Способ хирургического лечения коарктации аорты постдуктального типа у взрослых больных

 

Изобретение относится к медицине, кардиохирургии. После торакотомии и выделения аорты последнюю мобилизуют. Проксимальный отдел анастомоза формируют при боковом отжатии аорты с сохранением естественных коллатералей. При наложении анастомоза захватывают и подключичную артерию, формируя анастомоз по типу "конец протеза в бок аорты и подключичной артерии". При технической невозможности выполнения этого приема аорту пересекают, а анастомоз формируют по типу "конец аорты в конец протеза и в бок подключичной артерии" после бокового отжима подключичной артерии. Линии анастомозов обрабатывают медицинским клеем "Сульфакрилат". Способ позволяет предупредить прорезывание стенок аорты и кровотечение из анастомоза. 4 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии магистральных сосудов, и предназначено для выполнения коррекции врожденного порока - коарктации аорты.

Известно, что хирургическое лечение коарктации в возрасте 20-40 лет (5-й критический период по Ю. А. Березову и А.В.Покровскому, 1965) сопряжено с техническими трудностями, возникающими с возрастными изменениями сосудов: расширением постстенотического участка, истончением стенки аорты, расширением межреберных артерий и истончением их стенок. Тяжелым и частым осложнением коарктации аорты является бактериальный эндокардит, который наблюдается у 6-22% больных (И.А. Медведев, 1970; Campbell, 1970).

Для устранения коарктации у этих больных применяется способ протезирования участка коартации синтетическим сосудистым протезом, при котором швы "протез-сосуд" накладываются на истонченную, легко прорезываемую стенку аорты и перевязываются 1-2 пары межреберных артерий, что само по себе представляет определенные трудности (А.А.Шалимов, 1974 г.).

Прототипом предлагаемого изобретения является способ, описанный Де Бекей и соавт. , при котором участок коарктация аорты обходится гофрированным сосудистым протезом. "Соответствующие боковые зажимы накладывают на подходящий сегмент аорты проксимально и дистально коарктации. Линейный разрез стенки аорты может быть сделан в выключенном сегменте аорты при сохранении сравнительно неизмененного кровотока по аорте. Протез подходящего размера может быть косо вшит в бок аорты. Проксимальный анастомоз "конец в бок" выполняется первым, а после него дистальный анастомоз "конец в бок" ниже коарктации (М. Е. Де Бекей, Д.А. Кули, Е.С.Кроуфорд, Д.С. Моррис. Хирургия аорты и крупных периферических артерий. Медгиз, 1960, стр. 33).

Недостатком данного способа является то, что стенки измененной аорты легко прорезываются, вызывая значительные кровотечения из анастомозов. При мобилизации аорты необходимо перевязывать и прошивать 1-2 пары межреберных расширенных истонченных хрупких артерий, что вызывает ишемию спинного мозга, часто в этом возрасте необратимую. Во время операции пережимаются аорта, левая подключичная артерия, внутренняя грудная артерия, позвоночная артерия (при окклюзированной подключичной), которые являются естественными коллатералями, обеспечивающими артериальный бассейн ниже коарктации.

Целью предлагаемого изобретения является предупреждение осложнений в процессе пережатия аорты и наложения анастомозов.

Поставленная задача достигается тем, что проксимальный анастомоз накладывается на аорту под устьем подключичной артерии, захватывая и подключичную артерию, стенки которой прочнее измененной аорты. Дистальный анастомоз накладывается по типу "конец в бок" ниже впадения первых 2-х пар межреберных артерий, на боковом отжиме, не выключая коллатерального кровообращения из аорты и межреберных артерий. Линии анастомозов при этом обрабатываются медицинским клеем "Сульфакрилат", обладающим антибактериальными и герметизирующими свойствами, что уменьшает кровопотерю через анастомозы, служит профилактикой септического отторжения протеза и увеличивает прочность всей конструкции (Плечев В.В., 1992).

На фиг. 1 изображено наложение бокового отжима на аорту и подключичную артерию с полным сохранением исходного кровотока.

На фиг. 2 изображено наложение зажима на аорту и подключичную артерию с частичным сохранением исходного кровотока.

На фиг.3 изображен способ формирования проксимального анастомоза по типу "конец протеза в бок аорты и подключичной артерии" с частично сохраненным кровотоком.

На фиг.4 изображен способ формирования проксимального анастомоза по типу "конец аорты в конец протеза и в бок подключичной артерии" с полностью пережатой аортой и частично сохраненным кровотоком по подключичной артерии. Анастомоз вначале формируется с подключичной артерией.

Способ осуществляется следующим образом. После торакотомии и выделения аорты 1 с участком коарктации 2 последняя мобилизуется и на проксимальный ее отдел в первом варианте (Фиг.2) накладывают боковой отжим 3, таким образом, чтобы половина зажима приходилась на устье подключичной артерии 4, а вторая половина - на аорту. Формируют проксимальный анастомоз 5 с протезом по типу "конец протеза в бок аорты" непрерывным швом, при этом важно, чтобы шов начинался со стенки подключичной артерии 4. Когда формирование анастомоза закончено, на линию анастомоза наносится медицинский клей "Сульфакрилат". Отступя 5 мм от линии анастомоза, на протез накладывается зажим и боковой отжим убирается. Во втором варианте сосудистый зажим накладывается таким образом, что аорта пережимается полностью, а левая подключичная артерия отжимается на 1/3 просвета. Формирование проксимального анастомоза аналогично первому варианту.

На интактном участке нисходящей аорты, ниже 1-2 пары межреберных артерий, накладывается боковой отжим на переднюю-левую латеральную стенку аорты (Фиг. 3). Формируется дистальный анастомоз по типу "конец протеза в бок аорты" непрерывным швом. Линия анастомоза обрабатывается медицинским клеем "Сульфакрилат" (Фиг. 4), боковой отжим убирается. Кровотечения при этом не отмечается.

Пример 1. Больной Я. Ист. болезни N 6386. Во время операции устранения коарктации аорты у больного Я. 40 лет, выявлена коарктация длиной 3 см. Суженный участок аорты начинается непосредственно под устьем левой подключичной артерии, постстенотический участок аорты расширен до 5 см, от него отходят: функционирующий открытый артериальный проток шириной 8 мм, 2 пары расширенных до 5-7 мм межреберных артерий. Стенки открытого артериального протока и межреберных артерий истончены, хрупки. Левая внутренняя грудная артерия и левая подключичная артерии расширены до 1 см.

Висцеральная плевра рассечена, аорта выделена и проксимальный ее участок от левой сонной до коарктации мобилизован. Абботова артерия пересечена между двумя зажимами, концы ее прошиты и перевязаны. Функционирующий открытый артериальный проток между двумя сосудистыми протезами пересечен, прошит и дважды перевязан. Культи протока герметизированы медицинским клеем "Сульфакрилат". Кровотечения из культей протока не отмечалось.

На стенку аорты и подключичной артерии наложен боковой отжим таким образом, что кровоток сохранен по подключичной артерии и аорте. Нитью 4/0, непрерывным швом, наложен анастомоз с лавсановым протезом N 22 по типу "конец протеза в бок аорты и подключичной артерии", предварительно пропитанный аутокровью. Причем шов начинали с подключичной артерии. После завершения шва линия анастомоза герметизировалась медицинским клеем "Сульфакрилат" и на протез, отступя 5 мм от анастомоза, наложен зажим. Кровотечения из швов не отмечалось. На интактном участке аорты, ниже места впадения 2-й пары межреберных артерий, наложен боковой отжим так, чтобы кровоток сохранился по аорте и межреберным артериям. Нитью 4/0 непрерывным швом наложен дистальный анастомоз по типу "конец протеза в бок аорты". Линия анастомоза так же герметизирована медицинским клеем "Сульфакрилат". Включен ретроградный кровоток по шунту.

Кровотечения из анастомоза не отмечалось. В 7-м межреберье оставлен дренаж резиновой трубкой. Рана ушита.

Дренаж удален на 2-сутки. Кожные швы сняты на 7-е сутки. Заживление раны первичным натяжением. Неврологических нарушений в послеоперационном периоде не отмечалось.

Осмотрен через год. Гипертензия держится в пределах 150/90 мм рт.ст. (против 220/100 мм рт.ст.) Работает. Физические нагрузки переносит удовлетворительно.

Пример 2. Больная Г. 33 лет. Ист. болезни N 3414. Оперирована по поводу коарктации аорты постдуктального типа. Во время операции выявлена коарктация аорты на протяжении 4 см, функционирующий открытый артериальный проток. Отмечен полный блок нисходящей аорты. Висцеральная плевра рассечена, участок аорты от левой сонной артерии до коарктации мобилизован. Функционирующий ОАП пересечен между двумя зажимами, прошит и дважды перевязан. Культи протока герметизированы медицинским клеем "Сульфакрилат". Кровотечения из культей протока не было.

На аорту и устье подключичной артерии наложен сосудистый зажим, таким образом, что аорта пережата полностью, а левая подключичная артерия отжата на 1/2 просвета. Частичный кровоток по левой подключичной артерии сохранен.

Нитью 4/0 непрерывным швом с лавсановым протезом N 20 после предварительного замачивания его аутокровью, наложен анастомоз по типу "конец протеза в конец аорты и бок подключичной артерии", шов анастомоза начинался с неизмененной стенки подключичной артерии. Анастомоз герметизирован медицинским клеем "Сульфакрилат". На протез, отступя 5 мм от анастомоза наложен зажим и сосудистый зажим с аорты и подключичной артерии снят. Кровотечения не отмечалось.

Ниже первых двух пар межреберных артерий наложен боковой отжим. Кровоток по аорте и межреберным артериям сохранен.

На интактном участке нитью 4/0 непрерывным швом наложен дистальный анастомоз с протезом по типу "конец протеза в бок аорты", который так же герметизирован клеем "Сульфакрилат". Включен ретроградный а затем антеградный кровоток по протезу. Кровотечения не отмечалось.

В 7-м межреберье оставлен дренаж резиновой трубкой, который на 2-е сутки извлечен. Швы сняты на 7-е сутки. Заживление раны первичным натяжением. В послеоперационном периоде неврологических нарушений не отмечалось.

Осмотрена через год. Эпизодов гипертензии нет. Работает. Физические нагрузки переносит удовлетворительно.

С применением предлагаемого способа оперировано 22 взрослых больных, имевших коарктацию аорты предуктального типа с исходной высокой гипертензией. Ни у одного больного в послеоперационном периоде не отмечалось неврологических осложнений, нагноения ран.

Формула изобретения

Способ хирургического лечения коарктации аорты постдуктального типа у взрослых больных, включающий протезирование участка аорты синтетическим сосудистым протезом с наложением проксимального и дистального анастомозов, при этом формируют дистальный анастомоз при боковом отжатии аорты с сохранением кровотока по естественным коллатералям по типу "конец протеза в бок аорты", отличающийся тем, что проксимальный анастомоз формируют при боковом отжатии аорты с сохранением кровотока по естественным коллатералям и накладывают его на аорту под устьем подключичной артерии, захватывая и подключичную артерию, по типу "конец протеза в бок аорты и подключичной артерии", а при невозможности технического выполнения этого приема проксимальный анастомоз накладывают после пересечения аорты и бокового отжима левой подключичной артерии по типу "конец аорты в конец протеза и в бок подключичной артерии", причем линии анастомозов последовательно герметизируют медицинским клеем "Сульфакрилат".

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4