Способ диагностики послеоперационного панкреатита

 

СОЮЗ COBETCHMX

СОЦИАЛИСТИЧЕСНИХ

PECflVEiflMH. д114 А 61 В 5/02

ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ

К ABTGPCHGMV СВИДЕТЕЛЬСТВУ

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ КОМИТЕТ СССР

ПО ДЕЛАМ ИЭОБРЕТЕНИЙ И ОТНРЫТИЙ (21) 3778 I 21/28-14 (22) 01.08.84 (46) 23.04.86. Бюл. N - 15 (71) Киевский научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной хирургии (72) С.А.Шалимов, О.Н.Попов, А.Е.Дубицкий, Ю.З.Лифшиц и В.В.Силантьев (53) 616.37-002-089(088.8) (56) Шершнева В.Г. Клиническая реография.-Киев: Здоровя, 1977.

Житнюк И,Д. м др. Ранние послеоперационные панкреатиты. — Хирургия, 1969, Р 8, с. 101-105.

„„SU„„1225521 А (54) (57) СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПАНКРЕАТИТА, о т л и ч а— ю шийся тем,что,с целью ранней .диагностики и предупреждения осложнений путем выбора патогномоничного метода лечения, выполняют прямую реопанкреатографию в динамике,при этом при увеличении амплитуды и продолжительности диастолической волны в сравнении с исходными данными диагносцируют отек железы, при снижении амплитудных показателей панкреатит, а при прогрессирующем снижении ампли тудных показателей — панкреонекроз.

1225521

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для оценки послеоперационного состояния поджелудочной железы, например после ее резекции.

Цель изобретения — более ранняя диагностика и предупреждение осложнений путем выбора патогномоничного метода лечения.

Способ выполняют следующим образом

После резекции железы и выполнения реконструктивного этапа операции, отступя 2 см от зоны оперативного вмешательства, двумя кетгутовыми нитями, предварительно проведенными через специальные отверстия корпуса реографического электрода, последний активной поверхностью фиксируют к капсуле ггоджелудочной железы. Электрод представляет собой пластину каплевидной -формы, выполненную из нержавеющей стали с. серебряным покрытием рабочей поверхности. Размеры электрода 25zBz2 мм, площадь 200 мм-, К одной из оконечностей электрода припаян провод, заканчивающийся универсальным разъемом, недалеко от места пайки имеется отверстие, в котором укреплена страховочная тяга, представляющая собой рь;боловную леску сечением 0,4 мм, провоц и страховочная тяга помещены B один кембрек. Тильная поверхность электрода покрыта

Ьлектроизолирующим слоем (клей Бф-5).

Провод и страховочную тягу, предварительно пропустив через трубчатый дренаж, вместе с последним выводят из брюшной полости. Операцию заканчивают послойным ушиванием брюшной полости. Второй (пассивный) электрод, выполненный из свинцовой пластины размером 3хб см. предварительнс смазывают электродной пастой, во время исследования подкладывают под спину больного в области проекции поджелудочной железы (О„ - 7.,) таким образом, что центр электрода расположен по проекции паравертебральной линии.

Провода от обоих электродов подклю-чают к реографической приставке

4РГ-1А. Регистрацию реопанкреатограмм осуществляют на четырехканальном электрокардиографе " ЗЛКАР-4". Скорость протяжки диаграммной ленты

50 мм/с. Калибровочный сигнал в

0,05 Ом подают после записи кривой.

С целью более детальной расшифровки

c>(7

5 ь

2О

35 г п

4. ) и оптимальной оценки ocHQBHGH реограммы регистрируют дифференциальную кривую, а также 3KI во 11 стандартном отве,цении. Больного исследуют в горизонтальном положении при задержке дыхания в фазе неполного выхода. Исследование выполняют несколько раз в сутки в зависимости от показаний. О динамике патологического процесса в культе поджелуцочной железы судят расчетным реографическим показателям.

После нормализации состояния больного, но нв ранее 7-9 сут послеоперационного периода, электрод удаляют вместе с дренажной трубкой.

Теоретическими предпосылками к разработке предлагаемого способа диагностики острого послеоперационного панкреатита служат недостаточная эффективность известных способов, их несоответ твие уровню развития современной хирургической панкрЕатологии, а также широкое распространение и признание сосудистой теории патогенеза острого послеоперационного панкреатита.

С точки зрения этой теории механизм развития острого панкреатита предста.вляется следующим. В результате органических (склероз, тромбоз, эмболия, компрессия) или функциональных,спазм, полнокровие, стаз) сосудистых нарушений происходит угнетение органного кровотока поджелудочной железы с образованием зон ишемии и аноксии. Гемодинамические растройства способствуют активации панкреатогенных ферментов, последние, воздействуя на ишемизированную поджелудоч— ную железу, вызывает ее аутолиз, Найдена и -.етко прослеживается зависимость между изменениями реограФических характеристик и активностью панкреатогенных ферментов, а следовательно, и состоянием культи поджелу—

1 дочной железы. Клинические примеры подтверждают вь.:явленные закономерности.

Пример 7. Больной Г., 44 г. рожд., поступил в отделение хирургии печени и поджелудочной железы

КНИИКиЗХ 05,12.83 г. с диагнозом: опухоль головки пожцелудочной железы.

После соответствующей подготовки

14.12.83 г. выполнена операция: панкреатодуоденальная резекция с уда.пением 30 — 457 паренхимы железы.

После окончания реконструктивног о этапа операции к капсуле поджелудоч1225521 ной .железы 2 см от места ее резекции двумя кетгутовыми нитями (¹ 00) фиксирован реографический электрод, провод и страховочная тяга, которые выведены вместе с дренажом. В отделении реанимации внутренний электрод, расположенный непосредственно на культе поджелудочной железы, и наружный электрод, подложенный под спину больного в области проекции поджелу- 10 дочной железы, подключили к реографической приставке 4РГ-1А. В течение первых 10 дней послеоперационного периода методом прямой реопанкреатографии контролировали изменения крово- 15 обращения в культе поджелудочной железы, сопоставляли их с клинической картиной и динамикой активности

> 4 -амилазы и панкреатической липазы в сыворотке крови. Первые двое суток 20 послеойерационного периода протекали по клиническим и биохимическим данным без особенностей. Однако уже на вторые сутки наметилась тенденция к снижению амплитудных показателей, 25 характеризирующих активность пульсирующего кровотока в сосудах исследуемой зоны. Так амплитудно-частотный показатель (АЧП) снизился на

° 18,67 а реографический индекс (РИ) на 17,2% по отношению к исходному значен»»ю. Максимальное нарушение органного кровотока культи поджелудочной железы наблюдали на третие сутки послеоперационного периода, 35 когда АЧП снизился на 25,7% а РИ на 31%. Одновременное снижение отношения фаз притока и оттока (t„ /P), а также высоты систолнческойи диасто— лической волн (S/Ð) соответственно на 20,27 и 15,27 свидетельствовало о затруднении венозного дренажа, а следовательно, о венозном полнокровии органа. Однако на данном этапе превалировала недостаточность артериального кровоснабжения,культи поджелудочной железы.

После проведенной интенсивной терапии, включающей внутриартериальное введение ингибиторов протеаз (контри-50 кал по 10 тыс. ед. каждые 4 ч), цитостатиков (5-фторурацил-250 мг), антибиотиков (гентамицин по 80 MI дважды в сутки), препаратов, улучшающих текунесть крови (реополиглюкин 600 мл, 55 трентал по 100 мг трижды, гепарин по 5 тыс.ед.каждые 6 ч), спазмолитиков (орнид, .но-шпа, эуфиллин), а также длительное дренирование и ощелачивание. желудка, наметилась четкая тенденция к нормализации кровотока культи поджелудочной железы. Максимальная активность .-амилазы и панкреатической липазы сопровождалась стерть»ми клиническими признаками, характерными для отечной фазы острого послеоперационного панкреатита,выявлена лишь на пятые сутки после операции. Результаты клинического наблюдения и данные биохимических исследований подтвердили диагноз острого послеоперационного панкреатита, который на ранней стадии своего развития проявился нарушением органного кровотока и был выявлен методом прямой реопанкреатографии, т.е. на 24 ч раньше клинических z» биохимических признаков заболевания. Улучшение состояния больного, снижение ферментативной активности сыворотки крови сопровождались (по данным прямой реопанкреатографии) изменением органного кровотока в сторону его нормализации.

Пример 2. Больной В., 41 r. поступил в отделение хирургии печени и поджелудочной железы 07.03.83 r. с диагнозом: опухоль головки поджелудочной железы. 15.03.83 г. выполнена пакреатодуоденальная резекция, удалено 307 паренхимы железы. После окончания основного этапа операции к капсуле поджелудочной железы 2 см от места ее резекции кетгутовыми нитями (¹- 00) фиксирован активный реографический электрод, провод и страховочная тяга выведены из брюшной полости вместе с трубчатым дренажом.

В послеоперационном периоде после подключения активного электрода, расположенног на передней поверхности культи поджелудочной железы, и пассивного электрода, подложенного под спину больному на уровне Р.»» — Е» по паравертебральной линии, к реографической приставке 4РГ-1А регистрировали реопанкреатограммы. Одновременно контролировали изменение общего состояния больного, а также изучали активность га-амилазы и панкреатической липазы в сыворотке крови. На вторые послеоперационные сутки отмечено снижение АЧП на 23,1% а РИ вЂ” на 21,97..

В большей» степени, чем в первом случае изменились показатели, характеризующие венозную фазу кровотока.

При этом t„/ p уменьшился на 24,97,, а

12255?1

S/D — на 13,3 . На третьи сутки зарегистрировано прогрессирующее угнете— ние кровотока культи "поджелудочной железы и затруднение венозного оттока (снижение АЧП на 44,6%, РИ на 42,31, «„/P на 26,7 и S/D на 20 ).

Ухудшение общего состояния и мак1симальная активность панкреатагенных ферментов в сыворотке крови возникла 1» к пятым суткам послеоперационного пе. риода. Несмотря на проводимую патогенетически обоснованную терапию в полном объеме, на пятые сутки отмечено дальнейшее угнетение кровотока >з куль-15 те поджелудочной железы, которое про-явилось в уменьшении ЛЧП на 53,8Х, РИ на 51,9 .. Некоторое увеличение показателя с,„/р обусловле»с не улуч— шением венозного дренажа, а. скорее дополнительным угнетением артериальной фазы кровотока. Заподозрен некроз культи поджелудочной железы. Ввиду ухудшения общего состояния,, нарастания интоксикации предпринята повторная операция.При релапаротомии обнаружен некроз культи поджелудочной железы. Выполнена панкреатэктомия, брюшная полость дренироьана для диализа. . На 26 сутки после первой операции больной выписан в удовлетворительном, состоянии.

Пример 3. Больной Е. 56 лет, поступил в клинику 29.08.83 г. с подозрением на опухоль головки под>келудочной железы. При обследовании диагноз подтвердился. 05.09.83 г. выполнена панкреатодуоденальная резекция, резецировано 40 паренхимы поджелудочной железы. Для контроля за состоянием культи, поджелудочной железы к передней поверхности в 2 см от места операции кетгутовыми нитями фиксирован активный реограс>ический электрод. Для регистрации реопанкреаД5 тограмм активный и пассивный, наложенный на кожу больного в области проекции поджелудочной железы, электроды подключали к реографическай приставке 4Рà — 1А, Кроме того, учитывали общеклинические данные, изучалиамило-илиполитическую активность сывороткй крови в течение первых семи суток. Характер изменений гемадинамики культи поджелудочной железы у больного E. отличается от рассмотренных случаев. Судн по амплитудно-частотному показателю и реаграфическому индек су, которые к третьим паслеоперациан»ым суткам снизились соответственно »а 19,4 и 2 1,7%, объемный пульl сирующий кроваток у больного Е. страдал в меньшей степени, чем у других бальных. Обращала на себя внимание конфигурация реографической кривой

»а вторые и третьи сутки. Наблюдалось увеличение амплитуды и продолжительности диастоли еской волны, приобретающей форму купола. На третьи сутки высота диастолической волны даже превысила высоту систалической, в результате показатель S/D оказался ни>ке 1,0. Показатель t„/ р к четвертым суткам уменьшился на 40 . относительна исходного уровня. Приведенные данные свидетельствуют о значительном нарушении веназного дренажа, о полнокровии и отеке культи поджелудочной железы на фоне умеренного снижения артернальной фазы кровотока. Иаксимальная активность панкреатагенных ферментов выявлена на пятые сутки после операции. Начиная са вторых суток послеоперационного периода, сделан акцент на усиление противоотечной терапии, нормализация веназного оттока. С этой целью произведена катетеризация чревнаго ствола и при помощи роликового насоса начато регинарное введение растворов с повышенным осмотическим и анкотическим давлением (реаполиглюкин, желатиналь, концентрированные растворы альбумина, ма»нита), препаратов, улучша>ащих реолагические свойства крови (гепарин, трентал). Кроме того, больному назна— чен нитроглицерин, преимущественно снижающий тонус мелких венаэных сосудов. Провеценное лечение позволило к пятым суткам значительно сни— зить степень растройства кровотока культи поджелудочной железы. На седь:>ые сутки на фоне удовлетворительно.го состояния бального реографический электрод извлечен вместе с дренажной трубкой.

Предлагаемый способ применен в клинике хирургии печени и поджелудочной железы КНИИК и ЭХ у 52 больных. В результате применения способа контроля за состоянием »оджепудочной железы в послеоперационном периоде удалось снизить количество осложнений на 19,1Х. Среди больных,у которых применен способ прямой реопанкре122552 1

Составитель Т. Шахматова

Редактор О. Бугир Техред И.Попович Корректор С. Черни

Заказ 2016/2 Тираж 660 Подписное

ВНИИПИ Государственного комитета СССР по делам изобретений и открытий

113035, Москва Ж-35, Раушская наб.,д. 4/5

Производственно-полиграфическое предприятие, г. Ужгород, ул. Проектная, 4 атографии летальных исходов не было.

У 27 пациентов на вторые — третьи послеоперационные сутки выявлены реографические признаки острого

5 послеоперационного панкреатита, подтвержденного спустя 18-26 ч клиничес= кими и биохимическими показателями.

Своевременное выявление ранних признаков воспаления культи поджелудоч- 10 ной железы в послеоперационном периоде, уточнение характера сосудистых изменений, возникающих при этом, а также выбор адекватной лечебной тактики позволили у 24 больных добить- 15 ся купирования послеоперационного панкреатита консервативно. Трем больным в сроки от пяти до девяти суток выполнена панкреатэктомия. Выздоровление больного В. также во многом обусловлено выявлением панкреонекроза на ранних этапах развития и своевременной операцией.

Предлагаемый способ с успехом может быть применен в хирургической клинике для послеоперационного наблюдения за состоянием поджелудочной железы у больных с высоким риском развития послеоперационного панкреа тита, а также для контроля эффективности терапии укаэанного осложнения.