Способ оценки риска метастатического поражения латеральных тазовых лимфатических узлов у больных раком прямой кишки
Изобретение относится к области медицины, а именно к онкологической колопроктологии, и может быть использовано для оценки риска метастатического поражения латеральных тазовых лимфатических узлов у больных раком прямой кишки. Проводят лучевую диагностику органов малого таза и гистологическое исследование образца опухоли. По итогам этих исследований определяют диагностические признаки, которые измеряют в баллах. Расстояние от анального края до нижнего края опухоли (k1): при расстоянии до 6,0 см включительно присваивают 1 балл, более 6 см до 12 см включительно присваивают 2 балла, более 12 см до 18 см включительно присваивают 3 балла. Наличие или отсутствие экстрамуральной сосудистой инвазии (k2): в случае отсутствия инвазии присваивают 0 баллов, при наличии инвазии – 1 балл. Размер наиболее крупного латерального лимфатического узла по короткой оси (k3): если лимфатический узел не определяется, присваивают 0 баллов, при размере узла до 6 мм включительно присваивают 1 балл, более 6 мм и до 10 мм включительно присваивают 2 балла, более 10 мм и до 20 мм включительно присваивают 3 балла, более 20 мм присваивают 4 балла. Глубина прорастания опухоли в стенку кишки (k4): при глубине прорастания, соответствующей стадии T1, присваивают 1 балл, стадии Т2 – 2 балла, стадии Т3 – 3 балла, стадии Т4 – 4 балла. Гистологическая структура опухоли (k5): в случае высокодифференцированной аденокарциномы без слизеобразования присваивают 0 баллов, умеренно дифференцированной аденокарциномы без слизеобразования – 1 балл, низкодифференцированной аденокарциномы без слизеобразования – 2 балла, муцинпродуцирующей аденокарциномы – 3 балла, при перстневидноклеточном раке – 4 балла. Рассчитывают значение D по формуле где e - число Эйлера. В случае полученного значения D≥0,23 делают вывод о наличии высокого риска метастатического поражения латеральных тазовых лимфатических узлов. При значении D<0,23 делают вывод о наличии низкого риска метастатического поражения латеральных тазовых лимфатических узлов. Способ обеспечивает прогнозирование метастатического поражения латеральных тазовых лимфатических узлов у больных раком прямой кишки за счет диагностических признаков. 1 ил., 1 табл., 3 пр.
Область техники, к которой относится изобретение
Изобретение относится к области медицины, а именно к диагностическим способам в онкологической колопроктологии.
Уровень техники
Рак прямой кишки занимает одну из лидирующих позиций в структуре онкологической заболеваемости и смертности, занимая 6-е место в структуре онкологической смертности у мужчин (достигая 5,2%) и 5-е место у женщин (6,5%) [Maria Avksentyeva Colorectal cancer in Russia, Eur J Health Econ (2010) 10 (Suppl 1):S91–S98 DOI 10.1007/s10198-009-0195-9]. При этом половина пациентов с впервые диагностированным раком прямой кишки умирает в течение первого года. В течение последних двух десятилетий прирост заболеваемости раком прямой кишки стойко сохраняет прогрессивную тенденцию. С 1997 по 2007 год прирост в России составил 20,01%, а с 2007 по 2012 годы составил 10,6% у мужчин и 9,4% у женщин [Давыдов, М.И. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2014 г. / М.И. Давыдов, Е.М. Аксель // Вестник].
Изучение роли латеральных тазовых лимфоузлов (ЛТЛ) в течение последних десятилетий все больше получает актуальность. Частота метастазирования в ЛТЛ колеблется от 15% до 46,6%. При этом, чем ниже была расположена опухоль, тем чаще наблюдается поражение ЛТЛ. В мета-анализе Kinugasa частота поражения ЛТЛ составила 17,3% при этом у 5,9% пациентов наблюдалось изолированное поражение ЛТЛ без вовлечения в опухолевый процесс мезоректальных лимфоузлов [Lateral lymph node dissection for rectal cancer: meta-analysis of all 944 cases undergoing surgery during 1975-2004 / T. Kinugasa [et al.] // Anticancer Res. - 2013. - Vol. 33, No 7. - p. 2921-2927].
Частота местного рецидивирования после проведенного радикального хирургического лечения также сохраняется на чрезвычайно высоком уровне и по данным различных авторов может достигать от 29% до 51%. Основная роль местного фактора развития рецидива отводится ЛТЛ. Частота возникновения местного рецидива из латеральных тазовых лимфоузлов колеблется в интервале 25 – 82%.
В настоящее время в мире принят комплексный мультидисциплинарный подход к лечению рака прямой кишки, однако тактически подходы западных и восточных стран имеют принципиальные отличия. Хирурги западных стран в качестве основного метода лечения предлагают выполнение неоадъювантной химиолучевой терапии (нХЛТ) без удаления лимфоузлов латерального пространства, хирурги восточных стран, напротив, в качестве основного метода лечения предлагают латеральную тазовую лимфодиссекцию всем пациентам, у которых опухоль расположена ниже тазовой брюшины, без применения лучевых методов лечения. Показатели выживаемости и частоты местного рецидивирования у сторонников обоих методов лечения примерно одинаковые. Однако в обоих случаях остается открытым сложнейший вопрос диагностики поражения латеральных лимфатических узлов.
Основным методом диагностики рака прямой кишки и вовлечения в опухолевый процесс лимфатического аппарата является МРТ малого таза с внутривенным контрастным усилением. Данный метод наиболее доступный и распространенный, но чувствительность и специфичность МРТ не превышает 66 – 86% в самых оптимистических работах [Diagnostic precision of CT in local staging of colon cancers: a meta-analysis / S. Dighe [et al.] // Clin Radiol. - 2010. - V ol. 65, No 9. - P. 708-719]. Сочетание МРТ и ПЭТ/КТ несколько повышает частоту выявления пораженных латеральных лимфоузлов, доводя чувствительность до 94% и специфичность до 83%, однако при этом резко увеличивается частота общей токсичности, достигая 90% [Nodal staging of rectal cancer: high-resolution pelvic MRI versus l8F-FDGPET / D.J. Kim [et al.] // CT. J. Comput Assist Tomogr. - 2011. - Vol. 35, No 5. P. 531-534]. Стоит отметить, что в подавляющем большинстве исследований учитывается один показатель – размер ЛТЛ по короткой оси. Известно, что существуют опухолевые кластеры, изолированные опухолевые клетки, размер которых не превышает 0,2 см, что резко усложняет возможность диагностировать последние доступными лучевыми методами.
Также в литературе есть множество работ, которые в качестве диагностического признака учитывают высоту расположения опухоли, экстрамуральную сосудистую инвазию, глубину поражения опухолью стенки кишки. Последний фактор лег в основу японских клинических рекомендаций по лечению рака прямой кишки, согласно которым латеральная лимфодиссекция показана всем пациентам, у которых опухоль расположена ниже тазовой брюшины при глубине поражения стенки кишки Т3/Т4. Другие работы указывают на влияние «агрессивных» гистологических структур на частоту поражения латеральных лимфатических узлов, таких, например, как муцинозный характер опухоли. Известно, что на дооперационном этапе гистологически подтвердить муцинозный характер опухоли удается только в 20% случаев. Таким образом, возникает необходимость поиска новых решений для дооперационной более точной диагностики и стадирования рака прямой кишки и, в частности, пораженния латеральных лимфатических узлов.
Известен способ прогнозирования поражения ЛТЛ (K. Sugihara et al.//Indication and benefit of pelvic sidewall dissection for rectal cancer.//Dis. Colon rectum 2006: 49: 1663-1672), который основан на использовании для предоперационной диагностики данных МРТ, УЗИ, КТ и гистологического исследования опухоли. Авторами было выявлено, что достоверно чаще поражаются ЛТЛ при наличии следующих факторов риска: женский пол, опухоль расположена ниже тазовой брюшины, низкодифференцированная аденокарцинома, стадия Т3-Т4 опухоли, размер опухоли больше, чем 4 см, пораженные мезоректальные лимфоузлы, лимфатическая инвазия, наличие венозной инвазии. При этом при наличии трех и более факторов риск латерального метастазирования увеличивается.
Однако при использовании известного способа частота выявляемых пораженных ЛТЛ составила 13,9% в общей группе, тогда как при использовании заявляемого способа частота положительных результатов в проспективной группе составила 64%. Кроме того, известный способ не подразумевает расчет вероятности поражения ЛТЛ при сочетании различных факторов риска.
Наиболее близким к предлагаемому изобретению является способ оценки вероятности поражения ЛТЛ, предложенный индийскими авторами Dev. K et all (Kapil Dev & K. V. Veerenderkumar & Swamyvelu Krishnamurthy//Incidence and Predictive Model for Lateral Pelvic Lymph Node Metastasis in Lower Rectal Cancer // Indian Journal of Surgical Oncology https://doi.org/10.1007/s13193-017-0719-1 Received: 29 May 2017 / Accepted: 12 December 2017//Indian Association of Surgical Oncology 2018). Способ основан на опыте лечения 43 пациентов, которым выполнялась латеральная тазовая лимфодиссекция (ЛТЛД). После выполнения ЛТЛД авторами был произведен анализ вероятности поражения ЛТЛ в зависимости от наличия или отсутствия одного или нескольких факторов риска. Были выделены 8 факторов риска: возраст, пол, уровень ракового эмбрионального антигена в крови (РЭА), локализация опухоли ниже или выше тазовой брюшины, клиническая стадия T (сТ), подозрение на метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов по данным МРТ, размер латеральных лимфатических узлов более 8 мм или их отсутствие, окружность поражения стенки прямой кишки. В послеоперационном периоде проводили гистологическое исследование ЛТЛ, и пациентов делили на две группы: с пораженными ЛТЛ и без. При этом в группе с пораженными ЛТЛ было 9 пациентов, у остальных гистологическое поражение ЛТЛ не подтвердилось. В этой группе пациентов проводился анализ влияния факторов риска на вероятность поражения ЛТЛ в зависимости от количества факторов риска. Было получено, что вероятность поражения ЛТЛ достигает 80% при наличии 4 и более факторов риска, а при наличии одного фактора данный показатель снижается до 7,14%.
Однако вышеупомянутое исследование проводилось на небольшой группе пациентов, что не может указывать на диагностическую ценность данного способа. Кроме того, некоторые факторы имеют прямую зависимость друг от друга и при наличии одного из них вероятность наличия второго резко увеличивается, что также может приводить к неправильной оценке. В частности, уровень РЭА и окружность поражения стенки кишки имеют прямую связь, так как чем больше окружность поражения опухолью, тем больше опухолевый массив и тем более высоким будет уровень РЭА. В заявляемом способе были исключены факторы, имеющие прямую зависимость друг от друга. Также индийскими авторами, в качестве «нижней границы» увеличенных ЛТЛ брался размер 8 мм, в остальных случаях ЛТЛ считались не увеличенными. В заявляемом способе ЛТЛ могут не определяться с помощью существующих методов диагностики вовсе, при этом вероятность поражения может быть рассчитана, что делает диагностическую модель более точной. Кроме того, в известном способе было учтено отношение нижнего края опухоли к тазовой брюшине (выше или ниже). Известно, что тазовая брюшина может находиться на различных уровнях в зависимости от пола, возраста, конституции человека. Также в известном способе не был учтен фактор наличия или отсутствия экстрамуральной сосудистой инвазии (EMVI), оказывающий большое влияние на частоту поражения ЛТЛ, а также все варианты клинической Т стадии. Более того, не была учтена гистологическая структура опухоли на дооперационном материале. Известно, что чем ниже дифференцировка опухоли, тем более агрессивно протекает лимфогенное метастазирование.
Технической проблемой, решаемой изобретением, является создание способа оценки риска метастатического поражения латеральных тазовых лимфатических узлов у больных раком прямой кишки, обеспечивающего получение более достоверных и точных прогнозных оценок на дооперационном этапе диагностики, основанных на комплексе диагностических признаков, включающих расстояние от анального края до нижнего края опухоли (k1), наличие или отсутствие экстрамуральной сосудистой инвазии (k2), размер латерального лимфатического лимфоузла (k3), глубину прорастания стенки кишки опухолью (k4), гистологическую структуру опухоли (k5).
Раскрытие изобретения
Техническим результатом, на достижение которого направлено заявленное изобретение, является обеспечение возможности получения достоверной и объективной прогнозной оценки наличия метастатического поражения латеральных тазовых лимфатических узлов у больных раком прямой кишки на дооперационном этапе диагностики (с вероятностью не менее 80%), в том числе в случаях, когда латеральные лимфатические узлы не определяются по данным МРТ, посредством использования комплекса критериев, полученных по итогам лучевых методов исследования (МРТ малого таза с контрастированием, ПЭТ/КТ органов малого таза, КТ/МСКТ органов малого таза с контрастированием), а также гистологического исследования биопсийного материала из опухоли.
Технический результат достигается при реализации способа, включающего проведение лучевой диагностики органов малого таза и гистологического исследования образца опухоли, по итогам которых определяют следующие диагностические признаки, которые измеряют в баллах:
расстояние от анального края до нижнего края опухоли (k1), при этом при расстоянии до 6 см включительно присваивают 1 балл, более 6 и до 12 см включительно присваивают 2 балла, более 12 и до 18 см включительно присваивают 3 балла,
наличие или отсутствие экстрамуральной сосудистой инвазии (k2), при этом в случае отсутствия инвазии присваивают 0 баллов, при наличии инвазии – 1 балл,
размер наиболее крупного латерального лимфатического узла по короткой оси (k3), при этом в случае, если лимфатический узел не определяется, присваивают 0 баллов, при размере узла до 6 мм включительно присваивают 1 балл, при размере узла более 6 мм и до 10 мм включительно присваивают 2 балла, при размере узла более 10 мм и до 20 мм включительно присваивают 3 балла, при размере более 20 мм присваивают 4 балла,
глубину прорастания опухоли в стенку кишки (k4), при этом при глубине прорастания, соответствующей стадии T1, присваивают 1 балл, стадии Т2 – 2 балла, стадии Т3 – 3 балла, стадии Т4 – 4 балла,
гистологическую структуру опухоли (k5), при этом в случае высокодифференцированной аденокарциномы без слизеобразования присваивают 0 баллов, умеренно дифференцированной аденокарциномы без слизеобразования – 1 балл, низкодифференцированной аденокарциномы без слизеобразования – 2 балла, муцинпродуцирующей аденокарциномы – 3 балла, перстневидноклеточного рака – 4 балла.
Далее рассчитывают значение D по формуле:
D=1/(1+e-(-1,088хk1+1,49xk2+0,422xk3+0,358xk4+0,42xk5-3,297), где e - число Эйлера (e=2.71828182845904),
и в случае полученного значения D≥0,23 делают вывод о наличии высокого риска метастатического поражения латеральных тазовых лимфатических узлов, при значении D<0,23 делают вывод о наличии низкого риска метастатического поражения латеральных тазовых лимфатических узлов.
Определение расстоянии от анального края до нижнего края опухоли осуществляют посредством лучевой диагностики, предпочтительно МРТ, что уменьшает погрешность измерения по сравнению, например, с ректороманоскопией, когда ригидным тубусом проводится растягивание стенки кишки. МРТ исследование выполняют в покое, при этом точки измерения – края ануса и нижний край опухоли во всех случаях остаются одинаковыми. Измерение расстояния от края ануса (нулевая точка) также исключает погрешности, связанные с анатомическими особенностями пациента. Учет всех вариантов клинической Т стадии, а также гистологической структуры опухоли на дооперационном материале, в совокупности с остальными вышеперечисленными диагностическими признаками, также позволяет получить более точную прогнозную оценку риска поражения ЛТЛ.
Таким образом, предлагаемый способ впервые позволяет оценить вероятность поражения латеральных тазовых лимфатических узлов у больных раком прямой кишки на основании многофакторного анализа, в том числе в случаях, когда латеральные лимфатические узлы не определяются по данным МРТ.
Краткое описание чертежей
Изобретение поясняется иллюстрациями, где на фиг.1 представлена ROC-кривая конечной прогностической модели.
Осуществление изобретения
Ниже представлено более детальное описание заявляемого способа.
В процессе разработки способа было проведено обследование 120 пациентов, больных раком прямой кишки, перенесших латеральную тазовую лимфодиссекцию. Обследование включало на дооперационном этапе получение анамнестических, физикальных, лабораторных, инструментальных (КТ органов грудной клетки и брюшной полости с контрастированием и МРТ малого таза с контрастированием), гистологических данных пациента. Учет производился по данным МРТ диагностики и гистологического заключения опухоли. Были исследованы следующие факторы риска: возраст, пол, индекс массы тела, расстояние от анального края до нижнего края опухоли, наличие или отсутствие экстрамуральной сосудистой инвазии по данным МРТ (EMVI), вовлечение циркулярной границы резекции в опухолевый процесс, проведение неоадъювантной химиолучевой терапии, размер наиболее крупного ЛТЛ по короткой оси, глубина прорастания опухолью стенки кишки (cT), гистологическая структура биопсийного материала из опухоли. Гистологически пораженные ЛТЛ были выявлены у 35 пациентов (29,2%).
Последовательно методом редукции множества признаков в программе «SPSS» (26 версия), были выделены комбинации наиболее значимых показателей, отличающие группы друг от друга, а именно: расстояние от анального края до нижнего края опухоли (высота расположения опухоли), размер наиболее крупного ЛТЛ по короткой оси или его отсутствие, клиническая стадия Т, наличие или отсутствие EMVI, гистологическая структура исследованного биопсийного материала. Для оценки прогностического влияния каждого из признаков, а также их возможной комбинации были использованы Receiver Operating Characteristic (ROC) Analysis и логистический регрессионный анализ. При помощи метода логистической регрессии построена модель оценки риска наличия метастатического поражения латеральных тазовых лимфатических узлов. Построенная прогностическая модель позволяет судить, с какой вероятностью будет эффективен тот или иной метод лечения, учитывая полученные значимые параметры.
В таблице 1 представлен уровень прогностической значимости выявленных независимых переменных.
Таблица 1. Прогностическая значимость независимых переменных
| Переменная | AUC | Standard Error | 95% Confidence interval |
| Расстояние от анального края до нижнего края опухоли | 0,605 | 0,054 | 0,5-0,710 |
| Экстрамуральная сосудистая инвазия | 0,701 | 0,052 | 0,598-0,804 |
| Размер наиболее крупного латерального лимфоузла | 0,659 | 0,056 | 0,550-0,768 |
| Глубина поражения | 0,595 | 0,103 | 0,488-0,702 |
| Гистологическая структура | 0,661 | 0,056 | 0,551-0,771 |
AUC – площадь под кривой
Интерпретируя результаты, представленные в таблице 1, следует отметить, что самое высокое значение площади под кривой (AUC = 0,701 (0,598-0,804)) выявлено для переменной экстрамуральной сосудистой инвазии (EMVI фактор).
Другие факторы, такие как пол, возраст, индекс массы тела, вовлечение циркулярной границы резекции, проведенная нХЛТ не показали независимой ассоциации с вероятностью наличия метастатического поражения латеральных тазовых лимфоузлов.
В дальнейшем с целью выявления возможной комбинации выделенных переменных построено регрессионное уравнение, на основании которого выверена одиночная аналитическая шкала прогностических значений с оптимальной комбинацией между чувствительностью и специфичностью, определенных по последующей процедуре ROC-анализа. Была получена следующая формула для расчета прогноза:
D=1/(1+2.71828182845904-(-1,088хk1+1,49xk2+0,422xk3+0,358xk4+0,42xk5-3,297)),
где k1-k5 – диагностические признаки, измеренные в баллах.
При этом значение k1 определяется расстоянием (s1, см) от анального края до нижнего края опухоли (высота расположения опухоли): в случае s1≤6, k1=1; при 6<s1≤12, k1=2; при 12<s1≤18, k1=3.
Значение k2 определяется наличием или отсутствие экстрамуральной сосудистой инвазии: в случае отсутствия инвазии k2=0, при наличии инвазии k2=1.
Значение k3 определяется размером (s2, мм) наиболее крупного латерального лимфатического узла по короткой оси: в случае, если лимфатический узел не определяется, k3=0; при s2≤6, k3= 1; при 6 <s2≤ 10, k3= 2; при 10 <s2≤ 20, k3= 3; при s2>20, k3=4.
Значение k4 определяется глубиной прорастания опухоли в стенку кишки: при глубине прорастания, соответствующей стадии T1, k4=1; при стадии Т2, k4= 2; при стадии Т3, k4= 3; при стадии Т4, k4= 4.
Значение k5 определяется гистологической структурой опухоли, при этом в случае высокодифференцированной аденокарциномы без слизеобразования k5=0, при умеренно дифференцированной аденокарциноме без слизеобразования k5=1, при низкодифференцированной аденокарциноме без слизеобразования k5=2, при муцинпродуцирующей аденокарциноме k5=3, при перстневидноклеточном раке k5= 4.
Уровень значения данной модели статистически значимый (р<0,0001). Площадь под кривой (AUC) составляла 0,811. Точка отсечения при данной модели находилась на уровне 0,23, где чувствительность составила 82,9%, а специфичность – 69,4%.
Таким образом, методами многомерной статистики выделены достоверно значимые показатели, как влияющие друг на друга, так и на эффективность прогнозирования метастатического поражения латеральных тазовых лимфатических узлов с высокой степенью прогностической мощности. Объединение всех переменных усиливает прогностическую модель.
При решении уравнения регрессии для каждого конкретного пациента получают оценочные значения, которые при сопоставлении с аналитической шкалой позволяют прогнозировать вероятность метастатического поражения латеральных тазовых лимфатических узлов. В случае получения значения D≥0,23 делают вывод о наличии высокого риска метастатического поражения латеральных тазовых лимфатических узлов, при значении D<0,23 делают вывод о наличии низкого риска метастатического поражения латеральных тазовых лимфатических узлов.
Клинические примеры.
Пример 1. Пациент А., 64 года, поступил в клинику колопроктологии и малоинвазивной хирургии с диагнозом рак прямой кишки. По данным КТ органов грудной клетки и брюшной полости с контрастированием отдаленных метастазов у пациента не выявлено.
По данным МРТ малого таза с контрастированием были определены следующие диагностические признаки:
опухоль расположена в нижнеампулярном отделе прямой кишки на расстоянии 4 см от края ануса (k1=1), определяется экстрамуральная сосудистая инвазия (k2=1), размер наиболее крупного ЛТЛ по короткой оси составляет 9 мм (k3=2), опухоль прорастает мезоректальную клетчатку (cT3, k4=3). Гистологическое заключение опухоли – умеренно дифференцированная муцинпродуцирующая аденокарцинома (k5=3). Проведен онкологический консилиум, на котором принято решение о хирургическом лечении пациента. Для определения показаний к расширению стандартного объема хирургического вмешательства была применена формула прогнозирования вероятности метастатического поражения латеральных тазовых лимфоузлов. Определено значение D:
D=1/(1+2.71828182845904-(-1,088х1+1,49х1+0,422х2+0,358x3+0,42x3-3,297)).
D=0,57, которое оказалось больше 0,23, в связи с чем сделан вывод о наличии высокого риска метастатического поражения латеральных тазовых лимфатических узлов у пациента, что указывало на необходимость выполнения латеральной тазовой лимфодиссекции. При гистологическом исследовании удаленного материала было обнаружено всего 29 лимфатических узлов, из них всего было поражено 7, три из которых были латеральные тазовые лимфоузлы.
Пример 2. Пациентка А., 53 года, обратилась в клинику колопроктологии и малоинвазивной хирургии с диагнозом рак прямой кишки. По данным КТ органов грудной клетки и брюшной полости с контрастированием был выявлен метастаз в S2 сегменте печени.
По данным МРТ малого таза были определены следующие диагностические признаки:
опухоль расположена в нижнеампулярном отделе прямой кишки на расстоянии 6 см от края ануса (k1=1), положительная экстрамуральная венозная инвазия (k2=1), опухоль прорастает во влагалище (cT4, (k4=4), опухоль имеет строение низкодифференцированной аденокарциномы без слизеобразования (k5=2). При этом латеральные тазовые лимфоузлы не визуализировались (k3=0) на МРТ и не было подозрения об их метастатическом характере по предоперационным данным. Проведен онкологический консилиум, на котором принято решение о хирургическом лечении пациентки. Для определения показаний к расширению стандартного объема лимфодиссекции использована формула прогнозирования метастазирования в латеральные лимфоузлы. Определено значение D:
D=1/(1+2.71828182845904-(-1,088х1+1,49x1+0,422x0+0,358x4+0,42x2-3,297)).
D=0,34, которое оказалось больше 0,23, в связи с чем сделан вывод о наличии высокого риска метастатического поражения латеральных тазовых лимфоузлов у пациента, несмотря на то, что по данным МРТ последние не определялись. Пациентке выполнена операция в объеме низкой передней резекции прямой кишки с Д3 лимфодиссекцией сочетанной с латеральной тазовой лимфодиссекцией. В удаленном послеоперационном материале было обнаружено 24 лимфатических узла, из них с метастазами были 4, один из которых латеральный тазовый лимфоузел.
Пример 3. Пациент Д., 58 лет, поступил в клинику колопроктологии и малоинвазивной хирургии с диагнозом рак прямой кишки. По данным КТ органов грудной клетки и брюшной полости с контрастированием отдаленных метастазов у пациента не выявлено. По данным МРТ малого таза с контрастированием были определены следующие диагностические признаки:
опухоль расположена в среднеампулярном отделе прямой кишки на расстоянии 8 см от края ануса (k1=2), определяется экстрамуральная сосудистая инвазия (k2=1), опухоль прорастает в предстательную железу (cT4, k4=4), увеличенные латеральные лимфатические узлы до 6 мм (k3=1) и опухоль верифицирована как умеренно дифференцированная аденокарцинома без слизеобразования (k5=1). Определено значение D:
D=1/(1+2.71828182845904-(-1,08821+1,49x1+0,422x1+0,358x4+0,42x1-3,297)).
D=0,15, которое оказалось меньше 0,23, в связи с чем сделан вывод о наличии низкого риска метастатического поражения латеральных тазовых лимфатических узлов у пациента. Пациенту была выполнена низкая передняя резекция прямой кишки с расширенной лимфодиссекцией и билатеральной лимфодиссекцией. При гистологическом исследовании удаленного материала было обнаружено всего 22 лимфатических узла, из них пораженных не было.
Предлагаемый способ был применен в клинике колопроктологии и малоинвазивной хирургии УКБ№2 ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет) у 25 больных раком прямой кишки, при этом у 16 больных поражение латеральных тазовых лимфатических узлов подтвердилось при анализе послеоперационного материала.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет с вероятностью не менее 80% сделать безошибочный прогноз риска наличия метастатического поражения латеральных тазовых лимфоузлов у больных раком прямой кишки, тем самым помочь в выборе дальнейшей стратегии лечения, а также оценить эффективность того или иного метода лечения.
Способ оценки риска метастатического поражения латеральных тазовых лимфатических узлов у больных раком прямой кишки, включающий проведение лучевой диагностики органов малого таза и гистологического исследования образца опухоли, по итогам которых определяют следующие диагностические признаки, которые измеряют в баллах:
расстояние от анального края до нижнего края опухоли (k1), при этом при расстоянии до 6,0 см включительно присваивают 1 балл, более 6 см до 12 см включительно присваивают 2 балла, более 12 см до 18 см включительно присваивают 3 балла,
наличие или отсутствие экстрамуральной сосудистой инвазии (k2), при этом в случае отсутствия инвазии присваивают 0 баллов, при наличии инвазии – 1 балл,
размер наиболее крупного латерального лимфатического узла по короткой оси (k3), при этом в случае, если лимфатический узел не определяется, присваивают 0 баллов, при размере узла до 6 мм включительно присваивают 1 балл, более 6 мм и до 10 мм включительно присваивают 2 балла, более 10 мм и до 20 мм включительно присваивают 3 балла, более 20 мм присваивают 4 балла,
глубину прорастания опухоли в стенку кишки (k4), при этом при глубине прорастания, соответствующей стадии T1, присваивают 1 балл, стадии Т2 – 2 балла, стадии Т3 – 3 балла, стадии Т4 – 4 балла,
гистологическую структуру опухоли (k5), при этом в случае высокодифференцированной аденокарциномы без слизеобразования присваивают 0 баллов, умеренно дифференцированной аденокарциномы без слизеобразования – 1 балл, низкодифференцированной аденокарциномы без слизеобразования – 2 балла, муцинпродуцирующей аденокарциномы – 3 балла, при перстневидноклеточном раке – 4 балла,
рассчитывают значение D по формуле
где e - число Эйлера,
и в случае полученного значения D≥0,23 делают вывод о наличии высокого риска метастатического поражения латеральных тазовых лимфатических узлов, при значении D<0,23 делают вывод о наличии низкого риска метастатического поражения латеральных тазовых лимфатических узлов.
