Способ прогнозирования течения нестабильной стенокардии

 

Изобретение относится к медиицне, а именно к функциональной диагностике, кардиологии. Сущность: больному при поступлении в клинику и в первые пять суток наблюдения проводят изометрическую нагрузочную пробу, до и во время которой ежеминутно регистрируют ЭКГ во всех отведениях по небу, определяют суммарное смещение сегмента ST во всех отведениях на каждой минуте нагрузки, рассчитывают отношение разности величины суммарного максимального смещения сегмента ST во время нагрузки и до нее к времени появления этого смещения во время нагрузки. При увеличении этого отношения по сравнению с исходной величиной прогнозируют трансформацию нестабильной стенокардии в инфаркт миокарда, а при уменьшении - стабилизацию заболевания. Способ позволяет производить ранний прогноз исхода нестабильной стенокардии.

Изобретение относится к медицине, а именно к функциональной диагностике, и может быть использовано в кардиологии.

Известны способы прогнозирования неблагоприятного исхода нестабильной стенокардии (высокая вероятность развития повторных эпизодов нестабильной стенокардии (НС), инфаркта миокарда (ИМ) и внезапной коронарной смерти), основанные на анамнестических данных (длительность периода ухудшения состояния менее 3 дней, длительность ИБС менее 4 месяцев, наличие артериальной гипертонии в анамнезе); клинических признаков (число приступов стенокардии покоя более 3 раз в сутки, рефрактерность болевого синдрома к медикаментозной терапии), а также прогностические критерии, базирующиеся на инструментальных методах исследования. К последним относятся признаки ишемии миокарда (смещение сегмента ST и или появление отрицательных зубцов Т) у больных НС.

Известен способ прогнозирования нестабильной стенокардии путем выявления клинических признаков заболевания, регистрации ЭКГ в отведениях по Небу до и во время велоэргометрической нагрузочной пробы и определения величины смещения сегмента ST по сравнению с исходным ее значением. Несмотря на высокую чувствительность и специфичность велоэргометрической пробы, позволяющей объективизировать низкий коронарный резерв, указанный способ не позволяет выявить лиц с неблагоприятным исходом НС в ранние сроки заболевания. Между тем наиболее ответственным моментом, в течение которого крайне необходим безотлагательный прогноз, являются первые сутки заболевания, так как промедление с оценкой тяжести состояния может повлечь за собой неадекватную тактику лечения и трансформацию НС в ОИМ или внезапную смерть от острой коронарной недостаточности.

В заявляемом способе нагрузочную пробу осуществляют в виде изометрической нагрузки, которую проводят больному в исходном состоянии и в первые пять суток наблюдения, при этом определяют суммарное смещение сегмента ST во всех отведениях по Небу на каждой минуте нагрузки, затем по наибольшему значению суммарного смещения сегмента ST и наименьшему времени его появления рассчитывают отношение разности величин суммарного максимального смещения сегмента ST во время нагрузки и до нее к времени появления смещения ST во время нагрузки и при увеличении этого отношения прогнозируют трансформацию нестабильной стенокардии в инфаркт миокарда, при уменьшении максимальной скорости суммарного смещения сегмента ST-стабилизацию течения заболевания.

Способ осуществляется следующим образом. На основании клинических, биохимических и электрокардиографических признаков диагностируют нестабильную стенокардию.

В исходном состоянии, например, при поступлении в стационар, больному с помощью кистевого реверсивного динамометра предъявляют дозированную кистевую изометрическую нагрузку с усилием мышц кисти в 1/3 максимальной интенсивности и продолжают до утомления или появления приступа стенокардии. До и на каждой минуте нагрузочной пробы определяют суммарное смещение сегмента ST во всех отведениях по Небу, затем вычисляют отношение разности величин суммарного максимального смещения сегмента SТ во время нагрузки и до нее к наименьшему времени появления смещения ST во время нагрузки (V).

В первые пять суток проводят повторную изометрическую пробу и определяют V указанным способом. По исходной величине и динамике показателей V прогнозируют течение заболевания.

При увеличении V по сравнению с его значением в исходном состоянии прогнозируют неблагоприятное течение нестабильной стенокардии (развитие повторных эпизодов нестабильной стенокардии, трансформацию нестабильной стенокардии в инфракт миокарда или внезапную коронарную смерть).

При уменьшении V по сравнению с исходной величиной в исходном состоянии в процессе динамического наблюдения за больным прогнозируется благоприятное течение нестабильной стенокардии (стабилизацию течения заболевания).

П р и м е р 1. Больной Л. 52 года. Клинический диагноз при поступлении: ИБС нестабильная прогрессирующая стенокардия напряжения. Атеросклероз аорты венечных артерий Н_о.

Больной поступил с жалобами на частые (5-6 раз в сутки) приступы загрудинных болей при незначительной нагрузке (ходьбе 30-50 м) и в покое длительностью до 15-20 мин, облегчающиеся приемом 2-3 таблеток нитроглицерина.

Приступы стенокардии участились и усилились по интенсивности и продолжительности в последние 2 недели АТС 0,46 ммоль/мин, АЛТ 0,67 ммоль/м, КФК 8 ед. На ЭКГ (в 12 стандартных и 60 множественных отведениях) изменений не выявлено.

По предлагаемому способу при поступлении в стационар с помощью кистевого реверсивного динамометра больному проводят изометрическую нагрузку с ЭКГ контролем в отведениях по Небу до и во время нагрузочной пробы, которая продолжалась в течение 3 мин.

В состоянии покоя и на 1, 2 и 3 мин нагрузки определяют суммарное смещение сегмента ST во всех отведениях по Небу и отношение V.

До изометрической нагрузки смещения сегмента ST ни в одном из отведений по Небу не наблюдалось.

Во время нагрузочной пробы суммарное смещение сегмента ST во всех отведениях по Небу составило: на первой минуте 1 мм, на второй минуте 3 мм и на третьей минуте 3 мм. Наибольшее значение суммарного смещения сегмента ST равно 3 мм, минимальное время появления такого смещения составляет 2 мин. Следовательно V равно 1,5 мм/мин. (3:2 1,5 мм/мин). При повторных кистевых изометрических нагрузках, которые проводились в первые (через 24 ч), 3 и 5 сутки, V уменьшилось и составило соответственно 1 мм/мин. (1 сутки), 0,5 мм/мин (3 сутки) и 0,33 мм/мин на 5 сутки исследования. Прогнозировано благоприятное течение заболевания стабилизация стенокардии. Последующее наблюдение за больным подтвердило прогноз заболевания.

Под влиянием лечения состояние больного улучшилось (через 18 дней при кистевой изометрической нагрузке суммарного смещения сегмента ST не выявлено, V составляла 0 мм/мин) и больной выписан из стационара с диагнозом ИБС, стабильная стенокардия напряжения ФКП. Атеросклероз аорты, венечных артерий Н_о.

П р и м е р 2. Больной Б. 48 лет, доставлен в стационар с жалобами на спонтанную загрудинную боль, длительностью до 25 мин, возникающую впервые, купировавшуюся ненаркотическими аналгетиками. Коpонарного анамнеза выявить не удалось. Общий анализ и ферменты крови в норме. На ЭКГ признаков острой ишемии миокарда не выявлено.

Клинический диагноз при поступлении: ИБС, нестабильная впервые выявленная стенокардия. Атеросклероз венечных артерий Н_о. По предлагаемому способу при поступлении в стационар больному проводилась кистевая изометрическая нагрузка с ЭКГ контролем по Небу до и во время нагрузки ежеминутно. V составило 0,5 мм/мин. На следующие сутки при повторной кистевой изометрической нагрузке V увеличилось с 0,5 до 1,5 мм/мин. На фоне интенсивной терапии (нитроглицерин 1% 2 мл в/венно, гепарин 10.000 4 раза в день, сустак форте 1 табл. 6 раз в сутки, коринфар 1 табл. х 4 раза в сутки, трентал 6 табл. в день) загрудинные боли не повторялись. На ЭКГ в состоянии покоя признаков острой ишемии миокарда не наблюдалось. При повторных кистевых изометрических нагрузках на 3 сут V осталось высокой и составляло 1,5 мм/мин. Прогнозирована возможность трансформации нестабильной стенокардии в инфаркт миокарда. На 4 сут пребывания в стационаре развился крупноочаговый инфаркт миокарда в переднеперегородочной области левого желудочка, который подтвердился увеличением ферментов (АСТ, АЛТ, КФК) крови и ЭКГ. В последующие 5, 10 и 15 сут несмотря на отсутствие болевого синдрома при повторных кистевых изометрических нагрузках оставалось высоким и составляло 1,5 мм/мин. На ЭКГ появились достоверные признаки трансмурального инфаркта миокарда в переднеперегородочной области левого желудочка с вовлечением верхушки.

В последующем трансмуральный инфаркт миокарда приобрел продолженное течение, осложнился кардиогенным шоком и закончился летальным исходом.

Предлагаемый способ успешно применен в 43 больных и рекомендован для клинического применения.

Прогностическая значимость способа достаточно велика и составляет при определении неблагоприятного течения нестабильной стенокардии (трансформация в инфаркт миокарда) 85% при определении благоприятного течения нестабильной стенокардии (стабилизация течения заболевания) 86,6% Предлагаемый способ относится к раннему прогнозу характера течения нестабильной стенокардии, в частности дает возможность прогнозирования развития инфаркта миокарда в раннем (остром) периоде заболевания, в то время как известный способ дает прогноз лишь на 12,5-31 день заболевания.

Таким образом, использование предлагаемого способа позволяет достаточно точно при простоте и безопасности для обследуемых лиц прогнозировать течение нестабильной стенокардии.

Формула изобретения

СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ТЕЧЕНИЯ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ путем выявления клинических и биохимических симптомов заболевания, проведения нагрузочной пробы с регистрацией ЭКГ в отвердениях по Небу и определения величины смещения сегмента S T до и ежеминутно во время нагрузочной пробы, отличающийся тем, что нагрузочную пробу осуществляют в виде изометрической нагрузки, которую проводят больному в остром периоде нестабильной стенокардии в исходном состоянии и в первые пять суток наблюдения, определяют суммарное смещение сегмента S T во всех отведениях по Небу на каждой минуте нагрузки, рассчитывают отношение разности величины суммарного максимального смещения сегмента S T во время нагрузки и до нее к времени появления смещения S T во время нагрузки и при увеличении этого отношения прогнозируют трансформацию нестабильной стенокардии в инфаркт миокарда, а при уменьшении стабилизацию течения заболевания.