Способ перкутанной цистолитотрипсии у пациентов с инфравезикальной обструкцией

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной урологии. Описан способ перкутанной цистолитотрипсии у пациентов с инфравезикальной обструкцией включающий последовательное введение в мочевой пузырь троакара под ультразвуковым контролем, установку Амплац оболочки по страховому проводнику. Далее под контролем нефроскопа осуществляют проведение лапароскопического мешка с последующим помещением камня внутрь мешка, его дроблением и отмыванием фрагментов камня внутри мешка. При этом пациенту устанавливают корзинку Хачина 4х16 «дутая», с помощью которой захватывают камень и помещают в лапароскопический мешок, а дробление камня осуществляют внутри корзинки. При этом используют лапароскопический мешок со струной с эффектом памяти. Кроме того, перед операцией пациенту устанавливают цистостомический 3-ходовый катетер Фолея Ch 20. За 3-5 дней до и после оперативного вмешательства осуществляют ежедневную инсталляцию в мочевой пузырь комбинированного геля Колетекс-АДЛ и гиалуронатата натрия с экспозицией 30 минут. За 3 часа до операции и через 24 часа после операции перорально осуществляется прием раствора фосфомицина. Способ позволяет снизить риск повреждения стенки мочевого пузыря во время проведения цистолитотрипсии, что снизит риск возникновения гематурии, послеоперационного воспалительного процесса в мочевом пузыре; не погружать пациента в наркоз или проводить спинальную анестезию, что позволяет проводить предложенное оперативное пособие пациентам с отягощенным анамнезом; повысить эффективность цистолитотрипсии; сократить время операции в связи с отсутствием необходимости регулярного отмывания осколков конкрементов; отсутствие необходимости проведения повторного сеанса цистолитотрипсии, отсутствие рисков травмы уретры после проведенной операции. 3 пр.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к способу выполнения урологической операции, и может быть использовано для лечения больных цистолитиазом с камнями различной плотности при инфравезикальной обструкции.

Мочекаменная болезнь или уролитиаз занимает одно из ведущих мест в структуре урологических заболеваний по частоте распространения. Конкременты мочевого пузыря (цистолитиаз) - форма проявления мочекаменной болезни с распространенностью 5-10%. [Иванов В.Ю., Малхасян В.А., Семенякин И.В., Пушкарь Д.Ю. Камни мочевого пузыря и их эндоскопическое лечение. Современный взгляд на проблему. «Экспериментальная и клиническая урология» 2017; (3), 44-50.] Из них более половины приходится на пациентов, страдающих доброкачественной гиперплазией предстательной железы [Wei Huang. Risk factors for bladder calculi in patients with benign prostatic hyperplasia. J.Medicine (Baltimore). 2017 Aug; 96(32)]. Большинство пациентов из данной группы находятся в активном, трудоспособном возрасте. Сочетание цистолитиаза с ДГПЖ, приводит к гематурии, дизурии, болям при физической нагрузке, что отрицательно влияет на активную повседневную и трудовую жизнь. Анализ научных работ, посвященных цистолитиазу, показывает, что данная проблема изучена недостаточно [Mekke S., Roshani H., van Zanten P., et all. Simultaneous transurethral resection of the prostate and cystolithotripsy: A urological dilemma examined. «Can Urol Assoc». 2020. Dec 15. DOI: 10.5489/cuaj.6743. PMID: 33382366]. Остается спорным вопрос о методах лечения таких пациентов. Сочетание ДГПЖ и цистолитиаза, делает сложным выбор оптимальной тактики лечения пациентов, особенно лиц пожилого возраста, усложняет технику выполнения ряда оперативных пособий, повышает риск послеоперационных осложнений. Это обуславливает необходимость усовершенствования и оптимизации методов лечения пациентов с конкрементами мочевого пузыря [Назаров, Т.Х., Ахмедов М. А., Рычков И. В. и др. Мочекаменная болезнь: этиопатогенез, диагностика и лечение. «Андрология и генитальная хирургия». 2019. 3. 43-51 с.].

На сегодняшний день пациентам с камнями мочевого пузыря проводят операции с целью удаления этих конкрементов. Осложнения после цистолитотрипсии встречаются в 7,8% случаев. Среди послеоперационных осложнений, проявляющихся со временем, выделяют стриктуру уретры [Ankur Bansal, Manoj Kumar, Satyanarayan Sankhwar, Sunny Goel, Madhusudan Patodia et all. Prospective randomized comparison of three endoscopic modalities used in treatment of bladder stones. // Urologia 2016; 83 (2): 87-92 DOI: 10.5301/uro.5000171]. Некоторые исследования показывают, что частота осложнений при цистолитотрипсии в среднем составляет 16 %. Самые частые периоперационные осложнения при проведении цистолитотрипсии - гематурия, цистит, пиелонефрит, очень редко перфорация мочевого пузыря [Papatsoris AG, Varkarakis I, Dellis A, Deliveliotis C. Bladder lithiasis: from open surgery to lithotripsy. Urol Res. 2006 Jun;34(3):163-7. doi: 10.1007/s00240-006-0045-5. Epub 2006 Feb 10. PMID: 16470391].

Существуют несколько возможных способов удаления конкрементов из мочевого пузыря, такие как открытые и эндоскопические оперативные пособия, а также дистанционная цистолитотрипсия.

Среди открытых операций в настоящее время применяют открытую цистолитотомию, как правило сочетающуюся с одномоментной чреспузырной аденомэктомией. Из вариаций этого оперативного пособия, наиболее применяемым стала надлобковая внебрюшинная цистолитотомия. Она, до сих пор, является вариантом выбора, даже в достаточно оснащенных аппаратурой учреждениях, для пациентов с крупными камнями или объемом предстательной железы более 150 см3.

V. Bhatia и соавторы еще в 1994 году указывали на то, что открытая цистолитотомия, в сравнении с альтернативными вариантами, является наиболее простой в технике выполнения и с относительно низким риском осложнений.

Эта операция может сопровождаться рядом осложнений. Самыми частыми являются повреждение лобково-пузырной связки, которая принимает участие в фиксации мочевого пузыря и низкий разрез стенки, у лобкового симфиза. Как следствие, низкая установка дренажа, который на протяжении всего послеоперационного периода раздражает стенку и внутреннее отверстие уретры. Недостаточная ревизия полости мочевого пузыря с повреждением брюшины, является самым опасным осложнением, в том случае, если осталось не замеченным [Bhatia V, Biyani CS. Vesical lithiasis: open surgery versus cystolithotripsy versus extracorporeal shock wave therapy. «Urol». 1994, 151(3): 660-2. DOI: 10.1016/s0022-5347(17)35041-3. PMID: 8308976]. Как указывалось, эта операция комбинируется с чреспузырной аденомэктомией, в этом случае важно интраоперационно не повредить уретру. К другим осложнениям относятся:

• образование мочепузырного свища;

• мочевой затек;

• перитонит, если было упущено повреждение брюшины;

• остеит лонных костей - неинфекционное воспаление симфиза;

• нагноение раны и расхождение ее краев.

Дистанционная цистолитотрипсия, в клинической практике встречается довольно редко и при небольших камнях. Основное преимущество перед открытыми и эндоскопическими вариантами лечения является малотравматичность и малоинвазивность. Основными недостатками метода являются [Аскаров М.С., Руденко В.И. Дистанционная цистолитотрипсия у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Электронный научно-образовательный вестник "Здоровье и образование в XXI веке" №1 , 2006 г. (Т. 8)]:

• экскреция конкрементов происходит после операции пациентом самостоятельно, что вызывает риски травмы уретры, или острой задержки мочеиспускания;

• нецелесообразно применять у пациентов с инфравезикальной обструкцией и при размерах конкремента более 2 см.

Можно выделить 2 основных варианта эндоскопической цистолитотрипсии:

1. Трансуретральная;

2. Перкутанная.

Трансуретральная цистолитотрипсия традиционно проводится в водной среде. Данный метод чаще всего является вариантом выбора при наличии инструментария для эндоскопических урологических операций, в связи с простотой его применения и отсутствия необходимости дополнительного дорогостоящего оборудования.

Также существует метод трансуретральной контактной цистолитотрипсии в газовой (СО2) среде [Патент №2532016 «Способ эндоскопической цистолитотрипсии при крупных и множественных камнях мочевого пузыря» приоритет от 04.12.2013. Глыбочко П.В. и соавт.], который заключается в том, что после проведения цистоскопа в мочевой пузырь, в него нагнетают углекислый газ до расправления мочевого пузыря, выполняют цистоскопию, в ходе которой визуализируют конкремент и проводят контактную цистолитотрипсию до мелких фрагментов с последующим их отмыванием физиологическим раствором. Способ позволяет исключить такое побочное явление, как гипермобильность (повышенная подвижность) конкремента, препятствующая его быстрому разрушению и усложняющая работу хирурга, а также обеспечивает качественно лучшую интраоперационную визуализацию, и сокращает время операции. Рассмотренный способ не учитывает все звенья патогенеза развития послеоперационных осложнений, а также существует высокий риск развития периоперационных осложнений, указанных выше. Даже в опытных руках трансуретральная цистолитотрипсия чревата серьезными осложнениями со стороны уретры.

Из перкутанных способов цистолитотрипсии выделяют разные методики.

В качестве прототипа был выбран способ цистолитотрипсии, описанный Jae Seung Hwang [Jae Seung Hwang, Jeong Hwan Son, Seok Heun Jang, Jae Won Lee, Dae Sung Cho et al. . The Initial Experience of Pneumovesicoscopic Bladder Stone Removal Using a Laparoscopic Entrapment Sac. «Urology» Volume 84, ISSUE 5, P1234-1239, November 01, 2014]. Мочевой пузырь заполняется газом CO2 до 15 мм рт.ст. Через надлобковый троакар устанавливается подготовленный лапароскопический мешок. Трансуретрально под визуальным контролем лапароскопический мешок разворачивают и расширяют его отверстие с помощью нефроскопических щипцов. Камни мочевого пузыря помещают в мешок с помощью нефроскопических щипцов. После подтверждения того, что все камни мочевого пузыря находятся в мешке, отверстие мешка вытягивают экстракорпорально с удалением надлобкового троакара. Затем проводится экстракорпоральная литотрипсия. Воздушная среда применяется в данном случае в связи со спадением лапароскопического мешка в жидкой среде.

Недостатками данного способа являются:

• необходимость нагнетания в мочевую систему газа (СО2);

• необходимость трансуретральной установки эндоскопа, что может вызвать послеоперационные осложнения в мочеиспускательном канале;

• дробление конкремента внутри лапароскопического мешка в воздушной среде может привести к его повреждению, острыми осколками конкремента, что повлияет на ход операции и увеличит ее время.

В случае предлагаемого нами метода лапароскопический мешок используется со струной с эффектом памяти, а корзинка, в данном случае, является каркасом для лапароскопического мешка и предотвращает повреждение (перфорацию) мешка во время дробления конкремента. Лазерная цистолитотрипсия в режиме «распыление» проводится в жидкой, естественной для мочевого пузыря, среде. Корзинка Хачина 4x16 «дутая», диаметром 20 мм, 5 Fr, служащая каркасом, не дает повредить стенки мешка осколками конкремента, что дает возможность полностью фрагментировать конкремент до мелких (1-2мм) осколков, а после дробления отмыть и удалить все осколки из мешка. Литотрипсия конкремента в мешке и корзинке снижает риски повреждения стенки мочевого пузыря в отличие от прототипа.

Технический результат заключается в повышении эффективности лечения больных с цистолитиазом, возникшим на фоне инфравезикальной обструкции, за счет:

• снижения риска повреждения стенки мочевого пузыря во время проведения цистолитотрипсии, что снизит риск возникновения гематурии, послеоперационного воспалительного процесса в мочевом пузыре;

• отсутствия необходимости погружения пациента в наркоз или проведения спинальной анестезии, соответственно ограничится применением местной анестезии, что позволяет поводить предложенное оперативное пособие пациентам с отягощенным анамнезом;

• отсутствия необходимости проведения повторного сеанса цистолитотрипсии;

• повышения эффективности цистолитотрипсии, путём помещения конкремента в корзинку и фиксации конкремента;

• отсутствие рисков травмы уретры после проведенной операции;

• снижения риска возникновения стриктуры уретры и склероза шейки мочевого пузыря после операции;

• сокращения времени операции, в связи с отсутствием необходимости регулярного отмывания осколков конкрементов.

Технический результат достигается тем, что в способе перкутанной цистолитотрипсии у пациентов с инфравезикальной обструкцией, включающем установку троакара под ультразвуковым контролем, последовательное введение в мочевой пузырь Амплац оболочки Ch 30 по страховому проводнику и лапароскопического мешка под контролем нефроскопа, согласно изобретению пациенту устанавливают корзинку Хачина 4х16 «дутая», с помощью которой захватывают камень и помещают в лапароскопический мешок, а дробление камня осуществляют внутри корзинки.

Использование корзинки для захвата камня, его перемещения в лапароскопический мешок и фиксации во время дробления обеспечивает удобство выполнения способа, снижение рисков разрыва мешка от острых краев фрагментов конкремента, что значительно повышает эффективность лечения и снижает количество возможных осложнений. Наиболее предпочтительным вариантом является использование для этих целей корзинки Хачина 4х16 «дутая».

Способ осуществляется следующим образом:

На первом этапе оперативного лечения пациентам с цистолитиазом устанавливают цистостомический 3-ходовый катетер Фолея Ch 20. За 3-5 дней до предполагаемой литотрипсии и 3-5 дней после неё проводят комплексную медикаментозную терапию, которая включает ежедневную инстилляцию в мочевой пузырь комбинированного геля Колетекс-АДЛ в объеме 20 мл, а также гиалуроната натрия 40 мг в объеме 50 мл с экспозицией 30 минут. За 3 часа до операции и через 24 часа после операции перорально осуществляют прием раствора фосфомицина 3г.

Под местной инфильтрационной анестезией удаляется цистостомический 3-ходовый катетер Фолея Ch 20 и по свищевому ходу по страховому проводнику устанавливают Амплац оболочку Ch 30 в полость мочевого пузыря, на неё устанавливается силиконовый клапан, затем через него под контролем нефроскопа в мочевой пузырь проводится лапароскопический мешок с эффектом памяти. По рабочему каналу нефроскопа Ch 14,5 проводят корзинку Хачина 4х16 «дутая», с помощью которой захватывают камень мочевого пузыря. Вместе с корзинкой камень помещают в лапароскопический мешок. Последний подтягивают к Амплац оболочке, тем самым обеспечивая изоляцию камня в корзинке и мешке. По рабочему каналу нефроскопа проводят лазерное волокно диаметром 600мкм и осуществляют лазерную цистолитотрипсию в режиме «распыление» с мощностью 40 Вт (Аппарат Fiberlase U2) по зафиксированному камню в корзинке. При невозможности фиксации камня в корзинке вследствие его большого размера от 2,5 до 5 см, а в отдельных случаях раскрытие мешка позволяет переместить камни размером до 10 см, конкремент помещают в лапароскопический мешок при помощи тубуса нефроскопа, по центру камня выполняют кратковременный сеанс литотриспии при помощи лазерного волокна в режиме «фрагментация» с мощностью 40 Вт с целью получения 2-3 фрагментов с последующим их захватом в корзинку и осуществлением цистолитотрипсии по вышеописанному методу. Операцию заканчивают последовательным удалением корзинки, отмыванием фрагментов камня из мешка с последующим удалением мешка и Амплац оболочки, установкой через цистостомическое отверстие 3-ходового катетера Фолея Ch 20, для продолжения инстилляции мочевого пузыря в течение 3-5 суток. Пациента выписывают из стационара под амбулаторное наблюдение уролога поликлиники с рекомендациями. Цистостомический катетер удаляется после плановой операции по устранению инфравезикальной обструкции.

В предложенной схеме комплексный препарат Колетекс-АДЛ состоит из диоксидина, лидокаина, альгината натрия. Диоксидин, как антибактериальный препарат с целью элиминирования возбудителя и профилактики инфекционных осложнений до и после операции; Лидокаин, как местный анестетик с целью купирования болей и поллакиурии; Альгинат натрия для усиления адгезии к уротелию, как следствие обеспечение длительного действия диоксидина и лидокаина.

Гиалуронат натрия, как вязкоэластичный протектор межклеточного вещества уротелия мочевого пузыря создаёт вязкоэластичную плёнку на поверхности слизистой оболочки, защищающую ее от негативного воздействия конкрементов, в послеоперационном периоде ускоряет восстановление мочевого пузыря.

Фосфомицин, как антибактериальный препарат применяется с целью элиминирования возбудителя и профилактики инфекционных осложнений до и после операции.

За счет перкутанной установки Амплац оболочки в полость мочевого пузыря через ранее выполненную цистостому исключается травма мочеиспускательного канала. Также исключена необходимость нагнетания углекислого газа в мочевой пузырь, так как используется мешок со струной с эффектом памяти.

Использование корзинки Хачина 4×16 «дутая» обеспечивает наилучшую по сравнению с аналогичными устройствами защиту от разрыва мешка. При этом данная корзинка является достаточно надежной, в том числе из-за особенного переплетения струн, обеспечивающего возможность фиксации камня с максимальной радиальной силой и проведения литотрипсии без риска разрыва струн корзинки. Форма корзинки по типу «парашюта» исключает перфорацию мочевого пузыря при введении корзинки в отличие от других типов корзинок, имеющих наружный упор на дистальном конце корзинки [Патент №2625780 «Устройство для манипуляций с инородными объектами в полых органах» приоритет от 31.10.2014. Хачин В.Н. и соавт.].

Использование аппарата Fiberlase U2 с вышеуказанными параметрами обеспечивает максимальную фрагментацию и распыление камня за короткий промежуток времени.

Приводим пример из клинической практики:

Больной Н., 27 лет в плановом порядке обратился в клинику с жалобами на учащенное мочеиспускание малыми порциями, затрудненное мочеиспускание, примесь крови в моче, боли над лоном. Считает себя больным в течение года, когда впервые появились вышеуказанные жалобы. Из анамнеза известно, что пациент попал в ДТП на велосипеде 2 года назад и получил травму уретры. При объективном осмотре per rectum - простата не увеличена в размерах, эластической консистенции, междолевая борозда выражена, пальпация безболезненная. Наружные половые органы по мужскому типу, без особенностей. Пациент обследован амбулаторно. Пациенту выполнена ретроградная уретрография на которой отмечается протяженная стриктура бульбозного отдела уретры. По результатам ТРУЗИ предстательной железы и мочевого пузыря, объем простаты 22 см3. Содержимое мочевого пузыря неоднородное, определяется гиперэхогенное включение с акустической тенью (конкремент), размерами 1,8*2.1 см, смещаемый при изменении положения тела, после микции определяется остаточная моча объемом около 120 мл. При госпитализации пациенту проведена установка цистостомы, с целью устранения хронической задержки мочи. Троакарная цистостомия проведена под местной

анестезией, под УЗИ наведением, установлен 3-ходовый катетер Фолея Ch №20. Пациенту, для снижения воспаления мочевого пузыря проведена антибактериальная терапия препаратом фосфомицин 3г №2 за 3 часа до операции и через 24 часа после операции, а также ежедневная инстилляция в мочевой пузырь комбинированного геля Колетекс-АДЛ в объеме 20 мл, а также гиалуроната натрия 40 мг в объеме 50 мл. с экспозицией 30 минут в течение 3 дней до операции и 3 дней после операции.

Оперативное вмешательство выполняли под местной инфильтрационной анестезией. После удаления цистостомического дренажа, перкутанно установили Амплац оболочку Ch 30 по страховой струне в полость мочевого пузыря на нее установили силиконовый клапан, проведен нефроскоп с рабочим каналом 14,5 Ch, затем завели лапароскопичекий мешок со струной с эффектом памяти под контролем зрения. Затем по рабочему каналу нефроскопа проведена корзинка Хачина 4х16 «дутая», с помощью которой был захвачен конкремент 1,8х2,1 и помещен в лапароскопический мешок. Последний подтянут к Амплац-трубке, что привело к изоляции камня в корзинке и мешке. По рабочему каналу корзинки проведено лазерное волокно диаметром 600мкм, после чего осуществлена лазерная цистолитотрипсия в режиме «распыление» с мощностью 40 Вт по зафиксированному камню в корзинке (Аппарат Fiberlase U2). Корзинка удалена. Фрагменты камня отмыты из лапароскопического мешка. Последовательно удалены лапароскопический мешок и Амплац оболочка. Операция закончена установкой 3- ходового катетера Фолея Ch 20, через цистостомическое отверстие. Послеоперационный период без осложнений. Пациент выписан на 4-е сутки после операции, с цистостомическим дренажем, под наблюдение уролога поликлиники. Через 2 месяца пациенту выполнена плановая операция по реконструкции уретры. Через 3 месяца пациент мочится самостоятельно удовлетворительно. На контрольном УЗИ мочевого пузыря - остаточной мочи не определяется. Контрольные клинико-биохимические анализы крови и мочи в пределах нормы. Пациент находится под наблюдением уролога поликлиники.

Изучены результаты лечения 35 больных в возрасте от 27 до 82 лет, у которых апробирован заявляемый способ лечения больных с камнями мочевого пузыря и инфравезикальной обструкцией. Все операции прошли без осложнений, а заявляемый способ обеспечил эффективное лечение больных с цистолитиазом возникшим на фоне инфравезикальной обструкции.

Клинический пример №2.

Больной Н., 82 года обратился в клинику с жалобами на затрудненное мочеиспускание, периодическую примесь крови в моче, слабость. Считает себя больным более 5 лет, когда впервые появились вышеуказанные жалобы. При объективном осмотре per rectum - простата значительно увеличена в размерах, плотноэластической консистенции, междолевая борозда сглажена, безболезненна при пальпации. Наружные половые органы по мужскому типу, без особенностей. Из анамнеза известно, что пациент год назад перенес инфаркт миокарда со стентированием левой коронарной артерии, а также в течение 30 лет страдает сахарным диабетов 2 типа, получает гипогликемическую терапию. Пациенту выполнено ТРУЗИ простаты и мочевого пузыря, по результатам которого определяется увеличенная простата за счет гиперплазии транзиторной зоны, объем простаты 105 см³. Содержимое мочевого пузыря неоднородное, определяется гиперэхогенное включение с акустической тенью (конкремент), размерами 4,2*3,5 см, смещаемый при изменении положения тела. Мочеиспускание учащенное, затрудненное, отмечается симптом закладывания струи мочи. Моча мутная, цвет желтый. По результатам биохимического анализа крови отмечается повышение креатинина до 196 мкмоль/л, мочевины 10,2 ммоль/л. При госпитализации выполнен посев мочи на флору с определением чувствительности к антибактериальным препаратам, выявлена E.coli в концентрации 1*10⁶, чувствительной к фосфомицину, после чего проведена установка цистостомы, с целью устранения симптомов ХПН. Троакарная цистостомия проведена под местной анестезией, под УЗИ наведением, установлен 3-ходовый катетер Фолея Ch №20. Пациенту, для снижения воспаления мочевого пузыря, рекомендовано проведение антибактериальной терапии препаратом фосфомицин 3г. №2 за 3 часа до операции и через 24 часа после операции, перед операцией, ежедневная инстилляция в мочевой пузырь комбинированного геля Колетекс-АДЛ в объеме 20 мл, а также гиалуроната натрия 40 мг в объеме 50 мл. с экспозицией 30 минут в течение 5 дней.

Оперативное вмешательство выполняли под местной инфильтрационной анестезией. Перкутанно после удаления цистостомического катетера по страховой струне установили Амплац оболочку Ch 30, затем на неё установили силиконовый клапан, через который проведен нефроскоп с рабочим каналом 14,5 Ch. Выполнена цистоскопия, на которой отмечается трабекулярность стенок мочевого пузыря, вдающаяся в мочевой пузырь гиперплазия простаты, а также конкремент желтого цвета. В полость мочевого пузыря, завели лапароскопический мешок со струной с эффектом памяти, под контролем зрения. С помощью тубуса нефроскопа конкремент помещен в лапароскопический мешок. Последний подтянут к Амплац-трубке, что привело к изоляции камня в мешке. По рабочему каналу нефроскопа проведено лазерное волокно диаметром 600мкм, после чего осуществлена лазерная цистолитотрипсия в режиме «фрагментация» с мощностью 40 Вт по центру камня для получения 2-х фрагменотов без повреждения лапароскопического мешка. После чего по рабочему каналу нефроскопа профедена карзинка Хачина 4*16 «дутая» и фрагменты камня поочередно фиксированы в корзинке, после чего проведена лазерная литотрипсия в режиме «распыление» с мощностью 40 Вт по зафиксированным фрагментам камню в корзинке (Аппарат Fiberlase U2). Корзинка удалена, фрагменты камня отмыты из лапароскопического мешка, после чего поочередно мешок и Амплац оболочка удалены. Операция закончена установкой 3-ходового катетера Фолея Ch 20, через цистостомическое отверстие. Послеоперационный период без осложнений. В послеоперационном периоде продолжена инстилляция мочевого пузыря комбинированного геля Колетекс-АДЛ в объеме 20 мл, а также гиалуроната натрия 40 мг в объеме 50 мл. с экспозицией 30 минут в течение 5 дней Пациент выписан на 6-е сутки после операции под наблюдение уролога поликлиники. Через месяц пациенту выполнена плановая трансуретральная резекция гиперплазии простаты без осложнений, мочится самостоятельно удовлетворительно. На контрольном УЗИ мочевого пузыря - без особенностей. Контрольные клинико-биохимические анализы крови и мочи в пределах нормы. Пациент находится под наблюдением уролога поликлиники.

Клинический пример №3.

Больной Н., 27 лет в плановом порядке обратился в клинику с жалобами на учащенное мочеиспускание малыми порциями, затрудненное мочеиспускание, примесь крови в моче, боли над лоном. Считает себя больным в течение года, когда впервые появились вышеуказанные жалобы. Из анамнеза известно, что пациент попал в ДТП на велосипеде 2 года назад и получил травму уретры. При объективном осмотре per rectum - простата не увеличена в размерах, эластической консистенции, междолевая борозда выражена, пальпация безболезненная. Наружные половые органы по мужскому типу, без особенностей. Пациент обследован амбулаторно. Пациенту выполнена ретроградная уретрография на которой отмечается протяженная стриктура бульбозного отдела уретры. По результатам ТРУЗИ предстательной железы и мочевого пузыря, объем простаты 22 см³. Содержимое мочевого пузыря неоднородное, определяется гиперэхогенное включение с акустической тенью (конкремент), размерами 1,8*2.1 см, смещаемый при изменении положения тела, после микции определяется остаточная моча объемом около 120 мл. При госпитализации пациенту проведена установка цистостомы, с целью устранения хронической задержки мочи. Троакарная цистостомия проведена под местной анестезией, под УЗИ наведением, установлен 3-ходовый катетер Фолея Ch №20. Пациенту, для снижения воспаления мочевого пузыря проведена антибактериальная терапия препаратом фосфомицин 3г №2 за 3 часа до операции и через 24 часа после операции, а также ежедневная инстилляция в мочевой пузырь комбинированного геля Колетекс-АДЛ в объеме 20 мл, а также гиалуроната натрия 40 мг в объеме 50 мл. с экспозицией 30 минут в течение 3 дней до операции и 3 дней после операции.

Оперативное вмешательство выполняли под местной инфильтрационной анестезией. После удаления цистостомического дренажа, перкутанно установили Амплац оболочку Ch 30 по страховой струне в полость мочевого пузыря на нее установили силиконовый клапан, проведен нефроскоп с рабочим каналом 14,5 Ch, затем завели лапароскопичекий мешок со струной с эффектом памяти под контролем зрения. Затем по рабочему каналу нефроскопа проведена корзинка Хачина 4х16 «дутая», с помощью которой был захвачен конкремент 1,8х2,1 и помещен в лапароскопический мешок. Последний подтянут к Амплац-трубке, что привело к изоляции камня в корзинке и мешке. По рабочему каналу корзинки проведено лазерное волокно диаметром 600мкм, после чего осуществлена лазерная цистолитотрипсия в режиме «распыление» с мощностью 40 Вт по зафиксированному камню в корзинке (Аппарат Fiberlase U2). Корзинка удалена. Фрагменты камня отмыты из лапароскопического мешка. Последовательно удалены лапароскопический мешок и Амплац оболочка. Операция закончена установкой 3-ходового катетера Фолея Ch 20, через цистостомическое отверстие. Послеоперационный период без осложнений. Пациент выписан на 4-е сутки после операции, с цистостомическим дренажем, под наблюдение уролога поликлиники. Через 2 месяца пациенту выполнена плановая операция по реконструкции уретры. Через 3 месяца пациент мочится самостоятельно удовлетворительно. На контрольном УЗИ мочевого пузыря - остаточной мочи не определяется. Контрольные клинико-биохимические анализы крови и мочи в пределах нормы. Пациент находится под наблюдением уролога поликлиники.

Изучены результаты лечения 35 больных в возрасте от 27 до 82 лет, у которых апробирован заявляемый способ лечения больных с камнями мочевого пузыря и инфравезикальной обструкцией. Все операции прошли без осложнений, а заявляемый способ обеспечил эффективное лечение больных с цистолитиазом, возникшим на фоне инфравезикальной обструкции.

Способ перкутанной цистолитотрипсии у пациентов с инфравезикальной обструкцией, включающий последовательное введение в мочевой пузырь троакара под ультразвуковым контролем, установку Амплац оболочки по страховому проводнику, далее под контролем нефроскопа проведение лапароскопического мешка с последующим помещением камня внутрь мешка, его дроблением и отмыванием фрагментов камня внутри мешка, отличающийся тем, что пациенту устанавливают корзинку Хачина 4×16 «дутая», с помощью которой захватывают камень и помещают в лапароскопический мешок, а дробление камня осуществляют внутри корзинки, при этом используют лапароскопический мешок со струной с эффектом памяти, кроме того, перед операцией пациенту устанавливают цистостомический 3-ходовый катетер Фолея Ch 20, за 3-5 дней до и после оперативного вмешательства осуществляют ежедневную инсталляцию в мочевой пузырь комбинированного геля Колетекс-АДЛ и гиалуронатата натрия с экспозицией 30 минут, а за 3 часа до операции и через 24 часа после операции перорально осуществляется прием раствора фосфомицина.