Способ диагностики нарушений коленных рефлексов

 

Изобретение относится к неврологии, физиологии и мануальной терапии, и может быть использовано для повышения качества диагностики заболеваний нервной системы. Вызывают коленный рефлекс и при установлении асимметрии рефлексов на разных конечностях осуществляют визуально-пальпаторную диагностику области лонного сочленения. При наличии асимметрии расположения и смещения костей лонного сочленения осуществляют коррекцию расположения ветвей лонных костей. При нормализации после этого параметров коленных рефлексов делают заключение, что нарушение коленных рефлексов связано с асимметрией расположения ветвей лонных костей, а при сохранении асимметрии коленных рефлексов - о том, что это нарушение обусловлено неврологическим заболеванием. Способ позволяет повысить точность диагностики.

Изобретение относится к неврологии, физиологии и мануальной терапии, и может быть использовано для повышения качества диагностики заболеваний нервной системы.

В клиническом неврологическом осмотре исследование коленного рефлекса является обязательным, так как позволяет судить о состоянии рефлекторной дуги (рецепторы мышечных веретен четырехглавой мышцы бедра, чувствительные волокна бедренного нерва, поясничного сплетения, межпозвонковые ганглии, задние корешки и сегментарный аппарат спинного мозга на уровне L_II-IV, передние корешки на уровне L_II-IV, двигательные волокна поясничного сплетения и бедренного нерва, четырехглавая мышца бедра), а также супрасегментарных влияний центральной нервной системы (нисходящие проводящие пути от коры головного мозга, подкорковых образований и ствола головного мозга).

Асимметрия коленного рефлекса справа и слева (анизорефлексия) считается патологическим признаком и возникает при повышении или понижении рефлекса с одной из сторон. Причиной анизорефлексии может быть нарушение функционирования любого из вышеперечисленных образований нервно-мышечной системы, которые характерны для широкого круга неврологических заболеваний.

Известен способ диагностики изменений характеристик коленного рефлекса при хронической интоксикации (Н. Р. Хоменко, Р. Л. Казакевич. Особенности коленного рефлекса при хронической интоксикации гексахлорциклогексаном и тетраметилтиурамдисульфидом. Ж-л: Гигиена труда и профессиональные заболевания. 1973 г., N 11,с. 56-57), заключающийся в исследовании коленных рефлексов классической неврологической методикой, а также исследовании биоэлектрической активности четырехглавой мышцы бедра на электромиографе с помощью поверхностных электродов после дозированного удара молоточком по сухожилию четырехглавой мышцы бедра. При этом оценивается латентный период, амплитуда и длительность биоэлектрической активности мышцы.

Недостатком способа является то, что не учитываются многие другие факторы, влияющие на изменение параметров коленного рефлекса (состояние самой четырехглавой мышцы и мест ее прикрепления, нагрузка на мышцы нижних конечностей в момент исследования рефлекса), что приводит к неточности диагностики.

Известен способ исследования изменения коленного рефлекса в течение дня и в зависимости от физической нагрузки, описанный П. И. Евстратовым и Г. И. Ходоровским (Время и амплитуда коленного рефлекса у студентов-медиков в течение дня и под влиянием различной по мощности физической нагрузки. В сб.: Актуальные проблемы современной физиологии. Киев: Наукова Думка, 1986, с. 54), заключающийся в электромиографической регистрации биоэлектрической активности четырехглавой мышцы в ответ на вызывание ее рефлекторного сокращения в результате дозированного ударного воздействия на сухожилие четырехглавой мышцы с помощью специального приспособления (рефлексометра конструкции Г. И. Ходоровского) в различное время суток и после физической нагрузки на велоэргометре в течение 20 минут в дозе, обеспечивающей 50% от должного максимального потребления кислорода.

К недостаткам этого способа следует отнести то, что не учитываются другие факторы, которые влияют на изменение коленных рефлексов (состояние самой четырехглавой мышцы и мест ее прикрепления, нагрузка на мышцы нижних конечностей в момент исследования рефлекса), поэтому он недостаточно диагностически точен.

Наиболее близким к предлагаемому способу диагностики нарушений коленного рефлекса является способ, предложенный С. А. Косиловым и Т. С. Шуплецовой (Биоэлектрические показатели коленного рефлекса при развитии заданного статического напряжения у школьников разного возраста. Физиологический журнал СССР им. И. М. Сеченова, LIX, N 11, 1973, с. 1650-1655), заключающийся в исследовании биоэлектрической активности четырехглавой мышцы бедра после нанесения удара электромагнитным молоточком по сухожилию мышцы во время произвольного сгибания в голеностопном суставе с одной или другой стороны с усилием в 80% от индивидуального максимума.

Недостатком данного способа является то, что не учитываются другие факторы, оказывающие влияние на изменение коленного рефлекса (функциональное состояние самой четырехглавой мышцы и мест ее прикрепления в момент исследования рефлекса), что обусловливает его недостаточную точность.

Задача настоящего изобретения - повышение точности и дифференцированности диагностики.

Поставленная задача достигается тем, что при установлении отличий рефлексов на разных конечностях дополнительно осуществляют визуально-пальпаторную диагностику области лонного сочленения и при наличии асимметрии расположения и смещаемости костей лонного сочленения справа и слева осуществляют коррекцию расположения ветвей лонных костей и при нормализации параметров коленных рефлексов судят о том, что нарушение коленных рефлексов связано с асимметрией расположения ветвей лонных костей, а при сохранении асимметрии коленных рефлексов судят о том, что это нарушение обусловлено неврологическим заболеванием.

Новизна способа: 1. Проведение дополнительной диагностики области лонного сочленения вызвано тем, что асимметрия костно-связочно-мышечного аппарата таза, вызванная мышечным дисбалансом, заболеваниями позвоночника или нарушением осанки по различным причинам, сопровождающаяся нарушением коленных рефлексов, выявляемая клинически и рентгенологически, во всех случаях связана с изменением симметричности костей лонного сочленения.

2. Проведение коррекции расположения ветвей лонных костей обеспечивает восстановление баланса мышечного тонуса между мышцами-агонистами и антагонистами на одной конечности и между мышцами-агонистами на разных конечностях, состояния рефлекторного регуляторного аппарата соответствующих уровней спинного мозга, а также нормализацию состояния пупартовой связки и проходящего под ней бедренного нерва, иннервирующего четырехглавую мышцу бедра.

3. Диагностический критерий - нормализация рефлексов - дает возможность не искать неврологического заболевания, а сохранение асимметрии коленных рефлексов указывает на необходимость поиска неврологического заболевания.

Наиболее распространенной причиной асимметрии коленных рефлексов по нашим данным является нарушение симметрии костно-связочно-мышечного аппарата таза (так как прямая мышца бедра, являющаяся самой длинной головкой четырехглавой мышцы бедра, прикрепляется к передней нижней подвздошной ости и над acetabulum, а под пупартовой связкой проходит бедренный нерв, иннервирующий все головки четырехглавой мышцы бедра). Известно, что по ряду причин (мышечный дисбаланс, патология позвоночника, нарушения осанки по другим причинам) происходит нарушение симметричности расположения костей таза, выявляемое клинически и рентгенологически. При этом лонное сочленение во всех случаях реагирует изменением симметричности расположения ветвей лонных костей. В результате может быть изменено функциональное состояние пупартовой связки и соответственно анатомических образований, расположенных под ней.

Таким образом, предполагаемыми механизмами возникновения асимметрии коленных рефлексов могут быть следующие. Во-первых, нарушение баланса мышечного тонуса между мышцами-агонистами и антагонистами на одной стороне и между мышцами-агонистами на разных конечностях, которое сопровождается изменением состояния рефлекторного регуляторного аппарата соответствующих уровней спинного мозга, сопровождается функциональной асимметрией расположения костей таза, в том числе лонного сочленения. Во-вторых, изменение симметричности расположения костей таза, обусловленное разными причинами, может привести к изменению состояния пупартовой связки и проходящего под ней бедренного нерва. В обоих случаях патогномоничным симптомом будет определяемое пальпаторно и с помощью методов инструментальной визуализации изменение расположения ветвей лонных костей относительно друг друга. Происходит смещение одной ветви лонной кости краниально, а другой каудально.

Учитывая вышеизложенное, а также то, что в мануальной терапии широко распространено исследование смещения ветвей лонных костей, нами проведено исследование коленного рефлекса у 128 практически здоровых лиц в возрасте от 18 до 45 лет (64 мужчины и 64 женщины), которые не предъявляли жалоб, не имели других неврологических симптомов и других причин изменения коленного рефлекса. В результате установлено, что асимметрия коленных рефлексов, выявляемая в 82% случаев, в подавляющем большинстве (78% от выявленных асимметрий) была связана с асимметрией лонного сочленения. После коррекции асимметрии расположения ветвей лонных костей методами мануальной терапии параметры коленных рефлексов нормализовались не только клинически, но и электромиографически.

Способ осуществляется следующим образом: Исследуются коленные рефлексы пациента по одной из классических неврологических методик, для чего пациент укладывается на спину, производится пассивное сгибание обследуемой ноги в коленном и тазобедренном суставах под углом в 90^o в сагиттальной плоскости. Врач одной рукой поддерживает ногу пациента в области задней поверхности нижней трети голени, а другой осуществляет короткий удар резиновым неврологическим молоточком по сухожилию четырехглавой мышцы бедра между надколенником и бугристостью большеберцовой кости. После нескольких ударов молоточком по разным участкам сухожилия, изменяя вектор направления прилагаемой силы и ее величину, оценивается пороговая сила удара, приводящая к рефлекторному сокращению четырехглавой мышцы бедра и разгибанию конечности в коленном суставе, максимальная амплитуда и скорость рефлекторного разгибания в коленном суставе, а также локализация и размер зоны на сухожилии, удар по которой приводит к вызыванию наиболее выраженного по амплитуде рефлекторного мышечного ответа. По этим параметрам производится сравнение рефлекторного мышечного ответа на правой и на левой нижних конечностях. В случае понижения или внешнего отсутствия коленного рефлекса с обеих сторон во время исследования используются общепринятые приемы для его усиления: прием Ендрасика (обследуемый с силой растягивает в стороны сомкнутые кисти своих рук); прием Балабана (обследуемый осуществляет надавливание голенью на поддерживающую ее руку врача); прием Швецова (обследуемый производит тыльное сгибание стопы) и другие. При анализе берется во внимание только разница между параметрами рефлекторного мышечного ответа справа и слева.

Если по всем параметрам коленные рефлексы на обеих конечностях одинаковы, то делается заключение, что коленные рефлексы справа и слева равны, и дальнейшего исследования не требуется.

Если по какому-то параметру (максимальная амплитуда, скорость, пороговая сила удара молоточком, размеры рефлексогенной зоны) имеется отличие рефлексов на разных конечностях, то необходимо исключить нарушения этих рефлексов, обусловленные функциональными изменениями в костно-связочно-мышечной системе таза.

Для этого в положении пациента на спине проводится визуально-пальпаторная диагностика области лонного сочленения. При помощи пальпации лонных костей в области краниального края бугорков лонной кости и визуальной оценки расположения пальпирующих пальцев врача оценивается краниальное и каудальное смещение ветви лонной кости, болезненность и отечность в пальпируемой области, ограничение смещаемости кости в краниальном и каудальном направлениях.

В случае обнаружения асимметрии расположения и смещаемости костей лонного сочленения справа и слева (при этом возможна болезненность и отечность мягких тканей в области бугорков лонных костей) делается предположительное заключение о нарушении симметричности коленных рефлексов, обусловленном функциональными изменениями в костно-связочно-мышечной. системе таза. В этом случае необходима коррекция обнаруженной асимметрии расположения и смещаемости ветвей лонных костей, например, методом мануальной терапии, которая часто приводит к уменьшению болезненности и отечности мягких тканей в области бугорков лонных костей и позволяет восстановить параметры коленных рефлексов. При этом происходит нормализация нарушенного баланса мышечного тонуса между мышцами-агонистами и антагонистами на одной стороне и между мышцами-агонистами на разных конечностях и нормализация состояния рефлекторного регуляторного аппарата соответствующих уровней спинного мозга. Кроме того, восстановление симметричности расположения костей таза приводит к нормализации состояния пупартовой связки и проходящего под ней бедренного нерва, иннервирующего все головки четырехглавой мышцы бедра, а в результате к восстановлению параметров коленного рефлекса.

Если после восстановления симметричности расположения и смещаемости костей лонного сочленения восстановления параметров коленных рефлексов не произошло, или вообще не было ассиметрии лонного сочленения, то в этом случае следует искать другие причины нарушения коленных рефлексов, что может быть вызвано различными неврологическими заболеваниями, сопровождающимися или нарушением целостности рефлекторной дуги (рецепторы мышечных веретен четырехглавой мышцы бедра, чувствительные волокна бедренного нерва, поясничного сплетения, межпозвонковые ганглии, задние корешки и сегментарный аппарат спинного мозга на уровне L_II-IV, передние корешки на уровне L_II-IV, двигательные волокна поясничного сплетения и бедренного нерва, четырехглавая мышца бедра), или нарушением супрасегментарных влияний центральной нервной системы (нисходящие проводящие пути от коры головного мозга, подкорковых образований и ствола головного мозга).

Для подтверждения асимметрии коленных рефлексов, выявленных пальпаторно, проведено электромиографическое исследование биоэлектрической активности прямой мышцы бедра у 15 человек. С этой целью использовался метод турн-амплитудного анализа поверхностной ЭМГ с помощью аппаратно-программного комплекса "Нейролюкс". Стандартные поверхностные электроды накладывались на прямую мышцу бедра по правилу "belly-tendon". Вызывание рефлекторного сокращения мышцы осуществлялось по вышеописанной методике. В результате было обнаружено, что на стороне более высокого коленного рефлекса повышается средняя амплитуда и средняя частота осцилляций. После коррекции асимметрии расположения и смещаемости костей лонного сочленения методом мануальной терапии параметры коленного рефлекса восстановились у 13 человек. При этом данные электромиографии показали нормализацию частотно-амплитудной характеристики биоэлектрической активности мышц, в то время как у двух обследуемых не произошло восстановления параметров коленного рефлекса и характеристик биоэлектрической активности мышц. В этих случаях выявлены признаки нарушения целостности рефлекторной дуги коленного рефлекса, обусловленные корешковыми компрессионными синдромами поясничного остеохондроза.

Таким образом, при выявлении асимметрии расположения и смещаемости костей лонного сочленения проводится коррекция этой асимметрии, например, методами мануальной терапии. Если после этого параметры коленных рефлексов нормализовались, то это говорит о том, что они были вызваны функциональными нарушениями в опорно-двигательном аппарате и нервной системе. Если параметры коленных рефлексов не нормализовались, то это говорит о неврологическом заболевании, которое необходимо выявлять при помощи дальнейшего обследования.

Клинический пример N 1.

Б., 31 г., жалоб не предъявлял.

В анамнезе детские инфекции. Больше ничем не болел. Гемотрансфузий не было. Семейный и аллергологический анамнез не отягощен. Не курит. Женат, имеет дочь 11 лет (здорова).

Объективно.

Со стороны черепно-мозговых нервов без особенностей. Сила и тонус мышц не изменены. Сухожильные рефлексы с рук живые, равные, с ног - умеренно снижена амплитуда коленного рефлекса справа. Скорость и порог вызывания мышечного ответа, рефлексогенная зона одинаковы с обеих сторон. Патологических рефлексов и менингеальных знаков не обнаружено. Координаторные пробы выполняет успешно. Чувствительных расстройств не выявлено.

При визуально-пальпаторном осмотре определяется сглаженность поясничного лордоза, ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника в направлении экстензии и латерофлексии влево, легкий сколиоз выпуклостью влево, в положении на спине укорочение правой ноги на 0,5 см, смещение вверх правой ветви лонной кости, болезненность и ограничение подвижности при пальпации бугорков лонных костей.

Сразу после применения мануальной терапии, направленной на восстановление взаимоотношений костей таза, длина ног стала равной, характеристики коленного рефлекса справа и слева нормализовались, стали симметричными, что свидетельствует об отсутствии неврологического заболевания, обусловливающего нарушение коленных рефлексов. Спустя семь дней коленные рефлексы живые, равные.

Клинический пример N 2.

Больной П. 41 г., история болезни N 6304.

Поступил в неврологическое отделение 1-й городской клинической больницы г. Новокузнецка 19.10.98 г. с жалобами на постоянные выраженные боли в поясничном отделе позвоночника, иррадиирующие по передней поверхности бедра справа, ощущение онемения по переднебоковой поверхности правой ноги, усиливающиеся при ходьбе.

Из анамнеза: боли в пояснице беспокоят около 15 лет. Обострения 1-2 раза в год, чаще на фоне физической нагрузки и переохлаждения. Лечение всегда амбулаторно, между обострениями ремиссия полная. Последние 2-3 года обострения участились, болевой синдром стал более выражен.

Настоящее обострение началось около 2 недель назад, когда на фоне физической нагрузки появились вышеописанные жалобы. Обратился к невропатологу по месту жительства, проводилось амбулаторное лечение без улучшения, направлен в стационар.

Объективно: черепно-мозговые нервы без особенностей. Тонус мышц не изменен. Снижение силы четырехглавой мышцы правого бедра до 3 баллов. Сухожильные рефлексы с рук живые равные, с ног - умеренно снижен коленный рефлекс справа. Легкая гипестезия по дерматому L₄ справа. Симптом Ласега справа положительный - угол 40^o.

При визуально-пальпаторном осмотре определяется напряжение и болезненность паравертебральных мышц на поясничном уровне, сглаженность поясничного лордоза, ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника во все стороны, сколиоз I степени выпуклостью влево, укорочение правой ноги на 0,5 см и смещение правой ветви лонной кости вверх, болезненность и ограничение подвижности при пальпации в области бугорков лонных костей.

Рентгенография поясничного отдела позвоночника: болевая установка L_III-V. Снижение высоты дисков в этих сегментах. Признаки грыжи диска L_IV-V. Спондилоартроз L_III-V. Остеохондроз, III период.

Диагноз: Поясничный остеохондроз L_III-V (III период, грыжа диска L_IV-V), хронически-рецидивирующее прогредиентное течение, период обострения, стационарная фаза, синдром компрессии корешка L₄ справа, ирритативно-дефицитарная стадия, 4 степень выраженности клинических проявлений.

Проведена коррекция дисфункции лонного сочленения, длина ног стала равной, но снижение коленного рефлекса и силы четырехглавой мышцы справа остались на прежнем уровне, что свидетельствует в пользу других причин нарушения коленного рефлекса, являющихся проявлением неврологического заболевания - поясничного остеохондроза с синдромом компрессии правого корешка L₄ грыжей межпозвонкового диска L_IV-V. После дополнительного обследования и применения комплексного медикаментозного, тракционного и физиолечения спустя 21 день состояние пациента стало удовлетворительным. Коленный рефлекс нормализовался только через 2 месяца стационарного и амбулаторного лечения.

Преимуществами предлагаемого способа являются: 1. Способ впервые позволяет проводить дифференциальную диагностику обратимого нарушения коленных рефлексов, связанных с нарушением расположения костей таза, и нарушения коленных рефлексов при различных неврологических заболеваниях.

2. Способ можно использовать для оценки эффективности применения мануальной терапии.

3. Способ позволяет проводить нейрофизиологическое изучение рефлекторных влияний в нервно-мышечной системе.

4. Применение способа не требует много времени и специального оборудования.

Формула изобретения

Способ диагностики нарушений коленных рефлексов, включающий ударное воздействие на сухожилие четырехглавой мышцы бедра и сравнение рефлекторного мышечного ответа на правой и левой нижней конечностях, отличающийся тем, что при установлении отличий рефлексов на различных конечностях дополнительно осуществляют визуально-пальпаторную диагностику области лонного сочленения и при наличии асимметрии расположения и смещаемости костей лонного сочленения справа и слева осуществляют коррекцию расположения ветвей лонный костей и при нормализации параметров коленных рефлексов судят о том, что нарушение коленных рефлексов связано с асимметрией расположения ветвей лонных костей, а при сохранении асимметрии коленных рефлексов судят о том, что это нарушение обусловлено неврологическим заболеванием.