Способ проведения анестезии у хирургических больных с сопутствующей гипертонической болезнью

 

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии. Сущность способа заключается в том, что в предоперационном периоде проводят исследования параметров центральной и периферической гемодинамики с определением исходного типа кровообращения. После премедикации за 12 ч до операции больным перорально назначают клофелин при гипокинетическом типе кровообращения в дозе 0,075 мг, при нормокинетическом типе кровообращения в дозе 0,15 мг, при гиперкинетическом типе кровообращения в дозе 0,1125 мг. Затем при подаче больного в операционную повторно определяют тип кровообращения и до выключения сознания вводят клофелин, при гипокинетическом типе кровообращения - 10 мг, при нормокинетическом типе - 20 мг, при гиперкинетическом типе - 30 мг. В течение всей операции клофелин вводят в зависимости от показаний центральной и периферической гемодинамики в тех же дозах, что и перед операцией до выключения сознания, а число введений зависит от колебаний АД в течение всей операции. Способ обеспечивает безопасность и уменьшает побочные действия путем проведения сбалансированной анестезии с глубокой нейровегатативной защитой без депрессии гемодинамики на всех этапах анестезиологического пособия. 3 табл.

Изобретение относится к медицине, в частности к анестезиологии.

Гипертоническая болезнь (ГБ) - наиболее распространенное заболевание сердечно-сосудистой системы, выявляемое у 15-65% населения экономически развитых стран (Цфасман А. 3. , 1985; Кушаковский Н.С., 1995; Fritshka Е., 1988). По данным разных авторов (Мазур Н.А., 1990; Палеев Н.P., 1992), распространенность ГБ у лиц в возрасте от 50 до 70 лет составляет 20-25%, причем на долю "мягкой" артериальной гипертензии (АГ) (ДАД 90-104 мм рт. ст. , без явных поражений органов "мишеней") приходится до 80% данных больных. Наличие ГБ в значительной мере увеличивает риск развития ИБС и нарушений мозгового кровообращения, что ставит ее на одно из первых мест в структуре заболеваемости и смертности.

Актуальность проблемы ГБ обусловлена и тем, что у 30-40% больных повышение артериального давления (АД) протекает латентно, всего 1/3 больных получает гипотензивные препараты и только в 10% случаев отмечен эффект от лечения (Андрущенко Е.В., 1988; Арабидзе Г.Г.; 1992; Fahmy. MR., 1993). Если учесть, что частота больных подвергающихся плановому оперативному вмешательству, колеблется от 13 до 41% (Сабиров Д.М. 1989; Сухотин С.K., 1993; Cahalan М. К. , 1990), становится понятной высокая реальность срыва компенсаторных механизмов, обеспечивающих гемодинамическую стабильность на этапе вводного наркоза и всей анестезии в целом.

Известен способ проведения анестезии у хирургических больных с сопутствующей патологией ГБ, когда для достижения гемодинамической стабильности применялся клофелин в дозе от 1,5-3,5 мкг/кг с различными анестетиками и гипнотиками (реланиум, дипидалор) [B.А. Михайлович, О.Ю. Кузнецова, А.Д. Булгакин, А.Н. Веркович. Хирургия, N 6, с. 78-81, 1996 г].

Одним из недостатков этого способа является стандартное "шаблонное" назначение клофелина без учета типа гемодинамики, что само по себе может в комбинации с применяемыми анальгетиками вызвать гемодинамическую нестабильность вплоть до гипотензии вследствие чрезмерного возбуждения тормозных пресинаптических адренорецепторов и тормоза адренергической и холинэргической передачи возбуждения (В.В.Рафинов, 1992; Quintin L., Bouiloc X., Butin E., Bayon M.C., 1996).

Известен способ (Пургов П.В., 1999 г., автореферат диссертации на соискание ученой степени к. м. н. "Дополнительная защита клофелином в комплексе анестезиологического обеспечения лапароскопических видеохолецистоэктомий"), когда проводили фентанил-фторотановые наркозы и при этом для стабилизации показателей гемодинамики в премедикацию добавляли клофелин однократно в дозе 1,0-1,5 мкг/кг. Однако, как отмечал сам автор, он не исключает возникновения артериальной гипотонии, что скорее всего связано с применением его у больных с выраженной субкомпенсацией и декомпенсацией сердечно-сосудистой системы, степень компенсации которой обычными способами определить весьма трудно.

Наиболее близким к заявляемому является способ использования клофелина в комплексной анестезии у лоронкологических больных (Леушин С.Г., 1992., автореферат диссертации на соискания ученой степени к. м. н. "Использование клофелина в комплексной анестезии у лоронкологических больных"), включающий в себя наряду с анальгезией и миорелаксацией дополнительную защиту клофелином в дозе 1,5 мкг/кг, эту дозу вводят одномоментно сразу после выключения сознания 1% раствором тиопентала натрия.

Недостатком прототипа является увеличение случаев интра- и постоперационной депрессии гемодинамики, что негативно влияет на кровообращение в жизненно важных органах, микроциркуляцию и тканевой метаболизм (Рябов Г.А. Гипоксия критических состояний. М.: Медицина, 1998 и др.) и в конечном итоге предопределяет исход заболевания, сроки выздоровления, а также повышает риск анестезии. Кроме того, применение клофелина после вводного наркоза не всегда купирует постинтубационную гипертензию, а если учесть, что клофелин потенцирует гипотензивное действие барбитуратов (тиопентала натрия), то все это может привести к малоуправляемым гипердинамическим реакциям.

Кроме того, для проведения ИВЛ у таких больных использовалась эндотрахеальная трубка, установка которой в силу ее конструкции приводит к раздражению чувствительных нервных окончаний, что само по себе приводит к развитию постинтубационной гипертензии.

Задача изобретения - обеспечение безопасности и уменьшения побочных действий путем проведения сбалансированной анестезии с глубокой нейровегетативной защитой, без депрессии гемодинамики на всех этапах анестезиологического пособия.

Поставленная задача достигается тем, что в предоперационном периоде проводят исследования параметров центральной и периферической гемодинамики с определением исходного типа кровообращения и после премедикации за 12 часов до операции больным перорально назначают клофелин, при гипокинетическом типе кровообращения в дозе 0,075 мг, при нормокинетическом типе кровообращения в дозе 0,15 мг, при гиперкинетическом типе кровообращения в дозе 0,1125 мг. Затем при подаче больного в операционную повторно определяют тип кровообращения и до выключения сознания вводят клофелин, при гипокинетическом типе кровообращения 10 мкг, при нормокинетическом типе 20 мкг, при гиперкинетическом типе 30 мкг, а в течение всей операции клофелин вводят в зависимости от показаний центральной и периферической гемодинамики в тех же дозах, что и перед операцией до выключения сознания, а число введений зависит от колебаний АД в течение всей операции.

Новизна способа: 1. Выбор доз клофелина и порядок его введения в зависимости от тира кровообращения обусловлены тем, что данная методика обеспечивает хорошую нейровегетативную защиту, стабильность гемодинамики. Данный результат объясняется воздействием клофелина на адренергические структуры ноцецептивной и антиноцицептивной систем на сегментарном и супрасегментарном уровнях. 2. Введение клофелина до и перед операцией и во время операции с отслеживанием типа гемодинамики и возможности его изменения обеспечивает более полную нейровегетативную защиту, тем самым значительно повышая безопасность больного во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде. Проведенные исследования показали, что клофелин, вводимый строго от показателей гемодинамики, не оказывает депрессивного действия на гемодинамические показатели, стабилизируя показатели артериального давления или немного снижая его, у 5-10% гипертоников при условии, если те не принимали его регулярно. А если для искусственной вентиляции легких применять ларингеальную маску, то при установке ее не происходит раздражения чувствительных нервных окончаний гортаноглотки из-за ее конструкции. 3. Дозы клофелина и режим введения выбраны в результате клинических исследований и являются достоверными и оптимальными.

Способ осуществляется следующим образом. Накануне операции анестезиолог производит осмотр больного и тщательно собирает анамнез. При расспросе больного особое внимание уделяется сопутствующей патологии гипертонической болезни. Необходимо выяснить, как давно страдает пациент этой патологией, принимает или нет гипотензивные препараты, если принимает, то с какой частотой и какие. Выясняется рабочее артериальное давление у пациента, были или нет у него гипертонические кризы, как он их перенес и чем купировал. За время беседы необходимо трижды измерить артериальное давление с целью определения средних показателей.

После сбора анамнеза приступают к исследованию параметров гемодинамики, с целью определения исходного типа кровообращения. Параметры гемодинамики исследуются по данным тетраполярной реовазографии (аппарат РПЦ-1), данные в дальнейшем обрабатываются на персональном IBM совместимом компьютере. С помощью тетраполярной реовазографии определяются следующие показатели: ударный объем (УО), минутный объем (МО), частота сердечных сокращений (ЧСС), сердечный индекс (СИ), общее периферическое сопротивление (ОПС), давление наполнения левого желудочка (ДНЛЖ), ударный индекс (УО). Показатели периферической гемодинамики, АД систолическое, АД диастолическое, АД среднее, определяли неинвазивным способом с помощью аппарата GENEIRA 710 В. При получении данных определяем тип кровообращения, который идентифицируем по показателям СИ.

Типы кровообращения: СИ 1,8-2,4 л/мин/м² - гипокинетический, СИ 2,5-3,5 л/мин/м² - нормокинетический, СИ 3,6-4,8 л/мин/м² и больше - гиперкинетический.

После сбора всех необходимых данных пациенту назначается премедикация: 1) Для создания психического равновесия, снятия чувства тревоги, назначаются транквилизаторы, в частности реланиум в дозе 10 мг (2 таблетки), за 12 часов до операции, и 2 таблетки (10 мг) за 3 часа до операции.

2) В зависимости от показателей центральной и периферической гемодинамики (типа кровообращения) больному также за 12 часов до оперативного лечения назначается перорально клофелин. При этом преследуются следующие цели: уменьшение тонуса периферической нервной системы, седативный эффект, уменьшить синтез катехоламинов. При гипокинетическом типе назначается доза 0,075 мг, при нормокинетическом 0,15 мг, при гиперкинетическом типе 0,1125 мг, однократно.

3) При подаче больного в операционную, до выключения сознания, производится повторное исследование показателей гемодинамики - определение типа кровообращения. Мониторинг параметров гемодинамики проводится в течение всего анестезиологического пособия, (через каждые 3 минуты на экране монитора показываются показатели гемодинамики). Такой тщательный мониторинг показателей гемодинамики поводится ввиду того, что под воздействием клофелина у больного тип гемодинамики может измениться. В зависимости от этих значений больному на операционном столе также назначается клофелин, который вводится внутривенно, в разведении 1/10. При гипокинетическом типе 10 мкг, при нормокинетическим типе 20 мкг, при гиперкинетическим типе 30 мкг. В дальнейшем по ходу операции клофелин вводят в зависимости от показателей центральной и периферической гемодинамики в тех же дозах, что и перед операцией до выключения сознания, число введений зависит от колебания АД, а доза от типа гемодинамики. В случае изменения типа гемодинамики следующая доза клофелина вводится как при новом типе гемодинамики (см. клинические примеры).

Для блокады тонуса блуждающего нерва в/в вводится атропин 10 мг, для предупреждения аллергических осложнении и дополнительной седации - димедрол 10 мг, для достижения анальгезии - в/в фентанил 2 мл.

Вводный наркоз осуществляется любыми в/в анестетиками или гипнотиками в стандартных дозировках. При выключении сознания больного приступаем к установке ларингеальной маски. Ларингеальная маска устанавливается после в/в введения деполяризующегося миорелаксанта дитилина из расчета 0,5-1 мг/кг. Ларингеальная маска устанавливается без применения ларингоскопа. После установки ларингеальной маски и подключения больного к аппарату производим аускультацию легких (для убеждения правильности стояния маски и адекватности искусственной вентиляции легких). При поведении этого контроля тут же вводим недеполяризующий миорелаксант ардуан в дозе 0,05-0,06 мг/кг. В дальнейшем тактика проведения анестезиологического пособия зависит от показателей гемодинамики.

Клинические примеры Пример 1. Больной К., 68 лет, поступил в отделение плановой урологии для оперативного лечения по поводу аденомы предстательной железы. Из анамнеза: в течение 10 лет страдает гипертонической болезнью, II-функциональный класс по классификации ВОЗ, гипотензивные препараты принимает нерегулярно, рабочее АД 170/100 мм рт. ст. При исследовании параметров гемодинамики тип кровообращения идентифицирован как нормокинетический (см таблицу 1), в связи с чем больному назначена следующая премедикация. За 12 часов до операции клофелин 0,075 мг, реланиум 5 мг, и за 4 часа до операции реланиум 5 мг перорально. При подаче больного в операционную при повторной записи тетраполярной реовазографии тип гемодинамики по прежнему нормокинетический, и на операционном столе больной получил следующую премедикацию: в/в атропин 0,1% - 1,0 мл, димедрол 1% - 1,0 мл, клофелин 20 мкг, фентанил 0,005% - 2,0 мл. Вводный наркоз осуществлялся раствором тиопентала натрия 1% - 450 мг. Длительность операции составила 30 мин, наркоза 38 минут, во время операции, учитывая показатели гемодинамики, больному трижды вводился клофелин по 20 мкг, введение осуществлялось на 3, 4, 5 этапах операции. Применение клофелина на этих этапах связано с изменениями параметров СИ. Однако в/в введение клофелина позволило избежать резких колебаний АД. Послеоперационный период протекал без осложнений и через 21 день больной выписан с улучшением.

Этапы операции: 1 - исходный, 2 - в операционной, 3 - начало операции, 4 - самый травматичный момент операции, 5 - конец операции, 6 - в палате.

Пример 2. Больной Л., 65 лет поступил в отделение урологии для оперативного лечения по поводу коралловидного камня правой почки. Из анамнеза страдает гипертонической болезнью II - A, B степени в течение 20 лет, гипотензивные препараты принимает не регулярно, рабочее АД 180/100 мм рт.ст. При обследовании у больного нормокинетический тип гемодинамики, в связи с чем ему назначена следующая премедикация: клофелин 0,15 мг, реланиум 5 мг утром и вечером 5 мг перорально. При подаче больного в операционную тип кровообращения по-прежнему нормокинетический, и на операционном столе больному введено в/в клофелин 20 мкг, атропин 0,1% - 0,5, димедрол 1% - 2,0 мл, фентанил 0,005% - 2,0 мл. Вводный наркоз проводился тиопенталом натрия 1% - 450 мг. В дальнейшем ИВЛ, через ларингеальную маску кислородозакисной смесью, анальгезия фентанилом, клофелин вводился внутривенно, под строгим контролем гемодинамики на 4, 5 этапах оперативного лечения, длительность операции составила 4 часа, за это время больной получил 200 мкг клофелина (клофелин вводился болюсно, 10 раз по 20 мкг), длительность наркоза составила 4 часа 25 минут. Применяя клофелин на 4, 5 этапах при изменении параметров СИ, нам также удалось избежать резких колебаний АД. В послеоперационном периоде осложнений не отмечено, и на 20 сутки больной выписан домой с улучшением.

Пример 3. Больной А., 65 лет поступил в отделение урологии для оперативного лечения по поводу опухоли мочевого пузыря. Из анамнеза известно, что в течение 15 лет страдает гипертонической болезнью, при этом гипотензивные препараты принимает только при гипертонических кризах, при исследовании параметров гемодинамики установлен гиперкинетический тип кровообращения. Накануне операции назначена следующая премедикация: перорально клофелин 0,1125 мг, и реланиум 5 мг утром и вечером. При подаче больного в операционную тип кровообращения по прежнему гиперкинетический, в связи с чем на столе больному - в/в клофелин 30 мкг, атропин 0,1% - 1,0 мл, фентанил 0,005% - 2,0 мл, димедрол 1% - 2,0 мл. Вводный наркоз тиопенталом натрия 1% - 500 мг. В дальнейшем ИВЛ закисной кислородной смесью + центральная анальгезия фентанилом. По ходу операции, учитывая показатели центральной гемодинамики, больному болюсно вводился клофелин по 30 мкг - 2 раза на 2, 3 этапах операции. В дальнейшем из-за фармакологического действия клофелина у больного изменился тип гемодинамики, гиперкинетический перешел в нормокинетический, в связи с чем больному в дальнейшем клофелин вводился внутривенно по 20 мг на 4 и 5 этапе операции три раза, всего больной получил 120 мкг клофелина. Данное введение было необходимо для закрепления нормокинетического типа гемодинамики, так как этот тип является более рациональным и, следовательно, более безопасным для больного во время операции. Длительность операции 1 час, наркоза 1 час 10 минут. Ближайший операционный период протекал также без осложнений, и на 21 сутки больной выписан с улучшением домой.

Таким образом, данный способ анестезиологического пособия использован у 49 больных в городской клинической больнице N 1 г. Новокузнецка. Данная методика использовалась у хирургических больных с сопутствующей патологией - гипертонической болезнью. Благодаря этому способу удалось избежать такого осложнения, как гипертензия на вводном наркозе, так характерная для этих больных. При анализе анестезиологических пособий можно сделать вывод о повышении безопасности больного во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде.

Формула изобретения

Способ проведения анестезии у хирургических больных с сопутствующей гипертонической болезнью, включающий анальгезию, миорелаксацию и введение клофелина, отличающийся тем, что в предоперационном периоде проводят исследование параметров центральной и периферической гемодинамики с определением исходного типа кровообращения и после премедикации за 12 ч до операции больным перорально назначают клофелин, при гипокинетическом типе кровообращения в дозе 0,075 мг, при нормокинетическом типе кровообращения 0,15 мг, при гиперкинетическом типе кровообращения в дозе 0,1125 мг, затем при подаче больного в операционную повторно определяют тип кровообращения и до выключения сознания внутривенно вводят клофелин при гипокинетическом типе кровообращения 10 мкг, при нормокинетическом типе 20 мкг, при гиперкинетическом типе 30 мкг, в течение всей операции вводят клофелин и число введений зависит от колебаний АД, а доза - от типа гемодинамики так же, как и до выключения сознания.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3