Способ удаления инкапсулированного магнитного инородного тела из оболочек глазного яблока

 

Изобретение относится к медицине, офтальмологии. Проводят аргонэндолазеркоагуляцию сетчатки вокруг инкапсулированного осколка в задних оболочках глазного яблока. Разрушают капсулу инородного тела с помощью эндолазерной аргонкоагуляции. Зону обнажения осколка механически увеличивают движением наконечника эндолазера. При необходимости эндолазерную коагуляцию капсулы повторяют. Обнаженное инородное тело удаляют наконечником эндолазера, совмещенного с наконечником магнита ухватообразной формы. Способ позволяет удалить инородное тело с сокращением времени операции и риском потери инородного тела в момент смены инструментария, вскрыть капсулу над осколком и уменьшить риск кровоизлияния и отслойки сетчатки при дальнейшем его удалении.

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для удаления внутриглазных инкапсулированных инородных тел, расположенных в оболочках глазного яблока.

Известно, что трудности с удалением инородного тела возникают при расположении последнего в заднем отрезке глаза или в проекции цилиарного тела и часто приводят к отслойке сетчатки и гемофтальму (Гундорова Р.А. - Профилактика, ранняя диагностика, клиника и лечение посттравматических осложнений, связанных с длительным пребыванием в глазу химически активных инородных тел. // Дисс. докт. мед. наук, - М., - 1968. - С. 88-101). В связи с этим сделан вывод, что лучше оставить его, чем производить удаление его из глаза, если позволяет положение инородного тела относительно сетчатки (Гундорова Р.А. - Травмы глаза. // М., - Медицина, - 1986. - С. 116-123). Согласно другой точке зрения целесообразно оставлять инородные тела в глазу, если отсутствуют признаки металлоза и сам осколок покрыт плотной фибринозной капсулой (Нероев В. В. - Рациональная тактика ведения и лечения больных с внутриглазными инородными телами заднего отдела глаза. // Диос. канд. мед. наук, - М., - 1987. - С. 112-134).

Однако осколок, длительно находящийся внутри глаза, вызывает грозное осложнение - металлоз тканей глазного яблока: среди этого заболевания до 80% случаев встречается сидероз - процесс от воздействия продуктов окисления железа и в 20% случаев - халькоз при медьсодержащих инородных телах (Гундорова Р.А. - Профилактика, ранняя диагностика, клиника и лечение посттравматических осложнений, связанных с длительным пребыванием в глазу химически активных инородных тел. // Дисс. докт. мед. наук, - М., - 1968. - С. 103-134).

Известен способ обнажения инкапсулированного инородного тела, включающий рассечение капсулы с помощью ножа Грефе, Сато и удаление его цанговым пинцетом или магнитом-зондом (Гундорова Р.А. и др. - Травмы глаза. // М., - Медицина, - 1986. - С. 112-145).

Также известен способ удаления инкапсулированных осколков, локализующихся в оболочках заднего отдела глаза, при котором "оголяют" инородное тело с помощью витреофага, после чего его захватывают цанговым пинцетом и удаляют. Однако во время выполнения указанных манипуляций возникают осложнения в виде тракционных отслоек сетчатки и кровоизлияний (Lagua Н. - Extraction of an encapsulated of foreign bodies by means of pars plana vitrectomy. // Klin. Mbl. Augenheilk, - 1979, - Bd. 174, - H. 4, - S. 542-547).

Для удаления инкапсулированного осколка из заднего полюса глаза используют пинцет для обнажения осколка, а для профилактики отслойки сетчатки применяют циркляж с транссклеральной криопексией (Slusher M.M. et al. - Management of intraretinal foreign body. // Trans. Amer. Acad. Ophthalmol. and Otolaryng., - 1982, - V. 89, - 4. - Р. 369-373).

Разработана тактика удаления внутриглазного инородного тела с локализацией осколка за сетчаткой глаза. После выполнения витреотомии: за сетчатку к инородному телу подводят эластичный наконечник, надетый на канюлю. Инородное тело сдвигают канюлей к разрыву в сетчатке и фиксируют пинцетом, которым потом удаляют инородное тело. После этого вокруг разрыва сетчатки проводят эндолазеркоагуляцию (Joondeph B.C. et al. - Management of subretinal foreign bodies with a cannulated extrusion needle. // Amer. J. Ophthalmol., - 1990, - V. 110, - 3. - Р. 250-253).

Известно, что для удаления магнитных инородных тел используются мощные стационарные электромагниты и более габаритные постоянные ручные магниты, размер и форма их наконечников обладают полиморфизмом и зависят от тех функций, которые они выполняют. Некоторые авторы предлагают для удаления неглубоко локализованных внутриглазных инородных тел использовать тупые и короткие наконечники, так как они обладают большей притягивающей силой (Бродский Б. С. Магнитные операции для извлечения металлических осколков из глаза. // Сборник докладов научно-практ. конф., - М., - 1963. - С. 132-143). Другие считают наиболее эффективными тонкие прямые наконечники при трансвитреальных или глубоких операциях (Hager G. - Besonderheiten bei der Extraction von Eisensplittern aus den Augeninnein. // Klin. Augenheilk, - 1971, - Bd. 158, - 5, - H. 622-627).

Существует большое количество модификаций ручных постоянных магнитов. В настоящее время получила большое распространение модель постоянного кобальт-самариевого магнита с набором прямолинейных наконечников различной толщины и длины (Быков В.П. - Интраокулярная микрохирургия последствий проникающих осколочных ранений. // Автореф. дисс. канд. мед. наук, - М., - 1980, - 14 с. ).

Известен способ удаления магнитных осколков с помощью остроконечной инъекционной иглы, когда ее вводят через рану к инородному телу и после контакта иглы к ней подносят электромагнит. В завершении иглу выводят из раневого канала вместе с примагнитившимся к ней осколком (Ganchev N. - The extraction small foreign body located with-in the deep Rayers of the cornea. // Ophthalmologica (Sophia), - 1971, - V. 72, - 2. - P. 85-89).

Известен способ трансвитреального удаления магнитных инородных тел, локализующихся в заднем отделе глаза, включающий предварительную профилактическую барьерную аргонлазеркоагуляцию для предупреждения тракционной отслойки сетчатки в ходе оперативного удаления инородного тела и последующее ИАГ-лазерное воздействие на капсулу инородного тела в виде рассечения самой капсулы для обнажения осколка. После вскрытия капсулы над осколком, больного берут в операционную, где через разрез в плоской части цилиарного тела вводят наконечник постоянного магнита и инородное тело удаляют (SU 1451912, - 1988). Этот способ взят за ближайший аналог.

Известные способы хорошо себя зарекомендовали при удалении инородных тел из заднего отдела глазного яблока. Однако почти все они являются травматичными по отношению к сетчатке и могут вызывать осложнения в виде кровотечений или отслойки сетчатой оболочки. В ряде случаев нарушить целостность плотной капсулы с неоваскуляризированными сосудами над инородным телом не представляется технически возможным, даже с помощью ударного ИАГ-лазерного воздействия, а замена инструментария в момент или перед удалением инородного тела может привести к "потере" инородного тела или более усилить риск ранее перечисленных осложнений.

Предлагаемый способ основан на том, что аргонэндолазеркоагуляцию новообразованных сосудов и капсулы с ее разрушением, обнажение инородного тела производят одним инструментом - наконечником эндолазера. Кроме этого, сразу после обнажения инородного тела удаляют магнитный осколок без смены внутриглазного инструментария тем же наконечником эндолазера, совмещенного с магнитом.

Техническим результатом способа является уменьшение риска отслойки сетчатки и кровотечения в момент операции.

Технический результат достигается за счет проведения внутриглазного вмешательства с профилактической аргонлазеркоагуляцией новообразованных сосудов и сетчатки вокруг ложа инородного тела, разрушения капсулы и удаления из-под нее магнитного инородного тела только с помощью одного инструмента - наконечника эндокоагулятора, совмещенного с магнитом.

Способ осуществляется следующим образом.

После проведения клинического исследования с подтверждением наличия инородного тела под сетчаткой при рентгенлокализации, ультразвукового сканирования и офтальмоскопии больного готовят к операции для удаления инородного тела.

На фоне максимального мидриаза и под местной анестезией в операционной вскрывают ткани склеры в зоне плоской части цилиарного тела и вводят наконечник эндолазерного аргонкоагулятора в стекловидное тело. Под контролем фундус-линзы наконечник подводят к инкапсулированному осколку и производят эндолазерную аргонкоагуляцию сетчатки вокруг ложа инородного тела в 2-3 ряда и в шахматном порядке, а потом и поверхности капсульной сумки и неоваскулярных сосудов, покрывающих капсулу. В процессе воздействия коагуляции нарушают целостность капсульной сумки. Образовавшиеся разрывы разводят наконечником эндолазера до полного обнажения инородного тела. В момент контакта инородного тела и наконечника эндолазера к наконечнику эндолазера, находящегося вне глаза, подносят магнит с ухватообразным наконечником для улучшения контакта с эндолазером. Рану ушивают, и под коньюктиву вводят антибиотики. Повязка.

Пример. Больной Гр-в 36 лет поступил в стационарное офтальмологическое отделение с диагнозом: ОД-проникающий корнеосклеральный рубец, посттравматическая афакия, вколоченное внутриглазное инородное тело заднего полюса глазного яблока, покрытое плотной капсулой с неоваскулярными сосудами на поверхности капсулы. Острота зрения ОД/ОС: 0,02/0,6; ВГД ОД/ОС: 22/22 мм рт. ст. По данным ЭФИ-угнетение активности сетчатки ОД в 1,5 раза; по данным рентгенологических исследований инородное тело в заднем отделе глаза (по условной схеме частично в оболочках глаза), по данным УЗ-сканирования - инородное тело находится в заднем отделе глаза в оболочках и вколочено.

Из анамнеза: пять лет назад получил проникающее ранение глазного яблока с внедрением металлического магнитного осколка во время обработки детали кувалдой. В день повреждения по месту жительства произведена первичнохирургическая обработка ранения роговицы с экстракцией травматической катаракты и отрицательной попыткой удаления инородного тела. После консервативного лечения острота зрения правого глаза с афакичной коррекцией достигала 0,3-0,4; ВГД ОД в пределах 22-24 мм рт. ст.

В связи с ухудшением остроты зрения и изменением цвета радужной оболочки больной обратился в офтальмологическое учреждение, где диагностируют наличие инкапсулированного осколка с явлениями металлоза. Больному предлагают удаление внутриглазного инородного тела. Однако при осмотре отмечают наличие плотной капсулы над осколком с выраженными неоваскулярными сосудами на поверхности капсулы. Учитывая вероятность кровотечения при рассечении капсулы и тракционного движения сетчатки из-за плотной капсулы предлагают использовать ИАГ-лазерное рассечение капсулы над инородным телом с предварительной барьерной аргонкоагуляцией сетчатки ложа инородного тела.

На фоне максимального мидриаза ОД производят аргонлазерную барьерную коагуляцию в 4 мм от инородного тела в шахматном порядке в три ряда вокруг инородного тела в количестве 131 коагулята. Через 5 дней после аргонового воздействия применяют ИАГ-лазерное рассечение сетчатки над инородным телом. Инородное тело не обнажилось. Обошлось почти без кровотечения из неоваскулярных сосудов капсулы. Через 10 дней в связи с отсутствием изменений со стороны капсулы над осколком в операционной под местной анестезией вскрывают склеру в зоне плоской части цилиарного тела верхнего квадранта и в разрез вводят наконечник эндолазерного коагулятора для усиления барьерной коагуляции сетчатки вокруг инородного тела и создания более плотной капсулы над осколком (ввиду отсутствия эффекта от ИАГ-лазерного рассечения капсулы инородное тело решено не удалять). Под контролем фундус-линзы проводят начальную эндолазерную коагуляцию неоваскулярных сосудов капсулы. В результате повторного воздействия отмечено нарушение целостности капсульной сумки. Наконечником эндолазера механически увеличены разрывы между участками эндолазерной аргонкоагуляции. В результате инородное тело было обнажено полностью. Ввиду достаточного обнажения осколка предложено удалить инородное тело. Однако при осмотре зоны залегания осколка возникает сомнение в успешном удалении инородного тела при замене эндолазера на магнит ввиду резко увеличившихся в калибре новообразованных сосудов. Возникает угроза кровотечения, и в таком состоянии подносят наконечник магнита, специально изогнутого в виде ухватообразной формы для лучшего контакта, к наконечнику эндолазера и инородное тело выводят вместе с наконечником эндолазера. Кровотечения и выпадения стекловидного тела в операционную рану не наблюдалось. Накладывают 2 узловых швы на склеру и непрерывный шов 8-00 на коньюктиву. Под коньюктиву вводят раствор антибиотика. Повязка.

Через 2 дня после операции состояние ОД удовлетворительное: незначительно раздражен, швы чистые, роговица спокойная, в стекловидном теле единичная взвесь. На глазном дне: ложе инородного тела чистое, окружено выраженными лазеркоагулятами. Явлений кровоизлияний и отслойки сетчатки нет. Острота зрения ОД - 0,08, ВГД ОД - 24 мм рт. ст. По данным УЗИ - изменений нет.

Через 3 месяца после операции - ОД спокоен, швы сняты. Передний отрезок без изменений, кроме частичного восстановления цвета радужной оболочки. В стекловидном теле умеренная взвесь. Глазное дно - ДЗН бледно-розовый, сосуды спокойные, в области оперативного вмешательства участок сетчатки окружен пигментированными лазеркоагулятами. Сетчатка везде прилежит. Острота зрения ОД со сф. + 11,0 = 0,4; ВГД ОД - 22 мм рт. ст.

Показаниями способа являются операции, связанные с удалением инкапсулированного инородного тела и с риском возникновения отслойки сетчатки и кровотечения.

Способ не имеет противопоказаний.

В результате применения данного способа можно удалить инородное тело, используя наконечник эндолазера, совмещенный с ухватообразной формы наконечником магнита, и избежать тракционного воздействия на сетчатку при рассечении капсулы над инородным телом и при удалении инородных тел, находящихся в оболочках глаза, кровотечений из сосудов.

Формула изобретения

Способ удаления инкапсулированного осколка из оболочек глазного яблока, включающий его предварительную барьерную лазеркоагуляцию сетчатки вокруг ложа залегания осколка и освобождение инородного тела от капсулы, отличающийся тем, что освобождение производят путем поочередного коагулирующего и механического воздействия на капсулу наконечником аргонэндолазера с последующим удалением обнаженного магнитного инородного тела этим же наконечником, совмещенным с магнитом.