Способ прогнозирования исхода конго-крымской геморрагической лихорадки

Изобретение относится к области медицины, а именно к инфекционным болезням. У пациента при поступлении выявляют наличие или отсутствие кровотечений, нарушения функции органов, гепатомегалии. Далее оценивают уровень АсАт, АлАТ, АЧТВ, MHO, протромбинового времени, тромбоцитов. Проводят оценку сроков поступления в стационар, возраста пациента, уровня лейкоцитов, уровня фибриногена. Далее оценивают параметры в баллах. Проводят определение общей суммы баллов. При сумме баллов по шкале большей или равной 11 прогнозируют высокий риск летального исхода ККГЛ. При сумме баллов по шкале меньшей 11 прогнозируют низкий риск летального исхода ККГЛ. Способ позволяет точно и своевременно провести прогнозирование риска летального исхода у больных ККГЛ на этапе оказания медицинской помощи в ЛПУ первого или второго уровня, оптимизировать медицинскую помощь и профилактику внутрибольничного инфицирования за счет оценки комплекса наиболее значимых показателей. 10 ил., 3 пр.

 

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к инфекционным болезням, и предназначено для прогнозирования исхода Конго-Крымской геморрагической лихорадки (ККГЛ), основываясь на бальной шкале оценки тяжести состояния и риска летального исхода при ККГЛ в день госпитализации.

ККГЛ - особо опасная природно-очаговая трансмиссивная арбовирусная инфекция. Заболевание распространено в странах Восточной, Западной и Южной Африки, Китае, Афганистане, Иране, Ираке, Индии, Египте, Сирии, ОАЭ, Молдавии, Болгарии, Венгрии, Греции, Югославии, Франции, Испании и ограничено 50° северной широты географического распространения клещей рода Hyalomma [1].

На территории стран СНГ заболевание распространено на юге европейской части России, где с 2009 по 2018 гг. диагностировано 980 случаев заболевания (2,8% летальных исходов) [2], южных регионах Казахстана (Туркестанской, Жамбыльской и Кызылординской областях), на территории которых с 1948 по 2013 гг. заболевание верифицировано у 780 больных, (летальность 14,8%) [3]. О случаях ККГЛ сообщается также и в других республиках Центральной Азии, Украине [1, 2].

В соответствии с классификацией патогенных для человека микроорганизмов, вирус ККГЛ относится ко II группе патогенности и, согласно принятой ВОЗ классификации патогенности микроорганизмов, к IV группе риска (высокий индивидуальный и общественный риск) [4]. Это единственная геморрагическая лихорадка на территории СНГ, входящая в число лихорадок, передача которых может происходить при прямых контактах с пациентом.

В связи с этим особую опасность представляют тяжелые, прогностически неблагоприятные случаи ККГЛ. При оказании медицинской помощи таким больным в значительной степени возрастает риск инфекции, связанной с оказанием медицинской помощи (ИСМП), в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) первого и второго уровня (районные и центральные районные больницы), где, как правило, осуществляется лечение пациентов с этим заболеванием. Это нередко связано с отсутствием надлежащего инфекционного контроля в районных стационарах, что обусловлено недостаточной квалификацией медицинского персонала, а также ограниченностью ресурсов и конструктивными недоработками помещений и оборудования. Известен целый ряд случаев инфицирования медицинского персонала ККГЛ при уходе за пациентами, связанный с вышеуказанными факторами [5, 6, 7, 8].

В связи с этим назрела необходимость разработки клинико-лабораторной бальной шкалы оценки тяжести состояния и риска летального исхода при ККГЛ, в соответствии с которой при определенном набранном количестве баллов в день поступления, пациента следует незамедлительно переводить в ЛПУ третьего уровня (регионального уровня), где имеются персонал и ресурсы для осуществления высокотехнологичной помощи больным с особо опасными инфекциями, и в полном объеме осуществляется программа инфекционного контроля в ЛПУ, обеспечивающая профилактику ИСМП [9].

Из медицинской литературы известна шкала оценки тяжести состояния Swanepoel R. с соавт., 1989 [10]; заключающаяся в том, что при наличии определенных сведений в эпидемиологическом анамнезе (контакты с клещами или их укусы, контакт с биологическими жидкостями пациента с ККГЛ, проживание на эндемичной по этому заболеванию территории, контакт с сельскохозяйственными животными на этой территории), наличии клинических проявлений заболевания (лихорадка свыше 38 градусов С, интоксикация, миалгии, различные проявления геморрагического синдрома), а также при определенной выраженности отклонений от нормы лабораторных показателей (анемия, лейкопения, тромбоцитопения, повышение уровня ферментов печени, нарушение показателей свертывающей системы), пациента следует вести как больного ККГЛ. При максимальной выраженности изменений клинических и лабораторных показателей у пациента имеется высокая вероятность летального исхода. Данный метод позволяет проводить дифференциальную диагностику ККГЛ с другими заболеваниями со сходной клинической симптоматикой и лабораторными изменениями, а также ориентировочно определять степень тяжести заболевания. Недостатком этого способа является то, что он не предполагает лабораторной верификации диагноза, что не исключает наличие у пациента другой нозологии, отличной от ККГЛ, а также не позволяет оценить риск летального исхода.

Шкала оценки тяжести состояния и риска летального исхода при ККГЛ разработана Dokuzoguz В. с соавт., 2013 [11]. Она основана на бальной градации выраженности клинических проявлений и изменений показателей гемостаза лабораторно подтвержденного заболевания. Шкала включает в себя клинические проявления заболевания (наличие и выраженность геморрагических симптомов, сонливость), показатели свертывающей системы крови (количество тромбоцитов, фибриноген, АЧТВ (активированное частично тромбопластиновое время) и позволяет оценивать эффективность различных методов терапии. Преимуществами шкалы является то, что она непосредственно ориентирована на определение степени тяжести, а соответственно, и вероятности летального исхода заболевания уже при наличии у пациента подтвержденного диагноза ККГЛ. К недостаткам же следует отнести крайне ограниченный объем анализируемых клинических и лабораторных параметров, что не позволяет прогнозировать какой-либо исход заболевания с высокой степенью вероятности и ограничивает ее использование лишь для оценки сравнительной эффективности различных схем терапии.

Ближайшим аналогом к предлагаемому изобретению является способ прогнозирования неблагоприятного исхода заболевания, основанный на системе оценки степени тяжести течения болезни и смертности у больных ККГЛ, предложенный Bakir М. с соавт. в 2012 году [12] и модифицированный в 2015 году [13]. Предложенная авторами шкала оценки тяжести состояния при ККГЛ включает возраст пациента, ряд клинических параметров: наличие/отсутствие кровотечений, нарушение функции органов, гепатомегалия,- и лабораторных параметров: аспартатаминотрансфераза (АсАт), аланинаминотрансфераза (АлАТ), лактатдегидрогеназа (ЛДГ), количество лейкоцитов и тромбоцитов, показатели гемостаза (активированное частично тромбопластиновое время (АЧТВ), международное нормализованное отношение (MHO), протромбиновое время. Недостатками предлагаемого способа являются: 1) несмотря на высокую специфичность (98%) прогноза, эта шкала обладает сравнительно низкой чувствительностью (67%) в отношении прогнозирования высокого риска неблагоприятного прогноза; 2) ЛДГ обычно не определяется в районных ЛПУ (стационары первого и второго уровней), что не позволяет использовать эту шкалу в полном объеме; 3) шкала не учитывает день болезни на момент поступления пациента в стационар, а, следовательно, сроки начала надлежащей терапии ККГЛ, что в ряде случаев является критичным для прогноза летального исхода; 4) шкала имеет только 2 возрастных интервала, причем один из них (от момента рождения до 60 лет), очень широкий и практически не учитывающий особенности физиологии организма в разные периоды жизни, что снижает точность прогноза.

Для устранения вышеуказанных недостатков авторами предлагается способ прогнозирования исхода Конго-Крымской геморрагической лихорадки, основанный на бальной шкале оценки тяжести состояния и риска летального исхода при ККГЛ с определением в день госпитализации лабораторных параметров, доступных в стационарах ЛПУ первого/второго уровня.

Технический результат изобретения заключается в повышении точности и своевременности прогнозирования риска летального исхода у больных ККГЛ на этапе оказания медицинской помощи в ЛПУ первого или второго уровня, за счет его определения по предлагаемой бальной шкале оценки тяжести состояния и риска летального исхода при ККГЛ, что позволяет оптимизировать медицинскую помощь и профилактику внутрибольничного инфицирования при этой нозологии.

Поставленная задача достигается тем, что способ прогнозирования исхода Конго-Крымской геморрагической лихорадки включает оценку клинических и лабораторных параметров по бальной шкале оценки тяжести состояния и риска летального исхода при ККГЛ с присвоением определенного количества баллов каждому оцениваемому параметру и последующим определением общей суммы баллов по шкале.

В соответствии с изобретением, больным при поступлении дополнительно к оценке наличия/отсутствия кровотечений, нарушения функции органов, гепатомегалии, уровня АсАт, АлАТ, АЧТВ, MHO, протромбинового времени (в баллах по 2-м градациям), количества тромбоцитов (в баллах по 3-м градациям), проводят оценку сроков поступления в стационар (дни, в баллах по 4-м градациям), уровня фибриногена (в баллах по 2-м градациям), уровня лейкоцитов (в баллах по 3-м градациям), возраста (в баллах по 3-м градациям) и исключают оценку ЛДГ. При этом

- при поступлении пациента в стационар в первый день болезни по шкале оценки присваивают - 0 баллов, на второй день - 1 балл, на третий-четвертый день - 2 балла, на пятый и более - 3 балла;

- при возрасте пациента младше 36 лет дают оценку по шкале - 0 баллов, при возрасте от 36 до 65 лет - 1 балл, равно и более 65 лет - 2 балла;

- уровень лейкоцитов от 2,5 до 9,9×10⁹/л оценивают как 0 баллов, менее 2,5×10⁹/л - 1 балл, равный 10,0×10⁹/л и более - 1 балл; (то есть, средний уровень лейкоцитов - 0 баллов, если их меньше среднего уровня - 1 балл, если их больше среднего уровня - тоже 1 балл. Так что, и понижение и повышение уровня лейкоцитов одинаково плохо для пациента)

- уровень фибриногена равный 100 мг/дл и более - 0 баллов, менее 100 мг/дл - 1 балл.

Далее проводят определение общей суммы баллов по шкале оценки и

- при сумме баллов по шкале большей или равной 11 прогнозируется высокий риск летального исхода ККГЛ и рекомендуется экстренный перевод пациента с использованием транспортировочного бокса для больных с особо опасной инфекцией в стационар третьего уровня для оказания высокотехнологичной помощи в изоляторе, оборудованном для лечения заболеваний, вызванных микроорганизмами I-II групп патогенности; а

- при сумме баллов по шкале меньшей 11 прогнозируется низкий риск летального исхода ККГЛ и больной может продолжить лечение в изоляторе ЛПУ первого/второго уровней с соблюдением медицинским персоналом всех предосторожностей по профилактике ИСМП.

Предлагаемый способ проиллюстрирован следующими материалами.

На фиг. 1 изображена таблица 1, где представлена бальная шкала оценки тяжести состояния и риска летального исхода при ККГЛ.

На фиг. 2 - таблица 2, иллюстрирующая летальность и клинические и лабораторные проявления ККГЛ, ранжированные по баллам.

На фиг. 3 - таблица 3, показывающая число баллов у пациентов с ККГЛ в зависимости от исхода заболевания.

На фиг. 4 - представлен график ROC-кривой чувствительности и специфичности шкалы прогнозирования неблагоприятного исхода ККГЛ, где диагональные сегменты сформированы совпадениями.

На фиг. 5 - таблица 4, показывающая результаты общего и биохимического анализа крови больного А. в день госпитализации (3-й день болезни) 18.06.2018 (06 ч. 25 мин.) (клинический пример 1).

На фиг. 6 - таблица 5, где представлена бальная шкала оценки тяжести состояния и риска летального исхода при ККГЛ для больного А. (клинический пример 1).

На фиг. 7 - таблица 6, показывающая результаты общего и биохимического анализа крови больного М. в день госпитализации (4-й день болезни) 19.06.2018 (09 ч. 10 мин.) (клинический пример 2).

На фиг. 8 - таблица 7 с показателями бальной шкалы оценки тяжести состояния и риска летального исхода при ККГЛ для больного М. (клинический пример 2).

На фиг. 9 - таблица 8, показывающая результаты общего и биохимического анализа крови больного С.в день госпитализации (4-й день болезни) 24.06.2018 (10 ч. 30 мин.) (клинический пример 3)

На фиг. 10 - таблица 9, где представлена бальная шкала оценки тяжести состояния и риска летального исхода при ККГЛ для больного С. (клинический пример 3).

Сущность предлагаемого способа заключается в следующем.

Нами были проанализированы 52 истории болезни пациентов с подтвержденной ККГЛ в возрасте от 13 до 67 лет обоего пола, проходивших лечение в районных ЛПУ Туркестанской (прежнее название - Южно-Казахстанская область) в период с 2000 по 2018 год. Диагноз был верифицирован на основании обнаружения anti-ККГЛ IgM методом ИФА и/или РНК вируса методом ПЦР в реальном времени. Клинические и лабораторные параметры каждого пациента, возраст и сроки госпитализации были оценены в соответствии с разработанной бальной шкалой оценки тяжести состояния и риска летального исхода при ККГЛ по 2-4 градациям для каждого параметра (Табл. 1), что отразилось в 34-х критериях шкалы. Частота наличия или отсутствие подавляющего большинства 24 (75,0%) критериев было различным у выживших и умерших пациентов (Табл. 2) Все пациенты были ранжированы в зависимости от количества набранных баллов и исхода заболевания (Табл. 3).

1) - при поступлении в стационар в первый день болезни пациенту присваивают по шкале - 0 баллов, на второй день - 1 балл, на третий-четвертый день - 2 балла, на пятый и более - 3 балла;

2) - при возрасте пациента младше 36 лет дают оценку по шкале - 0 баллов, при возрасте от 36 до 65 лет - 1 балл, равно и более 65 лет - 2 балла;

3) - уровень АсАТ менее 200 Ед/л оценивают - 0 баллов, 200 Ед/л и более 1 балл;

4) - уровень АлАт менее 41 ЕД/л - 0 баллов, 41 ЕД/л и более - 1 балл;

5) - уровень лейкоцитов от 2,5 до 9,9×10⁹/л оценивают как - 0 баллов, менее 2,5×10⁹/л - 1 балл, равный 10,0×10⁹/л и более 1 балл;

6) - отсутствие гепатомегалии - 0 баллов, наличии таковой - 1 балл;

7) - отсутствие нарушения функции органов - 0 баллов, наличии такового - 1 балл;

8) - отсутствие кровотечения - 0 баллов, наличии такового - 1 балл;

9) - уровень тромбоцитов равный 150×10⁹/л и более - 0 баллов, от 100 до 150×10⁹/л - 1 балл, от 50 до 100×10⁹/л - 2 балла, менее 50×10⁹/л - 3 балла;

10) - уровень протромбинового времени менее 3 сек - 0 баллов, от 3 до 6 сек - 1 балл, равно и более 6 сек. - 2 балла;

11) - уровень фибриногена равный 100 мг/дл и более - 0 баллов, менее 100 мг/дл - 1 балл;

12) - уровень MHO равный 1,3 ед. и менее - 0 баллов, от 1, 3 до 2 ед. - 1 балл, от 2 до 4 ед. - 2 балла;

13) - уровень АЧТВ менее 70 сек. - 0 баллов, равный и более 70 сек. - 1 балл.

Далее проводят определение общей суммы баллов по шкале оценки и

- при уровне баллов по шкале ≥11 прогнозируют высокий риск летального исхода ККГЛ;

- а при уровне баллов по шкале <11 прогнозируют низкий риск летального исхода ККГЛ.

Чувствительность, специфичность и прогностическую ценность прогнозирования высокого риска неблагоприятного исхода ККГЛ определяли, основываясь на том, что: а (истинно положительные результаты) - прогнозируемый неблагоприятный исход (смерть) при ККГЛ на основании количества баллов по шкале прогноза исхода ККГЛ ≥11 баллов соответствовал в действительности таковой - у 9 пациентов;

b (ложно положительные результаты) - прогнозируемый неблагоприятный исход (смерть) при ККГЛ на основании шкалы прогноза исхода ККГЛ ≥11 баллов в действительности оказался благоприятным у 1 пациента;

с (ложно отрицательные результаты) - прогнозируемый благоприятный прогноз при ККГЛ на основании количества баллов по шкале прогноза исхода ККГЛ <11 в действительности оказался неблагоприятным у 0 пациентов;

d (истинно отрицательные) - прогнозируемый благоприятный прогноз при ККГЛ на основании количества баллов по шкале прогноза исхода ККГЛ <11 соответствовал действительности у 42 пациентов

Чувствительность=9/(а+с)×100%=9/(9+0)×100%=100%

Специфичность=d/(b+d)*100%=42/(l+42)*100%=98%

Прогнозируемая ценность=а/(а+b)*100%=9/(9+1)=90%

Полученные данные послужили также основой для выполнения статистического анализа предлагаемого способа с использованием бинарной логистической регрессии и построением ROC-кривой с площадью (AUC), равной 0,99±0,04; 95%ДИ(0,98-1,0), что также продемонстрировало высокую чувствительность и специфичность данного метода (Фиг. 4).

Таким образом, предлагаемый способ с высокой вероятностью позволяет прогнозировать развитие неблагоприятного исхода ККГЛ и целесообразен для использования в стационарах первого и второго уровня с целью оптимизации оказания медицинской помощи больным и профилактики ИСМП.

Изобретение иллюстрируется следующими клиническими примерами из исследуемых групп.

Клинический пример 1

Больной А. 44 лет, поступил в терапевтическое отделение Сарыагашского Туркестанской области (стационар первого уровня) 18.06.2018 г. При поступлении предъявлял жалобы на общую слабость, недомогание, тошноту, однократную рвоту после еды, отсутствие аппетита. Заболел остро, 16.06.2018 г. с повышения температуры тела до 40°С, со ознобом, появилась резкая слабость. 17.06.2018 г. присоединились ломота в теле, сильная головная боль, тошнота, однократная рвота. Госпитализирован в стационар на 3-й день болезни.

Из анамнеза жизни: из перенесенных заболеваний отмечает хронический бруцеллез.

Эпидемиологический анамнез: проживает в г. Шымкенте, в частном доме. Контакт с инфекционными больными отрицает. Занимается торговлей скотом, отмечает факт присасывания клеща 13.06.2018 г. в область гениталий, удалил ниткой самостоятельно, в домашних условиях. За медицинской помощью по поводу укуса клеща не обращался.

При осмотре: состояние тяжелое. Сознание ясное, но больной вялый. Кожные покровы суховатые, несколько бледные, в местах внутривенных инъекций имеются гематомы, в местах установки электродов ЭКГ аппарата, на внутренней поверхности плеч, предплечий, в подмышечных областях - неяркие петехии, пурпура. Определяется расширенная венозная сеть на животе, единичные телеангиэктазии на груди, животе. Температура тела при осмотре 36,6°С. В легких при аускультации жесткое дыхание, единичные сухие хрипы. ЧД - 20 в 1 мин. Сердце: тоны глухие, ритмичные. Пульс 80 уд/мин., АД - 118/70 мм.рт.ст, SPO₂=98%. Язык и губы суховатые. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень плотно эластичной консистенции, выступает на 2,5-3,0 см из под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Моча отходит по мочевому катетеру, соломенно-желтого цвета. Периферических отеков нет. Стул - самостоятельный, темного цвета. Результаты общего и биохимического анализа крови представлены в таблице 4.

В анализе мочи - белок - 0,198 г/л, лейкоциты - 5-6 в поле зрения, эритроциты свежие - 5-8, эритроциты выщелоченные 2-4 в поле зрения.

Анализ кала - на скрытую кровь от 18.06.2018 г. - резко положительный

Коагулограмма: Протромбиновое время - 30'', ммеждународное нормализованное отношение (MHO) - 2,09, фибриноген - 0,90 г/л, тромбированное время - не свернулась, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ)-87''.

Учитывая эпидемиологические данные, клиническую картину заболнвания и результаты лабораторных исследований больному был поставлен вероятный диагноз ККГЛ.

Диагноз был подтвержден методом полимеразно-цепной реакции (ПЦР) 18.06.2018. Число баллов по шкале оценки тяжести состояния и риска летального исхода составило 17, что свидетельствовало о неблагоприятном прогнозе течения заболевания. (Табл. 5). В этот же день больной был переведен по линии санитарной авиации в инфекционную клиническую больницу г. Шымкент (стационар третьего уровня), Несмотря на проводимую этиотропную и патогенетическую терапию в соответствии с национальными рекомендациями республики Казахстан по лечению ККГЛ, рекомендациями ВОЗ [14-16] 22.06.18 наступил неблагоприятный исход. Случаев внутрибольничного заражения зарегистрировано не было

Клинический пример 2

Больной М., 41 год., поступил в инфекционное отделение Ордыбасинского района Туркестанской области (стационар второго уровня) 19.06.2018 г. Предъявлял при поступлении жалобы на общую слабость, повышение температуры тела до 38°С, недомогание, обильное носовое кровотечение, отсутствие аппетита, жгучую боль в эпигастральной области, животе.

Из анамнеза: заболел остро, 16.06.2018 г. с повышения температуры тела до 40°С, с ознобом, появилась резкая слабость. 19.06.2018 г. присоединилось носовое кровотечение, по поводу которого произведена передняя тампонада носа, после чего был госпитализирован в инфекционный стационар на 4-й день болезни.

Из анамнеза жизни: в настоящее время находится в местах лишения свободы. В Туркестанской области.

Эпидемиологический анамнез: Контакт с инфекционными больными отрицает. В местах лишения свободы привлекается к дерганию травы.

При осмотре: состояние тяжелое. Сознание ясное, но больной вялый. Установлена передняя тампонада носа, обильно пропитана кровью, в ротовой полости также кровь, сглатывает ее. Правильного телосложения, нормального питания. Кожные покровы суховатые, несколько бледные, высыпаний, гематом нет. Температура тела при осмотре 37,5°С. В легких при аускультации жесткое дыхание, единичные сухие хрипы. ЧД - 20 в 1 мин. Cor-тоны глухие, ритмичные. Ps = 80 уд/мин., АД 118/70 мм.рт.ст., SPO₂=98%. Язык и губы сухие. Язык обложен бурым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Мочится самостоятельно. Периферических отеков нет. Стула - не было. Результаты общего и биохимического анализа крови представлены в таблице 6.

Коагулограмма: ПВ - 20'', MHO - 1,3, фибриноген - 2,3 г/л, тромбированное время - 21'', АЧТВ-32''.

Учитывая клинико-анамнестические (острое начало с высокой температуры тела, с ознобом, сильная головная боль, обильное носовое кровотечение), эпидемиологические (работа в поле), лабораторные данные (выраженная лейкопения, тромбоцитопения, изменения коагулограммы), - у больного имеются признаки Конго-Крымской геморрагической лихорадки, с геморрагическим синдромом, без полостных кровотечении (носовое кровотечение), средней степени тяжести, вероятный случай. Диагноз был подтвержден методом полимеразно-цепной реакции (ПЦР) 19.06.2018 и иммуноферментным анализом (ИФА): обнаружены IgM к вирусу ККГЛ 23.06.18.

Число баллов по шкале оценки тяжести состояния и риска летального исхода составило 8, что свидетельствовало о благоприятном прогнозе течения заболевания. (Табл. 7). Больной продолжил лечение в этом же стационаре и 03.07.18 был выписан в удовлетворительном состоянии.

Клинический пример 3

Больной С. г.р., 33 лет, поступил в инфекционное отделение Ордыбасинского района Туркестанской области (стационар второго уровня) 24.06.2018 г. Предъявлял при поступлении жалобы на общую слабость, недомогание, массивное носовое кровотечение, отсутствие аппетита.

Из анамнеза: заболел остро, 21.06.2018 г., когда появилась резкая слабость, озноб, присоединились ломота в теле, боли в мышцах, температуру тела не измерял, самостоятельно принимал парацетамол. 24.06.2018 г. началось носовое кровотечение, по поводу чего был госпитализирован в районную больницу.

Из анамнеза жизни: из перенесенных заболеваний отмечает гепатит А. Эпидемиологический анамнез: проживает в сельской местности, в частном доме. Контакт с инфекционными больными отрицает. Занимается выпасом скота (пасет овец, коров, лошадей), факт присасывания и укуса клеща отрицает.

При осмотре: состояние тяжелое. Сознание ясное, но больной вялый. В связи с массивным носовым кровотечением установлена передняя тампонада носа, повязка обильно пропитана кровью, кровь подтекает на подушку. Правильного телосложения, нормального питания. Кожные покровы суховатые, несколько бледные, в местах внутривенных инъекций имеются гематомы, в местах установки электродов ЭКГ аппарата, на внутренней поверхности плеч, предплечий, в подмышечных областях, голенях - неяркие единичные петехии, пурпура. Температура тела при осмотре 36,6°С. В легких при аускультации жесткое дыхание, единичные сухие хрипы. ЧД - 24 в 1 мин. Сердце: тоны глухие, ритмичные. Ps = 98 уд/мин., АД = 100/70 мм.рт.ст., SPO₂=96%. Язык и губы суховатые, покрыты корочками запекшейся крови. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка неувеличенные.

Моча отходит по мочевому катетеру, соломенно-желтого цвета. Периферических отеков нет. Стул - самостоятельный, темного цвета. Результаты общего и биохимического анализа крови больного С. представлены в Табл. 8.

Коагулограмма: ПВ - 16'', MHO - 1,0, фибриноген - 1,65 г/л, тромбированное время - 37'', АЧТВ-63''.

В анализе мочи - белок - 0,066 г/л, лейкоциты - 5-8 в поле зрения, эритроциты свежие - 12-18, эритроциты выщелоченные - 8-10 в поле зрения.

Анализ кала - на скрытую кровь от 25.06.2018 г. - резко положительный.

Учитывая клинико-анамнестические (острое начало с озноба, головной боли, ломота в теле, массивное носовое кровотечение), эпидемиологические (проживает в сельской местности, выпас скота), лабораторные данные (выраженная тромбоцитопения, лейкопения, резко положительный анализ кала на скрытую кровь, изменения коагулограммы, повышение уровня АЛТ, ACT, креатинина, мочевины) больному был поставлен диагноз Конго-Крымская геморрагическая лихорадка с геморрагическим синдромом, с полостными кровотечениями (носовое, кишечное кровотечение), тяжелой степени, вероятный случай. Диагноз был подтвержден методом полимеразно-цепной реакции (ПЦР) 25.06.2018 и иммуноферментным анализом (ИФА): обнаружены IgM к вирусу ККГЛ 28.06.18.

Число баллов по шкале оценки тяжести состояния и риска летального исхода составило 12, что свидетельствовало о неблагоприятном прогнозе течения заболевания. (Табл. 9). В этот же день (4-й день болезни) больной был переведен по линии санитарной авиации в инфекционную клиническую больницу г. Шымкент (стационар третьего уровня), где проводилась этиотропная и интенсивная патогенетическая терапия в изоляторе реанимационного отделения.

На фоне проводимой этиотропной и интенсивной патогенетической терапии в соответствии с национальными рекомендациями республики Казахстан по лечению ККГЛ, рекомендациями ВОЗ [14-16] состояние пациента улучшилось. 12.07.18 пациент был выписан из стационара в удовлетворительном состоянии. Случаев внутрибольничного заражения зарегистрировано не было.

Проведенное исследование и примеры наглядно демонстрируют, прогностическую значимость и целесообразность применения способа прогнозирования неблагоприятного исхода при ККГЛ в стационарах первого и второго уровня для оптимизации оказания помощи больным с этим заболеванием и профилактики ИСМП.

Список использованной литературы

1. Crimean-Congo haemorrhagic fever. The Lancet infectious diseases, 2006; 6(4): 203-214.

2. Волынкина, А.С., Пакскина, H.Д., Котенев E.С, Малецкая О.В., Шапошникова Л.И., Колосов А.В., … & Куличенко А.Н. Анализ заболеваемости Крымской геморрагической лихорадкой в Российской Федерации в 2009-2018 гг.и прогноз на 2019 г. Проблемы особо опасных инфекций, 2019; (1): 26-31.

3. Nurmakhanov Т., Sansyzbaev Y., Atshabar В., Deryabin P., Kazakov S., Zholshorinov A., … & Hay J. Crimean-Congo haemorrhagic fever virus in Kazakhstan (1948-2013). International Journal of Infectious Diseases, 2015; 38: 19-23.

4. Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 28.11.2013 N 64 Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП 1.3.3118-13 Безопасность работы с микроорганизмами I-II групп патогенности (опасности) URL: https://base.garant.ru/70663038/ (дата обращения 10.05.2019)

5. Pshenichnaya N.Y., Nenadskaya S.A. Probable Crimean-Congo hemorrhagic fever virus transmission occurred after aerosol-generating medical procedures in Russia: nosocomial cluster. International Journal of Infectious Diseases, 2015; 33, 120-122.

6. Pshenichnaya, N.Y., Leblebicioglu, H., Bozkurt, I., Sannikova, I.V., Abuova, G.N., Zhuravlev, A.S., … & Fletcher, Т. E. Crimean-Congo hemorrhagic fever in pregnancy: A systematic review and case series from Russia, Kazakhstan and Turkey. International Journal of Infectious Diseases, 2017; 58, 58-64.

7. Naderi H.R., Sarvghad, M.R., Bojdy A., Hadizadeh M.R., Sadeghi R., & Sheybani F. Nosocomial outbreak of Crimean-Congo haemorrhagic fever. Epidemiology & Infection, 2011; 139(6): 862-866.

8. М.Ю. Щелканов, Л.В. Колобухина, Т.М. Москвина, И.Д. Аушев и соавт. Выявление циркуляции вируса крымской-конго геморрагической лихорадки в предгорных степях Северного Кавказа. Вопросы вирусологии, 2015; 5: 9-15.

9. Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" Российская газета №5639 (263) 23 ноября 2011. URL: https://base.garant.ru/57499516/ (дата обращения 10.05.2019)

l0. Swanepoel R., Gill D.Е., Shepherd A.J., Leman P.A., Mynhardt J.H., & Harvey, S.. The clinical pathology of Crimean-Congo hemorrhagic fever. Reviews of infectious diseases, 1989; 11 (Supplement): S794-S800.

1l. Dokuzoguz В., Celikbas А.К., E., Baykam N., Eroglu M.N., & Severity scoring index for Crimean-Congo hemorrhagic fever and the impact of ribavirin and corticosteroids on fatality. Clinical infectious diseases, 2013; 57(9): 1270-1274.

12. Bakir M., Engin A., Gozel M.G., Elaldi N., Kilickap S., & Cinar, Z. A new perspective to determine the severity of cases with Crimean-Congo hemorrhagic fever. Journal of vector bome diseases, 2012; 49(2): 105.

13. … & Engin, A. Validation of a severity grading score (SGS) system for predicting the course of disease and mortality in patients with Crimean-Congo hemorrhagic fever (CCHF). European Journal of Clinical Microbiology & Infectious Diseases, 2015; 34(2), 325-330.

14. World Health Organization. IMAI district clinician manual: hospital care adolescents and adults: guidelines for the management of illnessess with limited-resources. World Health Organization, 2012.

15. Al-Abri, S.S., Al Abaidani, I., Fazlalipour, M., Mostafavi, E., Leblebicioglu, H., Pshenichnaya, N., … & Nguyen, Т. M. N. Current status of Crimean-Congo haemorrhagic fever in the World Health Organization Eastern Mediterranean Region: issues, challenges, and future directions. International journal of infectious diseases. 2017, 58:82-89.

16. Клинический протокол диагностики и лечения. Конго-Крымская лихорадка Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 12.12.2014 №9.

Способ прогнозирования исхода Конго-Крымской геморрагической лихорадки (ККГЛ), включающий оценку клинических и лабораторных параметров в баллах, определение общей суммы баллов, отличающийся тем, что у пациента при поступлении выявляют наличие или отсутствие кровотечений, нарушения функции органов, гепатомегалии, которые оценивают при отсутствии - 0 баллов, наличии - 1 балл, далее оценивают уровень АсАт менее 200 Ед/л - 0 баллов, 200 Ед/л и более - 1 балл; уровень АлАТ менее 41 ЕД/л - 0 баллов, 41 ЕД/л и более - 1 балл; уровень АЧТВ менее 70 с - 0 баллов, равный и более 70 с - 1 балл; уровень MHO равный 1,3 ед. и менее - 0 баллов, от более 1,3 до 2 ед. - 1 балл, от более 2 до 4 ед. - 2 балла; уровень протромбинового времени менее 3 с - 0 баллов, от 3 до 6 с - 1 балл, равно и более 6 с - 2 балла; уровень тромбоцитов равный 150×10⁹/л и более - 0 баллов, от 100 до 150×10⁹/л - 1 балл, от 50 до 100×10⁹/л - 2 балла, менее 50×10⁹/л - 3 балла;

проводят оценку сроков поступления в стационар: в первый день болезни - 0 баллов, на второй день - 1 балл, на третий-четвертый день - 2 балла, на пятый и более - 3 балла; возраста пациента: младше 36 лет - 0 баллов, при возрасте от 36 до 65 лет - 1 балл, равно и более 65 лет - 2 балла; уровень лейкоцитов от 2,5 до 9,9×10⁹/л оценивают как 0 баллов, менее 2,5×10⁹/л - 1 балл, равный 10,0×10⁹/л и более - 1 балл; уровень фибриногена равный 100 мг/дл и более - 0 баллов, менее 100 мг/дл - 1 балл; далее проводят определение общей суммы баллов и при сумме баллов по шкале большей или равной 11 прогнозируют высокий риск летального исхода ККГЛ, а при сумме баллов по шкале меньшей 11 прогнозируют низкий риск летального исхода ККГЛ.