Способ диагностики носовых кровотечений неясной этиологии

 

Изобретение относится к медицине, преимущественно к оториноларингологии, и может быть использовано для диагностики носовых кровотечений у больных любой возрастной группы. Способ обеспечивает повышение информативности диагностики носовых кровотечений неясной этиологии. Проводят гистологическое исследование неизменной внешней слизистой оболочки полости носа. При обнаружении в слое покровного эпителия клеток-койлоцитов и сосудисто-эпителиальных розеток диагностируют носовое кровотечение, возникающее в результате папилломавирусной инфекции. 2 табл., 10 ил.

Изобретение относится к медицине, преимущественно к. оториноларингологии, и может быть использовано для диагностики носовых кровотечений у больных любой возрастной группы.

Носовые кровотечения (HK) по частоте возникновения занимают первое место среди спонтанных кровотечений и являются поводом для экстренной госпитализации 20% больных с патологией уха, горла и носа. Нередко носовые кровотечения имеют упорный, рецидивирующий характер и могут реально угрожать жизни больного. Носовое кровотечение является не самостоятельным заболеванием, а симптомом различных патологических состояний. Поэтому диагностика носового кровотечения сводится к выяснению его причины, а диагноз выставляют, указывая основное заболевание, например гипертоническая болезнь, осложненная носовым кровотечением.

Наиболее частыми причинами носового кровотечения являются гипертоническая болезнь, травма носа, нарушение свертывающей системы крови. Кроме того, HK наблюдаются при дистрофических изменениях в полости носа, опухолях носа, заболеваниях печени, почек, инфекционных заболеваниях и пр. В большинстве случаев причину HK удается выявить уже при сборе анамнеза (например, если имеются указания на перенесенную травму носа, гипертоническую болезнь с развитием гипертонического криза) и проведении первичного клинического исследования (например, при осмотре полости носа, при измерении артериального давления, при исследовании свертывающей системы крови). Однако нередко причину носового кровотечения так и не удается выявить. Так, M.D. Lows Wang и соавт. , анализируя этиологию носовых кровотечений у 327 больных, госпитализированных в университетскую клинику Массачусетса, не смогли установить причину HK у 80 человек, что составляет 24,5% от общего числа больных с носовыми кровотечениями (Posterior epistaxis comparison of tretment/Otolaryngol Head Neck Surg. - 1981. - Vol. 89. - P.1001-1006). Эти кровотечения описывают как "идиопатические" или "носовые кровотечения неясной этиологии". Диагностика таких кровотечений представляет большие трудности.

Все многообразие заболеваний, при которых может возникнуть носовое кровотечение, можно разделить на три группы.

1. Заболевания с нарушениями коагуляционных свойств крови, то есть, недостаток плазменных факторов свертывающей системы крови. Плазменные факторы свертывания крови имеют единую международную нумерацию и обозначаются римскими цифрами: фактор I - фибриноген, фактор II - протромбин, фактор III - тканевой тромбопластин, фактор IV - ионы кальция, фактор V - проакцелерин, фактор VII - проконвертин, фактор VIII - антигемофильный глобулин, фактор IX - плазменный компонент тромбопластина, фактор X - протромбиназа, фактор XI - плазменный предшественник тромбопластина, фактор XII - фактор Хагемана, фактор XII - фибриназа. Недостаток какого-либо из факторов свертывания крови приводит к возникновению кровотечений, в том числе и носовых.

2. Заболевания с нарушениями функции тромбоцитов - клеток крови, формирующих первичный тромб. Нарушение агрегационных свойств тромбоцитов ведет к возникновению кровотечений.

3. Заболевания, вызывающие патологические изменения стенок сосудов, что также приводит к возникновению кровотечений.

Проведенные исследования по научно-медицинской и патентной литературе выявили различные способы диагностики носового кровотечения.

В БИ N 19, 1999 на стр. 31 описана заявка на изобретение N 97112428/14, МПК А 61 В 10/00 "Способ определения функционального состояния системы гемостаза" (приоритет от 15. 07. 1997), с помощью которого можно диагностировать нарушения свертывающей системы крови, вызывающие различные кровотечения, в том числе и носовые. Способ осуществляется следующим образом: у больного берут кровь до и после кратковременной локальной ишемии, смешивают ее с антикоагулянтом, центрифугируют поэтапно до получения сначала богатой, затем бедной тромбоцитами плазмы, инкубируют, вводят в пробы крови индуктор агрегации, определяют параметр, характеризующий агрегацию до и после создания локальной ишемии и сравнивают полученные результаты. Введение индуктора агрегации осуществляют сначала с меньшей, затем с большей конечной концентрацией и фиксируют соответствующие им значения степени агрегации. После этого вычисляют максимальные скорости агрегации до и после создания локальной ишемии отдельно для меньшей и большей концентрации индуктора агрегации, рассчитывают соотношение максимальной скорости агрегации до и после создания локальной ишемии: 1) при меньшей концентрации индуктора агрегации, 2) при большей концентрации индуктора агрегации. Если величины соотношений больше или равны 1, делают вывод о нормальной функциональной активности системы гемостаза, если значения этих отношений меньше 1, то о гиперкоагуляционном изменении в системе гемостаза, которое может привести к развитию тромбоза, если одно значение меньше 1, а другое больше или равно 1, то о нарушении системы гемостаза и повышенном риске послеоперационной кровоточивости. Недостатком данного способа является то, что с его помощью можно диагностировать только те кровотечения, которые обусловлены нарушениями свертывающей системы крови.

Патентом N 2063037, МПК G 01 N 33/48, опубликованным в БИ N 18, 1996 г, стр. 256, защищен "Способ оценки функционального состояния системы гемостаза", предусматривающий определение вязкости крови, взятой у больного. Оценку результатов исследования осуществляют по агрегационной активности компонентов прокоагулянтного звена, продолжительности и силе сокращений сгустка крови и активности фибринолитической системы. Недостатком данного способа является то, что он позволяет выявить только патологию свертывающей системы крови.

Одной из причин носового кровотечения может быть гемофилия. Гемофилия - наследственное заболевание, при котором в крови имеется дефицит одного из факторов свертывания крови, что приводит к возникновению у больного спонтанных кровотечений, гематом, кровоизлияний в суставы. Существует 2 типа заболевания: гемофилия А, при которой выявляется дефицит фактора VIII - антигемофильного глобулина и гемофилия В, при которой имеется дефицит фактора IX - плазменного предшественника тромбопластина.

Известен способ диагностики носового кровотечения с помощью коррекционных проб на базе аутокоагуляционного теста на 4-й минуте инкубации, описанный З. С. Баркаганом и А.В. Федоровым в статье "К методике выявления и амбулаторного обслуживания больных геморрагическими диатезами" (Терапевтический архив, 1975, N 6, стр. 128-136), позволяющий диагностировать нарушения коагуляционных свойств крови. В данном методе используется принцип разведения и коррекции нарушенного свертывания компонентами нормальной крови - адсорбированной сернокислым барием плазмы (BaSO₄-плазма), выдержанной сывороткой, либо BaSO₄-плазмой + сывороткой. Если дефект свертывания, выявленный у больного, исправляется только BaSO₄-плазмой, в которой есть фактор VIII, но нет фактора IX, то у исследуемого - гемофилия А. Если дефект свертывания исправляется только нормальной сывороткой, в которой есть фактор IX, но нет фактора VIII, то ставят диагноз гемофилии В. В силу своей высокой специфичности данный способ диагностики позволяет установить причину HK только при наличии у больного гемофилии и не помогает в других случаях кровотечений неясной этиологии.

Носовое кровотечение может возникнуть при тромбоцитопатии - заболевании, при котором количество тромбоцитов, определяемое в общем анализе крови, соответствует норме, но функция их нарушена, что приводит к возникновению кровотечений. Такие кровотечения трудно диагностировать, для их диагностики требуются специальные методы исследования.

Известен способ диагностики носового кровотечения по комплексному исследованию свертывающей системы крови, описанный Л.А. Дорошенко и соавт. в статье "Догоспитальная диагностика носовых кровотечений у детей" (Вестник оториноларингологии.-1991.-N 6.-С.38- 41). Диагностика носового кровотечения осуществляется на основе использования унифицированных микротестов: микрокоагуляционного, протромбинового, гемолизатагрегационного. Эти тесты позволяют выявить наличие тромбоцитопатии (нарушения агрегационной функции тромбоцитов при нормальном их количестве), которая предрасполагает к развитию носового кровотечения. Носовое кровотечение может быть единственным симптомом тромбоцитопатии и выявляется у 20% больных с кровотечениями "неясной этиологии", однако у остальных 80% больных из группы "неясной этиологии" эти тесты не помогают установить диагноз, так как причиной кровотечения являются другие заболевания.

Патентом N 2061953, МПК G 01 N 33/48, G 01 N 33/86, опубликованным в БИ N 16, 1996, стр. 258, защищен "Способ количественного определения общей коагуляционной активности тромбоцитов". Способ предусматривает получение из пробы крови больного богатой и бедной тромбоцитами плазмы, определение активированного времени рекальцификации бедной тромбоцитами плазмы и ее смеси с равным объемом богатой тромбоцитами плазмы из того же образца крови, количественную оценку суммарной гемокоагуляционной активности тромбоцитов по калибровочной кривой, характеризующей нормальную активность тромбоцитов. Недостатком данного способа является то, что он позволяет поставить диагноз только в тех случаях, когда имеется нарушение функции тромбоцитов.

Одной из причин носовых кровотечений являются опухоли носа. Обнаружение опухолеподобного образования в полости носа у больного с носовым кровотечением еще не является свидетельством его причастности к возникновению кровотечения. Например, кровотечения не возникают из полипозной ткани, кистозных образований полости носа, фибром и пр. Для ряда других опухолей кровотечения весьма характерны, ввиду образования очагов распада опухолевой ткани (при злокачественных образованиях), или наличия большого количества сосудов в ткани опухоли (при некоторых доброкачественных опухолях: гемангиоме, ангиофиброме и др.). Судить о доброкачественности или злокачественности опухоли или о возможности возникновения кровотечения из нее можно только на основании гистологического исследования.

Способ диагностики носовых кровотечений путем гистологического исследования опухолевой ткани, выявляемой в полости носа у больных с носовыми кровотечениями, является наиболее близким по своей сущности и избран нами в качестве прототипа. Способ описан Е.С. Огольцовой в монографии "Злокачественные опухоли верхних дыхательных путей", М.: Медицина, 1984, 222 стр.

Способ осуществляется следующим образом: если при осмотре полости носа больного с носовым кровотечениям выявляется наличие опухолевой ткани, то производят биопсию с последующим гистологическим исследованием препарата. При наличии поверхностного дефекта опухоли забор материала осуществляют в участке опухоли, расположенном в непосредственной близости с местом ее изъязвления. В случае обнаружения в препарате атипичных клеток, очагов некроза опухолевой ткани, диагностируют у больного злокачественную опухоль полости носа, осложненную носовым кровотечением.

Недостатком данного способа является то, что его можно применить только при наличии опухолевого образования, выявляемого при осмотре полости носа, поскольку при наличии опухоли биопсия должна быть произведена прицельно (необходимо взять именно ткань опухоли для гистологического исследования и выявления патологических клеток или патологической структуры ткани). Таким образом, этот способ не может быть использован при диагностике кровотечений неясной этиологии.

Целью изобретения является повышение информативности диагностики носовых кровотечений неясной этиологии.

Эта цель достигается путем забора неизмененной слизистой оболочки полости носа.

Способ осуществляется следующим образом. Больному с носовым кровотечением неясной этиологии производят местную анестезию слизистой оболочки полости носа, например, аппликацией 10% раствора лидокаина, затем иссекают участок слизистой оболочки полости носа площадью около 1 мм² и помещают биоптат в раствор формалина и подвергают обычной гистологической обработке (проводят через спирты возрастающей крепости, заливают в парафин). Парафиновые срезы окрашивают гемотоксилином-эозином. Если при гистологическом исследовании полученных срезов среди клеток покровного эпителия обнаруживают так называемые "койлоциты" - клетки с изюмовидным ядром и перинуклеарным просветлением, патогномоничные для папилломавирусной инфекции (ПВИ), то больному ставят диагноз: ПВИ. Наличие сосудов в эпителиальном пласте в виде "сосудисто-эпителиальных розеток" (комплекс из поперечно срезанных 3-6 сосудов с периваскулярной пролиферацией прилежащих эпителиоцитов), признаков гипер- и паракеротоза, признаков воспаления в виде лейкопедеза (наличие нейтрофилов в эпителиальном пласте) и очагового или диффузного воспаления в собственном слое слизистой оболочки носа подтверждает диагноз ПВИ.

Особенностью морфологических изменений при папилломавирусной инфекции является то, что вирус папилломы человека стимулирует врастание кровеносных сосудов в поверхностный - эпителиальный слой слизистой оболочки полости носа, где в норме сосуды отсутствуют. Эти сосуды имеют аномальное строение: стенки их очень тонкие, они располагаются очень близко к поверхности слизистой оболочки, отделяясь от нее всего 2-3 слоями клеток, в эндотелиальных клетках, выстилающих эти сосуды, часто развиваются дистрофические и некробиотические изменения, что приводит к формированию эрозий или даже некрозов слизистой оболочки. Эти очаги эрозий и некрозов могут быть выявлены только при микроскопии. Они и становятся источниками носовых кровотечений.

Возбудителем ПВИ является вирус папилломы человека. В настоящее время известно более 80 типов этого вируса, он имеет тропность (сродство) к эпителиальным тканям. Л. М. Исакова и соавт. в статье "Патогномоничные признаки папилломавирусной инфекции человека в диагностическом материале шейки матки", опубликованной в журнале "Архив патологии" 1990 г., N 12 на стр 39-42 указывают, что высокая специфичность изменений, вызываемых вирусом, позволяет диагностировать папилломавирусную инфекцию морфологическими методами при исследовании кусочков тканей, взятых из пораженного органа. На сегодняшний день известно, что около 1/3 известных видов вируса папилломы человека передаются половым путем и вызывают заболевания аногенитальной области (остроконечные кондилломы, плоские и инвертированные кондилломы), имеются онкогенные типы вируса, предрасполагающие к развитию рака шейки матки, доказано, что вирус папилломы человека вызывает развитие заболевания гортани - ювенильный папилломатоз гортани. Указаний в литературе на возможность поражения этим вирусом слизистой оболочки полости носа мы не нашли.

Пример осуществления способа.

Больной Чураков Р.А., 18 лет, история болезни N 25983/2352, поступил в ЛОР клинику РГМУ в порядке неотложной помощи по поводу рецидивирующего носового кровотечения. Кровотечение началось за 3 дня до поступления в стационар и повторялось по 6-8 раз в сутки. Предположительной причины носового кровотечения больной указать не мог, считает себя практически здоровым. В числе перенесенных заболеваний отмечает только ОРВИ, в прошлом никаких проявлений геморрагического диатеза (спонтанные и спровоцированные кровоизлияния в кожу, подкожную клетчатку, мышцы, суставы, склеры, десневые носовые, желудочно-кишечные, почечные кровотечения, длительные геморрагии при травмах) у себя и ближайших родственников не отмечал. Артериальное давление при поступлении 125/80, пульс 88 в 1 мин. Источник кровотечения находится на перегородке носа слева. Видимых изменений слизистой оболочки в полости носа, а также новообразований не отмечено.

Результаты коагулограммы приведены в табл. 2.

Тромбоэластограмма не выявила отклонений от нормы.

Таким образом, клинических и лабораторных признаков нарушений коагуляционного, тромбоцитарного гемостаза, активации противосвертывающей системы или фибринолиза у больного не выявлено. Больной консультирован терапевтом. Патологии со стороны внутренних органов не выявлено.

Поскольку при комплексном клиническом исследовании причин HK не обнаружено, носовое кровотечение у данного больного отнесено было в группу заболеваний неясной этиологии.

В течение трех дней больному неоднократно производили прижигание кровоточащих сосудов раствором трихлоруксусной кислоты, диатермокоагуляцию, переднюю тампонаду левой половины носа, однако кровотечение многократно рецидивировало, в связи с чем произведена биопсия слизистой оболочки перегородки носа: взят кусочек неизмененной слизистой оболочки размером около 1 мм².

При гистологическом исследовании в биоптате респираторной части слизистой оболочки носа определяют многослойный плоский неороговевающий эпителий, собственный слой слизистой оболочки и слой собственных желез. Покровный эпителий очагово утолщен в связи с гипертрофией промежуточного слоя, содержит большое количество койлоцитов - клеток с характерным для папилломавирусной инфекции перинуклеарным "гало" (на фиг. 1 - под N 1) и сосудисто-эпителиальных розеток - очагов стимулированного атипического ангиогенеза в эпителиальном пласте. Последние представляют собой один (на фиг. 1 - под N 2), или несколько (на фиг. 2 - под N 3) глубоко врастающих в эпителий атипических тонкостенных, извитых, с различного диаметра просвета, ветвящихся сосудов капиллярного типа, окруженных пролиферирующим эпителием. Характерны дистрофические изменения эндотелия, слущивание его (на фиг. 3 - под N 4) и лизис, что сопровождается тромбозом сосудов (на фиг. 4 - под N 5) или формированием лакун, заполненных кровью, стенку которых образуют прилегающие эпителиоциты (на фиг. 5 - под N 6).

На небольшом протяжении определяется дефект покровного эпителия в виде эрозии (на фиг. 6 - под N 7), которая формируется на фоне тромбоза (на фиг. 7 - под N 8) и некротических изменений сосудистой стенки в сосудах сосудисто-эпителиальных розеток (на фиг. 8 - под N 9).

При исследовании серийных срезов в этом случае также обнаружен небольшой участок некроза слизистой оболочки на уровне покровного эпителия и собственного слоя слизистой оболочки (на фиг. 9 - под N 10), вплоть до слоя желез. Последние не изменены, однако секреторная активность их снижена. В зоне некроза в области эпителиального и собственного слоя слизистой оболочки отмечается тромбоз сосудов (на фиг. 9 - под N 11). Перифокальная воспалительная реакция слабо выражена, но в собственном слое слизистой оболочки очагово встречаются периваскулярные лимфогистиоцитарные воспалительные инфильтраты с небольшим количеством полиморфноядерных лейкоцитов.

Количество, структура и функциональная активность собственных желез слизистой оболочки носа на остальном протяжении не изменены. Сосуды подэпителиального сплетения расширены, очагово - с признаками сладжирования крови. Единичные сосуды венозного типа в области железистого сосудистого сплетения содержат смешанные тромбы или фибрин (на фиг. 10 - под N 12).

Гистологические препараты больного Чуракова Р.А. представлены на фиг. 1-10, где цифрами обозначены: 1 - койлоциты с перинуклеарным "гало"; 2 - атипический тонкостенный сосуд, врастающий в эпителий; 3 - несколько атипических сосудов, образующих сосудисто-эпителиальную розетку; 4 - дистрофические изменения и слущивание эндотелия в просвете атипического сосуда; 5 - тромбоз сосудов слизистой оболочки полости носа; 6 - лакуна, заполненная кровью; 7 - эрозия покровного эпителия; 8 - тромбоз сосудов, вызвавший формирование эрозии покровного эпителия; 9 - некротические изменения сосудистой стенки в сосудах сосудисто-эпителиальных розеток; 10 - участок некроза слизистой оболочки на уровне покровного эпителия и собственного слоя слизистой оболочки: 11 - тромбоз сосудов в зоне некроза в области эпителиального слоя и собственного слоя слизистой оболочки; 12 - фибрин в просвете сосуда в области железистого сплетения.

Таким образом, очаговая гипертрофия покровного эпителия респираторной части слизистой оболочки носа с наличием койлоцитов и сосудисто-эпителиальных розеток с выраженными альтеративно-некротическими изменениями сосудов в них, развитием эрозий и некроза, при наличии воспалительной инфильтрации в собственном слое слизистой оболочки позволяет диагностировать у больного папилломавирусную инфекцию слизистой оболочки носа, прогрессирующую форму. Носовое кровотечение является проявлением эрозий и очагов некроза в слизистой оболочке носа, развившихся в результате выраженных альтернативных изменений атипических сосудов в сосудисто-эпителиальных розетках эпителия слизистой оболочки носа, обусловленных прогрессирующей формой папилломавирусной инфекции.

На основании гистологического исследования слизистой оболочки носа больному был поставлен диагноз: папилломавирусная инфекция, которая явилась причиной возникновения носового кровотечения. В соответствии с этим больному было назначено лечение по принятой для папилломавирусной инфекции схеме: местные и общие иммунокорректоры (вливание в нос дерината, интерферона, внутримышечное введение витаминов А и E, тималина). Под влиянием проводимого лечения кровотечения из носа прекратились, больной был выписан в удовлетворительном состоянии.

Предлагаемый способ диагностики был применен у 23 больных с носовым кровотечением неясной этиологии, у 19 из них (82%) были обнаружены признаки папилломавирусной инфекции (ПВИ), у 4 больных данных за наличие ПВИ не выявлено.

Предлагаемый способ диагностики носового кровотечения апробирован в ЛОР клинике и показал высокую информативность и простоту использования. По сравнению с прототипом заявляемый способ обладает следующими преимуществами: 1) высокая информативность диагностики-82%; 2) простота использования; 3) низкая стоимость используемых реактивов.

Формула изобретения

Способ диагностики носового кровотечения неясной этиологии, предусматривающий гистологическое исследование, отличающийся тем, что в качестве биоптата забирают часть слизистой оболочки полости носа и при обнаружении в слое покровоного эпителия клеток-койлоцитов и сосудисто-эпителиальных розеток диагностируют носовое кровотечение, возникающее в результате папилломавирусной инфекции.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6, Рисунок 7, Рисунок 8, Рисунок 9, Рисунок 10, Рисунок 11, Рисунок 12