Способ лечения базальных субарахноидальных кровоизлияний

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к нейрохирургии и реаниматологии, и может применяться для лечения повреждений центральной нервной системы, сопровождаемых базальными субарахноидальными кровоизлияниями. Осуществляют катетеризацию двух отделов субарахноидального ликворного пространства, одним из которых является хиазмальная цистерна, а вторым - люмбальное субарахноидальное пространство. Хиазмальную цистерну пунктируют интраоперационно. Очистку ликвора осуществляют методом фильтрации в рециркуляторном перемежающемся режиме со скоростью естественного ликворотока. Способ позволяет улучшить восстановление церебральных функций, а также проводить профилактику вторичных осложнений. 3 табл., 1 ил.

Изобретение относится к области медицины, а именно к нейрохирургии и реаниматологии, и может применяться для лечения повреждений центральной нервной системы, сопровождаемых базальными субарахноидальными кровоизлияниями.

Наличие крови и продуктов ее распада в ликворных пространствах вызывает стойкий церебральный ангиоспазм в остром периоде, а в отдаленном периоде приводит к развитию таких осложнений, как кистозно-слипчивый арахноидит, гидроцефалия, энцефалопатия, эпилепсия, астеновегетативный и диэнцефальный синдром. При субарахноидальных кровоизлияниях кровь преимущественно накапливается в базальных цистернах ликворных путей основания головного мозга. Поэтому к первоочередным задачам при субарахноидальных кровоизлияниях относится удаление крови и продуктов ее распада из базальных цистерн основания головного мозга.

Известен способ лечения субарахноидального кровоизлияния и гнойного менингита (А.С. СССР, N 1502012, МКИ 4 A 61 B 17/00, 1989 г.) /1/, позволяющий санировать основание головного мозга, что достигается пункцией крыши орбиты и промыванием ликворных пространств в положении больного на боку при поднимании головы на угол наклона блюменбахова ската к оси позвоночника.

Однако данный способ технически сложен. При пункции крыши орбиты существует высокий риск повреждения вещества головного мозга, глазного яблока. Кроме того, для отмывания используются электролитные растворы, токсичные для мозгового вещества (Lataste X. et al., 1980) /2/.

Наиболее близким техническим решением является способ лечения острых токсических поражений головного мозга за счет очистки ликвора путем удаления клеточных элементов, сорбции, фильтрации, стерилизации его в постоянном режиме замкнутого цикла со скоростью ликворопродукции (А.С. СССР, N 1500270, МКИ 4 A 61 B 17/00, 1989 г.) /3/. Способ осуществляется следующим образом: ликвор забирается из желудочков головного мозга или большой затылочной цистерны и возвращается в люмбальное субарахноидальное пространство.

К недостаткам данного метода относятся: низкая скорость ликвороперфузии, однонаправленность ликворотока и невозможность удаления крови и продуктов ее распада из базальных ликворных цистерн основания мозга. Это не позволяет осуществлять адекватную профилактику церебрального ангиоспазма в остром периоде кровоизлияния и предотвращать вторичные осложнения в отдаленном периоде.

Цель предлагаемого изобретения: профилактика церебрального ангиоспазма, улучшение восстановления церебральных функций в остром периоде кровоизлияния и профилактика вторичных осложнений в отдаленном периоде за счет удаления крови на базальных отделах головного мозга и очистки ликвора от примесей крови и продуктов ее распада.

Поставленная цель достигается тем, что осуществляется катетеризация двух отделов субарахноидального ликворного пространства, одним из которых является хиазмальная цистерна, а вторым - люмбальное субарахноидальное пространство, и выполняется очистка ликвора методом фильтрации в рециркуляторном перемежающемся режиме со скоростью естественного ликворотока.

Сопоставительный анализ с прототипом показывает, что предлагаемое техническое решение отличается от известного тем, что после субфронтального или птерионального доступа интраоперационно выполняется катетеризация хиазмальной цистерны, расположенной на основании головного мозга и люмбального субарахноидального пространства, и выполняется очистка ликвора методом фильтрации при перфузии со скоростью естественного ликворотока в рециркуляторном перемежающемся режиме.

Таким образом, предлагаемое техническое решение соответствует критерию изобретения "новизна".

Из проведенного анализа патентной и специальной литературы авторами установлено, что предлагаемое техническое решение имеет признаки, отличающие его не только от прототипа, но и от других технических решений в данной и смежных областях.

В доступной нам литературе не найдено способов, где для санации ликвора интраоперационно выполняется катетеризация хиазмальной цистерны, располагающейся на основании головного мозга, что позволяет удалять кровь из базальных ликворных цистерн, то есть тех регионов, где она преимущественно скапливается при субарахноидальном кровоизлиянии (Попов В. П., 1988) /4/. Не найдено предлагаемой нами скорости ликвороперфузии. Скорость ликвороперфузии определяется по скорости естественного ликворотока по хиазмальному дренажу. В прототипе скорость рассчитывается математически и должна соответствовать скорости образования ликвора. Не был встречен и предлагаемый нами перемежающийся режим рециркуляции, который позволяет не только обеспечить забор геморрагического ликвора с базальных отделов при первом режиме забора цереброспинальной жидкости, но и отмыть принудительным током ликвора фиксированные сгустки крови при обработке режима ликворотока с возвратом в хиазмальную цистерну.

Следовательно, предлагаемое техническое решение соответствует критерию "изобретательский уровень".

Данный способ может быть использован в нейрохирургии при оперативных вмешательствах на головном мозге субфронтальным и птериональным доступами, что соответствует критерию "промышленная применимость".

Способ осуществляется следующим образом. После выполнения трепанации черепа субфронтальным и птериональным доступами и удаления внутричерепного патологического очага (образования) производится дренирование хиазмальной цистерны катетером с внутренним диаметром 1 - 2 мм и 2 - 5 боковыми отверстиями. Параллельно аналогичным катетером с внутренним диаметром 1 мм производится катетеризация люмбального субарахноидального пространства. Измеряется скорость естественного ликворотока по дренажу, установленному в хиазмальной цистерне. Оба катетера присоединяются к фильтрационной системе (см. чертеж), состоящей из полупроницаемого фильтра-диализатора малого объема (3), соединительных магистралей (5), перфузионного насоса типа АКСТ 3-07 (4).

Перфузионный насос (4) устанавливается в магистраль, присоединенную к внешнему контуру диализатора, и обеспечивает необходимое направление и скорость ликворотока, а также создает разрежение на внешнем контуре диализатора (3), в результате которого происходит непосредственно процесс фильтрации.

Первоначально забор ликвора осуществляется из хиазмальной цистерны и возвращается в люмбальное субарахноидальное пространство. Через 1,5 часа направление принудительного ликворотока меняется в противоположном направлении. Это принудительное движение ликвора позволяет отмыть фиксированные сгустки крови в базальных цистернах. Через 30 минут перфузии ликвора из люмбального субарахноидального пространства в хиазмальную цистерну режим движения спиномозговой жидкости возвращается к исходному состоянию.

Таким образом, ликворофильтрация выполняется циклами по 2 часа. Процедура прекращается при достижении стойкой санации ликвора (визуальный и микроскопический анализ) и в среднем занимает 6 - 8 часов. При необходимости длительность процедуры увеличивается.

Пример 1. Больной А-в 25 лет, и/б N 1121. Поступил 26.02.96 г, с диагнозом: Краниофарингеома с интра-супра-параселлярным ростом. Диагноз установлен на основании компьютерной томографии и объективного обследования. Операция 5.03.96 г.: микрохирургическое удаление краниофарингеомы субфронтальным доступом. В процессе операции целостность мембраны Лилиеквиста сохранена. Опухоль удалена тотально. После тщательного гемостаза осуществлено дренирование ложа опухоли и хиазмальной цистерны головного мозга перфорированным катетером с внутренним диаметром 2 мм, конец которого выведен через операционную рану. В ближайшем послеоперационном периоде из дренажа поступает интенсивно окрашенный кровью ликвор.

Выполнено измерение объемной скорости ликворотока из хиазмальной цистерны, которая равна 0,8 мл/мин. Произведена пункция и катетеризация субарахноидального пространства в промежутке Л4-5 с направлением катетера краниально. Собрана фильтрующая система на основе роликового насоса АКСТ 3-07. В течение 90 мин осуществлена ликворофильтрация со скоростью 0,8 мл/мин с забором ликвора из хиазмальной цистерны и возвратом в люмбальное субарахноидальное пространство. Затем выполнено изменение направления ликвороперфузии на противоположное. Через 30 мин вновь произведено изменение ликоворотока в первоначальное состояние. Всего ликворофильтрация выполнялась в течение 8 часов, за этот интервал времени осуществлено 4 переменных цикла. После окончания ликворофильтрации цереброспинальная жидкость, поступающая из хиазмальной цистерны, слабо-розового цвета. Произведены заборы ликвора для лабораторного контроля. Уровень сознания и неврологический статус с положительной динамикой (см. таблицу N 1) Через пять суток больной выведен из ПИТиР в общую палату. Через три недели пациент выписан из отделения без неврологического дефицита.

Приводим данные общего и биохимического анализов ликвора до и после ликворофильтрации, а также через 17 дней после процедуры (см. таблицу N 2).

Кроме этого, проводили исследования уровня веществ низкой и средней молекулярной массы при различных длинах волн в спектре от 238 до 280 нм, характеризующих токсичность ликвора в процессе ЛФ и после завершения процедуры (см. таблица N 3).

Пример 2. Больная Ц-ва 51 г. N ист. болезни 824. Поступила с диагнозом: Тяжелая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга со сдавлением острой внутримозговой гематомой справа. Выполнена костно-пластическая трепанация субфронтальным доступом с удалением внутримозговой гематомы. Произведена катетеризация хиазмальной цистерны катетером диаметром 1,5 мм с двумя боковыми отверстиями. Ликвор поступает розового цвета со скоростью 0,5 мл/мин. При анализе - эритроциты сплошь, белок - 6,505 г/л. Произведена катетеризация люмбального субарахноидального пространства в промежутке Л3-4 катетером с внутренним диаметром 1 мм. Начата ликворофильтрация в перемежающемся режиме. Выполнено 3 цикла по два часа. Ликвор санирован, слабо розового цвета, при анализе - цитоз 546/3, белок - 1,0 г/л. После операции у больной гемиплегия слева. В дальнейшем больная с положительной неврологической динамикой. Пациентка выписана из отделения с умеренно выраженным гемипарезом и нормальными анализами ликвора (цитоз 16/3, белок 0,165 г/л).

Предлагаемый способ лечения базальных субарахноидальных кровоизлияний позволяет удалять излившуюся кровь и продукты ее распада с основания головного мозга, где она скапливается в наибольшем количестве в результате субарахноидального кровоизлияния. Это достигается дренированием базальных субарахноидальных пространств, а именно хиазмальной цистерны.

Скорость ликвороперфузии должна соответствовать скорости естественного ликворотока, определяемого по скорости тока ликвора из хиазмальной цистерны, непосредственно перед проведением ликворофильтрации.

Уменьшение скорости ликоворофильтрации приводит к затягиванию времени, необходимого для санации ликвора, и повышенному риску инфекционных осложнений, развитие которых возможно в результате длительного стояния катетеров в субарахноидальных пространствах.

Повышение скорости ликворофильтрации может вызвать ликворную гипотензию в месте забора, что приведет к нарушению непрерывности ликвороперфузии.

Перемежающийся режим ликвороперфузии позволяет обеспечивать не только пассивный забор геморрагического ликвора из базальных ликворных цистерн головного мозга, но и отмывать уже фиксированные там сгустки крови. Ликворофильтрация обеспечивает удаление из геморрагического ликвора элементов крови и продуктов ее распада и возвращает очищенный ликвор в субарахноидальное пространство, что отличает ее от промывных способов санации, где в качестве промывных растворов используются электролитные растворы, оказывающие негативное воздействие на мозговую ткань.

Предлагаемый способ был использован у 6 больных со следующей патологией: 2 - с опухолями головного мозга, 4 - с черепно-мозговыми травмами.

Использование предложенного способа позволяет за 6 - 8 часов процедуры снизить количество эритроцитов в ликворе в 48 раз, а белок в 8,4 раза. Отмечено, что после ликоворофильтрации происходит более быстрое восстановление церебральных функций (уровень сознания, неврологический дефицит).

Предлагаемый способ может быть рекомендован для использования в клинической практике.

Источники информации: 1. А.С. СССР N 1502012, 1989 г., А.Д. Быковников.

2. Lateste X. , Vandendrische M., Castel J.P. et al. //Neurochirurgie (Paris). - 1980. - V. 26. - N. 3. - P. 201-220.

3. А. С. СССР N 1500270, 1989 г., В.Н.Пирогов, О.И.Соловьев, В.В.Переседов.

4. В.Л.Попов //Черепно-мозговая травма. - Л., 1988. - С. 214.

Формула изобретения

Способ лечения базальных субарахноидальных кровоизлияний, включающий очистку геморрагического ликвора с помощью его фильтрации, отличающийся тем, что интраоперационно производится катетеризация хиазмальной цистерны и люмбального субарахноидального пространства и выполняется очистка ликвора методом фильтрации при перфузии со скоростью естественного ликворотока в рециркуляционном перемежающемся режиме.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4