного в профессиональной деятельности (водитель автомобиля).

На фиг. 1 демонстрируется внешний вид больного и положение глазных яблок во фронтальной и сагиттальной плоскостях. При взгляде прямо (а - фронтальная плоскость) показано незначительное смещение левого глазного яблока вверх, о чем свидетельствует более близкое расположение края верхнего века к роговице и валикообразное выпячивание жировой клетчатки левой глазницы у основания нижнего века. При запрокидывании головы назад и переводе плоскости лица из вертикального положения в горизонтальное мы имеем возможность наблюдать экзофтальм слева (b - смещение левого глазного яблока кпереди - экзофтальм).

Результаты офтальмологического обследования. Острота зрения обоих глаз 1,0. Периферические границы поля зрения не изменены. При экзоофтальмометрии установлено наличие экзофтальма слева 3 мм (фиг. 1). Подвижность левого глазного яблока ограничена вверх на 10 градусов. Репозиция его значительно затруднена. Исследование зоны бинокулярного зрения выявило сужение его в верхней половине поля взора до 20 градусов от точки фиксации за счет двоения при взгляде в этом направлении (фиг. 2). На фиг. 2 представлены результаты исследования бинокулярного поля зрения поля взора больного, из которых следует, что при взгляде прямо и вниз у больного сохраняется бинокулярное зрение. При взгляде вверх, а также в косых направлениях (вверх и в стороны) появляется двоение, свидетельствующее об ограничении подвижности одного из глазных яблок (в данном случае левого) и об отсутствии бинокулярного зрения в зоне, окрашенной темным цветом. При офтальмоскопии на средней и крайней периферии в нижних квадрантах определяется изменение рельефа поверхности сетчатки (симптом поперечной исчерченности) в результате транссклеральной компрессии образования на задний полюс глазного яблока. При ультразвуковом исследовании в режиме В-сканирования в ретробульбарном пространстве определяется наличие крупного округлого образования, тесно прилегающего к заднему полюсу левого глазного яблока (фиг. 3). При двухмерном ультразвуковом сканировании (b-скан) видна темная тень новообразования глазницы (показано стрелками), тесно прилегающая к нижнему краю заднего полюса левого глазного яблока.

Магнитно-резонансная томография показала наличие в левой глазнице ретробульбарного образования с четкими ровными контурами однородной MP-структуры размерами 2,1×2,0×2,3 см. Образование прилежит к зрительному нерву. Заполняя средний и задний (в т.ч. и задне-медиальный) отделы глазницы, образование компремирует ретробульбарную клетчатку, глазное яблоко, медиальную и нижнюю прямые мышцы, а также смещает зрительный нерв кверху. Глазное яблоко смещено кпереди и кверху. При внутривенном введении контрастного вещества образование в ранней стадии накапливает его неравномерно. Большей своей массой образование прилежит к медиальной и нижней стенкам и распространяется до вершины глазницы (фиг. 4). Серия срезов MP-томограмм в 3-х взаимно перпендикулярных плоскостях позволяет воссоздать объемное представление о размерах, структуре и положении опухоли в глазнице, а также ее взаимоотношение с анатомическими структурами глазницы: глазным яблоком, зрительным нервом, мышцами глазного яблока, стенками глазницы, а также с окружающими глазницу околоносовыми пазухами. На срезе в аксиальной проекции (а) представлено изображение глазниц в горизонтальной плоскости. Опухоль занимает все свободное пространство левой глазницы от заднего полюса глазного яблока до вершины, прогибая медиальную стенку глазницы в сторону решетчатого лабиринта. На корональном срезе на уровне среднего отдела глазницы (b) опухоль заполняет практически весь поперечник глазницы, поддавливая анатомические структуры к верхней стенке. На боковом срезе (с) видно, что опухоль расположена преимущественно в нижней половине глазницы, оттесняя зрительный нерв кверху.

На фиг. 5. показаны КТ томограммы, выполненные в аксиальной проекции. Определяется новообразование левой глазницы, расположенное в мышечной воронке и распространяющееся до вершины глазницы, искривление перегородки носа (а), деструкция передних клеток решетчатого лабиринта и бумажной пластинки, вследствие ранее перенесенной травмы (b).

На основании жалоб, анамнеза, результатов клинического и инструментальных методов исследования больному был выставлен диагноз: ретробульбарное новообразование (гемангиома) с распространением в вершину левой глазницы. Принято решение о хирургическом лечении - удалении новообразования. Показанием к хирургическому лечению явились двоение, затрудняющее профессиональную деятельность, нарушение положения (экзофтальм 3 мм) и подвижности (ограничение на 10° при взгляде вверх) левого глазного яблока. При обсуждении плана операции прогнозировались трудности в ходе удаления опухоли, связанные с ее размерами (более 2,0 см в диаметре), глубокой локализацией, достигающей вершины глазницы и расположением преимущественно в медиальной половине глазницы, как менее удобной для переднего хирургического доступа. В связи с этим наряду с традиционным передним транскутанным поднадкостничным доступом, учитывая тесное прилежание новообразования к внутренней стенке глазницы, в качестве резервного доступа рассматривался комбинированный (транскутанный + трансназальный эндоскопический). В данном клиническом случае комбинированный доступ был определен нами как минимально травматичный.

Приборно-инструментальное обеспечение хирургического вмешательства: эндовидеоскопическая стойка с высокой разрешающей способностью и системой цифровых фильтров, набор жестких эндоскопов с различными углами зрения, хирургический инструментарий для функциональной ринохирургии и хирургии основания черепа, моторная система с шейверной рукояткой, электро-магнитная навигационная станция, операционный микроскоп, набор инструментов для операции на глазнице, подсветка с волоконным световодом, электроотсос, диатермокоагулятор.

В операции участвовала хирургическая бригада в составе офтальмолога и оториноларинголога с ассистентами, операционной медсестры, анестезиолога и медицинской сестры - анестезиста.

На фиг. 6 изображен момент операции эндоскопического трансназального удаления новообразования глазницы. В правой руке хирурга располагается эндохирургический инструмент, в левой - эндоскоп с осветителем, совмещенный с видеосистемой. Изображение операционного поля и действий хирурга вынесены на монитор.

Первый этап операции. Под общей анестезией офтальмологом трансконъюнкивально выделены и взяты на швы-держалки внутренняя и нижняя прямые мышцы в местах их прикрепления к глазному яблоку. По нижнему орбитальному краю выполнен чрескожный поднадкостничный вход в глазницу. Раздвигая ткани осуществлен доступ к переднему краю новообразования, который был расположен за глазным яблоком на глубине около 3,0 см от поверхности кожи. Выполнить мобилизацию и удаление опухоли больших размеров через передний доступ из-за глубокого расположения ее в глазнице, больших размеров и отсутствия достаточной визуализации не представилось возможным. В связи с этим было принято решение перейти на удаление опухоли трансназальным эндоскопическим доступом.

Вторым (подготовительным) этапом оториноларингологом в целях расширения хирургического коридора к медиальной стенке глазницы выполнена септопластика в связи с искривлением носовой перегородки. В ходе третьего этапа операции в условиях эндовидеоконтроля, с использованием эндоскопа 0° с помощью шейверной моторной системы выполнен трансэтмоидальный доступ к медиальной половине полости глазницы.

На фиг. 7 показано, как в ходе трансназального эндоскопического доступа в целях определения положения основных анатомических образований хирург идентифицирует на основании черепа лобно-носовой канал, каналы передней и задней решетчатых артерий (а), визуализирует основные ориентиры, расположенные в клиновидной пазухе: зрительный канал над оптокаротидным карманом (b), а также параселлярную и паракливальную (с) части канала внутренней сонной артерии.

После разведения клетчатки орбиты над нижней прямой мышцей визуализировано новообразование бордово-синюшного цвета, в капсуле, плотной консистенции.

На фиг. 8 на фото показан момент визуализации новообразования глазницы и некоторых анатомических образований: d - медиальная прямая мышца, отведенная при помощи крючка, е - новообразование глазницы, f - нижняя прямая мышца.

Под контролем эндоскопа выполнено выделение опухоли и фиксация ее щипцами типа Блэксли. Новообразование выведено в полость носа и удалено. На фиг. 9 показано, как после выделения новообразования глазницы из окружающих тканей опухоль фиксирована щипцами Блэксли (а) и выведена через полость носа (b).

Затем произведена пластика дефекта медиальной стенки глазницы мукопериостальным свободным лоскутом, который фиксирован при помощи губчатого тампона. На фиг. 10 показан заключительный этап трансназального удаления новообразования глазницы. Дефект внутренней стенки глазницы закрыт мукопериостальным лоскутом (а) и фиксирован губчатым тампоном (b). На фиг. 11 показано удаленное новообразование глазницы. Размер 22,0×18,0 мм. Удаленное новообразование глазницы направлено на гистологическое исследование. Гистологическое заключение: кавернозная гемангиома.

В результате проведенного хирургического лечения (эндоскопического трансназального удаления новообразования глазницы) в состоянии больного отмечена положительная динамика.

1. На контрольной компьютерной томографии новообразование в полости левой глазницы отсутствует вследствие его радикального удаления эндоскопическим трансназальным доступом.

Фиг. 12. На компьютерных томограммах, выполненных в аксиальной (а), корональной (b) и боковой (с) проекции через 2 недели после эндоскопического трансназального удаления новообразования, регистрируется отсутствие опухоли в левой глазнице. Отмечается наличие отека клетчатки глазницы в зоне хирургического вмешательства, сохраняется отек медиальной и нижней прямых мышц.

2. Отсутствие экзофтальма слева.

Фиг. 13. На представленных снимках видно наличие у больного экзофтальма слева до операции (а) и его отсутствие после выполненной операции трансназального удаления гемангиомы левой глазницы (b).

3. Расширение зоны бинокулярного зрения в месте его ограничения до операции (при взгляде вверх).

Фиг. 14. На рисунках темным цветом заштрихована область поля взора с нарушением бинокулярного зрения (двоение). До операции (а) зона двоения, располагающаяся в верхней половине поля зрения, занимала площадь шириной 40°. После трансназального удаления гемангиомы левой глазницы эта площадь уменьшилась до 10° (b). Появление признаков нарушения бинокулярного зрения в нижней половине поля зрения связано с послеоперационным отеком нижней прямой мышцы и носит временный характер.

4. Заживление и полная эпителизация слизистой в области хирургического вмешательства.

Фиг. 15. На фотографии показана эндоскопическая картина полости носа через 6 месяцев после операции: соустье клиновидной пазухи (g), область пластики медиальной стенки орбиты (h), соустье верхнечелюстной пазухи (i). Полное заживление и эпителизация слизистой в области хирургического вмешательства.

Способ удаления новообразования задне-медиального отдела глазницы с интра- и экстраконусной локализацией, включающий использование эндовидеоконтроля, удаление крючковидного отростка, частичную резекцию средней носовой раковины, расширение соустья верхнечелюстной пазухи, выполнение передней и задней этмоидэктомии, визуализацию зрительного канала над оптокаротидным карманом, удаление бумажной пластинки решетчатой кости и периорбиты, мобилизацию орбитальной клетчатки шейверным лезвием с применением ее резекции, трансназально в глубине орбиты визуализацию и выделение медиальной и нижней прямых мышц, удаление опухоли, расположенной в вершине глазницы, выполнение пластики медиальной стенки глазницы свободным мукопериостальным лоскутом, отличающийся тем, что операцию выполняет хирургическая бригада в составе оториноларинголога, офтальмолога и анестезиолога, на первом этапе операции анестезиолог выполняет анестезию, офтальмолог трансконьюнктивально выделяет и берет на швы-держалки медиальную и нижнюю прямые мышцы глазного яблока у места их прикрепления к глазу, на втором подготовительном этапе оториноларинголог выполняет септопластику, на третьем этапе операции выполняют удаление крючковидного отростка, частичную резекцию средней носовой раковины, расширение соустья верхнечелюстной пазухи, затем выполняют переднюю и заднюю этмоидэктомию с использованием эндоскопа 0° с помощью шейверной моторной системы, затем в качестве основных анатомических ориентиров на основании черепа идентифицируют лобно-носовой канал, каналы передней и задней решетчатых артерий, визуализируют дополнительно к визуализации зрительного канала над оптокаротидным карманом параселлярную и паракливальную части канала внутренней сонной артерии, производят удаление бумажной пластинки решетчатой кости и периорбиты спереди назад до костных каналов передней и задней решетчатых артерий; мобилизируют орбитальную клетчатку шейверным лезвием с применением ее резекции, достаточной для обеспечения доступа к новообразованию, визуализируют и выделяют трансназально в глубине глазницы медиальную и нижнюю прямые мышцы, которые подтягивают со стороны глаза за швы-держалки, наложенные в начале операции; затем медиальную прямую мышцу в зависимости от локализации опухоли при помощи крючка смещают вверх или вниз; затем после разведения клетчатки орбиты визуализируют новообразование, под контролем эндоскопа с углом обзора 45° выполняют его выделение и фиксируют щипцами типа Блэксли; затем новообразование выводят в полость носа и удаляют; при выполнении пластики медиальной стенки глазницы свободным мукопериостальным лоскутом лоскут фиксируют при помощи губчатого тампона с высокой впитывающей способностью.