Способ выполнения интракорпорального скользящего узла при использовании шовного материала с повышенными свойствами скольжения
Владельцы патента RU 2740855:
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы городская клиническая больница имени С.П. Боткина департамента здравоохранения города Москвы (ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ) (RU)
Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может быть применимо для выполнения скользящего интракорпорального узла. Способ выполняется с помощью эндохирургических инструментов: двух лапароскопических иглодержателей или одного иглодержателя и одного граспера. Прошивают ткань иглой с нитью справа налево, оставив справа «пассивный» конец нити длиной 5-7 см. Затем формируют три петли на «пассивном» конце нити: две одиночные асимметричные петли и третью петлю, соединяющую две предыдущие - «петля-замок». Способ позволяет повысить прочность интракорпорального скользящего узла при использовании нити с высокими скользящими свойствами за счет создания повышенного сопротивления скольжению узла по направляющей нити при одномоментном затягивании трех петель. 13 ил.
Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может быть применимо для выполнения скользящего интракорпорального узла.
В успехе выполнения лапароскопических операций ключевую роль играет качество интракорпоральных швов. Среди них важное место занимает скользящий узел: он имеет преимущества в случаях натяжения сшиваемых тканей и ограниченности пространства для безопасных манипуляций инструментами. Выполнение скользящего узла относится к продвинутым умениям хирурга. Это вызвано требованиями к скользящему узлу и особенностями техники его выполнения.
Практика лапароскопических операций предъявляет следующие требования к скользящему узлу: узел должен обеспечивать надежное сопоставление краев раны либо лигирование сосуда, быть безопасным для сшиваемых и окружающих тканей при его формировании, доступным в исполнении и в обучении.
Техника исполнения скользящего узла направлена на формирование комплекса петель, которые при затягивании образуют узел, который способен:
1) смещаться по направляющей нити («пассивный» конец нити) по направлению к сшиваемой ткани либо лигируемого сосуда и
2) фиксироваться в любой заданной точке этого движения, не допуская дальнейшего или обратного скольжения.
Достижение этих требований зависит от баланса двух сил, действующих на скользящий узел:
1) сила, приложенная инструментом к узлу в момент скольжения (вектор силы направлен вниз к ткани, по ходу нити); эта сила зависит от усилия, которое хирург прилагает к инструменту;
2) сила трения узла о направляющую нить, по которой узел скользит, создает сопротивление скольжению и действует в обратном направлении, удерживая узел в заданной точке при скольжении.
Сила трения, в свою очередь, зависит от свойств нити к скольжению и степени затянутости узла на направляющей нити.
Известно, что свойства скольжения у различного шовного материала различаются. Например, монофиламентные нити или плетеные нити с покрытием, обладающие гладкой поверхностью, имеют повышенные свойства скольжения. На практике это часто приводит к увеличению риска ослабления узла.
Известен способ формирования интракорпорального скользящего узла, который характеризуются тем, что скользящий узел формируется двумя одиночными асимметричными петлями. Этот способ относительно прост в формировании и широко применяется в практике:
(https://www.youtube.com/watch?v=RA6GfhK3cxw;
https://www.youtube.com/watch?v=dwEdiUdoBeA)
Однако при использовании шовного материала с повышенными свойствами скольжения, применение данного способа скользящего узла нередко приводит к недостаточной затянутости узла, обратному скольжению на направляющей нити и его ослаблению. Таким образом, существующий способ формирования скользящего узла при использовании нити с высокими скользящими свойствами, является недостаточно надежным.
Целью данного изобретения является разработка способа формирования скользящего интракорпорального узла, повышающего его прочность.
Предлагаемый способ заключается в формировании трех петель на «пассивном» (направляющем) конце нити: двух одиночных асимметричных петель и третьей петли, соединяющей две предыдущие («петля-замок»). При одномоментном затягивании три петли создают повышенное сопротивление скольжению узла по направляющей нити, что повышает прочность интракорпорального скользящего узла.
Пошаговое описание способа
Описание содержит действия хирурга, когда доминантная рука - правая.
Шаг 1. Прошить ткань иглой с нитью справа налево, оставив справа конец нити длиной 5-7 см («хвост» нити, который далее играет роль пассивного конца нити) (Фиг. 1).
Шаг 2. Взять левым инструментом длинный конец нити, который далее играет роль активного конца нити, и поднести его к месту основания нити - выкола иглы (Фиг. 2).
Шаг 3. Выполнить первую петлю из активного конца нити, вращая правый инструмент (иглодержатель) «против часовой стрелки» (Фиг. 3).
Шаг 4. Переместить пассивный конец нити влево (Фиг. 4).
Шаг 5. Выполнить вторую петлю из активного конца нити нити, вращая правый инструмент (иглодержатель) «по часовой стрелке», формируя «квадратный узел» (Фиг. 5).
Шаг 6. Правым инструментом потянуть пассивный конец нити вверх, удерживая его вертикально. Он примет вид струны, вокруг которой обернуты две асимметричные петли активного конца нити (Фиг. 6) - вид «кренделя» с протянутой через него струной. Необходимо сохранить петли незатянутыми, оставив каждую из них диаметром 10-15 мм. Эта форма петель позволит выполнить следующую петлю под достаточным зрительным контролем.
Шаг 7. Подготовка к формированию третьей «петли-замка», связывающей первые две петли. Взять иглу иглодержателем в правой руке, левым инструментом захватить нижнюю дугу первой петли. Иглой обойти пассивный конец нити ниже первой петли сзади, справа налево и снаружи внутрь (Фиг. 7).
Шаг 8. Формирование третьей «петли-замка», связывающей первые две петли. Обернуть иглу вокруг нижней дуги первой петли «по часовой стрелке». Левым инструментом захватить конец иглы вне петли. Иглодержателем в правой руке захватить пассивный конец нити выше петель и потянуть его вверх; левым инструментом протянуть иглу с нитью влево. Таким образом формируется петля, связывающая обе первые петли - «петля-замок» (Фиг 8).
Шаг 9. Удерживая активный конец нити левым инструментом, потянуть его влево. При этом петли примут вид затягивающегося скользящего узла, степень затянутости которого следует контролировать по его уменьшающемуся размеру, до плотного облегания пассивного конца нити (улучшенный зрительный контроль) (Фиг. 9 и Фиг. 10). На данном шаге при затягивании скользящего узла нужно избегать его скольжения вниз к ткани, сохраняя расстояние между ним и тканью не менее 10 мм.
Шаг 10. Продолжая удерживать пассивный конец нити правым инструментом, браншами левого инструмента опустить скользящий узел вниз до ткани и затем до необходимого сопоставления краев раны (затягивания сосуда). При этом хирург оценивает плотность затянутого скользящего узла по его скольжению по пассивному концу нити вниз (Фиг. 11), контролирует фиксацию узла в заданной точке и отсутствие обратного скольжения. Колебания, создаваемые трением узла о пассивный конец нити, передаются через инструмент руке хирурга. Эти ощущаемые колебания в совокупности с сопротивлением узла скольжению усиливают тактильный контроль степени затянутости петель скользящего узла.
Шаг 11. Если скользящий узел не удерживается на струне и совершается обратное скольжение, необходимо затянуть петли скользящего узла плотнее, повторив шаг 9 (Фиг. 10). Если этого недостаточно для требуемой степени затянутости петель, следует выполнить следующее: сместить скользящий узел кверху от ткани; захватить активный конец нити выше и ниже затягиваемых петель (но не «струну»!) и потянуть за них, сколько требуется для уплотнения петель.
Шаг 12. Выполнить петлю «по часовой» или «против часовой» из активного конца нити и затянуть ее, закрепляя тем самым скользящий узел (Фиг. 12).
Шаг 13. Выполнить петлю из пассивного конца нити в направлении, противоположном предыдущей петле нити и затянуть ее (Фиг. 13).
Шаг 14. Срезать нити, оставив концы длиной 5-10 мм.
Целью данного изобретения является разработка способа формирования скользящего интракорпорального узла, повышающего его прочность.
Новизна способа заключается в том, что:
1. Формируется интракорпоральный трехпетельный скользящий узел, в котором усилена плотность прилегания узла к направляющей нити, что приводит к повышению прочности узла и надежности интракорпорального хирургического шва при использовании шовного материала с повышенными свойствами скольжения;
2. Описан пошаговый порядок действий хирурга, который приводит к улучшению зрительного и тактильного видов контроля за степенью затянутости петель скользящего узла и, таким образом, минимизирует количество ошибок выполнения.
Применение данного способа позволяет:
1. Снизить риск ошибок при выполнении интракорпорального скользящего узла и его ослабления при использовании шовного материала с повышенными свойствами скольжения за счет повышения прочности скользящего узла и улучшенного контроля за степенью затянутости его петель скользящего узла;
2. Снизить вероятность стрессовых ситуаций во время операции, связанных с ошибками выполнения скользящего узла, что, в конечном счете, приводит к снижению общего количества ошибок во время оперативного вмешательства и повышает безопасность самого вмешательства в целом;
3. Пошаговое описание порядка формирования скользящего узла настоящим способом облегчает и ускоряет обучение и самообучение врача его выполнению, что позволяет экономить время врача и связанные с этим финансовые затраты.
Источники информации
1. Слепцов И.В., Черников Р.А. Узлы в хирургии. - 2-е изд., перераб. и доп.- СПб.: Салит-Медкнига, 2004. - 112 с.
2. Шабунин А.В., Логвинов Ю.И. Симуляционное обучение: руководство. - М.,: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - С.321-326.
3. Liceaga A., Fernandes L.F. Romeo A. Romeo's gladiator rule: knots, stitches and knot tying techniques. - Endo: Press® Tuttlingen, Germany, 2013
4. Koh C.H. Laparoscopic suturing in the vertical zone™. - Endo: Press® Gmbh, 2015.
5. Jaffe U. Forming an intracorporeal slip-knot in laparoscopic suturing. Can J Surg. 2009 Apr; 52(2): E23-E24.
6. Romeo A. et others. Which Knots Are Recommended in Laparoscopic Surgery and How to Avoid Insecure Knots. Journal of Minimally Invasive Gynecology (2019) 00, 1-10. © 2019 AAGL
7. Croce E., Olmi S. Intracorporeal Knot-Tying and Suturing Techniques in Laparoscopic Surgery: Technical Details. - JSLS (2000)4:17-22.
Способ выполнения интракорпорального скользящего узла при использовании шовного материала с повышенными свойствами скольжения с помощью эндохирургических инструментов: двух лапароскопических иглодержателей или одного иглодержателя и одного граспера, заключающийся в последовательном выполнении следующих действий: прошивают ткань иглой с нитью справа налево, оставив справа «пассивный» конец нити длиной 5-7 см; затем выполняют первую петлю из «активного» конца нити, вращая правым инструментом против часовой стрелки; перемещают «пассивный» конец нити влево, выполняют вторую петлю из активного» конца нити, вращая правым инструментом по часовой стрелке, формируют «квадратный узел», удерживают «пассивный» конец нити вертикально и формируют скользящий узел из двух асимметричных петель, затем формируют «петлю-замок», связывающую первые две петли; берут иглу с иглодержателем в правую руку, левым инструментом захватывают нижнюю дугу первой петли, иглой обходят пассивный конец нити ниже первой петли сзади, справа налево и снаружи внутрь, оборачивают иглу вокруг нижней дуги первой петли по часовой стрелке, левым инструментом захватывают конец иглы вне петли, иглодержателем в правой руке захватывают пассивный конец нити выше петель и тянут его вверх, левым инструментом протягивают иглу с нитью влево, затем затягивают все три петли на пассивном конце нити, при удерживании «пассивного» конца нити правым инструментом, браншами левого инструмента опускают скользящий узел до необходимого сопоставления краев раны или затягивания сосуда, выполняют от двух до четырех петель, закрепляющих скользящий узел, на чередующихся концах нити, срезают активный и пассивный конец нити с оставлением 5-10 мм нити.
