Способ сочетанного нижнесрединного и подвздошно-пахового доступа

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть применимо для осуществления сочетанного нижнесрединного и подвздошно-пахового доступа соединенным разрезом. Отделяют паховую связку и сухожилие прямой мышцы живота с надкостницей и фрагментом кости у места прикрепления их к лобковой кости. Затем фиксируют надкостницу с фрагментом кости отдельными узловыми швами к своему ложу и подкрепляют фиксацией на этих же швах к гребенчатой мышце и прямой мышце живота. Способ позволяет повысить надежность ушивания и заживления передней брюшной стенки за счет сохранения целостности паховой связки и прямой мышцы живота и сохранения коллатеральной сети. 1 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии.

Известен способ лапаротомно-подвздошно-пахового доступа, в котором производят нижнесрединную лапаротомию, пересекают сухожилие прямой мышцы живота и паховую связку медиально у места прикрепления, затем единым блоком прямую мышцу живота и мышцы передней брюшной стенки отводят вверх и латерально, нижнюю надчревную артерию перевязывают и пересекают (Каракузис К.П. Чрезбрюшинно-паховый доступ при опухолях таза // В книге: Саркомы костей и мягких тканей. М., с. 188 -197).

К недостаткам этого известного способа следует отнести пересечение прямой мышцы живота, а также паховой связки и обусловленную этим ненадежность соединения их вновь. Кроме того, травматизация прямой мышцы живота, приводящая к нарушению коллатерального кровообращения, особенно на фоне перевязки нижней надчревной артерии, может привести к появлению зоны некроза в месте соединения поперечного и срединного разрезов.

Задачей настоящего изобретения является повышение надежности ушивания и заживления передней брюшной стенки за счет сохранения целостности паховой связки и прямой мышцы живота и обеспечения существующего коллатерального кровотока в этой области.

Указанная задача решается тем, что у больного осуществляют нижнесрединный разрез и подвздошно-паховый ретроперитонеальный доступ, отделяют паховую связку и сухожилие прямой мышцы живота с надкостницей и фрагментом кости у места прикрепления их к лонному бугорку и лобковому симфизу, а затем фиксируют надкостницу с фрагментом кости отдельными узловыми швами к своему ложу и подкрепляют фиксацией на этих же швах к гребенчатой и прямой мышцам.

Сравнение предложенного способа с прототипом показывает, что в предложенном способе есть новое действие - отделение паховой связки и сухожилия прямой мышцы живота с надкостницей и фрагментом кости у места прикрепления их к лонному бугорку и лобковому симфизу, с фиксацией надкостницы с фрагментом кости отдельными узловыми швами к своему ложу и подкреплением фиксацией на этих же швах к гребенчатой и прямой мышцам. Это позволяет повысить надежность ушивания послеоперационной раны с сохранением коллатерального кровотока.

Практически способ осуществляют следующим образом: в положении больного на спине производят разрез кожи, соответствующий нижнесрединной лапаротомии до лона, затем под углом 90 градусов латерально до пересечения с линией соответствующей проекции паховой связки, точка пересечения должна соответствовать проекции бедренных сосудов (паховая связка условно делится пополам, точка находится на один поперечный палец медиальнее середины паховой связки). Затем разрез кожи продолжают вертикально вниз на бедро на расстояние около 5-6 см.

Подкожно-жировую клетчатку рассекают, сосуды клетчатки перевязывают и пересекают, клетчатку "углов кожи" (см. чертеж) остро отделяют, последние подшивают к коже боковой стенки живота латерально, к коже противоположного бедра медиалъно. Таким образом обнажают паховую связку, апоневроз наружной косой мышцы, белую линию живота, место прикрепления паховой связки и прямой мышцы к лонной кости. Клетчатку бедренного треугольника препарируют до выделения v. saphena magna, прослеживая путь последней до впадения в бедренную вену. Рассекают поверхностный листок бедренной фасции вниз на 1-2 см. Тупым и острым путем выделяют бедренные сосуды. При этом следует остерегаться ранения a.et v. pudenda ext., которые отходят на 1-1,5 см ниже паховой связки. Удаляют лимфоузлы, находящиеся у входа в бедренный канал; пальцем введенным в последний, защищают от ранения бедренную вену, ножницами пересекают лакунарную связку.

Следующим этапом производят рассечение передней стенки пахового канала. Паховый канатик (у мужчин) отделяют от окружающих сращений, берут на держалку, отводят латерально. Для более полного отведения возможно пересечение подвздошно-пахового нерва. У женщин круглую связку матки перевязывают и пересекают. Следующим этапом производят рассечение белой линии живота до места прикрепления прямой мышцы живота к лонной кости. Освобождают место прикрепления от жировой клетчатки.

Прямые мышцы живота тупо раздвигают, брюшинный мешок тупо отводят вверх. Тупым и острым путем производят подготовку поверхности лобковой кости, максимально удаляя при этом жировую клетчатку, рассекают надкостницу вокруг места прикрепления паховой связки и прямой мышцы примерно на 0,7 -1 см.

Рассекают гребешковую фасцию, одноименную мышцу тупо отводят вниз. Надкостницу распатором отводят к месту прикрепления мышцы и связки.

Фалангеальной пилой производят спил надкостницы лобковой кости шириной 3 см длиной 4 см, высотой 3 мм. Комплекс: паховая связка, прямая мышца живота, прикрепленные к спилу лобковой кости, отводят латерально, при этом в предбрюшинной клетчатке лежит a. et v. epigastrica inferior, последние перевязывают и пересекают у места отхождения от бедренных сосудов.

После отведения брюшинного мешка кверху и медиально создаются адекватные условия для манипулирования с опухолью, находящейся в подвздошной ямке, с сосудами таза, мочеточником, забрюшинными лимфоузлами, что значительно расширяет возможности хирурга.

Вскрытие брюшинного мешка осуществляют исходя из операционной ситуации, т.е. в начале или на последнем этапе оперативного вмешательства.

Послеоперационную рану ушивают в несколько этапов: 1 этап: 6-7 лавсановыми швами на круглой игле надкостницу костного фрагмента подшивают на свое место к надкостнице лонной кости. Следует отметить, что с внутренней стороны надкостница очень тонка и легко прорезывается. Лигатуры не срезают, т.к. ими же подшивают спереди гребешковую мышцу с одноименной фасцией и латерально и сзади прямую мышцу живота с одноименной фасцией.

2 этап: производят пластику бедренного канала по Бассини.

3 этап: производят пластику задней стенки пахового канала по Бассини или по Постемпски.

4 этап: накладывают швы на мягкие ткани и кожу.

Практическое применение способа в анатомическом эксперименте иллюстрируется следующими примерами.

Пример 1. Лапаротомный подвздошно-паховый доступ осуществлен на трупе больного 54 лет (посмертный диагноз: острое нарушение мозгового кровообращения).

В положении больного на спине произведен разрез кожи, соответствующий нижнесрединной лапаротомии до лона, затем под углом 90 градусов латерально до пересечения с линией, соответствующей проекции паховой связки ( граница медиальных 2/5), разрез кожи продолжен вертикально вниз на бедро на расстояние 6,0 см.

Подкожно-жировая клетчатка рассечена, сосуды клетчатки перевязаны и пересечены, "углы кожи" подшиты к коже боковой стенки живота латерально, к коже противоположного бедра медиально. Обнажены паховая связка, апоневроз наружной косой мышцы, белая линия живота, место прикрепления паховой связки и прямой мышцы к лонной кости. Клетчатка бедренного треугольника отпрепарирована до выделения v.saphena magna. Рассекается поверхностный листок бедренной фасции вниз на 2,5 см. Тупо выделены бедренные сосуды. Удалены лимфоузлы, находящиеся у входа в бедренный канал, пересечена лакунарная связка.

Семенной канатик отделен от окружающих сращений, взят на держалку, отведен латерально. Рассечена белая линия живота до места прикрепления прямой мышцы живота к лонной кости. Место прикрепления ее освобождено от жировой клетчатки.

Прямые мышцы живота тупо раздвинуты, брюшинный мешок тупо отведен вверх. Рассечена надкостница вокруг места прикрепления паховой связки и прямой мышцы, по окружности (на 1,1 см). Рассечена гребешковая фасция, одноименная мышца тупо отведена вниз. Надкостница распатором отведена к месту прикрепления мышцы и связки.

Фалангеальной пилой произведен спил надкостницы лобковой кости шириной 3,2 см, длиной 3,9 см, высотой 4 мм. Комплекс: паховая связка, прямая мышца живота, прикрепленные к спилу лобковой кости, отведены латерально, при этом нижние подчревные сосуды перевязаны и пересечены.

Брюшинный мешок не вскрывался. Послеоперационная рана ушита следующим образом: семью лавсановыми швами на круглой игле надкостница костного фрагмента подшита на свое место к надкостнице лонной кости. Этими же лигатурами подшиты спереди гребешковая мышца с одноименной фасцией и латерально и сзади прямая мышца живота с одноименной фасцией. Произведена пластика бедренного канала по Бассини и пластика задней стенки пахового канала по Постемпски. Наложены швы на мягкие ткани и кожу.

Данный способ смоделирован в эксперименте на трупах еще в 26 исследованиях. Имеется 3 клинических применения вышеуказанного способа доступа (ВОНЦ РАМН), один из них приводится ниже.

Пример 2. Лапаротомный подвздошно-паховый доступ осуществлен у больной М., 72 лет ( диагноз: опухоль подвздошной ямки).

В положении больной на спине произведен разрез кожи, соответствующий нижнесрединной лапаротомии, до лона, затем под углом 90 градусов латерально до пересечения с линией, соответствующей проекции паховой связки (граница медиальных 2/5), разрез кожи продолжен вертикально вниз на бедро на расстояние 5,5 см.

Подкожно-жировая клетчатка рассечена, сосуды клетчатки перевязаны и пересечены, "углы кожи" подшиты к коже боковой стенки живота латерально, к коже противоположного бедра медиально. Обнажены паховая связка, апоневроз наружной косой мышцы, белая линия живота, место прикрепления паховой связки и прямой мышцы к лонной кости. Клетчатка бедренного треугольника отпрепарирована до выделения v.saphena magna. Рассекается поверхностный листок бедренной фасции вниз на 3,0 см. Тупо выделены бедренные сосуды. Удалены лимфоузлы, находящиеся у входа в бедренный канал, пересечена лакунарная связка.

Круглая связка матки отделена от окружающих сращений, взята на держалку, отведена латерально. Рассечена белая линия живота до места прикрепления прямой мышцы живота к лонной кости. Место прикрепления ее освобождено от жировой клетчатки.

Прямые мышцы живота тупо раздвинуты, брюшинный мешок тупо отведен вверх. Рассечена надкостница вокруг места прикрепления паховой связки и прямой мышцы, по окружности (на 1,0 см). Рассечена гребешковая фасция, одноименная мышца тупо отведена вниз. Надкостница распатором отведена к месту прикрепления мышцы и связки.

Фалангеальной пилой производится спил надкостницы лобковой кости шириной 3,0 см, длиной 4,5 см, высотой 3 мм. Комплекс: паховая связка, прямая мышца живота, прикрепленные к спилу лобковой кости, отведены латерально, при этом нижние подчревные сосуды перевязаны и пересечены.

Произведено выделение и удаление опухоли, заполнявшей всю правую подвздошную ямку.

Брюшиный мешок вскрыт в конце оперативного вмешательства. Послеоперационная рана ушита следующим образом: шестью лавсановыми швами на круглой игле надкостница костного фрагмента подшита на свое место к надкостнице лонной кости. Этими же лигатурами подшиты спереди гребешковая мышца с одноименной фасцией и латерально и сзади прямая мышца живота с одноименной фасцией.

Произведена пластика бедренного канала по Бассини и пластика задней стенки пахового канала по Бассини. Наложены швы на мягкие ткани и кожу. Рана зажила первичным натяжением, больная была выписана домой на 12 сутки после оперативного вмешательства в удовлетворительном состоянии.

Поставленная задача способа также была достигнута и в 2 других клинических случаях применения. Ни в одном из случаев не наблюдалось послеоперационных грыж, раны заживали первичным натяжением, что позволяет снизить частоту ранних и поздних послеоперационных осложнений, связанных с расхождением швов, образованием послеоперационных сочетанных грыж.

С помощью представленного способа сочетанного нижнесрединного и подвздошно-пахового доступа предлагается: 1. В отличие от прототипа повысить надежность ушивания раны передней брюшной стенки за счет сохранения целостности паховой связки и прямой мышцы живота.

2. В отличие от прототипа сохранить жизнеспособность прямой мышцы живота и мягких тканей в зоне доступа за счет сохранения коллатеральной сети.

Формула изобретения

Способ сочетанного нижнесрединного и подвздошно-пахового доступа, включающий выполнение нижнесрединной лапаротомии и подвздошно-пахового ретроперитонеального доступа соединенным разрезом, отличающийся тем, что отделяют паховую связку и сухожилие прямой мышцы живота с надкостницей и фрагментом кости у места прикрепления их к лобковой кости, а затем фиксируют надкостницу с фрагментом кости отдельными узловыми швами к своему ложу и подкрепляют фиксацией на этих же швах к гребенчатой мышце и прямой мышце живота.

РИСУНКИ

Рисунок 1