Способ пластики и герметизации ликворной фистулы в области ската черепа

Изобретение относится к области медицины, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано для профилактики и лечения ликвореи при наличии ликворной фистулы области ската. Выполняют пластику и герметизацию ликворной фистулы в области ската черепа, посредством аутотрансплантата и наложения микрошвов. При этом в качестве аутотранспланта используют аутожир, который устанавливают в область наружного отверстия ликворной фистулы. Аутотрансплантат фиксируют двумя петлями микрошва, накладываемого на мягкие ткани краев ликворной фистулы. Размер используемого аутотрансплантата не менее чем в 2 раза превышает диаметр наружного отверстия ликворной фистулы. Способ позволяет осуществить герметизацию ликворной фистулы в области ската, размеры которой не превышают 5 мм, сократить время операции без снижения надежности пластики фистулы. 2 з.п. ф-лы, 10 ил., 1 пр.

 

Область техники, к которой относится изобретение

Изобретение относится к области медицины, а именно к нейрохирургии и может быть использовано для профилактики и лечения ликвореи при наличии ликворной фистулы области ската.

Уровень техники

В хирургии опухолей основания черепа при трасназальных доступах оперативные действия происходит в условиях узкой и глубокой раны, что накладывает ограничения на доступные к выполнению манипуляции. В подобных случаях закрытие ликворной фистулы является крайне трудной задачей из-за ее труднодоступности и ограниченности выбора методов пластики.

Известен способ пластики и герметизации дефекта твердой мозговой оболочки в области костного дефекта основания черепа, включающий прошивание краев дефекта твердой мозговой оболочки основания черепа в четырех угловых точках нитями-держалками с последующим прошиванием свободного конгруэнтного трансплантата и низведением его на нитях-держалках таким образом, чтобы края трансплантата перекрывали края дефекта со стороны полости черепа с последующей фиксацией трансплантата в данном положении узловыми швами, используя нити-держалки (патент RU 2174825, прототип).

Недостаток этого способа заключается в необходимости формирования не менее четырех микрошвов по углам дефекта твердой мозговой оболочки и прошивания трансплантата.

Решаемой технической проблемой являлась разработка способа пластики и герметизации ликворной фистулы в области ската, максимальные размеры которой не превышают 5 мм, снижающего трудоемкость и затраты времени для осуществления способа без снижения надежности пластики.

Раскрытие сущности изобретения

Достигаемым техническим результатом является упрощение и ускорение пластики ликворных фистул области ската без снижения ее надежности.

Технический результат достигается тем, что осуществляют пластику ликворной фистулы в области ската путем наложения микрошва, который фиксирует аутотрансплантат. При этом в качестве аутотранспланта используют аутожир, который устанавливают в область наружного отверстия ликворной фистулы и фиксируют двумя петлями микрошва, накладываемого на мягкие ткани краев ликворной фистулы, при этом используют аутотрансплантат, размер которого не менее, чем в 2 раза превышает диаметр наружного отверстия ликворной фистулы.

Именно описанные приемы установки и фиксации аутотрансплантата, позволяют, с одной стороны, ускорить выполнение пластики ликворной фистулы, а с другой стороны, добиться надежной герметизации дефекта.

Существует также вариант, в котором узлы микрошва фиксируют металлическими клипсами.

Существует также вариант, в котором микрошвы проводят без захвата твердой мозговой оболочки.

Краткое описание чертежей

На фиг. 1 изображена схема способа пластики ликворной фистулы области ската, проведение иглы через левый край фистулы (изнутри-наружу).

На фиг. 2 изображена схема способа пластики ликворной фистулы области ската, проведение второй иглы через противоположный край ликворной фистулы (снаружи внутрь).

На фиг. 3 изображена схема способа пластики ликворной фистулы области ската, формирование узла и петли, которая будет удерживать трансплантат.

На фиг. 4 изображена схема способа пластики ликворной фистулы области ската, наложение клипсы на сформированные узлы для предотвращения их развязывания.

На фиг. 5 изображена схема способа пластики ликворной фистулы области ската, вид сбоку, наложение клипсы на сформированные узлы для предотвращения их развязывания.

На фиг. 6 изображена магнитно-резонансная томограмма пациентки Е. до операции.

На фиг. 7 изображена магнитно-резонансная томограмма пациентки Е. через 5 лет после операции.

На фиг. 8 изображена компьютерная цистернография в сагиттальной проекции пациентки Е. через 6 лет после операции.

На фиг. 9 изображена компьютерная цистернография в аксиальной проекции пациентки Е. через 6 лет после операции.

На фиг. 10 изображена компьютерная томография пациентки Е. после второй операции.

Осуществление изобретения

Под контролем 0 градусного эндоскопа, заведенного из правого носового хода, удерживая кусачками Блексли 1 атравматическую иглу 2 (применяется двуигловая нить) в области левой боковой стенки 3 ликворной фистулы 4 изнутри-кнаружи снизу-вверх проводят нить из нерассасывающегося нетканного материала 3-00. Затем в области правой боковой стенки 5 ликворной фистулы 4 снаружи-внутрь снизу-вверх проводят второй конец нити с иглой. Проведение иглы снаружи внутрь обусловлено необходимостью формирования второй, дополнительной петли, удерживающей аутотрансплантат - аутожир 6. В итоге формируют двойную петлю, под которую на наружное отверстие ликворной фистулы 4 устанавливают аутожир 6, при этом используют аутотрансплантат размер которого превышает диаметр отверстия фистулы не менее, чем в 2 раза. Далее формируют не менее 3-х узлов, которые низводят через полость носа к области ската.

При этом аутотрасплантат - аутожир 6, как правило, забирают с переднебоковой поверхности верхней трети бедра.

В частных случаях узлы могут быть дополнительно фиксированы металлическими клипсами 7.

Клинический пример.

Пациентка Е. 28 лет поступила в Центр нейрохирургии им. ак. Н.Н. Бурденко с назальной ликвореей. За 5 лет до настоящей госпитализации (в 2015 году) пациентке также в Центре нейрохирургии им. ак. Н.Н. Бурденко удалена больших размеров хордома области ската, компремирующая стволовые структуры головного мозга из транскливального эндоскопического трансназального доступа (фиг. 6).

Через 6 месяцев после операции проведен курс лучевой терапии – СОД 70 Гр за 30 фракций по 2,3 Гр.

Присутствующие до операции недостаточность V, VI, VII (2 балла по шкале Хаус-Бракмана) черепных нервов справа и IX ЧН билатерально полностью регрессировали в течение двух лет после операции.

Пациентка работает преподавателем пения. Вероятно, на этом фоне при пении образовался клапанный дефект в области послеоперационных рубцов, что послужило причиной развития бактериального менингита в октябре 2020 года. При этом выделений из носа не наблюдала. После излечения от менингита в ноябре 2020 у пациентки развилась пневмония (COVID-19), сопровождающаяся сильным кашлем, что, по-видимому, способствовало увеличению дефекта, так как после излечения отметила прозрачные выделения из носа. Спустя 4 месяца поступила в Центр нейрохирургии. На МРТ рецидива хордомы нет (фиг. 7). По данным КТ-цистернографии подтверждена ликворная фистула в области ската черепа (фиг. 8).

Пациентке выполнена эндоскопическая трансназальная пластика ликворной фистулы с использованием техники наложения микрошва, при этом фистула была локализована при помощи флуоресциина, введённого эндолюмбально за 1 час до операции.

Ход операции:

Под контролем 0 градусного эндоскопа, заведенного через правый носовой ход в область носоглотки визуализирована ликворная фистула 4. Наложен микрошов при помощи атравматической двуигловой иглы. При этом атравматическая игла 2 проведена через левую боковую стенку 3 ликворной фистулы 4 изнутри-кнаружи снизу-вверх. Затем в области правой боковой стенки 5 ликворной фистулы 4 снаружи-внутрь снизу-вверх проведен второй конец нити с иглой. Сформирована двойная петля, под которую на наружное отверстие ликворной фистулы 4 установлен аутотрансплантат - аутожир 6 превышающий размеры ликворной фистулы 4 в 2 раза. Петли микрошва затянуты. Далее сформировано 3 узла, которые фиксированы металлическими клипсами. Продолжительность герметизации ликворной фистулы – 15 минут.

При контрольной КТ осложнений нет, правильное расположение аутотрансплантата 6 (фиг. 9). Через 14 дней пациентка выписана в удовлетворительном состоянии.

1. Способ пластики и герметизации ликворной фистулы в области ската черепа, включающий использование аутотрансплантата и наложение микрошвов, отличающийся тем, что в качестве аутотранспланта используют аутожир, который устанавливают в область наружного отверстия ликворной фистулы и фиксируют двумя петлями микрошва, накладываемого на мягкие ткани краев ликворной фистулы, при этом используют аутотрансплантат, размер которого не менее чем в 2 раза превышает диаметр наружного отверстия ликворной фистулы.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что узлы микрошва фиксируют металлическими клипсами.

3. Способ по п. 1, отличающийся тем, что микрошов проводят без захвата твердой мозговой оболочки.