Способ прогнозирования течения эмпиемы плевры и пиопневмоторакса

 

Использование: медицина, в частности пульмонология. Сущность изобретения: у пациента в плазме крови определяют прокоагулянтную активность моноцитов, а в плевральном экссудате определяют протеолитическую активность лейкоцитов и прокоагулянтуню активность макрофагов и при высокой или нормальной активности лейкоцитов экссудата и наличии прокоагулянтной активности макрофагов, а также при снижении протеолитической активности лейкоцитов, разнонаправленном воздействии макрофагов на свертывающую активность плазмы и при отсутствии прокоагулянтной активности у моноцитов прогнозируют благоприятное течение заболевания, а при снижении протеолитической активности лейкоцитов, наличии противосвертывающей активности у макрофагов и прокоагулянтной активности у моноцитов прогнозируют неблагоприятное течение заболевания.

Изобретение относится к медицине, в частности к пульмонологии, и может быть использовано для прогнозирования течения эмпием плевры и пиопневмотораксов.

Несмотря на успехи торакальной хирургии проблема диагностики и лечения эмпием плевры и пиопневмотораксов остается одной из наиболее актуальных проблем пульмонологии и легочной хирургии. Это объясняется тем, что эмпиема плевры и пиопневмоторакс являются одним из наиболее тяжелых и частых осложнений гнойно-деструктивных заболеваний легких, частота которых колеблется от 8 до 61,7% а при гангрене легкого у 48-90% пациентов. Нередки и неудовлетворительные результаты их лечения.

Острая эмпиема плевры является одним из наиболее тяжелых осложнений оперативных вмешательств на легких, частота ее колеблется от 4 до 34% Большие расхождения в частоте послеоперационной эмпиемы плевры можно объяснить многими факторами, в том числе и различиями в выборе критерием для диагностики и прогнозирования течения нарастающего воспалительного процесса в плевральной полости.

Известен способ прогнозирования течения эмпием плевры путем определения характера пневрального экссудата, цитологических исследований в сочетании с общеклиническими признаками инфекционного процесса. Однако данные критерии в достаточной мере субъективны и не всегда достоверны в ранней диагностике и прогнозировании течения эмпиемы пвлевры.

Известны способы прогнозирования течения гнойного процесса при эмпиеме плевры путем составления различных схем. Однако сложность их математического обобщения снижает их практическую ценность, кроме этого они недостаточно информативны.

Известно выделение 10 факторов риска, причем градация этих факторов насчитывает 33 клинических признака.

Известен способ прогнозирования течения эмпиемы плевры путем бактериологического исследования пневральной жидкости, который принят за прототип. Однако известный способ недостаточно информативен, не всегда достоверен при прогнозировании течения воспалительного процесса (отрицательный результат бактериологического исследования не исключает развития инфекционного процесса в плевральной полости).

Заявляемое техническое решение позволяет повысить информативность и объективность прогнозирования течения воспалительного процесса при эмпиемах плевры и пиопневмотораксах путем определения протеолитической и прокоагулянтной активности моноцитов крови, макрофагов и лейкоцитов плеврального экссудата.

Сущность метода состоит в исследовании протеолитической активности лейкоцитов на хромогенном субстрате азофибрине по методике Sclumitd etd (1986) с модификациями В. А. Монастырского и соавт. (1988), а прокоагулянтную активность мононуклеарных фагоцитов по методике Muller et al. (1985), в модификации И. В. Тамарина (1988) в тест-системе активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ) плазмы-моноцит. Плевральный экссудат получали при транссторакальных пункциях и дренированиях полостей гнойников при эмпиемах плевры и пиопневмотораксах, а кровь путем пункции периферической кубитальной вены силиконированной иглой в силиконированную пробирку с 1 мл цитрата. Выделяли лейкоциты центрифугированием плеврального экссудата с желатиной, моноциты и макрофаги в градиенте плотности фиколл-верографина.

При исследовании прокоагулянтной активности моноцитов крови доноров оказалось, что последние удлиняют АПТВ плазмы крови более чем на 150 с. Протеолитическая активность моноцитов у них колебалась от 0,014 до 0,090 ед. опт. пл. составляя в среднем 0,055 ± 0,001 ед.опт.пл. Протеолитическая активность лейкоцитов в контрольной группе варьировала от 0,166 до 0,433 составляя в среднем 0,298± 0,017 ед.опт.пл.

Анализ индивидуальных показателей протеолитической и прокоагулянтной активности компонентов плеврального экссудата у больных острой эмпиемой плевры и пиопневмотораксом позволил выделить три группы в зависимости от ее уровня.

В первой группе больных (10 человек) наблюдалась высокая или нормальная протеолитическая активность лейкоцитов плеврального экссудата и у большинства больных макрофаги обладали прокоагулянтной активностью.

Уровень протеолитической активности лейкоцитов плеврального экссудата у 7 больных был выше контрольных данных и варьировал от 0,462 до 1,654 ед.опт. пл. При этом только у одного больного протеолитическая активность лейкоцитов была ниже 1. У остальных больных она была в пределах нормальных колебаний. Протеолитическая активность макрофагов плеврального экссудата у этой группы больных колебалась от 0,059 до 0,424 ед.опт.пл. При этом у больных,у которых протеолитическая активность лейкоцитов была высокой, активность макрофагов была выше 0,142 ед.опт.пл.

При нормальных показателях протеолитической активности лейкоцитов уровень активности макрофагов был ниже 0,166 ед.опт.пл. При исследовании протеолитической активности моноцитов крови у 3 больных выявлена ингибиция ее, у 1 она не была изменена, а у 6 отмечена небольшая активация протеолиза от 0,008 до 0,035 ед.опт.пл.

Анализ прокоагулянтной активности моноцитов крови у этой группы больных показал, что у 2 больных они обладали прокоагулянтной активностью, у 3 не изменяли АПТВ плазмы крови, а у 5 удлиняли АТПВ плазмы крови более чем на 150 с. У 7 больных макрофаги плеврального экссудата обладали прокоагулянтной активностью, у 1 не изменяли АТПВ плазмы крови и только у 2 больных имели противосвертывающую активность. У 3 больных этой группы состояние было удовлетворительным, у 2 тяжелым, у 5 крайне тяжелым. Причем у всех больных с тяжелым и крайне тяжелым состоянием протеолитическая активность лейкоцитов плеврального экссудата была высокой. У 6 больных температура тела была выше 38^оС, а у 4 субфебрильной. У половины больных плевральный экссудат был гнойный, у половины гнилостный. Анемия отмечена у половины больных. У 5 пациентов число лейкоцитов крови превышало 12 ˙ 10⁹/л.

Под влиянием комплексного лечения у всех больных наступило выздоровление.

П р и м е р 1. Больной С. 65 лет (ист.бол. N 422), поступил в клинику 08.09.89 с жалобами на кашель со зловонной гнойной мокротой до 100 мл в сутки, повышение температуры до 39^оС, боли в правой половине грудной клетки, приступы удушья, слабость. В 1966 г. была произведена пневмонэктомия справа по поводу хронического нагноительного процесса. До августа 1989 г, чувствовал себя удовлетворительно. В течение многих лет страдает хроническим обструктивным бронхитом с астматоидным компонентом. При поступлении состояние очень тяжелое, 26 дыханий в 1 мин. Артериальное давление 90/60 мм рт.ст. Пульс 120 ударов в 1 мин. На рентгенограммах от 07.09.89 установлено: слева легкое повышенной пневматизации, в нижних отделах усиление и деформация легочного рисунка. Справа полость гемиторакса с обызвествлением стенок и наличием горизонтального уровня жидкости. Анализ крови от 31.08.89: эритроциты 2,6 ˙ 10¹²/л; Hb 90 г/л; лейкоциты 7,5˙ 10⁹/л; Э 1% П 12% С 53% Л 30% М 4% СОЭ 56 мм/ч. Установлен диагноз: состояние пневмонэктомии справа, бронхоплевральный свищ, острая гнилостная эмпиема полости правого гемиторакса. Хронический обструктивный бронхит с астматоидным компонентом. Недостаточность внешнего дыхания II-III ст. В связи с гнилостным характером экссудата вначале проводились пункции плевральной полости с санацией ее растворами антисептиков (фурациллина, хлоргексидина) и внутриплевральным введением антибиотиков (пенициллин, стрептомицин, левомицетин, метронидазол), 19 сентября произведено дренирование правой плевральной полости. Из плеврального экссудата выделена кишечная палочка, не чувствительная к антибиотикам и антисептикам, слабочувствительная к хлоргексидину, диоксидину, дегмициду.

При исследовании плеврального экссудата выявлено, что протеолитическая активность лейкоцитов высокая (1,654 ед.опт.пл.). Легочные макрофаги укорачивали время свертывания в тест-системе АПТВ-мононуклеарный фагоцит на 30 с, т.е. обладали прокоагулянтной активностью и способствовали процессам фибринообразования и отграничения воспалительного очага. Моноциты крови не обладали прокоагулянтной активностью и не изменяли времени свертывания в тест-системе АПТВ-моноцит.

Больному проводилась антибактериальная терапия. Внутривенно вводили ристомицин, азлоциллин, метронидазол, внутримышечно: левомицетин, ампициллин, бруламицин, канамицин, оксациллин, стрептомицин. Кроме этого, больной внутривенно получал бронхолитики, одногруппную свежезамороженную плазму, реополиглюкин, растворы калия, глюкозы с инсулином, сердечные гликозиды. На контрольной бронхоскопии от 24.10.89 свища главного бронха не обнаружено. Полость гемиторакса отсанирована, заполнена раствором фурациллина с антибиотиками. Дренаж удален. Выписан с выздоровлением. Осмотрен через 5 месяцев. Жалоб нет.

Следовательно, у данного больного наблюдалось благоприятное сочетание функциональной активности мононуклеарных фагоцитов (высокая протеолитическая активность лейкоцитов в очаге воспаления, обеспечивающая санагенез антигенов и бактерий, наличие прокоагулянтной активности легочных макрофагов, участвующих в отграничении гнойного процесса, сохранение противосвертывающего потенциала у моноцитов периферической крови).

Несмотря на пожилой возраст, сопутствующую патологию единственного левого легкого, тяжелую гнилостную эмпиему плевры, выраженную гнойную интоксикацию удалось купировать тяжелый воспалительный процесс и выписать пациента с выздоровлением.

У больных второй группы (17 человек) отмечено снижение протеолитической активности лейкоцитов плеврального экссудата, а макрофаги обладали разнонаправленным воздействием на свертывающую активность плазмы крови, отсутствие прокоагулянтной активности у моноцитов крови.

Протеолитическая активность лейкоцитов плеврального экссудата варьировала от 0,001и до 0,128 ед.опт.пл. Макрофаги лишь у одного больного ингибировали протеолиз на 0,015 ед.опт.пл. у остальных же пациентов они активизировали его на 0,002-0,095 ед.опт.пл. Протеолитическая активность моноцитов у больных этой группы колебалась от -0,005 до 0,032 ед.опт.пл. причем только у одного пациента моноциты ингибировали протеолиз.

При анализе прокоагулянтной активности моноциты не проявляли ее и сохраняли свой исходный противосвертывающий потенциал. Макрофаги плеврального экссудата в этой группе пациентов удлиняли АТПВ плазмы крови на 30-135 с у 35,3% больных, у 29,4% не изменяли его и у 35,3% больных укорачивали на 30-115 с. Следовательно, при анализе прокоагулянтной активности макрофагов плеврального экссудата выявлены разнонаправленные сдвиги, причем более чем у трети больных макрофаги сохраняли прокоагулянтную активность, что способствовало отграничению воспалительного процесса. При исследовании прокоагулянтной активности супернатанта последний укорачивал АТПВ плазмы крови на 5-175 с.

Состояние у больных было удовлетворительное, у 6 средней тяжести, у 3 тяжелое. Температура тела у 8 больных была субферильная, а у 9 превышала 38^о. Плевральный экссудат у 14 больных был гнойным, у 3 гнилостным. Лейкоцитоз более 12 ˙ 10⁹/л был у 6 больных. У 4 пациентов была гипотония.

Под влиянием комплексной общей и местной терапии состояние больных улучшалось. Острые воспалительные явления купировались. У 11 больных наступило выздоровление, у 6 улучшение.

П р и м е р 2. Больной С. 65 лет, доставлен в клинику санитарной авиацией 25.12.89 из Горно-Алтайской областной больницы после двух месяцев безуспешного лечения острого абсцесса нижней доли левого легкого, осложненного эмпиемой плевры.

В областной больнице проводилась массивная антибактериальная терапия (клафоран, эритромицин, ампициллин, оксациллин). При наступлении в клинику пульс 96 ударов в 1 мин, ритмичный. Артериальное давление 110/60 мм рт.ст. Печень выступает на 5 см из-под края реберной дуги. На электрокардиограмме от 26.12.89 г. выявлены ишемические изменения в миокарде желудочков. Анализ крови: Hb 130 г/л, лейкоциты 9,8 ˙ 10⁹/л; СОЭ 15 мм/ч; Э 4; П 1; С 51; Л 38; М 6. При рентгенологическом исследовании слева по задне-боковой поверхности определялась осумкованная остаточная плевральная полость в средне-нижнем поле размерами до 9 см, заполненная жидкостью. При диагностической и лечебной фибробронхоскопии выявлено, что устья сегментарных бронхов сближены между собой за счет сдавления нижней доли извне. Больному восемь раз пунктировалась плевральная полость, удалялся серозно-гнойный экссудат от 300 до 800 мл с хлопьями фибрина, внутриплеврально вводились антибиотики, дважды по 250000 ед. целиазы. Однако, несмотря на проводимое местное лечение, включая фибринолитические препараты, при рентгенологическом исследовании сохранялась остаточная плевральная полость с толстой плевральной швартой. При исследовании протеолитической и прокоагулянтной активности клеток периферической крови и плеврального экссудата установлено, что протеолитическая активность лейкоцитов периферической крови высокая и равна 0,189 ед.опт.пл. макрофаги обладали хорошей прокоагулянтной функцией, сокращая время свертывания в тест-системе АПТВ-мононуклеарный фагоцит на 20 секунд моноциты крови не обладали прокоагулянтной активностью.

Учитывая высокий уровень протеолитической активности аутолейко-взвеси периферической крови больному решено для рассасывания фиброзной шварты произвести внутриплевральное введение аутологичных лейкоцитов, что и сделано 02.02.90 г. 12.02.90 г. 15.02.90 г. При контрольном рентгенологическом исследовании выявлено, что остаточная плевральная полость ликвидирована, легкое расправилось, сохраняется небольшой локальный плевросклероз. При контрольной сканопульмонографии нарушений кровотока в проекции левого легкого нет. На реопульмонограмме в левом легком отмечается значительная гиповентиляция в большей степени верхней и средней зон. Кровоток значительно повышен в средней и нижней зонах, при умеренном снижении в верхней зоне.

Выписан с выздоровлением. При выписке жалоб нет. Осмотрен через 6 месяцев, состояние удовлетворительное, жалоб нет.

Таким образом, у данного пациента было благоприятное течение воспалительного процесса в плевральной полости у удалось добиться выздоровления консервативными мероприятиями.

У пациентов 3 группы (12 человек) протеолитическая активность лейкоцитов плеврального экссудата была снижена. Макрофаги более чем у 4/5 больных обладали противосвертывающей активностью, а у остальных не влияли на свертывающую активность плазмы. Моноциты крови обладали прокоагулянтной активностью.

Протеолитическая активность лейкоцитов плеврального экссудата колебалась от -0,009 до 0,042 ед.опт.пл. причем у трех пациентов лейкоциты ингибировали протеолиз от 0,001 до 0,009 ед.опт.пл. Протеолитическая активность макрофагов у этих больных варьировала от -0,001 до 0,011 ед.опт.пл. причем у 5 (41,7%) пациентов макрофаги ингибировали протеолиз на 0,001 0,007 ед.опт.пл. а у 7 (58,3%) активизировали его на 0,002-0,011 ед.опт.пл. У всех пациентов данной группы моноциты ингибировали протеолиз от 0,001 до 0,032 ед.опт.пл.

Моноциты крови всех пациентов этой группы укорачивали АПТВ плазмы крови на 20-145 с. Исследование плазменных факторов системы гемостаза (этаноловый, протаминсульфатный тесты, тромбиновое время, аутокоагуляционный тест, фибриноген, продукты деградации фибриногена, антитромбин III), выявило, что у всех этих пациентов наблюдался тяжелый ДВС-синдром. Проявление моноцитами прокоагулянтной активности является пусковым фактором для запуска ДВС-синдрома. Макрофаги плеврального экссудата в этой группе пациентов у 83,3% удлиняли АПТВ плазмы крови на 5-105 с, а у 16,7% не изменяли его. Следовательно, у всех больных третьей группы макрофаги плеврального экссудата обладали противосвертывающим действием и способность их к отграничению воспалительного процесса была снижена. При исследовании прокоагулянтной активности супернатанта у пациентов этой группы выявлено укорочение АПТВ плазмы крови на 10-180 с.

В этой группе больных у 6 пациентов было крайне тяжелое состояние, у 6 тяжелое. У 8 из 12 больных температура тела была выше 38^оС. У 8 больных был гнойный экссудат, у 4 гнилостный. У 6 больных была анемия. У 8 больных лейкоцитоз был выше 12 ˙ 10⁹/л. У 2 больных была гипотония. Несмотря на интенсивное лечение умерло 5 больных, у 6 достигнуто улучшение, у 1 изменений в состоянии процесса не наступило.

П р и м е р 3. Больной В. 75 лет (ист.бол. N 229), поступил в клинику 03.05.90 г. с жалобами на боли в правой половине грудной клетки, сухой кашель, одышку в покое, повышение температуры до 39^оС. Болен в течение месяца. Лечился в реанимационном отделении одной из больниц города. Получал массивную антибактериальную дезинтоксикационную терапию. Было проведено дренирование правой плевральной полости, по дренажу отошло около 1 л зловонного гнойного экссудата. Плеврельная полость санировалась через дренаж антисептиками, внутриплеврально вводились антибиотики. Несмотря на проводимое лечение состояние больного ухудшалось и он был переведен в отделение грудной хирургии Краевого пульмонологического центра. При поступлении состояние тяжелое. Число дыханий 28 в 1 мин. Артериальное давление 150/90 мм рт.ст. Пульс 96 ударов в 1 мин. На рентгенограммах от 03.05.90 г. определяется горизонтальный уровень жидкости в реберно-диафрагмальном синусе, правое легкое частично коллабировано, легочная ткань негомогенно инфильтрована. Анализ крови от 0,4.05.90: эритроциты 2,55˙ 10¹²/л; Hb 85 г/л; лейкоциты 12,3 ˙ 10⁹/л; П 10; С 59% Л 38% СОЭ 28 мм/ч. Установлен диагноз: правосторонняя острая абсцедирующая пневмония, осложненная пиопневмотораксом. Дыхательная недостаточность III ст.

При исследовании плеврального экссудата установлено, что протеолитическая активность лейкоцитов составляет лишь 0,001 ед.опт.пл. Легочные макрофаги не изменяли времени свертывания плазмы в тест-системе АПТВ-мононуклеарный фагоцит, т. е. их способность оказывать влияние на процессы фибринообразования и отграничения воспалительного процесса была полностью блокирована. Моноциты крови, наоборот, обладали выраженной прокоагулянтной активностью, они давали укорочение времени свертывания в тест-системе АПТВ-моноцит на 145 с.

В дальнейшем больному проводилась массивная антибактериальная терапия (внутривенно эритромицин, ристомицин, карбенициллин, бруламицин, клафоран, метронидазол), кардиальная терапия (препараты калия, сердечные гликозины, диуретики), средства, улучшающие микроциркуляцию, ингибиторы протеаз, гепарин, переливание крови и свежезамороженной плазмы, плазмаферез. Ежедневно санировалась плевральная полость растворами антисептиков, внутриплеврально вводились антибиотики в соответствии с чувствительностью микрофлоры. Однако несмотря на комплексное интенсивное консервативное лечение воспалительный процесс не имел тенденции к отграничению и при явлениях нарастающей интоксикации, дыхательной и сердечной недостаточности больной скончался.

Таким образом, у данного больного с низкой протеолитической функцией лейкоцитов и отсутствием прокоагулянтной функции у легочных макрофагов, несмотря на проводимую комплексную интенсивную терапию консервативную, воспалительный процесс в правом легком неуклонно прогрессировал, что привело больного к летальному исходу.

Итак, исследование прокоагулянтной и протеолитической активности лейкоцитов и макрофагов плеврального экссудата и моноцитов позволяет объективно судить о тяжести воспалительного процесса и прогнозировать течение заболевания. Благоприятный исход эмпиемы плевры и пиопневмоторакса наблюдается: при высокой или нормальной протеолитической активности лейкоцитов плеврального экссудата и наличии прокоагулянтной активности макрофагов; при снижении протеолитической активности лейкоцитов плеврального экссудата, разнонаправленном воздействии на свертывающую активность макрофагов контрольной плазмы, отсутствии прокоагулянтной активности у моноцитов крови.

Прогноз эмпием плевры и пиопневмотораксов неблагоприятен при снижении протеолитической активности лейкоцитов плеврального экссудата наличии противосвертывающей активности у макрофагов и прокоагулянтной активности у моноцитов крови.

Изобретение может быть использовано в лечебной работе в отделениях пульмонологии и легочной хирургии.

Формула изобретения

СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ТЕЧЕНИЯ ЭМПИЕМЫ ПЛЕВРЫ И ПИОПНЕВМОТОРАКСА, включающий исследование плеврального экссудата, отличающийся тем, что дополнительно в плазме крови пациента определяют прокоагулянтную активность моноцитов, а в экссудате определяют протеолитическую активность лейкоцитов и прокоагулянтную активность макрофагов и при высокой или нормальной протеолитической активности лейкоцитов экссудата и наличии прокоагулянтной активности макрофагов, а также при снижении протеолитической активности лейкоцитов, разнонаправленном воздействии макрофагов на свертывающую активность плазмы и при отсутствии прокоагулянтной активности у моноцитов прогнозируют благоприятное течение заболевания, а при снижении протеолитической активности лейкоцитов экссудата, наличии противосвертывающей активности у макрофагов и прокоагулянтной активности у моноцитов прогнозируют неблагоприятное течение заболевания.