Способ наружного дренирования желчных путей при лапароскопической операции

 

Изобретение относится к медицине, хирургии, может быть использовано для наружного дренирования желчных путем при лапароскопической операции. Удаляют желчный пузырь. Вводят дренажную трубку в общий желчный проток. Укладывают дренажную трубку на ложе желчного пузыря. Ушивают края ложа над дренажной трубкой. Швы накладывают так, чтобы дренажная трубка была укрыта не менее чем на 4/5 длины ложа. Выводят дренажную трубку на переднюю брюшную стенку. Способ позволяет обеспечить профилактику билиарного перитонита. 2 ил.

Изобретение относится к хирургии. Известны способы наружного дренирования желчных путей, примером которых может служить способ, описанный в книге Богуслава Нидерле "Хирургия желчных путей" (Прага, медицинское издательство "Авиценум", 1982), и включающее удаление желчного пузыря, введение дренажной трубки в общий желчный проток и выведение ее на переднюю брюшную стенку через свободную брюшную полость.

Недостатком известного способа является то, что после выведения дренажной трубки на переднюю брюшную стенку вокруг трубки не всегда образуются спайки, и следовательно, после удаления трубки отверстие, созданное ранее для ее введения в желчный проток (холедохотомический разрез) может оставаться сообщающимся с брюшной полостью с потенциальным поступлением в нее желчи и развитием билиарного перитонита.

Известно, что пусковым моментом развития спайкообразования в брюшной полости является повреждение брюшинного покрова. Лапароскопическая хирургия - это хирургия минимальной инвазивности, при которой повреждение брюшинного покрова минимальное. Это дает основания полагать, что выведение дренажей желчного протока через свободную брюшную полость при лапароскопических операциях может быть рискованным.

Задачей нашего изобретения является создание способа наружного дренирования желчных путей при лапароскопической операции.

Технический результат изобретения заключается в таком расположении дренажной трубки, при котором вокруг нее гарантированно образуются спайки, а после удаления трубки остается канал, сообщающийся с входом в общий желчный проток и выходящий на переднюю брюшную стенку, и затем самостоятельно закрывающийся.

Сущность изобретения (фиг. 1) заключается в том, что в способе, включающем удаление желчного пузыря, введение дренажной трубки 3 в общий желчный проток 4 и выведение ее на переднюю брюшную стенку, в отличие от ближайшего аналога, перед выведением дренажную трубку укладывают на ложе удаленного желчного пузыря 2 [которое представляет собой зону на висцеральной поверхности печени 1] и ушивают края ложа над дренажной трубкой. Швы 5 накладывают таким образом, чтобы дренажная трубка оказалась закрытой краями ложа пузыря, т.е. в итоге располагалась внутри канала из печеночной ткани (фиг. 2).

Причинно-следственная связь перечисленных приемов с техническим результатом заключается в том, что при проведении дренажной трубки через ложе желчного пузыря, вокруг нее гарантированно образуется канал, а сама дренажная трубка оказывается изолированной от свободной брюшной полости.

Наложение швов на ложе осуществляется таким образом, чтобы ушитыми оказывалось не менее 4/5 длины ложа. В результате проведенных исследований установлено, что несоблюдение указанных условий наложения швов (например, наложение швов таким образом, что дренажная трубка погружается в ложе пузыря менее чем на 4/5 его длины), приводит к образованию канала, который тем или иным образом может сообщаться со свободной брюшной полостью.

Способ осуществляют следующим образом: после удаления желчного пузыря при лапароскопической операции дренажную трубку вводят в общий желчный проток. Затем трубку укладывают на ложе желчного пузыря и выводят наружу через прокол передней брюшной стенки. Края ложа ушивают над дренажной трубкой, накладывая швы таким образом, чтобы дренажная трубка оказалась укрытой на менее чем 4/5 длины ложа желчного пузыря.

Впоследствии, когда необходимость наружного дренирования желчного протока завершается (через 3-4 недели), дренажную трубку удаляют, на ее месте остается канал, который самостоятельно закрывается.

Клинический пример: Больная Я. 37 лет, и.б. 16339, поступила по поводу хронического калькулезного холецистита, которым болеет в течение многих лет. При обследовании в желчном пузыре выявлено большое количество конкрементов. Учитывая наличие легкой иктеричности склер и повышение уровня билирубина плазмы до 36 ммоль/л, больной выполнена ретроградная холангиография, при которой в супрадуоденальном отделе холедоха, расширенном до 2 см, определялись два конкремента размером 13 и 15 мм. Ниже места локализации камней холедох имел воронкообразную форму, суживаясь книзу, и на протяжении дистальных 3-4 см его диаметр составлял 6-8 мм, что делало невозможным удаление конкрементов транспапиллярно дуоденоскопическим путем. Операция выполнена 09.07.93, под общим обезболиванием. Лапароскоп и манипуляторы вводились через стандартные точки. Имевшиеся спайки вокруг желчного пузыря разделены электрокрючком. Выделены и дважды клиппированы пузырный проток и артерия. Артерия пересечена, создано "окно" за шейкой желчного пузыря. Выделена передняя стенка холедоха, на нее наложены два фиксирующих шва-держалки атравматической нитью, левая нить выведена экстракорпорально через субксифоидальный троакар, правая зажвачена зажимом, фиксирующим шейку желчного пузыря. Холедох вскрыт микроножницами в продольном направлении на протяжении 15 мм. Холедохотомическое отверстие соответствовало локализации конкрементов и мы не испытывали трудностей в их поиске. Камни удалены щипцами и помещены в латексный мешок. Через 10-миллиметровый троакар в брюшную полость полностью погружен Т-образный дренаж и с помощью зажимов введен в холедох. Холедохотомическое отверстие ушито до дренажа атравматической рассасывающейся нитью. Интраоперационная холангиография подтвердила отсутствие конкрементов в холедохе и свободный сброс контраста в 12-перстную кишку. Швы-держалки удалены, пересечен пузырный проток, желчный пузырь отделен от ложа электрокрючком, помещен в тот же контейнер и выведен из брюшной полости через параумбиликальный прокол. Отводящий конец Т-образного дренажа уложен на ложе желчного пузыря, по краям ложа наложено 5 швов, после их завязывания дренаж оказался полностью укрыт печеночной тканью, свободный конец дренажа выведен из брюшной полости через средне-ключичный прокол, фиксирован кожным швом. В подпеченочное пространство введен силиконовый контрольный дренаж. Послеоперационный период протекал гладко: контрольный дренаж удален на 3 сутки; Т-образный дренаж удален через 4 недели после выполнения фистулографии. Имелось небольшое (около 5 мл) подтекание желчи из канала наружу, которое прекратилось на следующий день. Больная выписана домой в удовлетворительном состоянии. Осмотрена через 4 месяца, 1 и 2 года после операции - состояние удовлетворительное, жалоб нет. Контрольная сонография брюшной полости патологии не выявила.

Формула изобретения

Способ наружного дренирования желчных путей при лапароскопической операции, включающий удаление желчного пузыря, введение дренажной трубки в общий желчный проток и выведение ее на переднюю брюшную стенку, отличающийся тем, что перед выведением дренажную трубку укладывают на ложе желчного пузыря и ушивают края ложа над дренажной трубкой, причем швы накладывают так, чтобы дренажная трубка оказалась укрытой не менее чем на 4/5 длины ложа.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2