Способ прогнозирования острой сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца при операции прямой васкуляризации миокарда

 

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиохирургии. Способ заключается в том, что до операции оценивают фракцию выброса левого желудочка (ФВ) и толерантность к физической нагрузке (ТФН) и при значении ФВ менее 0,40 и низкой ТФН (25 - 50 Вт) прогнозируют высокий риск развития острой сердечной недостаточности (ОСН), при ФВ более 0,40 и средней и высокой ТФН (75 - 200 Вт) - отсутствие сердечной слабости; при ФВ менее 0,40 и низкой ТФН (25 - 50 Вт), а также при ФВ менее 0,40, но средней и высокой ТФН (75 - 200 Вт) - низкий риск развития ОСН. Способ позволяет прогнозировать развитие острой сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца до начала операции прямой реваскуляризации миокарда. 1 табл.

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиохирургии, и может быть использовано для прогнозирования развития острой сердечной недостаточности у больных ИБС при операции прямой реваскуляризации миокарда.

Были предприняты многочисленные попытки качественного и количественного анализа факторов операционного риска у больных ИБС.

Сердечный индекс (СИ), как прогностический критерий, был исследован Alderman E. L. (1976), Cohn P. F. et al. (1974) и доказано, что снижение индекса имеет место только на поздних стадиях заболевания, когда развивается декомпенсация кровообращения, и является малочувствительным для прогнозирования острой сердечной недостаточности.

Конечнодиастолическое давление (КДД) как прогностический критерий изучался Morsaki R. E. et al. (1975), Nelson G. et al. (1875). КДД является достаточно чувствительным показателем сердечной дисфункции, однако при подъеме более 12 мм рт. ст. информативность его резко падает. Кроме того, КДД меняется в зависимости от терапевтических мероприятий (постельный режим, диуретики и т. д.) Следовательно, применение КДД в качестве пpогностического критерия имеет ограничения.

Наиболее близким техническим решением является общепринятый способ прогнозирования ОСН по величине фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ). Многими исследователями доказано, что группу высокого операционного риска составляют больные с ФВ менее 0,40 (например, Мелуа А.А. 1989, авторф. дис. канд. "Оценка функциональных резервов сердца и их роль в хирургическом лечении больных постинфарктной аневризмой левого желудочка").

Однако, способ прототип имеет следующие недостатки: 1) недостаточно информативен; 2) не позволяет выделить больных, которым развитие ОСН не угрожает.

Целью изобретения является повышение информативности способа.

Поставленная цель достигается тем, что в известном способе прогнозирования развития ОСН у больных ИБС при операции прямой реваскуляризации миокарда путем оценки ФВ ЛЖ дополнительно до операции оценивают толерантность к физической нагрузке (ТФН) и при значении ФВ < 0,40 и низкой ТФН (25 50 Вт) прогнозируют высокий риск развития ОСН; при ФВ > 0,40 и средней и высокой ТФН (75 200 Вт) отсутствие осложнений; при ФВ > 0,40 и низкой ТФН (25 50 Вт), а также при ФВ < 0,40 и средней и высокой ТФН (75 200 Вт) низкий риск развития ОСН.

Сравнение с прототипом показывает, что заявленный способ отличается дополнительной оценкой толерантности к физической нагрузке (ТФН), что соответствует критерию "новизна".

Из литературы известно, что уровень толерантности к физической нагрузке в определенной мере позволяет судить о резерве коронарного кровотока, а низкий уровень говорит о декомпенсции коронарного кровообращения (Бураковский В. И. с соавт. 1980) Чернявская З. В. (1978) в своей работе показала, что низкая ТФН признак многососудистого и выраженного поражения артерий сердца.

Однако с целью прогнозирования развития ОСН при операции прямой реваскуляризации миокарда ТФН по данным литературы не использовалась, что соответствует критерию "изобретательский уровень".

Cпособ осуществляется следующим образом.

Эхо-кардиографию в покое выполняют на аппарате "SONLAYER" SSH-40A фирмы "ТОSHIBA" (JAPAN). Датчик устанавливают в апикальной позиции. На экран выводится двойной режим В сканирования, что позволяет получить изображение сердца в фазе систолы и диастолы левого желудочка (ЛЖ) в течение одного и того же сердечного цикла. Из показателей общей сократимости ЛЖ анализируют конечнодиастолический объем (КДО), конечносистолический объем (КСО) и общая фракцию выброса (ФВ).

Велоэргометрическую пробу проводят на велоэргометре "ВЭ-02" в положении лежа. Частота вращения педалей составляет 60 об/мин. За 24 ч до нагрузочного теста отменяют в-адреноблокаторы, нитраты, гликозиды. Исследование проводят на ранее 1,5 2 ч после приема пищи. Пациенты выполняют непрерывно возрастающую ступенчатую нагрузку, начиная с 25 Вт. Через каждые 3 мин увеличивают порог нагрузки на 25 Вт. Во время исследования осуществляют контроль ЭКГ в 12 общепринятых отведениях, ЧСС и АД. Проведение пробы приостанавливают при появлении общепринятых критериев прекращения нагрузочной пробы. Толерантность к физической нагрузке оценивают следующим образом: низкая 25 50 Вт, средняя 75 100 Вт, высокая 125 Вт и выше.

Примеры конкретного исполнения даны в виде выписок.

Пример 1. Больной М. 53 года; диагноз при поступлении: ИБС, стенокардия напряжения IV КФК, НКо. При обследовании низкая толерантность к физической нагрузке (25 Вт); ФВ ЛЖ 0,30. Больному выполнена операция прямой реваскуляризации миокарда (4 шунта). Во время операции защита миокарда осуществлялась с помощью фармахолодовой кардиоплегии. Время искусственного кровообращения (ИК) 200 мин, аорта пережималась 91 мин. При восстановлении сердечной деятельности зарегистрирована трехпучковая блокада, применялись массивные дозы кардиотоников для поддержания гемодинамики. Больной погиб в пеpрвые сутки после операции от нарастающей сердечной недостаточности.

Пример 2. Больной М. 53 года; диагноз при поступлении: ИБС, стенокардия напряжения III КФК, НКо. При исследовании низкая толерантность к физической нагрузке (50 Вт); ФВ ЛЖ 0,67. Больному выполнена операция прямой реваскуляризации миокарда (3 шунта). Защита миокарда с помощью фармакохолодовой кардиоплегии. Время ИК 90 мин, пережатие аорты 47 мин. При восстановлении сердечной деятельности изменения по ЭКГ не фиксировались, кардиотоники применялись кратковременно. Ранний послеоперационный период протекал без особенностей.

Пример 3. Больной А. 51 год; диагноз при поступлении: ИБС, стенокардия напряжения II КФК, НКо. При обследовании высокая толерантность к физической нагрузке (200 Вт); ФВ ЛЖ 0,39. Больному выполнена операция прямой реваскуляризации миокарда (3 шунта). Время ИТК 101 мин, пережатие аорты 63 мин. Защита миокарда с помощью фармакохолодовой кардиоплегии. При восстановлении сердечной деятельности изменения по ЭКГ не фиксировались, кардиотоники не применялись. Ранний послеоперационный период протекал без особенностей.

Пример 4. Больной К. 37 лет; диагноз при поступлении: ИБС, стенокардия напряжения III КФК, НКо. При обследовании средняя толерантность к физической нагрузке (200 Вт); ФВ ЛЖ 0,50. Больному выполнена операция прямой реваскуляризации миокарда (3 шунта). Защита миокарда с помощью фармахолодовой кардиоплегии. Время искусственного кровообращения 116 мин, пережатие аорты - 54 мин. При восстановлении сердечной деятельности изменения по ЭКГ не фиксировались, кардиотоники не применялись. Ранний послеоперационный период протекал без особенностей.

Были проанализировали результаты обследования и хирургического лечения 172 больных (167 мужчин и 5 женщин), которым в Нижегородском межобластном кардиохируругическом центре выполнена операция прямой реваскуляризации миокарда. Средний возраст послеоперационных пациентов составил 51,4 ± 1,2 года (48 66 лет). Из всех осложнений, ведущих к госпитальной летальности, изучали только ОСН. Групп больных высокого операционного риска выделили, применяли способ прототип и с помощью предлагаемого способа.

Деление больных на группы в зависимости от используемого прогностического критерия, возникновение интраоперационной ОСН и смерть, как следствие этого осложнения, представлены в таблице.

Сравнение предложенного способа с прототипом позволило выделить следующие положительные эффекты: 1) Повышается точность прогнозирования (в группе высокого операционного риска, полученной при использовании отдельно взятого критерия величина ФВ, ОСН имела место в 14 а в группе риска, выделенной с помощью сочетанного применения показателей, у 19 больных).

2) Возможно выделение больных, которым развитие ОСН не угрожает. Это больные с ФВ > 0,40 и средней и высокой толерантностью к физической нагрузке.

Формула изобретения

Способ прогнозирования развития острой сердечной недостаточности (ОСН) у больных ишемической болезнью сердца при операции прямой васкуляризацией миокарда путем оценки общей фракции выброса (ФВ) левого желудочка, отличающийся тем, что до операции дополнительно оценивают толерантность к физической нагрузке (ТФН) и при значении ФВ менее 0,40 и низкой ТФН (25 50 Вт) прогнозируют высокий риск развития ОСН, при ФВ более 0,40 и средней и высокой ТФН (75 200 Вт) отсутствие ОСН, при ФВ более 0,40 и низкой ТФН (25 50 Вт), а также при ФВ менее 0,40, но средней и высокой ТФН (75 200 Вт) - низкий риск развития ОСН.

РИСУНКИ

Рисунок 1