Способ дифференциальной диагностики органической и функциональной экстрасистолии у детей

 

Изобретение относится к медицине, а именно, к диагностике нарушений сердечного ритма у детей. Целью является повышение точности дифференциальной диагностики органической и функциональной экстрасистолии у детей путем определения кинематических параметров движения миокарда левого желудочка. Согласно предлагаемому способу регистрируют скорость и ускорение движения миокарда левого желудочка с помощью ультразвуковой допплеркардиографии, и в случае одновременного снижения скорости движения миокарда в период системы желудочков на 25% от нормы и более, ускорения движения миокарда в период быстрого изгнания на 35% от нормы, и более, ускорения движения миокарда в период медленного изгнания на 20% от нормы и более диагностируют органическую экстрасистолию, а в случае нахождения этих показателей в пределах возрастной нормы или же их снижение, не превышающее указанных цифр, диагностируют функциональную экстрасистолию. Предлагаемый способ позволяет дифференцировать органическую и функциональную экстрасистолию у детей, что поможет выбору оптимального патогенетически обоснованного лечения, повысит эффективность терапии и улучшит прогноз. Данный способ можно использовать в работе кардиоревматологической службы не только стационаров , но и поликлиник. (л с

СОЮЗ СОВЕТСКИХ

СОЦИАЛИСТИЧЕСКИХ

PЕСПУБЛИК (я)л А61 В 5

ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕ

К АВТОРСКОМУ СВИДЕТЕЛЬСТВУ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ПАТЕНТНОЕ

ВЕДОМСТВО СССР (ГОСПАТЕНТ СССР) (21) 4883392/14 (22) 26.07.90 (46) 23,01,93. Бюл.МЗ (71) Киевский медицинский институт им, акад. А,А. Богомольца (72) В.M. Сидельников, А.Я. Кузьменко, А,П.

Волосовец и С.П, Кривопустов (56) Пашковский Я.Е. Диссертация анд. мед. наук. Сократительная способность миокарда при эктопических нарушениях ритма сердца у детей по данным эхокардиографии.

1987, с, 249. (54) СПОСОБ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ОРГАНИЧЕСКОЙ И ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ЭКСТРАСИСТОЛИИ У ДЕТЕЙ (57) Изобретение относится к медицине, а именно, к диагностике нарушений сердечного ритма у детей. Целью является повышение точности дифференциальной диагностики органической и функциональной экстрасистолии у детей путем определения кинематических параметров движения миокарда левого желудочка. Согласно предлагаемому способу регистрируют скорость

Предлагаемое изобретение относится к медицине, точнее к кардиологии детского возраста, а именно к диагностике нарушений сердечного ритма у детей.

Нарушение ритма сердца у детей представляет собой сложный и трудный раздел клинической педиатрии. Среди аритмий экстрасистолия наиболее часто встречается у детей самого разного возраста.

Аритмию сердца разделяют на органические и функциональные. К последним относят те нарушения ритма, которые в своей

„„Я2„„1789192 А1 и ускорение движения миокарда левого желудочка с помощью ультразвуковой допплеркардиографии, и в случае одновременного снижения скорости движения миокарда в период системы желудочков на 25% от нормы и более, ускорения движения миокарда в период быстрого изгнания на 35% от нормы, и более, ускорения движения миокарда в период медленного изгнания на 20% от нормы и более диагностируют органическую экстрасистолию, а в случае нахождения этих показателей в пределах возрастной нормы или же их снижение, не превышающее указанных цифр, диагностируют функциональную экстрасистолию, П редлагаемый способ позволяет дифференцировать органическую и функциональную экстрасистолию у детей, что поможет выбору оптимального патогенетически обоснованного лечения, повысит эффективность терапии и улучшит прогноз. Данный способ можно использовать в работе кардиоревматологической службы не только стационаров, но и поликлиник. основе не имеют органических изменений сердца, имеющих психогенную, неврогенную, рефлекторную, гармональную природу. К органическим относят те аритмии, которые возникают на почве органического поражения миокарда в виде воспаления, склероза, дистрофии, некроза. Однако и при органических огромное значение принадлежит нервной системе.

Разделение аритмий на органические и функциональные часто представляют собой значительные трудности, но имеет важное

1789192

55 корвине движения миокарда и в случае ме практическое значение, поскольку эффективной может быть лишь целенаправленная, патогенетически обоснованная терапия. Многие медикаментозные тесты и пробы с физической нагрузкой не имеют достаточно обоснованного значения для разграничения экстрасистолии органического и функционального характера. Таким образом, большинство дифференциальнодиагностических критериев имеет относительное диагностическое значение, а поставленная проблема остается одной из актуальных в педиатрической кардиологии.

С целью дифференциальной диагностики органической и функциональной аритмии было предложено применять электрофизиологические исследования. Однако данная методика не определяет высокоинформативных показателей сократительной способностью миокарда левого желудочка, угнетение которых характерно для органической аритмии. Электрофизиологические исследования сложные, инвазивные, вызывают нередко осложнения, невыполнимы во многих кардиоревматологических лечебных учреждениях, особенно неспециализированных, Для изучения сократительной способности миокарда левого желудочка у детей с нарушением ритма сердца применяется эхокардиография (ЭхоКГ), с определением ударного объема УО, минутного объема МО, фракции выброса ФВ, относительного изменения внутреннего эхокардиографического размера полости на протяжении сердечного цикла Я Ds), скорости циркулярного сокращения миокарда Ve. Однако, эхокардиографические показатели отличаются меньшей точностью по сравнению с данными ультразвуковой допплеркардиографии (УЗ ДКГ). Показано, что в ряде случаев (11) отмечается снижение кинетических параметров, левого желудочка в период систолы по данным УЗ ДКГ тогда как, морфофункциональная структура эхокардиографически не отличается от параметров здоровых. Целью изобретения является повышение точности дифференциальной диагностики органической и функциональной экстрасистолии у детей путем определения кинетических параметров движения миокарда левого желудочка, Поставленная цель достигается тем, что в известном способе дифференциальной диагностики органической и функциональной экстрасистолии у детей, предусматривающим эхолокацию левого желудочка с оп ределением сократительной способностью миокарда, регистрируют скорость и ус5

35 одновременного снижения скорости движения миокарда в период систолы желудочков

Vs на 25 от нормы и более, ускорения движения миокарда в период быстрого изгнания, 6з на 35 от нормы и более, ускорение движения миокарда в период медленного изгнания, 6з на 20 (от нормы и более, диагностируют органическую экстрасистолию, а в случае вышеперечисленных показателей в пределах возрастной нормы или же их снижения, не превышающего указанных цифр, диагностируют функциональную экстрасистолию.

Использование в заявляемом способе не эхокардиографических показателей сократимости миокарда (УО, М0, ФВ, P Ds, V

Отличительными признаками заявляемого способа является регистрация скорости и ускорения движения миокарда левого желудочка в период его систолы по данным синусового сокращения.

УЗ ДКГ непрерывного действия ранее не применялась при обследовании детей с экстрасистолией, для дифференциальной диагностики органической и функциональной экстрасистолии не использовались кинетические показатели скорости и ускорения движения миокарда левого желудочка.

Способ осуществляется следующим образом. Регистрируют УЗ ДКГ эхотахокардиографом ЭТК-02, запись кривых проводится на аппарате 6-NER-3. Для записи УЗ ДКГ левого желудочка датчик накладывали в пятом межреберье слева по средней ключичной линии в положении пациента лежа на спине. По кривой УЗ ДКГ ускорения определяли ускорительные характеристики синусового сокращения левого желудочка в фазу быстрого и медленного изгнания, проводился подробный расчет в фазовой структуре систолы. По УЗ ДКГ скорости движения миокарда определялась скорость движения миокарда в систолу желудочка. Анализ и интерпретацию кривых скорости и ускорения проводили по методике А.И. Шатихина.

Данные, полученные в результате исследования, сравнивались с нормативными. Данные обрабатывали с помощью методов дицинской вариационной статистики, 1789,92

10

20

50 корреляционного анализа на микроЭВМ

"Электроника M К-61".

У детей, имеющих экстрасистолию на фоне хронических очагов инфекции без выраженных изменений ЭКГ, ЭхоКГ, но имеющих в период синусового сокращения снижение скорости движения миокарда левого желудочка. Vs на 25% от нормы и более, ускорение движения миокарда в период быстрОГО изгнания Gsr3 на 35% от нормы и более, в период медленного изгнания G3 на 20% от нормы и более, экстрасистолия носила стойкий характер, одна лишь санация очагов инфекции, влияние на вегетативную регуляцию оказалось малоэффективной и в 87% случаев потребовалось назначение антиаритмических средств, Многие дети спустя различные сроки повторно госпитализированы в стационар по поводу нарушения сердечного ритма, Это указывает на то, что данную экстрасистолию нельзя относить к функциональной, хотя клинически, электро- и эхокардиографически изменений выявлено не было и данное угнетение контрактильности миокарда, характерное для органической аритмии выявлено с помощью УЗ ДКГ.

Удетей с вышеприведенными показателями в пределах возрастной нормы или же не превышающие указанных цифр, экстрасистолия носила характер функциональный, в 89% случаев не требовалось антиаритмическол терапии.

Также функциональный характер имела экстрасистолия у детей, имеющих лишь снижение одного или двух из вышеуказанных показателей, что подчерк|лвает важность одновременного угнетения предлагаемых показателей в случае органической экстрасистолии. Следует подчеркнуть, что волна скорости двих<ения миокарда в период медленного изгнания G3 регистрируется не у всех лиц, а лишь в 69% случаев.

Пример ы. Ребенок B., 11 лет, поступил в кардиоревматологическое отделение

ДКБ hh2 г, Киева 24 ноября 1989 года с жалобами на общую слабость, быструю утомляемость, перебоями в области сердца.

Перечисленные жалобь появились 3 нед, назад, лечение не получал, рос и развивался не отставая от сверстников, Часты ОРЗ в анамнезе, в 1979 году перенос скарлатину.

Обьективно: правильного телосложения, кожа чистая, увеличены подчелюстные лимфоузлы. Миндалины рыхлые, гипертрофированы II степени. Легкие — без отклонения от нормы, Границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы, Тоны звучнь, короткий систолический шум в максимумом в точке Боткина, ритм неправильный, выслушиваются 10 — 12 экстрасистол в минуту, в положении стоя — 3 в минуту, после физнагрузки — 2 в минуту. Пульс 68 уд/мин, удовлетворительного наполнения, Органы брюшной полости в норме, Со стороны лабораторных исследований патологических изменений не выявлено.

ЭКГ: на фоне синусового ритма единичные правожелудочковые экстрасистолы, 10 лежа, 3 стоя, 2 после физнагрузки. Вертикальное положение электрической оси сердца. Неполная блокада правой ножки пучка

ГИса, ЭхоКГ: УΠ— 55,8 мл, MO — 3,9 л, ФВ—

58%, % Ds — 38%, — 1,18 с

УЗ ДКГ: Vs = 3,1 см/с (снижена на 15% от нормы)

G3 = 105,93 см/с (снижена íà 13%) G3 не регистрировалась (известно, что волна регистрируется в 69% случаев).

Лечение (физиотерапевтическая санация миндалин, настойка пустырника, успокаивающие травы, беллоид, массаж)

Оказалось эффективным, через 3 нед ребенок выписан в удовлетворительном состоянии, жалоб нет, ритм прав|лльный. При

Обследовании через 3 мес нарушений сердечного ритма не выявлено;

В данном случае имело место функциональная экстрасистолия, что согласУется с кинетическими параметрами левото желудочка по данным УЗ ДКГ.

Ребенок С., !2 лет, поступила в клинику с жалобами на общую слабость, колющие боли и перебои в области сердца, Вышеперечисленные жалобы появились неделю назад. Консультирована в кардиоревматологическом городском центре, направлена на стационарное лечение по поводу аритмии, дома лечения не получала, Росла и развивалась, не отставая от сверстников, частые ОР3 в анамнезе. Объективно: правлльного телосложения, кожа чистая, увеличены подчелюстные лимфоузлы.

Миндалины рыхлые, увеличены II степени.

Границы относительной сердечности тупости не смещены, Тоны звучны, ритм неправильный 6 — 7 экстрасистол в минуту в положении лежа, 3 — 4 в минуту в положении стоя, после физнагрузки 2 — 3 в минуту. Пульс

72 уд/мин, удовлетворительного наполнения, Артериальное давление 110/50 мм рт.ст. Легкие без патологических изменений. Органы брюшной полости в норме. Со стороны лабораторных методов исследования патологических изменений не выявлено.

ЭКГ: на фоне синусового ритма единичные правожелудочковые экстрасистолы ле1789192

40

55 жа — 6 в минуту, стоя — 3 в минуту, после физнагрузки — 2 в минуту. Нормальное положение электрической оси сердца. Нарушение проводимости, гипертрофия отделов сердца не выявлено.

ЭхоКГ: УО = 50,2 мл, МО = 3,4 л, ФВ =

56, Оз =34 Vcp =1,07 с .

Морфофункциональная структура не отличается от параметров здоровых.

УЗ ДКГ: Vs=2.78 см/с, (т.е. снижена на

23,8 )

G3 = 126,7 см/с (соответствует возрастной норме)

G3 = 18,52 см/с (снижена íà 72 2 от нормы).

Таким образом, снижен лишь один показатель — ускорение движения миокарда левого желудочка в период медленного изгнания согласно предложенным критериям, что соответствует функциональной экстрасистолии. На фоне проводимой терапии (лечение хронического тонзиллита, физиотерапии, успокаивающих трав, беллоида) состояние ребенка улучшилось, При выписке жалоб нет, ритм сердечных сокращений правильный, При осмотре через три месяца аритмии не выявлено.

Ребенок Я, 15 лет, поступил в клинику с жалобами на тошноту после еды, утомляемость, колющие боли в области сердца. Вышеперечисленные жалобы появились месяц назад, дома получал экстракт валерианы, холссас, Госпитализирован по поводу аритмии по типу экстрасистолии, Рос и развивался, не отставая от сверстников. ОРЗ не часто. Аллергологический анализ не отягощен. Объективно: правильного телосложения, кожа ".истая, Увеличены подчелюстные лимфоузлы. Миндалины рыхлые, гипертрофированные II степени, с расширенными лакунами. Границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы, Тоны сердца звучны, аритмичны, 10-12 экстрасистол в минуту, 6 — 7 — стоя, после физнагрузки — 3 — 4, Пульс 64 уд/мин, удовлетворительного наполнения, артериальное давление

120/65 мм рт.ст.. В легких дыхание везикулярное, перкуторно без патологии. Живот мягкий, при пальпации болезненный в точке проекции желчного пузыря. Со стороны лабораторных методов исследования патологических изменений не выявлено.

ЭКГ: на фоне синусового ритма единичн ые верхне п редсердн ые экстрасистолы, лежа 10 в минуту, стоя — 7 в минуту, после физнагрузки — 4 в минуту. Вертикальное положение электрической оси сердца. Нарушения проводимости и гепертрофии отделов сердца нет, ЭкоКГ: УО = 69,2 мл, МО = 4,3 л, ФВ =

72, 0з = 32, VcF = 1,21 с .

Морфофункциональная структура не отличается от здоровых.

УЗ ДКГ: Vs = 2,45 см/с (т.е. снижена на

27,4 ) бз = 118 см/с (в пределах возрастной г нормы)

G3 = 23 см/с (снижена на 66,8 от нормы).

Лечение включало в себя санацию миндалин, лечение хронического холецистита, седативную терапию и оказалось эффективным. При выписке состояние удовлетворительное, жалоб нет, ритм сердечных сокращений правильный. Таким образом, не отмечалось одновременного снижения всех трех предложенных показателей. Экстрасистолию следует отнести к функциональной. При осмотре через 3 мес, нарушения сердечного ритма не выявлено.

Ребенок Л., 8 лет, поступила в клинику с жалобами на общую слабость, перебои в области сердца. Нарушение сердечного ритма было выявлено неделю назад. Простудных заболеваний накануне не было.

Росла и развивалась, не отставая от сверстников. Из детских инфекций перенесла ветряную оспу. Состоит на диспансерном учете по поводу хронического холецистита. Аллергическая реакция в анамнезе на пенициллин в виде сыпи, Объективно: правильного телосложения, кожа чистая.

Увеличены подчелюстные лимфоузлы, миндалины рыхлые, гипертрофия II степени, Граница относительно сердечной тупости соответствует норме. Тоны звучны. Короткий систолический шум в максимумом в точке Боткина, ритм неправильный, выслушиваются экстрасистеолы, 9 — 10 в минуту в положении лежа, 6-7 в минуту в положении стоя, после физнагрузки 3-4 в минуту, Легкие без отклонения от нормы.

Живот мягкий, доступный пальпации, умеренно болезненный в точке проекции желчного пузыря. Со стороны лабораторных методов исследований патологии не выявлено.

ЭКГ: на фоне синусового ритма единичные нижнепредсердные экстрасистолы, лежа 9 в минуту, стоя — 6 в минуту, после физнагрузки 4 в минуту. Вертикальное положение электрической оси сердца. Нарушение проводимости, гипертрофия отделов сердца не выявлены.

ЭХоКГ; УО = 31,2 мл, МО = 2,9 л, ФВ =

52, Ds=28, VcF=1,09с"

1789192

Формула изобретения

Способ дифференциальной диагностики органической и функциональной экстрасистолии у детей путем определения сократительной способности миокарда, о тличающийся тем,что,сцелью повышения точности, дополнительно определяют скорость и ускорение движения миокарда и в случае одновременного снижения скорости движения миокарда в период систолы желудочков на 25%, ускорения движения миокарда в период быстрого изгнания на 35% и ускорения движения миокарда в период медленного изгнания на

20% от нормы диагностируют органическую экстрасистолию, à в случае перечисленных показателей в пределах нормы диагностируют функциональную зкстрасистолию.

Составитель И.Кононов

Редактор Т.Мельникова Техред M.Ìoðãåíòàë Корректор О,Густи

Заказ 311 Тираж Подписное

ВНИИПИ Государственного комитета по изобретениям и открытиям при ГКНТ СССР

113035, Москва, Ж-35, Раушская наб., 4/5

Производственно-издательский комбинат "Патент", г. Ужгород, ул.Гагарина, 101

Морфофункциональная структура не отличается от параметров здоровых.

УЗ ДКГ: Vs = 1,92 см/с (т.е. снижен на

47,7 от нормы)

G3 = 88,64 см/с (т.е. снижен на 35,8% от нормы)

G3 = 59,2 см/с (т.е. снижено на 31% от нормы)

Лечение: кислородный коктейль с успокаивающими и желчегонными травами, слепые зондирования, оксифенамид, экстракт валерианы, УФО миндалин, ингаляции с эритромицином, электрофорез с новоиманином на проекцию миндалин.

Лечение оказалось не эффективным, клинически и электрокардиографически стойко удерживалась экстрасистолия. Потребовалось назначение антиаритмического препарата этацизина в сочетании с метаболическими препаратами (рибоксин, оротат калия). Таким образом данное нарушение сердечного ритма нельзя отнести к функциональному, несмотря на то, что изменения ЭКГ, ЭхоКГ не отмечались и угнетения сократимости миокарда левого желудочка было выявлено только с помощью УЗ ДКГ. Допплеркардиографические критерии свидетельствовали об органической экстрасистолии, что способствовало назначению более эффективной патогенетически обоснованной терапии.

Важным диагностическим критерием органической аритмии является снижение контрактильности миокарда. При функциональной аритмии нарушение сердечной иннервации вызывает появление небольших эктопических очагов возбуждения путем местных биохимических изменений, что не снижает сократительную способность миокарда. Таким образом для дифференциальной диагностики функциональной и органической аритмии целесообразно исследовать сократительную способность миокарда.

В кардиоревматологическом отделении исследовано 90 детей с экстрасистолией различного генеза и топики. Эхокардиографически отмечалось достоверно снижение показателей сократимости миокарда у

56,7% детей (p < 0,05). Допплеркардиографически отмечалось достоверное снижение сократильной способности миокарда левого желудочка в той же группе детей у 79,2% (р<

< 0,05). Отмечалось статистически достоверное (р < 0,05) большее угнетение контрактильности миокарда, выявляемое с помощью УЗ ДКГ по сравнению с ЭхоКГ, что подчеркивает большую точность допплеркардиографического исследования и большую точность дифференциал ьной диагностики органической и функциональной экстрасистолии.