Способ ранней диагностики вторичной плацентарной недостаточности

 

Изобретение может быть использовано в медицине, а именно в акушерстве. Предварительно исключают все случаи первичной плацентарной недостаточности на сроке беременности 30-31 неделя. Доплерометрическое исследование проводят на сроке 34-35 недель беременности с определением среднего значения индекса резистентности в двух маточных артериях и индекса резистентности в артерии пуповины и вычисляют отношение индекса резистентности маточных артерий к индексу резистентности в артерии пуповины. При неизмененном кровотоке в маточно-плацентарно-плодовом комплексе скорость кровотока в сосудах матки превышает скорость кровотока в артерии пуповины. При развитии вторичной плацентарной недостаточности повышается периферическое сопротивление в мелких спиральных и радиальных сосудах матки, что сказывается на снижении интенсивности кровотока в маточных артериях и приводит к увеличению цифровых значений индекса резистентности маточных артерий. На доплерограммах это проявляется снижением численных значений индекса резистентности. Происходящие изменения отражаются на отношении индекса резистентности маточных артерий к артерии пуповины, цифровые значения которого становятся больше или равны единице. Способ позволяет повысить точность диагностики.

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству, и может быть использовано в третьем триместре беременности для диагностики начальных проявлений вторичной плацентарной недостаточности гемодинамического типа.

Перинатальная заболеваемость и здоровье родившихся детей во многом зависит от длительности и степени выраженности плацентарной недостаточности. В настоящее время нарушение функции плаценты в основном диагностируется на основании косвенных признаков гипоксии плода. Все методы диагностики свидетельствуют об уже имеющейся патологии и требуют экстренной тактики ведения. Более перспективным и патогенетически обоснованным методом следует считать прямой метод диагностики нарушения функции плаценты по изучению кривых скоростей кровотока в маточно-плацентарно и плацентарно-плодовом круге кровообращения с помощью доплерометрии и цветного доплеровского картирования.

Наиболее близким к заявленному способу является имеющаяся классификация нарушений маточно-плацентарно-плодового кровотока (А.Н. Стрижаков, А.Т. Бунин, М.В. Медведев, Г.А. Григорян, 1989).

Основываясь на оценке кривых скоростей кровотока в маточных артериях и артерии пуповины, разработана классификация нарушений маточно-плацентарно-плодового кровотока. Авторы разработали на большом материале средние значения индекса резистентности соответственно сроку беременности и колебания значений индекса резистентности от 5 до 95 процентили. Нахождение показателей индекса резистентности в этих пределах рассматривается авторами как соответствующие норме, а превышение значений индекса резистентности свыше 95 процентили - как патологические. Согласно этой классификации выделяют три степени гемодинамических нарушений: IA степень: нарушения маточно-плацентарного кровотока при сохраненном плодово-плацентарном кровотоке; IБ степень: нарушения плодово-плацентарного кровотока при сохраненном маточно-плацентарном кровотоке; II степень: одновременное нарушение маточно-плацентарного и плацентарно-плодового кровотока, не достигающее критических изменений (сохранен конечный диастолический кровоток); III степень: критические нарушения плодово-плацентарного кровотока (отсутствие или реверсный диастолический кровоток) при сохраненном либо нарушенном маточно-плацентарном кровотоке.

Отмечена прямо пропорциональная зависимость с высоким коэффициентом корреляции между степенью гемодинамических нарушений и клиническими проявлениями декомпенсированной плацентарной недостаточности в виде задержки внутриутробного развития плода, гипоксии плода, антенатальным дисстрессом плода с высокими перинатальными потерями (Доплерография в акушерстве / Под редакцией M.B. Медведева, А. Курьяка, Е.В. Юдиной, 1999).

При первой степени нарушений маточно-плацентарно-плодовой гемодинамики отмечается изолированное нарушение только в одном (маточно-плацентарном или плодово-плацентарном) компоненте кровотока. Если учесть, что маточно-плацентарная и плодово-плацентарная гемодинамика являются двумя звеньями одного маточно-плацентано-плодового кровотока, то трудно представить, что патологические изменения в первом звене не затрагивают второе.

Изолированные нарушения плацентарно-плодового кровотока чаще всего связаны с анатомическими пороками развития, нарушением строения плаценты, пороками развития матки, пороками развития сердца плода и его сердечно-сосудистой системы.

При третьей степени нарушений маточно-плацентарно-плодового кровотока, когда регистрируется нулевой или реверсный диастолический компонент кровотока, у плода развиваются настолько тяжелые метаболические изменения в жизненно важных органах, что даже экстренное родоразрешение не спасает жизнь новорожденному. Нарушения кровотока в мелких сосудах ворсинчатого дерева приводят к изменению в двух звеньях фетоплацентарного комплекса и, как правило, первично снижается интенсивность кровотока в маточно-плацентарном звене. Для поддержания жизнедеятельности состояния плода вторично возникают компенсаторные изменения в плацентарно-плодовом звене в виде увеличения интенсивности кровотока. Индекс резистентности пуповинного кровотока снижается, однако его абсолютные значения не выходят за пределы 5-95 процентилей. Здесь более важно определить не абсолютные значения индекса резистентности, а оценить их соотношение. При физиологически развивающейся беременности без плацентарной недостаточности интенсивность кровотока увеличивается до конца беременности как в маточно-плацентарном, так и в плацентарно-плодовом звене. Соотношение показателей индекса резистентности маточной артерии к индексу резистентности артерии пуповины на протяжении третьего триместра составляет менее единицы относительных единиц (0,7-0,95 от.ед.). При развитии вторичной плацентарной недостаточности происходит снижение интенсивности маточного кровотока, индекс резистентности маточных артерий повышается, а скорость кровотока в артерии пуповины компенсаторно увеличивается, что выражается уменьшением численных значений индекса резистентности. В этом случае соотношение индекса резистентности маточных артерий к индексу резистентности в артерии пуповины становится больше или равно единице. При неэффективном лечении и прогрессировании вторичной плацентарной недостаточности скорость кровотока в маточных артериях продолжает снижаться, компенсаторная активность плацентарно-плодового кровотока истощается, происходит ее декомпенсация, что проявляется снижением интенсивности кровотока в артерии пуповины. Эти изменения приводят к патологическим значениям показателей кровотока в маточно-плацентарном и плацентарно-плодовом звене, которые не выходят за пределы 5-95 процентилей и рассматриваются как 1 и 2 степени нарушений маточно-плацентарно-плодового кровотока (согласно классификации Медведева М. В). Патологические отклонения индекса резистентности свыше 95 процентили возникают, как правило, при длительном течении плацентарной недостаточности, когда происходит декомпенсация функции плаценты, что подтверждается клиническими проявлениями плацентарной недостаточности в виде задержки внутриутробного развития плода, гипоксии плода с неблагоприятными перинатальными исходами.

Основными недостатками разбираемого способа следует считать позднюю диагностику декомпенсированной стадии плацентарной недостаточности, без учета патогенетического характера происходящих процессов (возможна первичная плацентарная недостаточность, пороки развития плода и плаценты) и без учета взаимопроисходящих процессов в двух звеньях маточно-плацентарно-плодового комплекса.

Задачей изобретения является повышение точности диагностики начальных проявлений вторичной плацентарной недостаточности гемодинамического типа.

Поставленная задача осуществляется тем, что предварительно исключаются случаи первичной плацентарной недостаточности на сроке беременности 30-31 неделя, и если соотношение индекса резистентности маточной артерии к индексу резистентности артерии пуповины соответствует 0,7-0,95 относительных единиц, диагностируют отсутствие вторичной плацентарной недостаточности, если отношение индекса резистентности маточной артерии к индексу резистентности артерии пуповины больше или равно 1, диагностируют гемодинамические нарушения в маточно-плацентарно-плодовом комплексе, характеризующие начальные проявления вторичной плацентарной недостаточности.

Известно, что плацентарно-плодовый кровоток полностью устанавливается к сроку беременности 30 недель (Медведев M.B. и соавт., 1992). Характерными признаками кривых скоростей кровотока являются их двухфазность, высокая систолическая кривая и пологая диастолическая кривая, расположенная выше изолинии. Если индекс резистентности маточных артерий находится в пределах 5-95 процентили для данного срока беременности, мы оцениваем кровоток "в пределах нормы", т.е. исключаем первичную плацентарную недостаточность. Затем вычисляем "показатель" (П) П= ИРМА/ИРАП. В норме этот показатель находится в пределах 0,7-0,9 относительных единиц. Объясняется это тем, что при физиологическом течении беременности интенсивность кровотока в маточно-плацентарном звене намного больше, чем в плацентарно-плодовом кровотоке, при этом индекс резистентности маточной артерии всегда имеет более низкие цифровые значения, чем индекс резистентности в сосудах пуповины. При этом мы выделяем группу беременных без выраженных первичных нарушений плацентарной недостаточности, а затем у них проводим динамическое исследование с целью выявления начальных проявлений плацентарной недостаточности в виде нарушений плацентарно-плодовой гемодинамики.

При развитии вторичной плацентарной недостаточности в плаценте дистрофические процессы начинают преобладать над регенераторными, происходит образование тромбов в мелких сосудах концевых ворсин, а затем и в более крупных артериях, в них прекращается кровоток, образуются инфаркты, петрификаты (Г. К. Степанковская и соавт., 1994). Морфологические изменения в плаценте проявляются значительным повышением периферического сосудистого сопротивления плодовой части плаценты и выражаются на конечном этапе в увеличении индексов сосудистой резистентности выше нормативных значений.

Динамическое наблюдение за изменением показателей кровотока в маточно-плацентарном и плацентарно-плодовом звене на протяжении третьего триместра беременности показало, что эти процессы происходят в два этапа. При начальных этапах формирования плацентарной недостаточности происходит компенсаторное увеличение кровотока, активизация кровотока как в маточно-плацентарном, так и в плодово-плацентарном комплексе. Однако более значительные компенсаторные изменения происходят все-таки в плодово-плацентарном звене, они направлены на поддержание гомеостаза плода. Как правило, цифровые значения индекса резистентности в маточной артерии и артерии пуповины находятся в пределах нормативных показателей, т.е. они не превышают 95 процентиля нормальных значений индекса резистентности. Однако соотношение индекса резистентности в анализируемых сосудах изменяется и приближается к единице или превышает единицу. В основном это идет за счет увеличения скорости кровотока в артерии пуповины за счет относительного снижения кровотока в маточной артерии.

На втором этапе происходит истощение компенсаторных возможностей гемодинамических процессов и развивается их декомпенсация.

В эту стадию мы отмечаем, что числовые значения индекса резистентности артерии пуповины приближаются или превышают значения 95 процентиля нормальных значений индекса резистентности, а соотношение индекса резистентности маточных артерий к индексу резистентности артерии пуповины становится больше или равно единице.

Способ осуществляется следующим образом. Предварительно исключаются все случаи первичной плацентарной недостаточности. На сроке беременности 30-31 неделя проводится доплерометрия с подсчетом среднего индекса резистентности в двух маточных артериях и артерии пуповины. При отсутствии первичной плацентарной недостаточности и выраженной экстрагенитальной патологии данный показатель находится в пределах 0,7-0,9 относительных единиц. Повторное доплерометрическое исследование проводим на сроке 34-35 недель беременности с определением ранее перечисленных показателей: среднего значения индекса резистентности в двух маточных артериях и индекса резистентности в артерии пуповины и вычисляем соотношение индекса резистентности маточных артерий к индексу резистентности в артерии пуповины. При неизмененном кровотоке в маточно-плацентарно-плодовом комплексе скорость кровотока в сосудах матки превышает скорость кровотока в артерии пуповины. При развитии вторичной плацентарной недостаточности повышается периферическое сопротивление в мелких спиральных и радиальных сосудах матки, что сказывается на снижении интенсивности кровотока в маточных артериях и приводит к увеличению цифровых значений индекса резистентности маточных артерий. Учитывая то, что в ответ на нарушение гемодинамики в маточно-плацентарном звене для поддержания гомеостаза активируется кровоток в плацентарно-плодовом звене путем увеличения частоты сердечных сокращений плода и увеличения скорости кровотока в артерии пуповины. На доплерограммах это проявляется снижением численных значений индекса резистентности. Происходящие изменения отражаются на соотношении индекса резистентности маточных артерий к артерии пуповины, цифровые значения которого становятся больше или равны единице.

Изобретение иллюстрируется следующими примерами из практики.

Пример 1.

Беременная Ф. История родов 3245.

Находилась на динамическом наблюдении в женской консультации 2 г. Курска. Проводилось общепринятое акушерское обследование с трехкратным ультразвуковым исследованием и доплерометрическим исследованием на сроке 31 и 35 недель беременности. При ультразвуковом исследовании выявлено физиологическое течение беременности в головном предлежании плода. Доплерометрическое исследование на сроке 31 неделя выявило следующие показатели индекса резистентности в маточных артериях и артерии пуповины: ИРМА=0,553, ИРАП=0,639. Соотношения значения индекса резистентности маточной артерии к значению индекса резистентности артерии пуповины 0,8.

На сроке беременности 35 недель ультразвуковое исследование также не выявило отклонений в течение беременности, показатели резистентности в маточных артериях составили 0,533 и в артерии пуповины 0,649. Соотношения значения индекса резистентности маточной артерии к значению индекса резистентности артерии пуповины 0,5.

Роды закончились в срок, ч/з естественные родовые пути плодом мужского пола, весом 3400 г, с оценкой по Апгар 8-9 баллов.

Период адаптации новорожденного проходил без патологических отклонений. Ребенок с матерью выписан домой на шестые сутки. Наблюдение педиатра в течение первых трех месяцев патологических отклонений у ребенка не выявило.

Гистологическое исследование последа выявило следующее: видимых изменений материнской и плодовой поверхности не обнаружено. Васкуляризация ворсин носит равномерный характер, присутствует незначительная лимфоцитарная инфильтрация децидуальной ткани. Имеются небольшие участки отложения фибриноидных масс.

Пример 2.

Беременная Н. История родов 3218.

Беременной Н. на сроке 30 недель проведено плановое ультразвуковое и доплерометрическое исследование. При ультразвуковом исследовании патологии не выявлено. Индекс резистетности маточной артерии 0,475, индекс резистентности артерии пуповины 0,633. Соотношения значения индекса резистентности маточной артерии к значению индекса резистентности артерии пуповины 0,62.

На сроке 35 недель беременная обратилась к врачу ж/к с жалобами на боли в нижних отделах живота. После проведения клинического и ультразвукового обследования был выставлен следующий диагноз: б-ть 35 недель. Угроза прерывания беременности средней степени тяжести. Хроническая плацентарная недостаточность, стадия компенсации. При проведении доплерометрии индекс резистентности маточной артерии составил 0,471, индекс резистентности в артерии пуповины 0,507. Соотношения значения индекса резистентности маточной артерии к значению индекса резистентности артерии пуповины 0,94.

Больная была госпитализирована в стационар, где проводилась сохраняющая терапия и лечение плацентарной недостаточности. Б-ть была сохранена, роды произошли на сроке 39 недель, плодом женского пола, весом 3250, с оценкой по Ангар 8-9 баллов. Период адаптации протекал без осложнений. Женщина бала выписана домой на 5-е сутки вместе с ребенком.

Гистологическое исследование последа выявило следующее: отмечается выраженная дольчатость последа. Имеются участки кальциноза, фиброза. Явления гиперваскуляризации ворсин, склероза и фибриноидного набухания стромы.

Пример 3.

Беременная М. История родов 2415.

Беременная М, 35 лет, обратилась в ж/к на сроке 30 недель с жалобами на отечность голеней. При проведении клинического обследования выявлено следующее: артериальное давление 150/110 мм рт.ст., протеинурия 0,132 г/л.

При ультразвуковом исследовании выявлена ЗВРП 1-2 степени, степень зрелости плаценты III. При проведении доплерометрии индекс резистентности маточной артерии составил 0,989, индекс резистентности в артерии пуповины 0,786. Соотношения значения индекса резистентности маточной артерии к значению индекса резистентности артерии пуповины 1,1.

На сновании проведенного обследования был выставлен диагноз: б-ть 30 недель. Гестоз средней степени тяжести. Хроническая плацентарная недостаточность, стадия субкомпенсации. Задержка внутриутробного развития плода 1-2 степени.

Женщина была госпитализирована в стационар, где проводилось лечение гестоза, хронической плацентарной недостаточности. Несмотря на проводимое лечение, у женщины сохранялись симптомы гестоза, признаки страдания плода. При проведении доплерометрии индекс резистентности маточной артерии составил 0,759, индекс резистентности в артерии пуповины 0,629. Соотношения значения индекса резистентности маточной артерии к значению индекса резистентности артерии пуповины 1,2.

Был выставлен диагноз: б-ть 34 недели. Гестоз тяжелой степени тяжести (по длительности течения). Хроническая плацентарная недостаточность, стадия декомпенсации ЗВРП 2 степени.

Проведено досрочное родоразрешение. В результате операции кесарево сечение родился живой плод, мужского пола, весом 2200 г, с оценкой по Апгар 4-5 баллов. Ребенок после родов находился в отделении интенсивной терапии новорожденных с диагнозом: гипоксия плода тяжелой степени. Респираторный дисстресс-синдром. Внутриутробная гипотрофия плода.

На десятые сутки женщина выписана вместе с ребенком для проведения второго этапа реабилитации.

Гистологическое исследование последа выявило следующее: отмечаются значительные участки кальциноза, выраженная дольчатость. Имеется нарушения созревания ворсинчатого хориона, сужение межворсинчатого пространства. Более 25% объема занимают инфаркты, внутрисосудистые и межворсинчатые тромбы.

Таким образом, поставленная задача достигнута за счет учета патогенетического характера процессов, происходящих в системе мать-плацента-плод путем исключения всех случаев первичной плацентарной недостаточности по нормальным показателям индекса резистентности в маточных артериях и артерии пуповины; проведения динамического наблюдения за изменениями показателей кровотока в маточно-плацентарном и плацентарно-плодовом звене кровообращения с целью выявления начальных проявлений плацентарной недостаточности в виде нарушений маточно-плацентарной и плацентарно-плодовой гемодинамики; исследования компенсаторных возможностей плацентарно-плодового кровотока. При начальных проявлениях плацентарной недостаточности активизируется как маточно-плацентарный, так и плодово-плацентарный кровоток, однако более значительные компенсаторные изменения развиваются в плацентарно-плодовом звене, направленные на поддержание компенсаторного звена гомеостаза плода. Эти процессы приводят к увеличению скорости кровотока в артерии пуповины за счет относительного снижения кровотока в маточной артерии. При проведении доплерометрии данное изменение состояния гемодинамики приводит к увеличению численных значений индекса резистентности в маточной артерии и уменьшению численных значений индекса резистентности в артерии пуповины. Соотношение индекса резистентности в анализируемых сосудах приближается к единице или превышает единицу. Дальнейшее ухудшение кровообращения приводит к истощению компенсаторных возможностей гемодинамических процессов, развитию их декомпенсации, соотношение численных значений индекса резистентности маточной артерии к численному значению индекса резистентности артерии пуповины становится больше или равно единице.

Формула изобретения

Способ диагностики вторичной плацентарной недостаточности путем одновременного доплерометрического измерения на сроке 34-35 недель беременности индекса резистентности в маточных артериях и артерии пуповины с последующим вычислением отношения индекса резистентности маточной артерии к индексу резистентности артерии пуповины, отличающийся тем, что предварительно исключают случаи первичной плацентарной недостаточности на сроке беременности 30-31 неделя и, если отношение индекса резистентности маточной артерии к индексу резистентности артерии пуповины соответствует 0,7-0,95 относительных единиц, диагностируют отсутствие вторичной плацентарной недостаточности, если соотношение индекса резистентности маточной артерии к индексу резистентности артерии пуповины больше или равно 1 - диагностируют гемодинамические нарушения в маточно-плацентарно-плодовом комплексе, характеризующие начальные проявления вторичной плацентарной недостаточности.