Способ прогнозирования задержки роста плода у женщин с гестационным сахарным диабетом и угрожающим поздним выкидышем
Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии, и может быть использовано для прогнозирования задержки роста плода (ЗРП) у женщин с гестационным сахарным диабетом (ГСД) и угрожающим поздним выкидышем, диагностированными с 13 по 22 неделю беременности. Способ прогнозирования задержки роста плода (ЗРП) включает определение в периферической венозной крови указанных пациенток в те же сроки беременности концентрации белка 4, связывающего жирные кислоты, (FABP4) и при ее значении, равной или более 15,19 нг/мл, прогнозируют развитие ЗРП с 23 недель беременности. Способ прост в выполнении и позволяет, начиная с 13 недели беременности, прогнозировать развитие ЗРП с 23 недели гестации у женщин с ГСД и угрожающим поздним выкидышем, а также позволяет применить персонифицированный подход к ведению этой категории пациенток, своевременно назначить им профилактические мероприятия с целью минимизации риска развития ЗРП, что позволит снизить частоту и тяжесть перинатальной патологии. 1 табл., 3 пр.
Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии, и позволяет прогнозировать задержку роста плода с 23 недель беременности у женщин с гестационным сахарным диабетом и угрожающим поздним выкидышем, диагностированными с 13 по 22 неделю беременности.
Задержка роста плода (ЗРП) (код по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10) – О 36.5) - термин, характеризующий патологически маленького плода, который не достиг своего потенциала роста и имеет высокий риск перинатальных осложнений (отмечается замедление показателей прироста предполагаемой массы плода и/или окружности живота < 10 процентиля в сочетании с патологическим кровотоком по данным ультразвуковой допплерографии или значения прироста предполагаемой массы тела и/или окружности живота). ЗРП – фактор риска интранатальных осложнений, а также различных, нередко тяжелых неврологических и ментальных дефицитов после рождения [Недостаточный рост плода, требующий предоставления медицинской помощи матери (задержка роста плода): клинические рекомендации / З.С. Ходжаева, Р.Г. Шмаков, Т.А. Ярыгина и др. - М., 2022. – 76 с.].
Частота ЗРП колеблется от 5% до 10%. В случаях с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом частота встречаемости возрастает до 25%. Плацентарная недостаточность служит основной причиной ЗРП. Частота плацентарной недостаточности достигает 49% в структуре акушерских осложнений [Пестрикова Т.Ю., Юрасова Е.А., Ткаченко В.А. Плацентарная недостаточность как базовая патология осложнений и исходов гестационного периода // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2020. – Т. 20, № 1. - С. 5-15].
Одним из заболеваний, приводящим к развитию плацентарной недостаточности, является гестационный сахарный диабет (ГСД) (код по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10) – О 24.4) [Захарова С.А. Гестационный сахарный диабет // StudArtctic Forum. 2018. – Т. 2, № 10. - С. 8-17); (Гестационный сахарный диабет. Диагностика, лечение, акушерская тактика, послеродовое наблюдение: клинические рекомендации / Е.Н. Андреева, Н.Ю. Арбатская, О.Н. Аржанова и др. – М., 2020. – 53 с.]. Известно, что ГСД ведет к снижению проницаемости сосудов материнской поверхности и тромбозу плодовой поверхности плаценты, нарушает баланс вазоактивных веществ и увеличивает интенсивность протекающих окислительных процессов. Это приводит к развитию плацентарной недостаточности и ЗРП [Пирматова Д.А., Додхоева М.Ф., Масаидова Л.В. Особенности морфологического строения плаценты у родильниц с гестационным сахарным диабетом в сочетании с анемией // Вестник Авиценны. – 2019. – Т. 21, № 4. – С. 556-564].
Угрожающий выкидыш (код по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10) – О 20.0) характеризуется формированием ретрохориальных, ретроплацентарных и заоболочечных гематом, что приводит к нарушению маточно-плацентарного кровотока, формированию плацентарной недостаточности и ЗРП [Выкидыш (самопроизвольный аборт): клинические рекомендации / Н.К. Тетруашвили, Н.В. Долгушина, Н.Е. Кан и др. – М., 2021. – 51 с., Недостаточный рост плода, требующий предоставления медицинской помощи матери (задержка роста плода): клинические рекомендации / З.С. Ходжаева, Р.Г. Шмаков, Т.А. Ярыгина и др. - М., 2022. – 76 с.].
Таким образом, актуальной является задача по разработке способа прогнозирования задержки роста плода у женщин с гестационным сахарным диабетом и угрожающим поздним выкидышем для проведения своевременных лечебно-профилактических мероприятий с целью снижения перинатальных осложнений для матери и плода.
Известен способ прогнозирования задержки развития плода [Патент № 2246733 Российская Федерация. Способ прогнозирования задержки внутриутробного развития плода / Орлов А.В., Крукиер И.И., Маркарьян И.В., Друккер Н.А., Погорелова Т.Н., Мелконов Э.Ю. // Изобретения. Полезные модели. – 2005. - № 5]. Способ заключается в исследовании сыворотки крови беременной, при этом определяют содержание инсулиноподобного фактора роста (ИФР) и сосудисто-эндотелиального фактора роста (СЭФР), рассчитывают коэффициент их отношения и при величине коэффициента, равного 28,5 и ниже, диагностируют задержку развития плода.
1. Отсутствуют сведения о возможности применения данного способа у женщин с ГСД.
2. В описании способа отсутствуют данные о диапазоне срока гестации, в который возможно осуществление данного способа. В примерах указано, что выполнение способа возможно в 5 и 6 недель гестации. Ранний срок беременности и очень узкий диапазон срока гестации (5 – 6 недель) ограничивают широкое применение данного способа.
3. Способ сложен в исполнении, так как предполагает исследование нескольких показателей и проведение математических расчетов.
Известен способ прогнозирования задержки внутриутробного роста плода [Патент № 2526178 Российская Федерация. Способ прогнозирования задержки внутриутробного роста плода / Газиева И.А., Чистякова Г.Н., Ремизова И.И., Тарасова М.Н. // Изобретения. Полезные модели. - 2014. - № 23], заключающийся в том, что с ранних сроков беременности определяют относительное содержание CD3+CD16+56+-лимфоцитов, уровень С3-компонента комплемента и растворимого рецептора фактора некроза опухоли (sTNF-R) в венозной крови женщины, вычисляют прогностический индекс (PI) по формуле:
PI=-0,8911X1-0,0321Х2-2,3669Х3+11,0779,
где X1 - относительное содержание CD3+CD16+CD56+-лимфоцитов, %;
Х2 - концентрация С3-компонента комплемента, мг/дл;
Х3 - концентрация sTNF-R, нг/мл
и при PI менее 0 прогнозируют задержку внутриутробного роста плода во второй половине беременности, а при PI более 0 делают заключение о низком риске развития данного патологического состояния.
1. Отсутствуют сведения о возможности применения данного способа у женщин с ГСД.
2. Способ сложен в исполнении, так как предполагает исследование нескольких показателей и проведение математических расчетов.
Наиболее близким к предлагаемому способу является способ прогнозирования ЗРП у женщин с сахарным диабетом [Патент № 2613122 Российская Федерация. Способ прогнозирования задержки роста и макросомии плода у беременных с сахарным диабетом / Мочалова М.Н., Пономарева Ю.Н., Мудров В.А., Чацкис Е.М., Ахметова Е.С., Казанцева Е.В. // Изобретения. Полезные модели. - 2017. - № 8], который представляет собой способ прогнозирования задержки роста и макросомии плода у беременных с сахарным диабетом, отличающийся тем, что у беременных на сроке гестации, начиная с 24 недель, определяют содержание глюкозы венозной крови путем проведения трехчасового теста толерантности к глюкозе, объем плаценты методом ультразвукового исследования (УЗИ), индекс резистентности маточной артерии методом ультразвуковой допплерографии (УЗДГ), рассчитывают коэффициент фетопатии F по формуле:
где V - объем плаценты, определенный методом ультразвуковой плацентометрии (см3), IR - индекс резистентности маточной артерии, определенный методом ультразвуковой допплерографии, TGTT - уровень глюкозы, определенный при проведении трехчасового глюкозотолерантного теста (ммоль/л), GA - срок гестации (недели), при коэффициенте фетопатии F более 2,0 прогнозируют развитие макросомии плода, при коэффициенте фетопатии F менее 0,5 прогнозируют развитие задержки роста плода.
Данный метод обладает рядом недостатков:
1. Способ позволяет прогнозировать ЗРП в более поздние сроки (с 24 недель беременности), по сравнению с заявляемым, что не позволяет своевременно начать проведение профилактических мероприятий.
2. Проведение глюкозотолерантного теста противопоказано беременным женщинам с уже диагностированным ГСД или с манифестным сахарным диабетом, диагностированным до 24 недель беременности, с синдромом мальабсорбции, тошнотой и рвотой, с острым воспалительным или инфекционным заболеванием, с обострением заболеваний желудочно-кишечного тракта, женщинам, находящимся на строгом постельном режиме в связи с акушерскими осложнениями [Гестационный сахарный диабет. Диагностика, лечение, акушерская тактика, послеродовое наблюдение: клинические рекомендации / Е.Н. Андреева, Н.Ю. Арбатская, О.Н. Аржанова и др. – М., 2020. – 53 с.];
3. Точность измерения объема плаценты с помощью УЗИ зависит от возможностей УЗИ аппарата и от квалификации врача функциональной диагностики, что ведет к погрешностям в расчетах;
4. Точность измерения индекса резистентности маточной артерии методом УЗДГ зависит от возможностей УЗИ аппарата и квалификации врача функциональной диагностики;
5. Способ сложен в исполнении, так как предполагает исследование нескольких показателей и проведение математических расчетов.
Указанные недостатки предлагается устранить в заявляемом способе.
Технический результат направлен на упрощение способа, расширение арсенала прогностических средств и более раннее прогнозирование ЗРП у женщин с ГСД и угрожающим поздним выкидышем, диагностированными с 13 по 22 неделю гестации.
Заявляемый технический результат достигается тем, что у женщин с ГСД и угрожающим поздним выкидышем, диагностированными с 13 по 22 неделю гестации, в те же сроки беременности в периферической венозной крови определяют концентрацию белка 4, связывающего жирные кислоты (FABP4), и при ее значении равном или выше 15,19 нг/мл прогнозируют развитие ЗРП с 23 недель беременности с точностью 90,3%.
Способ осуществляется следующим образом:
1. У беременной женщины с ГСД и угрожающим поздним выкидышем, диагностированными в сроке гестации с 13 по 22 неделю, в те же сроки беременности в сухую пробирку забирают 1 мл периферической венозной крови из кубитальной вены.
2. Кровь отстаивают до образования сгустка, а потом центрифугируют в течение 10 минут при скорости 1500 об/мин для получения плазмы.
3. В лунки стрипов с иммобилизированными на внутренней поверхности моноклональными антителами к FABP4 вносят по 100 мкл стандартов и исследуемых образцов сывороток, разбавленных в 10 раз. Инкубируют стрипы при температуре 25оС в течение 60 мин на микропланшетном встряхивателе. По окончании инкубации лунки стрипов промывают пять раз промывочным буфером.
4. Вносят во все лунки по 100 мкл меченых биотином антител. Инкубируют стрипы при температуре 25оС в течение 60 мин со встряхиванием. По окончании инкубации лунки стрипов промывают пять раз промывочным буфером.
5. Добавляют во все лунки стрипов по 100 мкл конъюгата стрептавидин-HRP и инкубируют стрипы при температуре 25оС в течение 30 мин на микропланшетном встряхивателе. По окончании инкубации лунки стрипов промывают пять раз промывочным буфером.
6. Вносят в каждую лунку по 100 мкл субстратного раствора. Инкубируют стрипы в течение 10 мин при комнатной температуре, избегая прямых солнечных лучей.
7. Добавляют во все лунки по 100 мкл «Стоп-реагента» для остановки ферментной реакции.
8. Измеряют оптическую плотность в лунках при длине волны 450 нм на микропланшетном ридере Multiscan FC (Labsystems, China).
9. На основании калибровочной кривой, построенной микропланшетным ридером Multiscan FC (Labsystems, China), определяют предварительное значение концентрации FABP4 в исследуемых образцах. Полученный результат необходимо умножить на 10 (коэффициент разведения).
10. При концентрации FABP4 в сыворотке крови равной или более 15,19 нг/мл прогнозируют развитие ЗРП с 23 недель беременности у женщин с ГСД и угрожающим поздним выкидышем, диагностированными с 13 по 21 неделю гестации.
Новизна заявляемого способа заключается в том, что впервые предлагается прогнозировать ЗРП с 23 недель беременности у женщин с ГСД и угрожающим поздним выкидышем, диагностированными с 13 по 22 неделю гестации, по определению концентрации FABP4 в сыворотке крови.
Белок FABP4 располагается в зрелых жировых клетках, наиболее известен как маркер, регулирующий транспорт жирных кислот, участвует в превращении жирных кислот в эйкозаноиды и стабилизации лейкотриена [Взаимосвязь липидного обмена и инсулинорезистентности при гестационном сахарном диабете / В.А. Афонина, Н.В. Батрак, А.И. Малышкина, Н.Ю. Сотникова // Акушерство и гинекология. - 2022. - № 7. - С. 13-20; Fatty Acid-Binding Protein 4 (FABP4): pathophysiological insights and potent clinical biomarker of metabolic and cardiovascular diseases / M. Furuhashi, S. Saitoh, K. Shimamoto, T. Miura // Clin. Med. Insights Cardiol. – 2015. – Vol. 8, Suppl. 3. - P. 23-33].
Известно, что FABP4 запускает процесс протеосомной дегидратации одного из факторов транскрипции, вовлеченного в регуляцию липогенеза, PPAR-ɣ, подавляя его функцию [Взаимосвязь липидного обмена и инсулинорезистентности при гестационном сахарном диабете / В.А. Афонина, Н.В. Батрак, А.И. Малышкина, Н.Ю. Сотникова // Акушерство и гинекология. - 2022. - № 7. - С. 13-20; FABP4 attenuates PPARγ and adipogenesis and is inversely correlated with PPARγ in adipose tissues / T. Garin-Shkolnik, A. Rudich, G.S. Hotamisligil, M. Rubinstein // Diabetes. – 2014. - Vol. 63, № 3. - P. 900-911. doi: 10.2337/db13-0436]. PPAR-ɣв свою очередь снижает уровень свободных жирных кислот в плазме крови. Низкие уровни PPAR-ɣ ведут к неизбежному росту концентрации свободных жирных кислот плазмы крови [PPARs: regulators of metabolism and as therapeutic targets in cardiovascular disease. Part II: PPAR-β/δ and PPAR-γ / H. Lu, S. Wen-Jun, S. Bittner et al. // Future Cardiol. – 2017. - Vol. 13, № 3. - P. 279-296. doi: 10.2217/fca-2017-0019]. Из них, те жирные кислоты, которые являются насыщенными, активируют toll-подобный рецептор-4 (TLR-4), тем самым запуская выработку провоспалительных цитокинов, среди которых фактор некроза опухоли-α (TNF-α) [Sobczak I.S.A., A Blindauer C., J Stewart A. Changes in Plasma Free Fatty Acids Associated with Type-2 Diabetes // Nutrients. - 2019. - Vol. 11, № 9. - P. 2022. doi: 10.3390/nu11092022]. В своих исследованиях A. Berbets и соавторы выявили прямую корреляцию высокого уровня TNF-α и частотой встречаемости ЗРП как исхода хронической плацентарной недостаточности [Melatonin decreases and cytokines increase in women with placental insufficiency / A. Berbets, H. Koval, A. Barbe et al. // J. Matern. Fetal. Neonatal. Med. – 2021. - Vol. 34, № 3. - P. 373-378].
Возможно, что FABP4 путем влияния на метаболизм свободных жирных кислот через ингибирование PPAR-ɣ ведет к росту провоспалительного цитокина TNF-α, запускающего процесс формирования плацентарной недостаточности, что приводит к ЗРП.
Отличительные признаки способа:
у женщин с гестационным сахарным диабетом и угрожающим поздним выкидышем, диагностированными с 13 по 22 неделю гестации, в те же сроки беременности определяют концентрацию белка 4, связывающего жирные кислоты (FABP4), и при ее значении равной или более 15,19 нг/мл прогнозируют развитие ЗРП с 23 недель беременности.
Сущность заявляемого способа поясняется следующими примерами:
Пример 1.
Пациентка А., 30 лет, беременность первая, запланированная. В сроке 14 недель гестации пациентка госпитализирована в гинекологический стационар с жалобами на тянущие боли в нижних отделах живота, мажущие кровянистые выделения из половых путей. На основании клинических и функциональных методов исследования поставлен диагноз: Беременность 14 недель. Угрожающий выкидыш. Гестационный сахарный диабет.
Согласно предложенному способу в периферической венозной крови определена концентрация FABP4, которая составила 22,42 нг/мл.
Заключение: прогноз - развитие ЗРП.
Назначена сохраняющая терапия, диетотерапия с положительным эффектом, через 14 дней женщина выписана под наблюдение женской консультации с диагнозом: Беременность 16 недель. Гестационный сахарный диабет.
При плановом обследовании в сроке гестации 30 недель на основании клинических и функциональных методов исследования женщине поставлен диагноз: Беременность 30 недель. Плацентарная недостаточность. Задержка роста плода II степени. Гестационный сахарный диабет.
В 38 недель 2 дня произошли первые своевременные роды в головном предлежании плода. Родился мальчик массой 2540 г, длиной 46 см с оценкой по шкале Апгар 8/9 баллов. При оценке антропометрических параметров с помощью центильных таблиц INTERGROWTH-21st значение веса соответствовало 7 центилю, то есть находилось ниже 10 центиля, значение роста соответствовало 6 центилю, то есть находилось ниже 10 центиля.
Диагноз: Доношенный новорожденный, малый для гестационного возраста.
Прогноз по заявляемому способу подтвердился.
Пример 2.
Пациентка С., 22 года, беременность вторая, запланированная, в анамнезе одни своевременные роды. В сроке 20 недель гестации пациентка госпитализирована в гинекологический стационар с жалобами на тянущие боли в нижних отделах живота, мажущие кровянистые выделения из половых путей.
На основании клинических и функциональных методов исследования поставлен диагноз: Беременность 20 недель. Угрожающий выкидыш. Гестационный сахарный диабет. Миопия слабой степени.
Согласно предложенному способу в периферической венозной крови определена концентрация FABP4, которая составила 12,4 нг/мл.
Заключение: прогноз – отсутствие ЗРП.
Назначена сохраняющая терапия, диетотерапия с положительным эффектом, через 10 дней женщина выписана под наблюдение женской консультации с диагнозом: Беременность 21 неделя 3 дня. Гестационный сахарный диабет. Миопия слабой степени.
Женщина до родов регулярно наблюдалась в женской консультации, по результатам всех последующих функциональных (УЗИ, допплерометрия, КТГ) и клинических методов исследования признаков нарушения маточно-плацентарного кровотока и ЗРП не выявлено.
В 38 недель 5 дней произошли вторые своевременные роды в головном предлежании плода. Родился мальчик массой 3450 г, длиной 51 см с оценкой по шкале Апгар 8/9 баллов.
При оценке антропометрических параметров с помощью центильных таблиц INTERGROWTH-21st значение веса соответствовало 73 центилю, значение роста соответствовало 87 центилю.
Диагноз: Доношенный новорожденный, соответствующий гестационному возрасту.
Прогноз по заявляемому способу подтвердился.
Пример 3.
Пациентка П., 35 лет, беременность третья, запланированная. В анамнезе 1 выкидыш в малом сроке, 1 своевременные роды. В сроке 16 недель пациентка госпитализирована в гинекологический стационар с жалобами на тянущие боли в нижних отделах живота, мажущие кровянистые выделения из половых путей.
На основании клинических и функциональных методов исследования поставлен диагноз: Беременность 16 недель. Угрожающий выкидыш. Гестационный сахарный диабет. Анемия легкой степени тяжести.
Согласно предложенному способу в периферической венозной крови определена концентрация FABP4, которая составила 15,19 нг/мл.
Заключение: прогноз - развитие ЗРП.
Начата сохраняющая терапия, диетотерапия с положительным эффектом, через 14 дней женщина выписана под наблюдение женской консультации с диагнозом: Беременность 18 недель. Гестационный сахарный диабет. Анемия легкой степени.
При плановом обследовании в сроке гестации 23 недели на основании клинических и функциональных методов исследования женщине поставлен диагноз: Беременность 23 недели. Плацентарная недостаточность. Задержка роста плода I степени. Гестационный сахарный диабет.
В 35 недель произошли вторые преждевременные роды в головном предлежании плода. Родилась девочка массой 1950 г, длиной 45 см с оценкой по шкале Апгар 6/7 баллов.
При оценке антропометрических параметров с помощью центильных таблиц INTERGROWTH-21st значение веса соответствовало 7 центилю, значение роста соответствовало 37 центилю.
Диагноз: Недоношенный новорожденный, маловесный для гестационного возраста.
Прогноз по заявляемому способу подтвердился.
Указанным способом обследована 31 женщина с гестационным сахарным диабетом и угрожающим поздним выкидышем, диагностированными с 13 по 22 неделю беременности. Результаты исследования представлены в таблице 1.
Таблица 1.
| Показатель | Число женщин |
| Всего обследовано | 31 |
| Истинно-положительный результат | 13 |
| Ложно-положительный результат | 2 |
| Истинно-отрицательный результат | 15 |
| Ложно-отрицательный результат | 1 |
| Точность | 90,3% |
| Чувствительность | 92,9% |
| Специфичность | 88,2% |
Преимущества данного способа:
1. Способ позволяет, начиная с 13 недели беременности, прогнозировать развитие ЗРП с 23 недели гестации у женщин с ГСД и угрожающим поздним выкидышем.
2. Простота выполнения методики заключается в однократном определении только одного лабораторного показателя;
3. Способ позволяет применить персонифицированный подход к ведению пациенток с ГСД и угрожающим поздним выкидышем, диагностированными в сроке с 13 по 22 неделю беременности, своевременно провести профилактические мероприятия с целью снижения риска развития ЗРП, что позволит снизить частоту и тяжесть перинатальной патологии.
Способ прогнозирования задержки роста плода (ЗРП) у женщин с гестационным сахарным диабетом и угрожающим поздним выкидышем путем исследования периферической венозной крови, отличающийся тем, что у женщин с гестационным сахарным диабетом и угрожающим поздним выкидышем, диагностированными с 13 по 22 неделю гестации, в те же сроки беременности определяют концентрацию белка 4, связывающего жирные кислоты (FABP4), и при ее значении, равной или более 15,19 нг/мл, прогнозируют развитие ЗРП с 23 недель беременности.
