Способ интраоперационного прогнозирования эффективности ваготомии

 

СОЮЗ СОВЕТСКИХ

СОЦИАЛИСТИЧЕСКИХ

РЕСПУБЛИК

„„SU„„1232230

ПО4 А61В1700

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ КОМИТЕТ СССР

ПО ДЕЛАМ ИЗОБРЕТЕНИЙ И ОТНРЫТИЙ

ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ ("

К ABTOPCHOMY СВИДЕТЕЛЬСТВУ (21) 3733684/28-14 (22) 26.04.84 (46) 23.05.86. Бюл. № 19 (71) Ижевский ордена Дружбы народов государственный медицинский институт (72) 3. М. Сигал и А. С. Макаров (53) 616.342-002.44-089 (088.8) (56) Хирургия осложнений воспалительных заболеваний органов брюшной полости и некоторые вопросы гастроэнтерологии.—

Научные труды Новосибирского государственного медицинского института, 1975, т. 77, с. 60 — 64.

Landor J. Н. Surgery, 1969, ч. 69, № 3, р. 523 — 538. (54) (57) 1. СПОСОБ И НТРАОПЕРАЦИОННОГО ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ВАГОТОМИИ, включающий тормозящее воздействие на вагус с последующей оценкой функциональной активности желудка, отличающийся тем, что, с целью выявления возможных поствагомомических нарушений гемодинамики и моторики желудка и выбора оптимального варианта ваготомии, производят блокаду ветвей вагусов и одновременное пережатие сосудов в зоне соответствующей скелетизации желудка при расширенной проксимальной ваготомии, при этом оценивают адекватность гемодинамики и моторной функции с помощью ангиотензометрии и пульсомоторографии.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что в случае неадекватности гемодинамики блокаду и пережатие производят в зоне соответствующей селективной проксимальной ва готом и и.

3. Способ по пп. 1 и 2, отличающийся тем, что на основании оценки адекватности моторной функции судят о целесообразности дренирующей операции.

1232230

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может быть использовано для прогнозирования послеоперационных осложнений и выбора оптимальных вариантов хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Цель изобретения — выявление возможных постваготомических нарушений гемодинамики и моторики желудка и выбор оптимального варианта ваготомии путем моделирования РСПВ и СПВ с последующей оценкой возникающих гемодинамических и моторных нарушений:

Способ осуществляют следующим образом.

Производят верхнесрединную лапаротомию. В бессосудистом участке малого сальника 1 чуть выше антральной ветви 2 переднего блуждающего нерва 3, между обнаженной частью 4 желудка 5 и малой перигастрической дугой 6 с двумя нервами Латарже 7, делают «окно» 8. Затем в бессосудистом участке большого сальника 9, на границе 10 между антральным отделом ll желудка 5 и его телом 12, ниже большой перигастрической дуги 13 делают другое

«окно» 14.

Начинают моделировать расширенную селективную проксимальную ваготомию.

Для этого последовательно накладывают прямой мягкий желудочный жом 15 в проекции 16 предполагаемой скелетизации (от нижнего края 17, «окна» 8 до угла Гисса 18) на желудочные стенки 19 малой кривизны желудка и изогнутый мягкий желудочный жом 20 в проекции 21 предполагаемой скелетизации большой кривизны 22 (от границы 10 между антральным отделом 11 и те-, лом 12 желудка до первых коротких сосудов 25 желудка), одновременно блокируя желудочные ветви 24 блуждающих нервов и нервные сплетения 25, идущие вместе с сосудами желудка в субсерозном слое, по месту наложения мягких желудочных жомов.

Блокирование достигается воздействием на нервные проводники местного анестетика, не обладающего раздражающим действием, например 2Я-ным раствором лидокаина, которым пропитаны марлевые прокладки 26, прикрепленные к рабочим поверхностям бранш мягких желудочных жомов. Диффузия и всасывание местного анестетика по месту наложения жомов достигается тем, что сначала осуществляется только аппликация лекарственного препарата в проекции предполагаемой скелетизации. Через 5—

6 мин, когда наступает блокада нервной проводимости, сдавлением желудочных стеноу мягкими желудочными жомами прекращают кровоток по сосудам, попадающим в зону скелетизации. Благодаря смягчающему действию марлевых прокладок и прекращению передавливания желудочной стенки сразу после остановки кровотока по передавленным сосудам достигается атравматич5

55 ность моделирования расширенной селективной проксимальной ваготомии. Остановку кровотока регистрируют под контролем трансиллюминации.

Через 1 — 2 мин после этого в субкардиальном 27 и пилороантральном 28 отделах желудка, деваскуляризованных и денервированных участках 29 и 30 тела желудка, соответственно у малой и большой кривизны, измеряют гемомотородинамические параметры: максимальное, минимальное артериальное и их производное — пульсовое давления при пульсирующем кровотоке, а при непульсирующем — интрамуральное артериальное давление, амплитуды пульсовых и моторных волн. На основании измерений прогнозируют последствия расширенной селективной проксимальной ваготомии, которые зависят от индивидуальных особенностей желудочных интрамуральных сосудистой и нервной систем, обеспечивающих кровоснабжение и моторику деваскуляризированных и денервированных отделов 27, 29 и 30 желудка.

Об адекватной гемодинамике желудка судят по наличию пульсового давления и пульсовых осцилляций во всех его отделах 27 — 30, при отсутствии пульсового давления — по величине амплитуды пульсовой волны не менее 1 — 1,2 мм и интрамуральному артериальному давлению не менее 50 — 55 мм рт. ст. При этом расширенная селективная проксимальная ваготомия целесообразна.

При неадекватной гемодинамике желудка, которая характеризуется отсутствием пульсового давления и интрамуральным артериальным давлением меньше 50 — 55 мм рт. ст., пульсовыми осцилляциями с амплитудой меньше 1 — 1,2 мм хотя бы в одном из отделов 27 — 30 желудка, расширенная селективная проксимальная ваготомия нецелесообразна ввиду опасности развития ишемических некрозов стенки желудка.

Далее, решив вопрос о нецелесообразности расширенной селективной проксимальной ваготомии, начинают моделировать селективную проксимальную ваготомию.

Для этого снимают изогнутый мягкий желудочный жом 20 с большой кривизны 22, оставляя прямой мягкий желудочный жом 15 на малой кривизне 19 желудка. Через 5—

6 мин делают повторные измерения параметров гемомотородинамики желудка в тех же отделах 27 — 30. Адекватность или неадекватность гемодинамики желудка оценивают аналогично, и при адекватной гемодинамике желудка считают селективную проксимальную ваготомию целесообразной, а при неадекватной от нее отказываются в пользу других конкурирующих операций, например, стволовой ваготомии с дренирующей желудок операцией или резекции желудка.

После того, как решен вопрос о целесообразности расширенной селективной про1232230

Таблица 1

Пилороан- Малая Субкарди- Большая тральный кривизна альный кривизна отдел отдел

Показатели

P„p„ p,мм рт. ст. 138/112 135/110 90

Р„ „,, мм рт.ст.

25 0

Амплитуда пульсовых осцилляций,мм

1,5

2,5

0,3

Амплитуда моторной волны, мм

23 ксимальной ваготомии или селективной проксимальной ваготомии, оценивают параметры моторики желудка, и при ее неадекватности (амплитуда моторной волны в пилороантральном отделе меньше 16 — 20 мм, в теле около малой и большой кривизны— соответственно меньше 8 — 12 и 14 — 18 мм, а в субкардиальном отделе 27 — меньше

4 — 6 мм) считают целесообразным выполнение одной из дренирующих желудок операций, причем главным показателем является амплитуда моторной волны в пилороантральном отделе. Все указанные параметры выявлены экспериментально и подтверждены клинически и гистологически в хронических опытах.

Пример. Способ осуществляется в экспериментальных условиях на собаке (самке) весом 9,5 кг без применения атропина под натрийтиопенталовым наркозом (0,6 мл

10О -ного раствора тиопентала натрия на

1 кг веса, внутриплеврально). Разрезом длиной 14 — 16 см выполнена средняя лапаротомия.

Произведена ревизия гастродуоденальной области. Желудок обычной формы, нормальной величины, без содержимого (собака перед операцией в течение 10 — 12 ч не принимала пищу) . Передний блуждающий нерв на пищеводе представлен одним стволом, его продолжение, нерв Латарже, располагается в малом сальнике между малой перигастрической дугой и малой кривизной

Гемодинамика желудка после моделирования расширенной селективной проксимальной ваготомии на большой кривизне признана неадекватной, так как кровоток в этом отделе непульсирующий, а интрамуральное артериальное давление составило

46 мм рт. ст., что ниже критической величины (50 — 55 мм рт. ст.). При этом амплитуда пульсовых осцилляций на большой кривизне составила 0,3 мм, что также меньше критичежелудка. На расстоянии 4,5 — 5 см от привратника он дает антральную ветвь к пилороантральному отделу.

В большом сальнике, ниже большой перигастрической дуги на 2 — 2,5 см, на уровне границы антрального отдела и тела желудка сделано «окно» размерами 7 3 см, для чего перевязаны четыре сосуда в большом сальнике. Через образованное «окно» в сальнике произведены осмотр задней стенки желудка

10 и пальпация заднего блуждающего нерва.

Последний представлен одним стволом, а нерв Латарже идет по краю малой кривизны и вступает в антральный отдел на расстоянии 4 — 4,5 см от привратника.

Произведена тракция желудка вниз и влево, чем обеспечено натяжение малого сальника. Зажимом типа «москит» вскрыт передний листок малого сальника выше антральной ветви переднего блуждающего нерва на 3 — 4 мм между обнаженной частью желудка и малой перигастрической дугой с передним нервом Латарже. Выделен задний нерв Латарже, который отведен к малой перигастрической дуге, и вскрыт задний листок малого сальника, в результате чего образовано «окно» в малом сальнике размерами 0,8х,0,6 см.

Смоделирована расширенная селективная проксимальная ваготомия по описанной методике. Измерены параметры гемодинамики и моторики желудка (табл. 1). ской величины (1 — 1,2 мм). Это свидетельствует о плохо развитой интрамуральной сосудистой системе желудка, и выполнение расширенной селективной проксимальной ваготомии при этих условиях противопоказано ввиду опасности развития некроза стен55 ки желудка.

Учитывая опасность расширенной селективной проксимальной ваготомпи, произвс1232230

Таблица 2

Пилороан- Малая Субкарди- Большая тральный кривизна альный кривизна отдел отдел

Показатели

Рдр р, мм pT cT 1 45/ 1 30

Роульс, мм рт. ст. 15

15 15

Амплитуда пульсовых осцилляций,мм 1,7

1,5

2,5

3,8

Амплитуда моторной волны, мм

13

Таблица 3

Пилороан- Малая Субкарди- Большая

Показатели тральный кривизна альный кривизна отдел отдел

Рдр,,- р, мм рт ° ст ° 1 23/98

110/95 140/120 150/135

15 20

Роульс мм рт.ст. 25

Амплитуда пульсовых осцилляций,мм 2

2,6

2,2

3,3

Амплитуда моторной волны, мм

22 дено моделирование селективной проксимальной ваготомии. Для этого снят изогнутый мягкий желудочный жом с большой криГемодинамика желудка после моделирования селективной проксимальной ваготомии улучшилась и признана адекватной на основании появления пульсируюшего кровотока в сосудах большой кривизны (артериальное давление составило 130/110 мм рт. ст., пульсовое — 20 мм рт. ст., величина амплитуды пульсовой волны — 3,8 мм) . Выполнение селективной проксимальной ваготомии признано целесообразным, так как параметры гемодинамики во всех отделах желудка были

Показатели гемомотородинамики после селективной проксимальной ваготомии по сравнению с моделью изменились незначительно, и это связано с колебанием системного артериального давления и временем, в течение которого производилась ваготомия с пилоропластикой (2 — 2,5 ч). Таким обравизны желудка, и через 5 — б мин снова произведено измерение параметров гемомотородинамики желудка (табл. 2).

120/105 145/130 130/110 больше критических величин. Слабо выра25 женная моторная активность желудка, особенно в пилороантральном отделе, свиде тельствовала о необходимости дренирующей операции.

Собаке произведена селективная проксимальная ваготомия с пилоропластикой по

Гейнеке-Микуличу, после чего снова произведены контрольные измерения параметров гемодинамики и моторики желудка (табл. 3) . зом, выполнение селективной проксимальной ваготомии с пилоропластикой целесообразно.

После операции брюшную полость собаки промыли раствором фурациллина и ушили послойно наглухо.

1232230

Таблица 4

Пилороан- Малая Субкарди- Большая тральный кривизна альный кривизна отдел отдел

Показатели

Рартер е MM Рт. ст. 1 42/1 1 8 1 1 8/ 102 1 1 О/86 97/74

Рпухьс ) мм рт. ст. 24 16

24 23

Амплитуда пульсовых осцилляций, мм

4,3

5,2

Амплитуда моторной волны, мм

22

35

Составитель Т. Шахматова

Редактор Е. Папп Техред И. Верес Корректор A. Ференц

Заказ 2491/4 Тираж 660 Подписное

ВНИИПИ Государственного комитета СССР по делам изобретений и открытий! l3035, Москва, )К вЂ” 35, Раушская наб., д. 4/5

Филиал ППП «Патент», г. Ужгород, ул. Проектная, 4

После операции через 12 — 14 ч собака начала вставать и пить воду, а еще через

8 — 10 ч — есть. Акт глотания не нарушен, рвоты не было. На четвертый день собака чувствует себя хорошо, количество принимаемой пищи соответствует дооперационном.

На восьмые сутки после операции произведена релапаротомия с целью измерения параметров гемомотородинамики желудка.

Во всех отделах желудка, кроме большой кривизны, показатели артериального давления существенно не изменились. Амплитуда пульсовых осцилляций во всех отделах увеличилась, что свидетельствует о благоприятном восстановлении желудочной гемодинамики. Моторная активность во всех отделах возросла.

После измерения параметров гемомотородинамики желудка собаку забили и извлекли желудок для его полного осмотра.

Слизистая оболочка бледно-розового цвета с хорошо выраженными складками, видимых дефектов не обнаружено. Зона пилоропластики свободно проходима.

На основании благополучно протекающего послеоперационного периода, удовлетСобака перед операцией в течение 10 — 12 ч не принимала пищу. Обнаружено: желудок незначительно увеличен за счет расширения проксимального его отдела, содержит остатки твердой пищи и газ, в области пилоропластики имеются спайки с правой долью печени. Стенки желудка утолщены, отечны, пульсация экстраорганных сосудов желудка слабая. Произведены измерения параметров гемомотородинамики желудка (табл. 4). ворительного аппетита, отсутствия рвоты, наличия газов и остатков пищи в желудке при возросшей моторике, а также слабовыраженного спаечного процесса, хорошего интрамурального артериального давления в желудочных сосудах с возрастанием пульсовых осцилляций, отсутствия дефектов слизистой оболочки желудка и свободно проходимой зоны пилоропластики — можно

40 сделать вывод, что селективная проксимальная ваготомия с пилоропластикой по Гейнеке-Микуличу выполнена по показаниям.

Способ рекомендован для использования как для экспериментального изучения последствий ваготомии, так и для применения

45 в клинической практике специализированных хирургических учреждений.