Способ лечения отслойки цилиарного тела

 

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии. Осуществляют сокращение цилиарного тела со стороны задней камеры глаза ИАГ-эндолазером. Используют излучение эрбий:ИАГ-лазера. Фиксируют цилиарное тело к склере эндолазерным коагулятором. Способ позволяет получить полноценное анатомическое прилегание цилиарного тела к склере и уменьшает риск отслойки цилиарного тела и сосудистой оболочки.

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для лечения отслойки цилиарного тела глазного яблока.

Известно, что причиной образования отслойки цилиарного тела является появление свободного сообщения между передней камерой и супрахориоидальным пространством глаза. Было описано возникновение серозной отслойки цилиарного тела и сосудистой оболочки в результате проникающего ранения глаза (Hudson A. C. "Serous detachment of the choroid and ciliary body as an accompaniment of perforating lesion of the eyeball". London Ophthalmol. Hosp. Rep., 1913, v. 19, p. 301-309) и при тупой травме глазного яблока (Collins E.T. "An experimental investigation as to some of the effects, of the hypotomy in rabbits eyes." Trans. Ophth. Soc. U.K., 1918, v. 38. - P. 217-227). В 70-x годах выделяли образование тракционных отслоек сосудистой оболочки и цилиарного тела в поздние сроки после контузии глазного яблока (Алексеев Б.Н. "Эхографическая диагностика отслойки цилиарного тела." Вестник офтальмологии, 1973, N 4, c. 20-27) подтвердили связь между отслойкой цилиарного тела с сосудистой оболочкой и оперативным вмешательством по поводу экстракции катаракты или антиглаукоматозной операцией (Краснов М.Л. "Микрохирургия глаукомы", М., 1974).

Для устранения отслойки цилиарного тела и сосудистой оболочки производили коагуляцию тканей над зоной циклодиализной щели изнутри через разрез в лимбе и подшивание цилиарного тела к склере шелковыми швами (Vannas М. et al "On hypotomy following cyclodialisis and its treatment", Acta Ophthalmol., 1952, v.30, N l, p.63-64) но, однако, из-за образования стафилом склеры способ не применяли 20 лет. Проводили циклодиализ под гониоскопическим контролем, а затем диатермокоагуляцию склеры в области лимба до тех пор, пока не происходило соединение склеральной шпоры и радужной оболочки (Shaffer R.W. et al. "Concerning cyclodialisis and hypotomy". Arch. Ophthalm. 1962, N l, p. 25-31). Ввели в практику криокоагулятор и криокоагуляцию склеры над цилиарным телом и сосудистой оболочкой (Barasch К. et al. "Postcyclodialisis hypotomy" Amer. J. Ophthal. 1969, N 4, p.644-645). Подшивали цилиарное тело с фиксацией к склере корня радужной оболочки на уровне склеральной шпоры (Mackenson G. et al. "Verboseness er Eingriff gegen das Hypotonic - Syndrome mit Kammerwin Kelspalf nach cruckensenacuder operation" // Klin. Mbi. Augenheiek. 1974, Bd. 165, s. 696-704), a также на фоне гипотонии (Zheng Y.Z. et al. "Reattachment of the detached ciliary body with suturing for treatment of contusional ocular hypotension", Ophthalm. Surg., 1991, v. 22, N 6, p. 360-362.).

Использовали аргоновый лазер для фотокоагуляции цилиарного тела при отслойках цилиарного тела постоперативного и посттравматического генеза (Joondeph Н.С. "Management of postoperative and posttraumatic cyclodialisis cleft with argon laser Phothocoagulation" Ophthalm. Surg., 1980, v. 11, N 3, p. 186-188) - данный способ принят за ближайший аналог. Автор воздействовал на видимую часть цилиарного тела. Кроме него, транспупилярную циклофотокоагуляцию применяли (Bechetoille A. et al. "La Gonioretraction au laser a argon" // J. Franc. Ophthalmol. - 1985. - V. 8. - N 1. - P. 19-27; Бакуткин B.B. с соавторами "Лазерная транссклеральная хирургия "злокачественной" глаукомы" // Офтальмохирургия. - 1990. - N 4, - c. 68-74 и другие) с использованием таких типов коагуляторов, как аргоновый, рубиновый, криптоновый, неодимиевый под контролем трехзеркальной линзы с воздействием на цилиарные отростки. Другие авторы избрали транссклеральный путь воздействия на цилиарное тело - через склеру на переднюю поверхность цилиарного тела (Beckman Н. et al. "Transscleral ruby laser cyclocoagulation." // Amer. J. Ophthalmol. - 1984. - V. 98, - N 6, - p. 788-798; Краснов M.M. с соавт. "Морфологические исследования цилиарного тела при контактной транссклеральной циклокоагуляции па глазах у человека и кролика". Вестник офтальмологии- 1988 - Т. 104 - N 5. - С. 11-13).

Проводили исследования и доказали эффективность применения 10% раствора кофеина, который вызывает активизацию работы цилиарного тела и способствует прилеганию с устранением отслойки цилиарного тела и сосудистой оболочки без оперативного вмешательства (В.Н. Беглярбекян "Клиника, диагностика и лечение посттравматических субатрофий глазного яблока", дисс. к.м.н., - М., - 1983; Алексеева И.Б. "Хирургическое лечение посттравматической субатрофии глазного яблока" // дисс. к.м.н., - М. - 1985).

Особо отмечали роль адекватности наложения швов с криопексией или диатермокоагуляцией склеры вокруг раны (Гундорова Р.А. с соавт. "Травмы глаза" М. , 1986).

Многогранность решений рассматриваемой проблемы об отслойках сосудистой оболочки и цилиарного тела позволяет уверенно применять предлагаемые способы лечения и профилактики. Однако вышеуказанные способы обладают травматичностью воздействия или малой вероятностью прилегания отслойки. Наш способ отличается тем, что предлагаемое оперативно-лазерное лечение оптимально щадящее и производится с минимальным операционным риском выпадения оболочек в момент манипуляций, строго дозировано под контролем хирурга и обеспечивает прилегание и фиксацию цилиариого тела в зоне анатомического расположения без медикаментозной стимуляции, без чужеродного шовного материала на цилиарном теле и температурного влияния на наружную поверхность склеры.

Техническим результатом предлагаемого способа является достижение анатомического прилегания цилиарного тела к склере и уменьшение риска рецидива отслойки цилиарного тела и сосудистой оболочки.

Технический результат достигается тем, что вызывается вынужденное сокращение мышц цилиарного тела путем воздействия на него слабоударного эрбий: ИАГ-лазерного излучения, в результате происходит анатомическое прилегание его к склере с последующей лазеркоагуляцией цилиарного тела и склеры для фиксации цилиарного тела к склере.

Способ осуществляется следующим образом: После проведения клинического обследования и выявления отслойки цилиарного тела больному предлагают оперативное вмешательство для устранения отслойки цилиарного тела. В операционной на фоне максимального мидриаза проводят циклоскопию для визуального уточнения высоты отслойки цилиарного тела и дополнительные ультразвуковые исследования (возможно Л-, Б-, Д- сканирование) для подтверждения высоты и размеров отслойки цилиарного тела. Операционный доступ возможен в двух вариантах: 1. в квадранте расположения отслойки, 2. в противоположном квадранте и зависит от того, будет ли использован эндоскоп. Применение внутриглазного эндоскопа не изменяет тактику лечения, если не применяется эндоскоп, то контроль осуществляется через трехзеркальную линзу: через разрез в плоской часта лимба вводится наконечник эндолазеркоагулятора (при первом доступе изогнутый, при втором - прямой) до касания цилиарного тела в зоне отслойки. Используя эрбий:ИАГ-эндолазер, проводится облучение поверхности цилиарного тела со стороны задней камеры глаза в виде легкоударного "массажного" воздействия до сокращения мышц цилиарного тела и прилегания отслоенного цилиарного тела к склере.

В момент прилегания цилиарного тела, происходит смена эндолазерного эрбий: ИАГ-излучателя на коагулятор. В режиме коагуляции проводят фиксацию цилиарного тела к склере и коагуляцию самого цилиарного тела (чтобы сократить его размеры, увеличенные в результате отслойки и для адекватной фиксации к склере). Герметизируют операционную рану. Тургор восполняют либо физиологическим раствором, либо стерильным воздухом. Повязка.

Пример. Больной К-ев 44 лет поступил с диагнозом: ОД - постконтузионная плоская отслойка цилиарного тела в верхне-наружном квадранте. Из анамнеза - получил тупую контузию пробкой от шампанского рикошетом по правому глазу в новогоднюю ночь. При осмотре через 2 дня не отмечено никаких отклонений со стороны глазного яблока кроме остаточной взвеси элементов крови во влаге передней камеры. Острота зрения ОД = 0.9 - 1.0, ВГД ОД = 22 мм рт.ст. Через 7 месяцев больной стал замечать постоянное раздражение ОД и ухудшение зрения. При повторном исследовании ОД выявлено: смешанная инъекция коньюктивы глазного яблока, десцеметит роговицы глазного яблока, неравномерность глубины передней камеры, адекватная реакция зрачка на свет, хрусталик интактен, в стекловидном теле единичная взвесь, рефлекс с глазного дна выражен равномерно. Острота зрения ОД/ОС: 0.6 н/к // 1.0 ВГД ОД/ОС: 18 // 22 мм рт.ст. По данным УЗИ - плоская отслойка цилиарного тела верхне-наружного квадранта, наружные оболочки утолщены, отслойки сосудистой и сетчатой оболочки нет. По рентгеновским данным переломов орбиты нет. По данным ЭФИ - уменьшение порога возбуждения сетчатки. Проведя анализ полученных данных и учитывая результаты исследования, больному предложен курс медикаментозного лечения (10% раствор кофеина под коньюктиву N 10). После контрольного исследования (УЗИ, ЭФИ): выраженной динамики со стороны цилиарного тела и оболочек глаза не отмечено - уменьшилась высота отслойки цилиарного тела от 3,8 до 2,7 мм в верхне-наружном квадранте.

Через 8 месяцев после травмы больной госпитализирован. В операционной его подготовили к глазной операции, подтверждена информация о размерах и высоте стояния отслойки цилиарного тела УЗ-исследованиями. Произведен разрез в плоской части лимба в нижне-внутреннем квадранте (выбран противоположный доступ из-за малой высоты цилиарного тела и слабого контроля через трехзеркальную гониолинзу). Наконечник эндолазера введен внутрь глазного яблока и под контролем эндоскопа подведен к верхушке отслоенного цилиарного тела. Используя излучение эрбий:ИАГ-лазера начато воздействие на поверхность цилиарного тела. Выявив оптимальный режим, проведена стимуляция мышц на сокращение. Повышая режим (но не доводя до деструкции) добились анатомического прилегания. Фиксируя наконечником положение цилиарного тела, меняется эрбий: ИАГ-лазер на коагулятор. После проведения коагуляции как поверхности цилиарного тела, так и зоны соприкосновения - цилиарное тело фиксировано к склере. Производится адекватная обработка 3 мм операционного разреза и коньюктивы с введением под нее антибиотиков. Повязка.

Через 2 дня после операции состояние ОД удовлетворительное: слабое раздражение коньюктивы, швы чистые, передний отрезок спокоен, роговица спокойная и сферическая, передняя камера средней глубины и влага ее прозрачная, зрачок на свет реагирует адекватно. По данным УЗИ цилиарное тело прилежит, наружные оболочки сохраняют утолщенность. Острота зрения ОД - 0.8 н/к, ВГД ОД = 22 мм рт.ст.

Через 3 месяца после операции - ОД спокоен, швы сняты. Передний отрезок спокоен. Острота зрения ОД = 0.8 - 0.9, ВГД ОД = 22 мм рт.ст. По УЗИ - толщина наружных оболочек нормализовалась. По ЭФИ стабилизация процесса. Рецедива отслойки цилиарного тела не выявлено.

Показанием способа являются случаи отслоек цилиарного тела.

Способ не имеет противопоказаний.

В результате применения данного способа возможно достичь анатомического прилегания отслойки цилиарного тела. Проведение сокращения мышц цилиарного тела с помощью эндолазера позволяет добиться анатомического прилегания отслоенного цилиарного тела и фиксировать его к склере.

Формула изобретения

Способ лечения отслойки цилиарного тела, включающий лазерное воздействие на цилиарное тело, отличающийся тем, что сначала воздействуют на цилиарное тело со стороны задней камеры глаза до устранения отслойки цилиарного тела, после чего в секторе отслойки осуществляют лазеркоагуляцию цилиарного тела до фиксации его к склере.