Способ лечения несформированных свищей

 

СОЮЗ СОВЕТСКИХ

СОЦИАЛИСТИЧЕСКИХ

РЕСПУБЛИК (51) 4 А 61 М 27/00

ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ

К А ВТОРСКОМУ СВИДЕТЕЛЬСТВУ

„13

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ КОМИТЕТ СССР

ПО ДЕЛАМ ИЗОБРЕТЕНИЙ И ОТКРЫТИЙ (21) 3585807/28-14 (22) 27.04.83 (46) 23.08.86. Бюл. № 3! (71) Горьковский государственный медицинский институт им. С. М. Кирова (72) В. А. Соловьев, В. М. Назаров и В. И. Парахоняк (53) 61! .3-007.253 (088.8) (56) Эмухвари Н. Т. Наружная тампонада желчных свищей поролоновой губкой. Материалы научной сессии практических врачей Абхазии. Сухуми, 1970, с. 67.

Alexander-Williams J, Jr (п М.,intestinal fistulas. Bristol London -Boston, 1982, 149, 201.

„„SU„„1251912 A1 (54) (57) СГ1ОСОБ ЛЕЧЕНИЯ HE=(.Ô()Р

МИРОВАННЫХ СВИ1ЦЕГ), вклк>чаю(ций ()(>турацию полости или раны () с.вищом полимерным материалом и ее дренирова(, отличающий(-я тем, что, с цельк> снижения осложнений путел(уменьшения травматиза ции раны и обеспечения активно-двигательного режима больных, обтурацию пров()дят тампоном из поролона, при этом в негo внс.(ряют дренаж и проводят аспирацию >ч> or(пенью разрежения 0,1 0,5 кг см .

1251912

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может быть использовано для лечения свищей гепатопанкреатической и гастродуоденальной зоны.

Целью изобретения является снижение осложнений путем уменьшения травматизации раны и обеспечение активно-двигательного режима больных.

Способ осуществляют следующим образом.

Из поролона, хранящегося в растворе антисептика, ножницами моделируют тампон необходимых размеров и формы, соответ«твующий объему полости свищевого канала.

В поролоновый тампон внедряют и фиксируют одним швом дренажную трубку с несколькими перфорационными отверстиями, которые располагают в толще поролона. В сжатом состоянии тампон вводят в свищевой канал ври помощи зажима. Тампон расправляется, адекватно заполняя свищевой канал. Накладывают асептическую повязку.

При помощи серийного отсоса проводят актинную аспирацию с разрежением 0,1

0,5 кг/см- .

Нижняя граница интервала прикладываемого разрежения установлена опытным путем. Как показывают наблюдения, применение активной аспирации в режиме 0,5 кг/см не оказывает повреждающего действия на органы брюшной полости в том случае, если аспирация осуществляется через поролон Акгивная аспирация в режиме 0,1 кг/см диета гочна при чисто панкреатических и желчных свищах в условиях относительно чистых ран, когда исключена возможность адсорбирования на губке большого количества фибрина, некрозов, а общий объем истекаю1цих жидкостей не превышает 1 л.

Верхний режим интервала активной аспирации целесообразнее использовать при сочетанном истечении биологически активных жидкостей и жидкостей, принимаемых через рот (в случае несостоятельности швов ма.1ой кривизны после резекции желудка, недостаточности гастроэнт»роанастомоза, гастродуодсноанастомоза, панкреато IoHoанастомоза), когда во время приема жидкостей одномоментное истечение жидкости может превышать 60 — 80 мл в мин.

Более высокие степени разрежения в указанном интервале следует применять и в самом начале лечения в условиях гнойно-некротических ран. При этом несмотря на то, что часть поверхности поролона может быть закрыта фибрином и некрозами, приложенное разрежение на свободных участках компенсирует «выведенную из строя» часть поролоновой губки. Отсасывание при эгoM остается адекватным. Применение степеней разрежения более 0,5 кг/см, особенно в условиях чистых ран с истечением небольшого количе«тн,1 жидкостей (до 1 л), нецелесoобразно. так как приводит к избыточному нрастанию грануляций в поролон и их излиш15

2U

?5

ЗО

>и

55 неи травматизации при замене поролоновой модели. Разрежение 0,5 кг/см является достаточным для аспирации 3 л жидкости в

1 ч.

Интервал отрицательного давления 0,1-—

0,5 кг/см- является безопасным, и в каждом конкретном случае выбор режима н >казанном диапазоне может быть индивидуальным для каждого больного. Коррекция режима ас пирации может быть осу1цествлена в процессе лечения.

Проведение сбора и учет эвакуированной жидкости в процессе лечения облегчают коррекцию проводимой трансфузионной терапии. Ежедневно с целью улучшения репаративных процессов дегидратации тканей

«вищевого канала и бактерицидного воздей«тния больным проводят сеанс ультразвуковой терапии на рану. Зля этого отключают отсо«, через дренажную трубку поролоновый тампон обильно пропитывают антисептиком. С помощью аппарата <<Стержень-1 на наконечник подают ультразвук мощностью 0,5 мВт/см в течение 15 мин. Перевязки проводят 1 раз в 4 дня с целью замены тампона, который моделируют в сооТнетствии с уменьшающимся объемом свигцевого канала (полости).

Пример !. Больной П., 22 года, поступил с диагнозом: недостаточность культи двенадцатиперстной кишки после резекции 2/3 желудка по поводу язвы двенадцатиперстной кишки, осложненной повторным профузным кровотечением. Тяжелая постгеморрагическая анемия.

Из анамнеза установлено, что 29 мая 1983

1ода у больного возникло повторное профузное кровотечение из язвы двенадцаперстной кишки. В тот же день в участковой больнице врачом отделения санитарной авиации больному произведена резекция 2/3 желудка с атипичным укрытием культи дв»надцатиперстной кишки на высоте кровотечения.

Послеоперационный период на 5 день осложнился недостаточностью культи двенадцатиперстной кишки. На протяжении суток после операции истечение желчи по др»пажу прекратилось, она стала поступать мимо дренажа через рану в повязку. За сутки проводилось 18 перевязок. Несмотря на это, стала бурно прогрессировать мацерация кожи на передней брюшной стенке 111вы на ране начали прорезаться. Нарастало обезвоживание. Проводимое парэнT«pa;I1,l1oe питание затруднено из-за выраженных аллергических рг акций (трансфузионны» лихорадки).

При осмотре установлено следующее: не всей передней брюшной стенке и особенно н подложечной области, где имеется рана после верхне1о срединного чревосечения, кожа сильно мацериронана, обильно мокнет, малейп1ее прикосновение к ней вызывает резкие боли. В центр» послеоперационной

125!9 !2

1О

l5

20 раны стоит резиновый дренаж, который не функционирует. Помимо дренажа через рану обильно истекает желчь. Истечение желчи усиливается при малейшем изменении положения или движении больного, что указывает на явную недостаточность оттока желчи. Держится высокая лихорадка (до

39 С). Нижние отделы живота интактные.

В анализах крови картина анемии и сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Больной взят в перевязочную. С раны снято 4 шва (с кожи и апоневрозз), дренаж удален. Рана частично разведена. При этом установлено, НТо в подиеченочном пространстве справа имеется ограниченная петлями кишок и сальником полость, содержащая около 200,0 мутной келчи с хлопьями фибрина. Желчь удалена, полость осушена. На дне полости имеется масса фибринозных налетов и обильное наложение некрозов, среди которых определяется дефект в культе двенадцатиперстной кишки до 0,4х х0,4 см, из которого непрерывно истекает желчь. Размеры полости !Ох8хб см.

Соответственно размерам полости изготовлена поролоновая модель, в которую внедрен полихлорвиниловый перфорированный дренаж и фиксирован к поролону одним швом. В сжатом состоянии модель введена в полость, располагающуюся в иодпеченочном пространстве. Начата активная аспирация в режиме 0,1 кг/см2. Асиирация адекватна, попадания желчи на кожу нет.

Рана оставлена без повязки, ведется открытым способом. 3а сутки эвакуировано

1200,0 желчи. Однако в последующие 12 ч отмечено вновь попадание желчи на кожу, и одновременно резко уменьшилось количество истекающей желчи в отсос (за 12 ч

200,0). Произведена коррекция разрежения в сторону его увеличения до 0,5 кг/см- . Аспирация опять стала адекватной. Количество истекающей за сутки желчи 1200,0.

На 3 сутки во время замены поролоновой модели стала ясна причина нарушения адекватности улавливания желчи. Вся поролоновая губка была обильно покрыта фибрином и некрозами, что привело к нарушению ее всасывающей способности в режиме

0,1 кг/см . Увеличение степени разрежения до 0,5 кг/см- вновь создало адекватность аспирации. Улавливаемую и фильтруемую желчь давали больному пить через рот. Через две недели до начала аспирации состояние больного значительно улучшилось, он стал транспортабельным, мацерация кожи исчезла, и больной был переведен в областную больницу, где активная аспирация продолжалась в режиме 0,5 кг/см еще 8 дней. За этот период количество истекающей желчи уменьшилось до 200,0. Полость в иодпеченочном пространстве уменьшилась в 2 раза, хорошо выиолнилась сочными гра25

55 нуляциями. При замене иоролоновой модели, работавшей с приложенным QTpHILBT», ным давлением 0,5 кг/см в течение 4 суток, отмечено повышенное врастание грануляционной ткани в поролон, что приводит к излишней кровоточивости из грануляций llj>H замене поролона и их травматизации. Поэтому рсжим активной асиирзции уменыпсн до О,! кг/см . Врастание грануляций в иоро1оН практически исчезло. кровоточивость грануляций во время перевязок стала незначительной, а в соответствии с уменьшением количества истекающей желчи режим улавливания остал я полным. В таком режиме аспирирующая система работала ешс 7 дней, после чего отделение желчи прекратилось. Поролоновый тампон из раны удален, аспирация прекращена В рану заведена небольшая марлевая турунда, пропитан ная вззелиновым маслом. 18 июля после полного заживления раны больной выписан домой. Осмотрсн через год, работа»1 шоф»ром, кзлог> нег. Рецидива свища не отмен> но.

Пример 2. Больной Ш, 1940 года рождения, находился н клинике с 10 !1.82 llo

27.01.83 г.

04.12.82 произведена панкреатодуоденальная резекция Но пово1у псевдооиухолевогo панкреатита. Послеоперационный период осложнился несостоятельностьlo ианкрезтоеюнозна томоза, что привело к образованию наружного изнкрсатического сви>ца. В течение 8 днси проводилось пассивно« .iр»нировани«, в связи с неэффективностью которого начато лечение ио ир«длагаемому способу

Под месгной анастезией ироизвед»но расширение послеоперационной раны ио ходу удалс нного дренажа до 2 см в длину и 15 см в ширину В брюшной полости обнаружена ограниченная полость, стенками которой являются петли тонкой кишки. Пост пление панкреатического ока происходит между пет

;IHMH кишки на дне полости. Произведена обтурация раны смоделированным иоролоновым тампоном, начата аспирация ири разряжении 0,1 кг/см -, за сутки эвакуировано 600 мл панкреатическго сокз. Нз третий день расширен двиг,тельный режим, разрешено сидеть, ходить; > палате. Еж»ди»вно проводились сеансы ультразвуковой Т« раиии. После сеансов возобновлялась актив ная асиирация. Перевязки 1 раз в 4;Il!H, рана очистилась, выиолнилась грануляциями. Нз 7 день количество ианкреатич«ского сока снизилось до 30 мл. свищевой канал значительно уменьшился. Ак1ивная асиирация прекращена, наложена сухая ас»игическая повязка. На 28 день больной выписан с полным ззжив1снис м l>HHbl. с иособ прошел успешные клиническH« испытания, р«комендован в хирургическуK) и;-:- >гику.