Способ профилактики ранних рецидивов стенокардии и последствий респираторного дистресс-синдрома взрослых у больных, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования

 

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиохирургии, и касается профилактики ранних рецидивов стенокардии и последствий респираторного дистресс-синдрома взрослых у больных, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования. Для этого в ближайшем послеоперационном периоде вводят противовоспалительные средства, дезагреганты и гиполипидемические препараты. Дополнительно назначают ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента в терапевтической дозе в течение 12 месяцев. Способ позволяет повышать эффективность профилактики.

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиохирургии, и может быть использовано для профилактики ранних рецидивов стенокардии и последствий респираторного дистресс-синдрома взрослых (РДСВ) у больных, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования (АКШ).

Многолетний опыт применения АКШ показал, что продолжительность его эффекта определяется длительностью сохранения проходимости аутовенозных шунтов (1). Главной целью дальнейшего лечения является профилактика возврата стенокардии. По данным литературы, основной причиной рецидива стенокардии является нарушение проходимости аортокоронарных шунтов вследствие фиброзной гиперплазии аутовенозного трансплантата и его атеросклеротического поражения (2). Риск тромбирования аортокоронарных шунтов возрастает, если операция АКШ осложняется РДСВ, который, кроме того, у части больных имеет отдаленные последствия в виде развития легочного фиброза, легочной гипертензии, нарушений функции внешнего дыхания, что также ухудшает результаты операции. Известны способы профилактики рецидива стенокардии, включающие прием дезагрегантов (аспирин) и средств, препятствующих развитию атеросклероза (1), непрямых антикоагулянтов (3).

В качестве прототипа использован способ профилактики рецидивов стенокардии, заключающийся в том, что использовали прецизионную подготовку аутовенозного трансплантата, курс противовоспалительной терапии в ближайшем послеоперационном периоде, пожизненный прием дезагрегантов и профилактику прогрессирования атеросклероза, включая медикаментозную коррекцию гиперлипидемии (4). Однако удовлетворительных методов профилактики отдаленных последствий РДСВ и нарушения проходимости аутовенозных трансплантатов (аортокоронарных шунтов) не найдено. Устойчивая эффективность операции АКШ наблюдается только в 70-80% случаев, когда стойко сохраняется проходимость анастомозов (3), что явно не достаточно и требует поиска новых путей профилактики.

Задачей изобретения является повышение эффективности способа профилактики ранних рецидивов стенокардии и последствий РДСВ у больных, перенесших операцию АКШ.

Указанная задача достигается приемом противовоспалительных средств в ближайшем послеоперационном периоде, дезагрегантов и гиполипидемических препаратов с дополнительным назначением ингибитора ангиотензин-превращающего фермента в терапевтической дозе сроком на 12 месяцев.

Имеется общность в патогенезе развития рецидива стенокардии и последствий РДСВ. В основе патологического процесса лежит поражение сосудистой стенки шунта или легочных капилляров, соответственно. Результаты морфологического исследования аутовенозных шунтов, взятых при выполнении операций повторного АКШ, показали ряд закономерностей в развитии патологических изменений. Сущность их заключается в развитии реактивного асептического воспаления всех слоев сосудистой стенки. В интиме выявили развитие ее неравномерного фиброзного утолщения нередко со стенозом или облитерацией просвета шунта и вторичным тромбообразованием. В медии отметили разрастание коллагеновых волокон различной степени зрелости с редукцией мышечных элементов и фрагментацией эластики. В адвентиции имели место склероз, гиалиноз vasa vasorum и очаговая воспалительная инфильтрация с преобладанием лимфоцитов и гистиоцитов. Все вышеописанные воспалительные изменения ведут к выраженному склерозу аутовенозного шунта (4).

В патогенезе РДСВ в последние годы ведущую роль отводят эндотелиальной теории: поражение эндотелия капилляров легких агрессивными медиаторами воспаления с повышением сосудистой проницаемости (5). Развивается асептическое воспаление с последующим фиброзом альвеолярно-капиллярной мембраны легких, что приводит к ухудшению ее диффузионной способности для кислорода (6). В отдаленном периоде у части больных происходит редукция капиллярного русла за счет фиброзной пролиферации и последующего тромбирования сосудов, а также развитие фиброза в интерстиции легких. Вследствие этого развиваются отдаленные последствия в виде нарушения функции внешнего дыхания преимущественно рестриктивного характера, снижения диффузионной емкости для кислорода, легочной гипертензии.

Назначая ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) на длительный срок (12 месяцев), преследуют в первую очередь их антипролиферативное действие и свойство улучшать реологию крови. Главная локализация АПФ - эндотелий сосудистой стенки. Особенно большое количество АПФ вырабатывается эндотелием капилляров легких (7). Содержание АПФ в циркулирующей крови относительно невелико по сравнению с его содержанием в эндотелии, причем в венозной крови его содержание выше, чем в артериальной (8). АПФ является веществом, переводящим находящийся в крови ангиотензин I в высокоактивный ангиотензин II. Ангиотензин II имеет митогенную и рост-модулирующую роль в некоторых тканях: интиме, гладкомышечных клетках сосудов, мезангие, миокардиальных и сосудистых фибробластах (9,10). В интиме поврежденных сосудов увеличивается количество рецепторов к ангиотензину II (11). При применении ингибиторов АПФ увеличиваются уровни ангиотензина I и брадикинина (АПФ ускоряет распад брадикинина), которые повышают секрецию и синтез простагландинов (эндогенных вазодилятаторов), в том числе простациклина, который является мощным антиагрегационным фактором (12). Ингибиторы АПФ предотвращают развитие легочного фиброза, что доказано в эксперименте (13).

Продолжительность профилактики ингибиторами АПФ в течение 12 месяцев обосновывается тем фактом, что закрытие шунтов в основном наблюдается в первые 2 - 3 месяца после операции АКШ (3). Около 80 % всех рецидивов стенокардии приходится на первый год - период наиболее выраженных репаративных процессов.

Способ осуществляется следующим образом: В первые двое суток после операции АКШ больному назначают преднизолон парентерально в дозе 1 - 1,5 мг/кг/сут ( 50 мг 2 раза в сутки). На 3 сутки дозу преднизолона снижают вдвое. В дальнейшем продолжают пероральный прием преднизолона в дозе 0,25 - 0,5 мг/кг/сут или нестероидных противовоспалительных препаратов в течение 2 - 3 недель. Преднизолон отменяют при нормализации картины крови, исчезновении биохимических маркеров воспаления и патологических иммунных реакций (снижение до нормы уровня циркулирующих иммунных комплексов).

Назначением глюкокортикоидов (ГК), преднизолона, добиваются 1) противовоспалительного эффекта, подавления гипериммунных реакций и предупреждения аутосенсибилизации (нормализация повышенной проницаемости капилляров, угнетение синтеза медиаторов воспаления, подавление функции T- и B- лимфоцитов, моноцитов); 2) повышения диффузионной способности альвеолярно-капиллярной мембраны для кислорода; 3) уменьшения развития фиброза.

Дополнительно назначают ингибитор АПФ на 5-7 сутки после АКШ в терапевтической дозе (капотен в дозе 25 - 50 мг/сут, энам 5 - 10 мг/сут и др.) и продолжают прием этого препарата в течение 12 месяцев.

Проводят также обычную терапию дезагрегантами, по показаниям добавляют гиполипидемические средства.

Пример конкретного выполнения способа.

Больной Рябовол Н. Н. , 42 лет, проходил оперативное лечение по поводу ишемической болезни сердца (ИБС) в ГКБ N 1 г. Архангельска с 27.12.94 по 03.02.95 . Была проведена операция реваскуляризации миокарда тремя аутовенозными шунтами. Послеоперационный период протекал тяжело, сопровождаясь развитием послеоперационного перикардита, тяжелыми нарушениями в системе гемостаза, РДСВ. Легочная гипертензия (до 36 мм рт, ст.), а также длительная персистенция жидкости в плевральной полости (28 сут) потребовали назначения ГК в дозе 30 мг/ сут перорально в течение 14 дней и ингибиторов АПФ в дозе 37.5 мг/ сут. В течение одного месяца нормализовалось давление в легочной артерии, исчез выпот в плевральной полости, улучшились показатели спирографии. Позднее мы пролонгировали больному прием ингибиторов АПФ до одного года в целях профилактики асептического воспаления шунтов и возможных фиброзных изменений в легких вследствие РДСВ. В ходе дальнейшего наблюдения рецидива стенокардии не наблюдалось, функции внешнего дыхания, по данным спирографии, сохранялись в пределах нормы.

Пример, где заявляемый способ не использовался.

Больной Крупин Ю.В., 49 лет, проходил оперативное лечение по поводу ИБС и церебрального атеросклероза в ГКБ N 1 г. Архангельска с 14.02.96 по 19.03.96 . Произведена операция реваскуляризации миокарда тремя аутовенозными шунтами и одним маммарокоронарным, а также каротидная эндартерэктомия справа. В послеоперационном периоде отмечалась ишемия мозга I степени, малый гемоторакс слева, дисковидный ателектаз слева, постгеморрагическая анемия. Тем не менее тяжелых нарушений со стороны дыхательной системы не наблюдалось (показатели газового состава крови, спирографии, уровень давления в легочной артерии были в пределах нормы). В послеоперационном периоде проводилась традиционная терапия, а ГК и ингибиторы АПФ больному не назначались. Через 2 месяца после проведенной операции больной с клиникой стенокардии был повторно госпитализирован для обследования и лечения. Велоэргометрическая ишемическая проба была положительной. На повторной коронароангиографии (КАГ) и шунтографии выявлена окклюзия двух аортокоронарных венозных шунтов, третий аутовенозный шунт функционирует, имеет два стеноза: в проксимальном отделе 2 см и в дистальном отделе 1,5 см более 50 % . Таким образом, у больного возник ранний рецидив стенокардии вследствие непроходимости аутовенозных шунтов.

Положительный эффект.

В ГКБ N 1 г. Архангельска, которая является базой кафедры факультетской терапии АГМА, выполнили 150 операций АКШ. Была отобрана группа из 12 больных, перенесших операцию АКШ, течение послеоперационного периода которых осложнилось РДСВ. Все эти пациенты принимали ингибиторы АПФ в течение первого года после операции и все получали ГК в раннем послеоперационном периоде, что было обусловлено тяжестью их состояния. С помощью специального анкетирования и проведения велоэргометрической пробы определили, что ни один больной из этой группы не дал рецидива стенокардии, отмечалось также восстановление нарушенных спирографических показателей и нормализация давления в легочной артерии, имевших место в раннем послеоперационном периоде. Для сравнения проанализирована группа больных после АКШ из 16 человек, у которых в течение первого года после операции возник рецидив стенокардии, что было подтверждено данными анкетирования, положительным ишемическим тестом во время велоэргометрии и у части больных КАГ и шунтографией, выявившей непроходимость венозных аортокоронарных шунтов. Ретроспективный анализ показал, что ни один больной из второй группы не получал профилактической терапии по заявляемому способу.

Способ позволяет: 1) снизить частоту стенозирования аортокоронарных шунтов и тем самым уменьшить количество больных, нуждающихся в повторном АКШ; 2) у больных, перенесших РДСВ, улучшить течение раннего послеоперационного периода (быстрее стихают явления перикардита, рассасывается выпот в плевральной полости, уменьшается легочная гипертензия, быстрее нормализуются показатели гемограммы, купируются воспалительные изменения в крови, улучшается реология и газовый состав крови, уменьшается вероятность развития серозных медиастенитов, сокращаются сроки пребывания больного в стационаре в среднем на 2 недели); 3) в отдаленные сроки (в течение первого года) полностью нормализовать у больных спирографические показатели, рентгенологическую картину легких, уменьшить легочную гипертензию, уменьшить или предотвратить развитие гипертрофии правого желудочка; 4) повысить толерантность к физической нагрузке; 5) снизить дозу аспирина (благодаря свойству ингибиторов АПФ улучшать реологию крови), что особенно важно для больных, страдающих язвенной болезнью или гастродуоденитом.

Все это позволяет ускорить реабилитацию больных, улучшить их качество жизни и повысить работоспособность. В первую очередь способ может быть использован у больных, перенесших РДСВ, с длительной лихорадкой в послеоперационном периоде, с выраженным воспалительным синдромом, эндотелиальными и иммунными нарушениями с тенденцией к аутосенсибилизации, у больных с инсулинорезистентным синдромом.

Источники информации
1. Акчурин Р.С., Борисенко А.П., Бураковский В.И. Болезни сердца и сосудов : Руководство для врачей. Под ред. Е.И.Чазова. В 4 т. Т.2- М.: Медицина, 1992.

2. Жбанов И.В., Шабалкин Б.В. Хирургические принципы повторной реваскуляризации миокарда. В сб.: Актуальные проблемы сердечно-сосудистой хирургии. - Архангельск: 1996, с. 27 и 28.

3. Амосов Н. Н., Бендет Я.А. Терапевтические аспекты кардиохирургии. - Киев: Здоров'я, 1990, 288 с.

4. Жбанов И.В., Минкина С.М., Шабалкин Б.В. Судьба аутовенозного трансплантата после аортокоронарного шунтирования. В сб.: Актуальные проблемы сердечно-сосудистой хирургии. - Архангельск: 1996, с. 26 и 27.

5. Зильбер А.П. Медицина критических состояний: общие проблемы. - Петрозаводск: издательство ПГУ, 1995, 360 с.

6. Bone R.C. et al. Adult respiratory distress-syndrome - sequence and impotance of development of multiple organ failure. Chest 101, 2: 320 - 326.

7. Карпов О.И. Современные кардиологические препараты. Фармакология ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента. Санкт-Петербургские врачебные ведомости. 1995, N 11-12, 1995, с. 39-45.

8. Fyhrquist F. , Tikkanen I. Atrial natriuretic peptide in congestive heart failure. Amer. J. Cardiol. - 1988, - vol. 62, N 2, p. 20A - 24A.

9. Schelling P., Fischer H., Ganten D. Angiotensin and cell growth : a link to cardiovascular hypertrophy ? J. Hypertens. - 1991, 9: 3 - 15.

10. Heagerty A. M. Angiotensin II: vasoconstrictor or growth factor ? - J. Cardiovasc. Pharmacol. 1991, 18 (suppl 2): 14 - 19.

11. Pratt R. E., Wang D., Hein L., Dzan V.J. The AT₂ isoform of the angiotensin receptor mediates miointimal hyperplasia following vascular ingury (abstract). Hypertension. -1992, 20: 432.

12. Малая Л. Г., Горб Ю.Г., Рачинский И.Д. Хроническая недостаточность кровообращения. -Киев: Здоров'я, 1994.

13. Борисова А. M. и др. Болезни органов дыхания. Руководство для врачей под ред. Н.Р.Палеева. В 4 т. Т. 4 - М.: Медицина, 1990.

Формула изобретения

Способ профилактики ранних рецидивов стенокардии и последствий респираторного дистресс-синдрома взрослых у больных, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования, включающий применение противовоспалительных средств в раннем послеоперационном периоде, дезагрегантов и гиполипидемических препаратов, отличающийся тем, что дополнительно назначают ингибитор ангиотензинпревращающего фермента в терапевтической дозе в течение 12 месяцев.