Способ резекции шиловидного отростка височной кости

 

Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии, оториноларингологии, нейростоматологии. Способ заключается в том, что выполняют разрез в поднижнечелюстной области, пересекают двубрюшную и шилоподъязычную мышцы, мобилизуют наружную сонную артерию, шилоподъязычную мышцу используют в качестве ориентира, отделяют отросток от фасции, мышц, связок, сосудисто-нервного пучка шеи, пересекают его на расстоянии 10-15 мм от основания, удаляют, рану зашивают. Способ обеспечивает точность и уменьшает травматичность. 8 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии, оториноларингологии, нейростоматологии.

Резекция шиловидного отростка височной кости является единственным методом радикального лечения синдрома, именуемого в литературе шилоподъязычным синдромом шиловидного отростка, синдромом Игла. Причиной синдрома является аномалия размеров, расположения, формы отростков, а также оссификация или обызвествление прикрепляющихся к нему связок и мышц, что встречается у 4% населения (Т. К. Задорожников. Журнал ушных, носовых, горловых болезней, 1974, N 4, с. 111; И.С. Корчемский, С.А. Маргулис. Стоматология, 1987, N 2, с. 68; В.Ф. Кожокарь, И.И. Крецу., Здравоохранение (Кишинев), 1990, N 1, с. 45; Л.М. Гринберг. Неврология лица /Под ред. В.А. Карлова, 1991, с. 130; R. 1. Mabry Arch. - Otolaryngol., 1972, - Jul. 96 (1). 84 - 5).

Проведенные нами анатомо-топографические исследования показывают, что шиловидный отросток височной кости являясь местом прикрепления мышц и связок, задней поверхностью прилежит к внутренней сонной артерии, внутренней яремной вене, языкоглоточному, подъязычному, добавочному нервам и глоточному нервному сплетению, располагается на значительном протяжении вдоль передней поверхности сосудисто-нервного пучка шеи. Латерально и спереди отросток соприкасается с нижним полюсом околоушной слюнной железы. Между шилоподъязычной и шилоязычной мышцами располагается наружная сонная артерия, которая перед вступлением в околоушную слюнную железу проходит впереди отростка на расстоянии 3 - 6 мм от него. При длине отростка до 5 см его верхушка отстоит на 10 - 15 мм от боковой стенки глотки.

Чрезмерное удлинение, искривление, отклонение от вертикальной линии шиловидных отростков, а также ригидность прикрепляющихся к нему мышц и связок вызывает хроническое раздражение или сдавление стенки глотки, тканей дна полости рта, ряда черепных нервов, внутренней и наружной сонных артерий, периартериальных симпатических сплетений. В результате возникают упорные боли в глотке, полости рта, в области лица и шеи, дисфагия, снижение слуха, ограничение подвижности головы, вегетативные расстройства, нарушения мозгового кровообращения вплоть до смертельного исхода из-за тромбоза внутренней сонной артерии (П. Ф. Калитеевский, Б.З. Карасин. Журнал невропатологии и психиатрии, 1967, N 9, с. 1349).

В литературных источниках имеются сведения о способе резекции верхушечной части отростка с целью лечения шилоподъязычного синдрома. Авторы предлагают внутриротовой доступ. Сущность операции состоит в том, что через боковую стенку глотки или ткани заднего отдела дна полости рта прощупывают верхушку увеличенного шиловидного отростка, в ее проекции под контролем пальца рассекают ткани. При этом одни авторы разрезают слизистую в тонзиллярной ямке с предварительным удалением небной миндалины (Т.К. Задорожников, 1974; И.С. Корчемский, С.А. Маргулис, 1987), другие - в области дна полости рта по ходу челюстно-язычного желобка (В.Ф. Кожокарь, И.И. Крецу, 1990) или за передней небной дужкой под переднем краем небной миндалины (Л.М. Гринберг, 1991). Далее выделяют вершину отростка и доступную ее часть отламывают или отсекают кусачками, рану зашивают.

Недостатками внутриротового метода резекции шиловидного отростка являются: а) его применение ограничено и возможно для части больных, у которых отросток удается пропальпировать со стороны полости рта, что предполагает его значительное удлинение и медиальное отклонение. Отростки длиной до 5 см проецируются на боковую стенку носоглотки и верхнего отдела ротоглотки, через которую доступ крайне затруднен, так как она закрыта твердым и мягким небом; б) способ не позволяет при необходимости удалить весь отросток, а лишь верхушечную часть; в) способ резекции из полости рта исключает возможность визуальной оценки взаимоотношений отростка с сосудами и нервами шеи, боковой стенкой глотки, выявления патологических изменений окружающих анатомических структур, выбора оптимального уровня резекции; г) доступ не обеспечивает достаточной степени безопасности операции, так как характеризуется малым углом хирургического подхода, из-за чего большая часть манипуляций выполняется без достаточного зрительного контроля, что повышает вероятность повреждения сосудисто-нервного пучка шеи; д) способ не позволяет обнаруживать патологические изменения мышц и связок, прикрепляющихся к отростку и производить их хирургическую коррекцию; е) отсутствие единого мнения о месте выполнения разреза для доступа к отростку затрудняет практическое применение способа.

Способ резекции шиловидного отростка должен обеспечивать достаточное обнажение его и окружающих анатомических структур для обеспечения радикальности операции и предупреждения повреждений сосудов и нервов шеи. Первым и важным условием успешного выполнения хирургического вмешательства являются выбор и разработка оптимального хирургического доступа к отростку.

В литературе встречено описание операции невротомии языкоглоточного нерва, при которой частично обнажается шиловидный отросток (Fonio, 1928, цит. по Т. И. Гордышевскому. Журнал ушных, носовых, горловых болезней, 1937, том 14, книга 3, с. 227). Доступ к языкоглоточному нерву, при котором обнаруживается шиловидный отросток, взят авторами за прототип.

При выполнении операции в модификации Fonio рассекают ткани ниже сосцевидного отростка по направлению вниз и вперед до уровня середины бокового отдела тела нижней челюсти, приподнимают край околоушной слюнной железы, тупым путем отпрепаровывают мышцы до обнажения внутренней сонной артерии и шиловидного отростка.

Описание операции включает указания о доступе, позволяющем обнаружить шиловидный отросток, но не содержит сведений о технике его выделения и резекции.

Новизна предлагаемого способа состоит в том, что осуществляют выделение и полное удаление шиловидного отростка под визуальным контролем, что предупреждает повреждение окружающих его анатомических образований.

Существенное отличие состоит в том, что способ включает обнажение и пересечение двубрюшной и шилоподъязычной мышц, затем обнажают и мобилизуют наружную сонную артерию, мобилизуют и отводят кверху нижний полюс околоушной слюнной железы, используют шилоподъязычную мышцу в качестве ориентира, обнаруживают шиловидный отросток, латерально отводят наружную сонную артерию, проходящую впереди отростка, рассекают над ним шилоглоточную фасцию, отделяют отросток от фасции, мышц, связок, сосудисто-нервного пучка шеи, пересекают на расстоянии 10 - 15 мм от основания и удаляют, рану ушивают.

Способ осуществляют следующим способом. В положении больного на спине и максимально запрокинутой головой разрезают кожу параллельно краю нижней челюсти на 2 см ниже его от уровня подбородка до заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы на границе ее верхней и средней трети. Послойно рассекают ткани, пересекают лицевую вену, обнажают сухожильную перемычку и заднее брюшко двубрюшной мышцы. В проекции сухожильной перемычки надсекают фасцию, рассекают ее по зонду вдоль мышцы, выделяют и отделяют друг от друга двубрюшную и шилоподъязычную мышцы. Под сухожильной перемычкой зажимом создают тоннель между ней и наружной сонной артерией, сухожилие и шилоподъязычную мышцу пересекают, концы мышц берут на держалки. Поднимают концы рассеченных мышц, разделяют фасциальные связи между ними и наружной сонной артерией, обнажают подъязычный нерв, лицевую, грудино-ключично-сосцевидную и затылочную артерии. Ниже места отхождения лицевой артерии создают тоннель между наружной и внутренней сонными артериями, наружную берут на держалку. Подъязычный нерв отводят книзу, перевязывают и пересекают затылочную и лицевую артерию с целью придания подвижности наружной сонной артерии. Последнюю приподнимают за держалку, отделяют от внутренней сонной артерии, шилоподъязычной и шилоязычной мышц. Далее мобилизуют нижний полюс околоушной слюнной железы. С этой целью отделяют железу от двубрюшной мышцы, в глубине раны отводят наружную сонную артерию кпереди, рассекают фасциальную пластинку между капсулами поднижнечелюстной и околоушной желез, отделяют железу от шилоглоточной фасции и шиловидного отростка, от внутренней крыловидной мышцы и ветви нижней челюсти, нижний отдел челюсти приподнимают крючком вверх. Затем выделяют шиловидный отросток. Для этого берут за держалку верхний конец пересеченной шилоподъязычной мышцы, отводят ее латерально, а наружную сонную артерию медиально, следуют по внутренней поверхности мышц вверх, достигают нижней поверхности основания шиловидного отростка, пальпаторно определяют его тело. Наружную сонную артерию отводят латерально, нижний полюс околоушной слюнной железы приподнимают вверх, под отросток подводят шпатель для защиты сосудисто-нервного пучка, рассекают шилоглоточную фасцию над ним по его передней поверхности. Фасцию отделяют от отростка, между ними проводят зажим, создают тоннель, в него вводят браншу кусачек и отросток пересекают. Далее захватывают отросток зажимом, подтягивают, окончательно отделяют от фасции, мышечных волокон, связок и удаляют. Концы пересеченных двубрюшной и шилоподъязычной мышц сшивают, послойно ушивают рану.

При выполнении предложенного способа резекции шиловидного отростка элементы сосудисто-нервного пучка шеи оказываются отделенными от инструмента фасцией, что предупреждает их повреждение. Пересекать отросток целесообразно на расстоянии 10-15 мм от основания для сохранения места прикрепления мышц.

Способ разработан на трупах. Пример выполнения способа представлен на фиг. 1-8. Протокол N 5. Труп женщины 34 лет. Фиг.1 - разрез в поднижнечелюстной области, фиг.2 - выделена для пересечения лицевая вена, фиг.3 - выделен для рассечения фасциальный листок, покрывающий двубрюшную и шилоподъязычную мышцу, фиг.4 - выделена двубрюшная мышца, фиг.5 - выделена шилоподъязычная мышца, фиг.6 - после пересечения двубрюшной и шилоподъязычной мышц выделен и мобилизован подъязычный нерв, фиг.7 - выделена и мобилизована наружная сонная артерия с отходящими от нее язычной, лицевой и затылочной артериями, фиг.8 - ветви наружной сонной артерии перевязаны, она отведена кпереди, нижний полюс околоушной слюнной железы перемещен кзади, в глубине раны видна шилоглоточная фасция, покрывающая шиловидный отросток.

Способ позволяет под визуальным контролем выделить шиловидный отросток на всем протяжении, оценить его взаимоотношения с внутренней и наружной сонной артериями, внутренней яремной веной, языкоглоточным и подъязычным нервами, боковой стенки глотки; выбрать и осуществить оптимальный уровень резекции, а при необходимости его полное удаление без повреждения окружающих образований.

Формула изобретения

Способ резекции шиловидного отростка, включающий разрез в поднижнечелюстной области и обнажение двубрюшной и шилоподъязычной мышц, отличающийся тем, что двубрюшную и шилоподъязычную мышцы пересекают, обнажают и мобилизуют наружную сонную артерию, мобилизуют и отводят кверху нижний полюс околоушной слюнной железы, используют шилоподъязычную мышцу в качестве ориентира, обнаруживают шиловидный отросток, латерально отводят наружную сонную артерию, проходящую впереди отростка, рассекают над ним шилоглоточную фасцию, отделяют отросток от фасции, мышц, связок, сосудистонервного пучка шеи, пересекают его на расстоянии 10 - 15 мм от основания и удаляют, рану зашивают.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6, Рисунок 7, Рисунок 8