Способ устранения асимметрии мягкого неба и язычков при велоуранопластике

Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии и стоматологии, может быть использовано во время операции велоуранопластики у пациентов с расщелиной неба. В области носовой слизистой мягкого неба и язычка меньшей длины производят мелкие поперечные разрезы, глубиной и в количестве, которые требуются для выравнивания длины тканей мягкого неба и язычка с тканями противоположной стороны. Ткани мягкого неба и язычка с мелкими поперечными разрезами растягивают по типу «гармошки», что позволяет удлинить меньший фрагмент мягкого неба и язычок, затем две половины носовой слизистой и язычки симметрично сшивают между собой. Ротовую и носовую слизистую фиксируют между собой одним или несколькими П-образными швами. Способ позволяет устранить асимметрию мягкого неба, сформировать правильную физиологическую форму язычка, предотвратить смещение слизисто-надкостничных лоскутов в исходное положение, уменьшить образование грубых рубцов в области мягкого неба и обеспечить активную работу мышц. 8 ил., 2 пр.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к челюстно-лицевой хирургии и стоматологии, может быть использовано для устранения асимметрии мягкого неба и язычков во время операции велоуранопластики у пациентов с расщелиной неба.

Для всех видов расщелин неба характерны анатомические нарушения, выраженные в большей или меньшей степени: расщепление тканей неба, укорочение мягкого неба, расширение небно-глоточного кольца, среднего отдела глотки, нарушения мышечной структуры. Однако морфологические и функциональные нарушения при врожденной расщелине неба зависят от вида расщелины неба и от степени тяжести врожденного порока. Среди расщелин неба примерно 10-15% составляют асимметричные расщелины мягкого неба и язычков, которые требуют особой техники хирургического лечения.

Среди существующих методов оперативного лечения расщелин мягкого неба наиболее результативным является способ А.Г. Леонова, И.А. Карякиной, Ад. А. Мамедова (патент РФ №2181959, 2002), при котором авторы предлагают производить отсечение m. levator veli palatini, m. palatopharyngeus, m. tensor veli palatini от заднего края горизонтальной небной пластинки, крючка и медиальной поверхности внутренней пластинки крыловидного отростка основной кости, их мобилизацию от носовой и ротовой слизистой с последующим перемещением кзади с переориентацией блока мышц из вертикального направления в поперечное, и сшиванием "внахлест" с противоположной стороной для пространственного смещения линии швов друг относительно друга, благодаря чему формируется более благоприятный рубец.

Однако данный способ не учитывает асимметрию половин мягкого неба и не предназначен для устранения расщелины с разной длиной половин мягкого неба и разновеликими язычками.

Существующий способ устранения расщелины неба с использованием одного из язычков и взаимоперекрывающихся слизистых лоскутов А.Л. Иванова, Л.В. Агеевой (патент РФ №2310406, 2007) учитывает имеющуюся асимметрию двух половин неба при расщелине. При использовании данного способа с более полноценной стороны (выбранной в начале операции путем визуальной оценки и пальцевым исследованием) иссекается треугольный участок носовой слизистой, а с противоположной - аналогичный участок ротовой слизистой вместе с язычком и частью мышцы. Ушивание проводят послойно, начиная с носовой слизистой, при этом лоскут с менее полноценной стороны укладывают в сформированный дефект носовой слизистой с противоположной стороны, основание язычка укладывают по месту и фиксируют швами.

Однако при данном способе в послеоперационном периоде возможна рубцовая деформация язычка и смещение его в ту или иную сторону от средней линии. Кроме того, при данном способе на одном из язычков иссекается часть мышцы, которая поднимает и сокращает язычок, тем самым у сформированного язычка вдвое уменьшается объем данной мышцы и мягких тканей. Рубцово - измененный и смещенный с сторону язычок способствует созданию нефизиологичной формы мягкого неба, что может сказываться на функции глотания и речеобразования.

Задачей изобретения является устранение асимметрии половин мягкого неба и язычков во время проведения операции велоуранопластики.

Задача изобретения решается за счет того, что в области носовой слизистой мягкого неба и язычка меньшей длины производятся поперечные разрезы, глубиной и в количестве, которые требуются для выравнивания длины тканей мягкого неба и язычка с тканями противоположной стороны, с учетом упругости и степени натяжения мягких тканей мягкого неба и язычка. Ткани мягкого неба и язычка с поперечными разрезами растягиваются по типу «гармошки» и позволяют удлинить меньший фрагмент мягкого неба и язычок, затем две половины носовой слизистой и язычки симметрично сшиваются между собой. При этом сохраняется исходный объем мягких тканей язычка и m. uvulae обеих половин неба, тем самым создается форма мягкого неба и язычка, близкая к физиологической.

Способ осуществляется следующим образом:

1. Под эндотрахеальным наркозом с помощью скальпеля освежают края расщелины (производят разрезы слизистой по краям расщелины до вершины язычков с двух сторон). В переднем отделе неба производят разрезы в зависимости от вида расщелины. Например, при полной расщелине неба производят разрезы с формированием в переднем отделе неба треугольного лоскута с основанием в области альвеолярного отростка верхней челюсти, при односторонней сквозной расщелине неба в переднем отделе на большем фрагменте верхней челюсти выкраивают опрокидывающийся лоскут, а при двусторонней сквозной расщелине неба в переднем отделе производят Т - или V-образные разрезы либо выкраивают четырехугольный опрокидывающийся лоскут с межчелюстной кости. Проводят разрезы Лангенбека, которые в задних отделах переходят за альвеолярные отростки верхней челюсти (Фиг.1).

При наличии широкой расщелины неба освежение краев расщелины в области мягкого неба и язычков производят с захватом ротовой части слизистой примерно на 0,3-0,5 см, с целью создания дополнительного объема мягких тканей для свободного ушивания носовой слизистой в области мягкого неба и язычков.

2. Отслаивают слизисто-надкостничные лоскуты в области твердого неба с выделением, сохранением и мобилизацией сосудисто-нервных пучков для свободного смещения слизисто-надкостничных лоскутов кзади и медиально.

3. Отсекают блок мышц m. levator veli palatini, m. palatopharyngeus, m. tensor veli palatini от заднего края горизонтальной небной пластинки, крючка и медиальной поверхности внутренней пластинки крыловидного отростка основной кости, мобилизуют их от носовой и ротовой слизистой.

4. В области носовой слизистой мягкого неба и язычка меньшей длины производят поперечные разрезы, необходимые для выравнивания длины тканей мягкого неба и язычка с тканями противоположной стороны (Фиг.2). Их глубина и количество зависят от упругости и степени натяжения тканей мягкого неба и язычка.

5. Ткани мягкого неба и язычка с поперечными разрезами растягивают по типу «гармошки», что позволяет удлинить меньший фрагмент мягкого неба и язычок (Фиг.3).

6. Две половины носовой слизистой и язычки симметрично сшивают между собой, формируя анатомически правильную форму мягкого неба и язычка.

7. Мобилизованные мышцы мягкого неба перемещают из положения, параллельного расщелине, в поперечное и сшивают между собой. Мобилизованные слизисто-надкостничные лоскуты свободно смещают кзади и к центру.

8. На ротовую слизистую накладывают швы рассасывающимся шовным материалом (Фиг.4).

9. Фиксируют ротовую и носовую слизистую между собой П-образными швами рассасывающимся шовным материалом для профилактики смещения слизисто-надкостничных лоскутов в первоначальное положение после их перемещения кзади и медиально, а также предотвращения провисания слоев мягкого неба (носовая слизистая - мышцы - ротовая слизистая) и профилактики его грубого рубцевания вследствие скопления крови между слоями. Фиксацию П-образными швами проводят таким образом, что сначала иглой прокалывают ротовую слизистую с одной стороны мягкого неба, проходят через толщу мышц мягкого неба, затем захватывают иглой носовую слизистую и, проходя через толщу мышц в обратном направлении, выкалывают в области ротовой слизистой с противоположной стороны и завязывают узел. Такие П-образные швы при необходимости могут накладываться в нескольких местах неба.

Таким образом, данное изобретение позволяет устранить асимметрию мягкого неба, сформировать правильную физиологическую форму язычка с адаптацией меньшего фрагмента мягкого неба путем нанесения поперечных разрезов на носовую слизистую, глубина и количество которых зависят от упругости и степени натяжения мягких тканей мягкого неба и язычка, а также предотвратить смещение слизисто-надкостничных лоскутов в первоначальное положение, профилактировать образование свободного пространства и скопление крови между слоями мягкого неба (носовая слизистая - мышцы - ротовая слизистая), что позволяет уменьшить образование грубых рубцов в области мягкого неба и обеспечить активную работу мышц.

Клинический пример 1:

Пациентка А., 1 год 4 мес. (07.09.16 г.р.), поступила с диагнозом врожденная частичная расщелина неба. При осмотре определяется расщепление мягкого неба, язычков и задней 1/3 твердого неба, а также асимметрия мягкого неба и язычков (мягкое небо слева на 1,0 см короче, чем справа). 29.01.18 г. под общим обезболиванием произведена операция - щадящая велоуранопластика.

Освежены края расщелины, произведены разрезы слизистой вдоль основания альвеолярного отростка справа и слева от 54 и 64 зубов с продолжением в ретромолярное пространство. Мобилизованы слизистая задней 1/3 твердого неба, сосудисто-нервные пучки с 2-х сторон. Отсечены мышцы: m. levator veli palatini, m. рalatopharyngeus, m. tensor veli palatini от заднего края горизонтальной небной пластинки, затем m. tensor veli palatini снята с крючка и медиальной поверхности внутренней пластинки крыловидного отростка основной кости. В области носовой слизистой левой половины мягкого неба и язычка произведены поперечные разрезы с учетом упругости и степени натяжения тканей мягкого неба и язычка. Затем ткани мягкого неба и язычка слева растянуты по типу «гармошки» для выравнивания с тканями противоположной стороны. Две половины носовой слизистой и язычки симметрично сшиты между собой для образования анатомически правильной формы мягкого неба. Мобилизованные мышцы мягкого неба перемещены из положения, параллельного расщелине, в поперечное и сшиты между собой. Слизисто-надкостничные лоскуты смещены к центру. Для профилактики смещения слизисто-надкостничных лоскутов в исходное положение после их перемещения медиально и кзади, а также предотвращения провисания слоев мягкого неба (носовая слизистая - мышцы - ротовая слизистая) и скопления крови между слоями произведена фиксация ротовой и носовой слизистой между собой П-образным швом с помощью полисорба 5-0. Ротовая слизистая ушита полисорбом 5-0. Послеоперационный период протекал гладко, заживление – первичным натяжением. Швы в области неба резорбируемые, не требуют снятия.

Контрольный осмотр пациентки проведен через 6 недель после операции: мягкое небо симметричное, достаточной длины, подвижное, язычок выраженный, соприкасается с задней стенкой глотки.

Клинический пример 2:

Пациент Б., 11 мес. (25.01.17 г.р.), поступил с диагнозом врожденная сквозная расщелина неба слева с асимметрией мягкого неба и язычков (мягкое небо справа на 0,8 см короче, чем слева). Операция первичная хейлоринопластика слева проведена в возрасте 5,5 мес. 18.01.18 г. под общим обезболиванием произведена операция - щадящая велоуранопластика.

Освежены края расщелины с захватом ротовой слизистой в области мягкого неба примерно на 0,3-0,4 см, произведены разрезы Лангенбека, выкроены слизисто - надкостничные лоскуты в области твердого неба с 2-х сторон с формированием опрокидывающегося лоскута в области большего фрагмента (справа). Мобилизованы сосудисто-нервные пучки с 2-х сторон для обеспечения мобильности слизисто-надкостничных лоскутов. Отсечены мышцы: m. levator veli palatini, m. palatopharyngeus, m. tensor veli palatini от заднего края горизонтальной небной пластинки, затем m. tensor veli palatini снята с крючка и медиальной поверхности внутренней пластинки крыловидного отростка основной кости. В области носовой слизистой правой половины мягкого неба и язычка произведены поперечные разрезы с учетом упругости и степени натяжения тканей мягкого неба и язычка. Затем ткани мягкого неба и язычка справа растянуты по типу «гармошки» для выравнивания с тканями противоположной стороны. Две половины носовой слизистой и язычки симметрично сшиты между собой для образования анатомически правильной формы мягкого неба. Мобилизованные мышцы мягкого неба перемещены из положения, параллельного расщелине, в поперечное и сшиты между собой. Слизисто-надкостничные лоскуты смещены кзади и к центру. Для профилактики смещения слизисто-надкостничных лоскутов в исходное положение после их перемещения кзади и медиально, а также предотвращения провисания слоев мягкого неба (носовая слизистая - мышцы - ротовая слизистая) и скопления крови между слоями, произведена фиксация ротовой и носовой слизистой между собой П-образными швами с помощью полисорба 5-0. Ротовая слизистая ушита полисорбом 5-0. Послеоперационный период протекал гладко, заживление – первичным натяжением. Швы в области неба резорбируемые, не требуют снятия.

Контрольный осмотр пациента проведен через 8 недель после операции: мягкое небо симметричное, достаточной длины, подвижное, язычок выраженный, соприкасается с задней стенкой глотки.

Фиг.1 Линии разрезов в области неба.

Фиг.2 Основные этапы операции по устранению асимметрии мягкого неба и язычков:

1 - отслойка слизисто-надкостничных лоскутов в области твердого неба с выделением сосудисто-нервных пучков

2 – выделение и переориентация мышц мягкого неба

3 - поперечные разрезы на носовой слизистой меньшего

фрагмента мягкого неба и язычка.

Фиг.3 Основные этапы операции по устранению асимметрии мягкого неба и язычков: растяжение носовой слизистой и язычка по типу «гармошки» в области меньшего фрагмента мягкого неба.

Фиг.4 Небо после операции велоуранопластики с восстановлением симметрии мягкого неба и язычков.

Фиг.5 Фото неба пациентки А. до операции.

Фиг.6 Фото неба пациентки А. после операции.

Фиг.7 Фото неба пациента Б. до операции.

Фиг.8 Фото неба пациента Б. после операции.

Способ устранения асимметрии мягкого неба и язычков при велоуранопластике, включающий в себя освежение краев расщелины, разрезы в переднем отделе неба в зависимости от вида расщелины, разрезы Лангенбека, которые в задних отделах переходят за альвеолярные отростки верхней челюсти, отслойку слизисто-надкостничных лоскутов твердого неба с выделением, сохранением и мобилизацией сосудисто-нервных пучков, отсечение блока мышц m. levator veli palatini, m. palatopharyngeus, m. tensor veli palatini от заднего края горизонтальной небной пластинки, крючка и медиальной поверхности внутренней пластинки крыловидного отростка основной кости, мобилизацию их от носовой и ротовой слизистой, отличающийся тем, что в области носовой слизистой мягкого неба и язычка меньшей длины производят поперечные разрезы, глубиной и в количестве, которые требуются для выравнивания длины тканей мягкого неба и язычка с тканями противоположной стороны, с учетом упругости и степени натяжения мягких тканей мягкого неба и язычка, ткани мягкого неба и язычка с поперечными разрезами растягивают по типу «гармошки», затем две половины носовой слизистой и язычки симметрично сшивают между собой, а мобилизованные мышцы мягкого неба перемещают из положения, параллельного расщелине, в поперечное положение и сшивают между собой, слизисто-надкостничные лоскуты смещают кзади и к центру, на ротовую слизистую накладывают швы рассасывающимся шовным материалом, ротовую и носовую слизистую фиксируют между собой рассасывающимся шовным материалом одним или несколькими П-образными швами таким образом, что сначала иглой прокалывают ротовую слизистую с одной стороны мягкого неба, проходят через толщу мышц мягкого неба, затем захватывают иглой носовую слизистую, иглу проводят через толщу мышц в обратном направлении, выкалывают ее в области ротовой слизистой с противоположной стороны и завязывают узел.