Способ выполнения объемных видеоассистированных резекций легкого

 

Изобретение относится к медицине, торакальной хирургии, может быть использовано при резекции легкого. Рассекают мягкие ткани на протяжении 6-8 см в проекции IV или V ребер от наружного края широчайшей мышцы спины кпереди. Выполняют поднадкостничную резекцию подлежащего IV или V ребра на протяжении 10 см. Рассекают задние листки надкостницы и париетальной плевры. Разводят мягкие ткани малым ранорасширителем. Способ позволяет уменьшить травматизм и частоту осложнений при резекции легкого.

Изобретение используется в медицине, а именно, в торакальной хирургии для выполнения объемных видеоассистированных резекций легких, выполняемых больным, страдающим тяжелыми легочными заболеваниями: периферическим раком, периферическими округлыми образованиями, включая метастазы злокачественных опухолей в легкие, и пороками развития легких.

Среди известных способов лечения больных с периферическими злокачественными опухолями легких, солитарными метастазами, периферическими доброкачественными опухолями и пороками развития легких ведущее место занимает хирургическое лечение, а так как перечисленные заболевания характеризуются необратимыми стойкими изменениями в легких, то среди хирургических методов основным является резекция легкого (Путов Н. В. Болезни органов дыхания. Руководство для врачей // М. Медицина, 1989. Т. 1-С. 583- 590).

Общепринятым доступом для выполнения легочной резекции является широкая (22-30 см) торакотомия (Е. А. Вагнер, В. М. Тавровский. Ошибки, опасности и осложнения в легочной хирургии // Пермь. 1977. 262 с.).

Наиболее близким к предлагаемому способу является малая (6-8 см) переднебоковая торакотомия с раздвижением ребер, выполняемая при видеоассистированных торакальных операциях.

Однако оба способа имеют ряд недостатков. При широких торакотомиях отмечается высокий процент их осложнений (25-30%), что в значительной мере объясняется травматизмом обширного хирургического доступа, приводящего к значительному снижению функциональных показателей дыхания. Так как большинство заболеваний легких протекает или хронически, или поражает людей в возрасте старше 60 лет со сниженными резервами дыхания, объемная радикальная резекция из широкотомного доступа таким больным нередко становится невозможной. Применение видеоассистированных резекций в настоящее время ограничено некоторыми доброкачественными патологическими процессами или удалением метастазов. При всех преимуществах видеоассистированная операция с использованием для доступа в плевральную полость малой торакотомии позволяет выполнить лишь инструментальную или дигитальную пальпацию, что совершенно недостаточно для определения состояния лимфоузлов корня и средостения и, следовательно, стадии процесса при злокачественном поражении (R. D. Dowling, R. J. Landreneau, D. L. Miller. Video-assisted thoracoscopic surgery for resection of lung metastases // Medical Clinics of North America, Volume 80, Number 3, May 1996). Нередко из-за невозможности мануального исследования легкого хирурги не могут локализовать патологический процесс. Это вынуждает переходить на широкую торакотомию или отказываться от выполнения резекции из-за низких резервов дыхания. И, наконец, любая торакотомия, сопровождающаяся раздвижением ребер, характерна длительным, свыше одного года, послеоперационным болевым синдромом, наблюдающимся у 55% больных и требующим специального лечения, что порой сводит на нет эффект выполненной операции (J. М. Habicht, P. Stulz and E. Gradel. Costotomy and "Hand inside": a useful adjunct to Video-Assisted Thoracic Surgery or just a silly idea?//Thorac. Cardiovasc. Surgeon 42, 1994; 345-349).

Цель: уменьшение травматизма и частоты осложнений при выполнении резекции легкого, а также создание условий, позволяющих выполнять визуальный и мануальный контроль легкого и средостения в ходе видеоассистированной резекции по поводу периферического рака легкого, округлых периферических образований, включая легочные метастазы и пороки развития легких.

Указанная цель достигается выполнением переднебоковой малой торакотомии с рассечением кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции и большой грудной мышцы на протяжении 6-8 см в проекции IV или V ребра от наружного края широчайшей мышцы спины кпереди, поднадкостничной резекцией подлежащего IV или V ребра на протяжении 10 см с последующим рассечением заднего листка надкостницы и париетальной плевры и разведением мягких тканей малым ранорасширителем, позволяющим ввести руку хирурга в плевральную полость для мануальной ревизии легкого, его корня и средостения и достаточным для введения необходимых инструментов в ходе выполнения резекции легкого, а также выведения резектата из плевральной полости.

Способ осуществляется следующим образом.

Больной укладывается на бок в положение как для переднебоковой торакотомии после интубации двухпросветной трубкой раздельно правого и левого главных бронхов. После выключения из дыхания легкого со стороны вмешательства через разрез протяженностью 2 см в 6 межреберье по задне-подмышечной линии в плевральную полость вводится троакар и накладывался искусственный пневмоторакс. После коллабирования легкого осуществляется ревизия органов грудной клетки с помощью введенного торакоскопа с видеосистемой фирмы "Dufner". При наличии показаний для выполнения видеоассистированной торакоскопической операции делается разрез кожи в проекции четвертого (при планировании верхней лобэктомии) или пятого (для нижней лобэктомии) ребра от наружного края широчайшей мышцы спины кпереди на протяжении 6-8 см. Далее рассекается подкожная клетчатка, поверхностная и собственная фасция, нижняя часть большой грудной мышцы и раздвигаются волокна зубчатой мышцы. Широчайшая мышца спины и межреберные мышцы не рассекаются. Выполняется коагуляционный гемостаз. С помощью крючков Фарабефа ассистент обнажает передний отрезок четвертого или пятого ребра. Последовательно, смещая крючками углы раны медиально и латерально, открывается надкостница ребра на протяжении 10 см. Последняя рассекается скальпелем или электроножом и ребро освобождается от надкостницы с помощью распатеров. Далее поднадкостнично участок ребра от костно-хрящевого сочленения по направлению кзади на протяжении 10 см резецируется реберными кусачками. После удаления реберного фрагмента скальпелем рассекается задний листок надкостницы вместе с париетальной плеврой. На края раны, образованными мягкими тканями, накладывается ранорасширитель и края раздвигаются без раздвижения ребер, образуя вход в плевральную полость длиной 7±1 см и шириной 6-7 см. Веденным ранее через торакопорт торакоскопом осуществляется яркое освещение плевральной полости. В дальнейшем через сформированное "окно" выполняется визуальная ревизия, а затем введенной в плевральную полость рукой оператор тщательно изучает состояние легочной ткани, определяя место расположения патологического очага в легком, его отношение к другим анатомическим структурам, исследует бронхопульмональные и средостенные лимфоузлы. После получения исчерпывающей информации выполняется резекция легкого в необходимых объемах с использованием как специальных инструментов для малоинвазивных операций, так и обычных для открытой торакотомии. После извлечения резектата и дренирования плевральной полости задний листок надкостницы ушивается вместе с париетальной плеврой узловыми швами (полисорб, викрил, капрон), сшиваются пересеченные мышечные волокна, подкожная клетчатка с фасцией и затем кожа.

Пример 1. Больной Илларионов Владимир Матвеевич, 69 лет, история болезни N 6361, поступил в хирургическое отделение N 2 Дорожной клинической больницы на ст. Воронеж-1 с диагнозом: Периферический рак нижней доли правого легкого. После проведенного обследования и подтверждения диагноза 13.10.8 г. больному была выполнена операция. Через торакопорт-12 мм в 6 м/реберье по заднеподмышечной линии был наложен искусственный пневмоторакс и произведена ревизия торакоскопом, патологический очаг не был обнаружен. Выполнена малая торакотомия от наружнего края широкой мышцы спины кпереди на протяжении 7 см над пятым ребром. Поднадкостнично резецирован передний фрагмент 5-го ребра на протяжении 10 см, рассечен задний листок надкостницы и париетальная плевра. Ранорасширителем разведены края раны без раздвижения и травматизации ребер. Через сформированное "окно" 7 х 6,5 см выполнена мануальная ревизия легкого. Обнаружена округлая опухоль 3х3х3 см в шестом сегменте нижней доли легкого. Затем выполнена ревизия средостения и корня легкого, биопсия лимфоузла корня с экспресс-гистологическим исследованием (патологии в нем не было обнаружено), тем самым определена стадия злокачественного процесса: T1N0M0. Далее произведена анатомическая, с раздельной диссекцией элементов корня нижней доли, нижняя лобэктомия с прошиванием культи нижнедолевого бронха аппаратом УКЛ-60. Окончательный диагноз: Периферический плоскоклеточный рак нижней доли правого легкого, T1N0M0, 1 стадия заболевания. На шестые сутки в удовлетворительном состоянии больной выписан на амбулаторное лечение.

Пример N 2. Больной Грезнев Николай Николаевич, 70 лет, история болезни N 2087, поступил в хирургическое отделение N 2 Дорожной клинической больницы на ст. Воронеж-1 с диагнозом: Периферический рак верхней доли левого легкого. 15.04.98 г. больному была выполнена операция. Через торакопорт-12 мм слева в 6 межреберье по заднеподмышечной линии наложен искусственный пневмоторакс и осуществлена ревизия левой плевральной полости с помощью введенного торакоскопа. Обнаружена опухоль 3 х 2 см с признаками злокачественного роста. Сделан разрез кожи от края широкой мышцы спины кпереди над четвертым ребром длиной 7 см, а затем обнажено 4-ое ребро, передний отдел которого на протяжении 10 см от костно- хрящевого сочленения кзади поднадкостнично удален. Рассечен задний листок надкостницы и париетальной плевры. Мягкотканые края раны разведены малым ранорасширителем без раздвижения ребер. Таким образом, было сформировано "окно" 7 х 6,5 см, через которое введена рука хирурга, выявлено, что лимфоузлы корня и средостения не изменены, верифицирована 1-ая стадия опухоли (T1N0M0) и выполнена анатомическая верхняя лобэктомия слева с раздельной диссекцией верхней легочной вены, артерий верхней доли и верхнедолевого бронха. В удовлетворительном состоянии больной выписан на 13 день после операции на амбулаторное лечение.

В приведенных примерах осложнений лечения не наблюдалось.

Таким образом положительный эффект предлагаемого хирургического доступа заключается в создании при выполнении видеоассистированной операции необходимых условий для осуществления мануальной ревизии легкого и средостения. Это, в свою очередь, позволяет выполнить адекватную резекцию легкого с использованием отечественных сшивающих аппаратов и соблюдением всех требований, предъявляемых для резекций легких при широкой торакотомии. При выполнении предлагаемого доступа сохраняются преимущества малоинвазивных вмешательств, как-то хороший косметический эффект, малый травматизм и кровопотеря, уменьшение послеоперационного пребывания больного в стационаре, снижение количества применяемых наркотических аналгетиков, уменьшение количества осложнений, быстрая функциональная и социальная реабилитация больных и уменьшение затрат на лечение.

Формула изобретения

Способ выполнения объемных видеоассистированных резекций легкого, заключающийся в применении переднебоковой малой торакотомии, отличающийся тем, что рассечение производится на протяжении 6 - 8 см в проекции IV или V ребра от наружного края широчайшей мышцы спины кпереди, выполняют поднадкостничную резекцию подлежащего IV или V ребра на протяжении 10 см с последующим рассечением заднего листка надкостницы и париетальной плевры и разведением мягких тканей малым ранорасширителем, позволяющим ввести руку хирурга в плевральную полость для мануальной ревизии легкого, его корня и средостения и достаточным для введения необходимых инструментов в ходе выполнения резекции легкого, а также эвакуации резектата из плевральной полости.