Способ определения показаний к проведению экстракорпоральной криоплазмосорбции у больных церебральным атеросклерозом

 

Изобретение относится к медицине, неврологии и функциональной диагностике. Задачей способа является повышение точности дифференцированного назначения криоплазмосорбции в зависимости от показателей эндотелийзависимой вазодилатации для лечения больных сосудистыми заболеваниями головного мозга. Пациентам проводят ультразвуковое обследование церебральной гемодинамики. Определяют эндотелийзависимую вазодилатацию (ЭЗВД) плечевой артерии при помощи теста реактивной гиперемии. при значении ЭЗВД от 0,1 до 5,8% рекомендуют проведение экстракорпоральной криоплазмосорбции. 3 табл.

Изобретение относится к медицине, а именно к неврологии и функциональной диагностике, и может быть использовано для повышения качества лечения неврологических заболеваний.

Актуальность проблемы связана с ростом в последнее время удельного веса сосудистых заболеваний головного мозга, наиболее частым этиологическим фактором которых является церебральный атеросклероз, имеющий тенденцию ко все более широкому распространению и омоложению (Шмидт Е.В., 1976, Бекузарова М. Р., 1997).

Большую роль в понимании механизмов развития нарушений мозгового кровообращения при атеросклерозе играет изучение общих закономерностей атерогенеза. На современном этапе по-новому оценивается роль клеток сосудистой стенки в атерогенезе. Эндотелий артерий является единственным клеточным монослоем на пути транспорта липопротеидов низкой плотности в сосудистую стенку, поэтому его функциональная и морфологическая сохранность во многом определяют скорость этого процесса (Карпов Р.С., Дудко В.А. Атеросклероз: патогенез, клиника, функциональная диагностика, лечение. - Томск: STT, 1998). Эндотелиальные клетки участвуют в регуляции сосудистого тонуса посредством выделения вазодилататоров (оксид азота, простациклин) и вазоконстрикторов (включая эндотелин и ФАТ). При атеросклерозе уже на ранних стадиях происходит снижение способности артерий к дилатации, связанное с нарушением функции эндотелия, которое не ограничивается стенозированными участками артерий и наблюдается в морфологически неизмененных участках сосудистого русла (Иванова О.В., Соболева Г.Н., Карпов Ю.А. Эндотелиальная дисфункция - важный этап развития атеросклеротического поражения сосудов (обзор литературы - 1). // Терапевтический архив. - 1997. - 6. - С. 75-78).

В качестве модели для изучения эндотелийзависимой вазодилатации (ЭЗВД) традиционно используется плечевая артерия. Нарушение ЭЗВД плечевой артерии связано с протяженностью и выраженностью атеросклероза коронарных и сонных артерий и может служить ранним неинвазивным предиктором их атеросклеротического поражения (Sorensen К.Е., Kristensen I.B., Celermajer D.S. Atherosclerosis in the human brachial artery. // J. Am. Coll. Cardiol., 1997, 29(2): 318-22). D. Celermajer и соавт. оригинальным ультразвуковым методом изучили состояние эндотелия у здоровых мужчин и женщин в возрасте от 8 до 57 лет (для артерий диаметром менее 6 мм ЭЗВД составила 10±2%). (Celermajer D. S. , Sorensen K.E., Gooch V.M., et al. Non-invazive detection of endotelial disfunction in children and adults at risk of atherosclerosis. // Lancet, 1992, 34: 1111-1115).

Нарушение ЭЗВД при атеросклеротическом поражении сосудов головного мозга (как и других локализаций) требует коррекции, как раннее проявление патологического процесса.

Известен способ выбора хирургического или медикаментозного лечения атеросклеротического поражения сосудов головного мозга. Магистральные артерии головы изучаются методом дуплексного ультразвукового сканирования, определяется степень стеноза сонных артерий. Хирургическое лечение атеросклеротического поражения сосудов головного мозга (каротидная эндартерэктомия) проводится больным с гемодинамически значимым стенозом сонных артерий (при сужении просвета артерий на 75-90%). При сужении просвета артерий менее 75% рекомендуется адекватная консервативная терапия, включающая по показаниям антиагрегантные, антигипертензивные, антилипидные препараты (Верещагин Н.В., Джибладзе Д. Н., Гулевская Т.С., Миловидов Ю.К., Лунев Д.К., Глазунова Т.И. Каротидная эндартерэктомия в профилактике ишемического инсульта у больных с атеросклеротическими стенозами сонных артерий// Журная неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 1994. - 2. - С. 103-108).

Недостатком способа является то, что при назначении консервативной терапии не учитываются функциональные изменения сосудов головного мозга, отсутствуют дифференцированные показания для назначения медикаментозных препаратов.

Известен способ определения показаний к лечению сосудистых заболеваний головного мозга, направленному на улучшение мозгового кровообращения и метаболических процессов головного мозга, коррекцию нарушений гемостаза, нормализацию центральной гемодинамики и артериального давления (Канарейкин К. Ф. , Манвелов Л.С., Шведков В.В. Лечение больных начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга при атеросклерозе // Клиническая медицина. - 1994. - 1. - С. 56-60). Метод основан на клинических показаниях.

Недостатком способа является то, что при назначении терапии не учитываются патоморфологические изменения сосудов головного мозга, отсутствуют четкие показания для индивидуального назначения медикаментозных препаратов.

Наиболее близким заявляемому является способ повышения точности назначения экстракорпоральной криоплазмосорбции (КПС) для лечения больных с осложненными формами диффузного атеросклероза (Власов С.В., Власова И.В., Кравченко А.И., Крейнес В.М. Эффективность метода экстракорпоральной криоплазмосорбции в восстановлении эндотелийзависимой вазодилатации //Эфферентная терапия. - 1998. - Том 4. - 3. - С. 27-30). Метод КПС включает три сеанса плазмафереза с восполнением объема циркулирующей плазмы на втором и третьем сеансах криомодифицированной аутоплазмой с общим объемом плазмосорбции и эксфузии 1,5 объема циркулирующей плазмы. При этом оценка ЭЗВД плечевой артерии использовалась для определения эффективности лечения методом КПС, не учитывались исходные значения ЭЗВД, и после курса КПС отмечались только изменения первоначальных показателей.

Недостатком прототипа является то, что при назначении КПС ориентируются на клиническую картину и биохимические показатели крови, но не учитывают степень нарушения функции эндотелия. Так как доказано, что одним из патогенетических механизмов воздействия криоплазмосорбции является улучшение эндотелийзависимой вазодилатации, значение ЭЗВД является критерием эффективности лечения. Поскольку в среднем в группе больных церебральным атеросклерозом ЭЗВД достоверно снижена, то в дальнейшем не учитывается первоначальное значение этого показателя у каждого конкретного больного с целью оптимизации лечения, а имеет значение только его динамика.

Задачей настоящего изобретения является повышение точности дифференцированного назначения криоплазмосорбции в зависимости от показателей эндотелийзависимой вазодилатации для лечения больных сосудистыми заболеваниями головного мозга.

Поставленная задача достигается тем, что пациентам помимо ультразвукового обследования церебральной гемодинамики дополнительно проводится определение ЭЗВД плечевой артерии при помощи теста реактивной гиперемии и при значении ЭЗВД больше 0,1% и меньше 5,8% рекомендуют проведение экстракорпоральной криоплазмосорбции, при значении ЭЗВД, равном 0% и выше 5,8%, назначение КПС нецелесообразно.

Новизна способа: 1. Выбор в качестве оценочного критерия ЭЗВД обусловлен тем, что при атеросклерозе уже на ранних стадиях происходит снижение способности артерий к дилатации, связанное с нарушением функции эндотелия.

2. Показания для проведения лечения методом экстракорпоральной криоплазмосорбции при параметрах ЭЗВД меньше 5,8% и более 0% обусловлены тем, что это параметры выбраны в результате исследований и статистической обработки данных, являются достоверными и объективными, значение ЭЗВД 0% свидетельствует о выраженных и необратимых патоморфологических изменениях сосудистой стенки, а при значении больше 5,8% нарушения дилатационной функции эндотелия нет.

Способ осуществляется следующим образом: предварительно проводится клиническое неврологическое и параклиническое обследование пациента, устанавливается и уточняется диагноз согласно принятой классификации сосудистых заболеваний головного мозга (Шмидт Е.В., 1985). После ультразвукового обследования церебральной гемодинамики по общепринятой методике пациентам дополнительно проводится определение эндотелийзависимой вазодилатации плечевой артерии при помощи теста реактивной гиперемии на ультразвуковой системе ACUSON 128/ХР10с (США) линейным датчиком 7 МГц.

Пациент находится в горизонтальном положении не менее 5 минут до начала исследования. Плечевую артерию сканируют в продольном сечении на 4-8 см выше локтевого сгиба в В-режиме. Изображение автоматически синхронизируется с R зубцом электрокардиограммы (ЭКГ) для определения фаз сердечного цикла. Артериальный диаметр измеряют в конце диастолической фазы по границе раздела между средним и адвентициальным слоями от передней до задней артериальной стенки в непосредственной близости от выбранного анатомического маркера двухточечным методом (Погорелова О.А., Балахонова Т.В. Методы определения диаметра плечевой артерии с помощью ультразвукового дуплексного сканирования // Визуализация в клинике. - 1997. - 10. - С. 47-53). Величина диаметра плечевой артерии представляется как среднее по пяти последовательным сердечным циклам.

Затем на верхнюю треть плеча накладывается манжетка тонометра и нагнетается давление на 40-50 мм рт. ст. больше систолического давления пациента. Создается трехминутная окклюзия плечевой артерии. Отсутствие кровотока в артерии контролируется с помощью цветного доплеровского картирования потока. В течение первой минуты после дефляции манжеты повторяется измерение диаметра артерии. Фиксация и обработка изображения осуществляются с помощью цветного видеомагнитофона SONY UP 1800 ЕМР. Изменение диаметра, характеризующее степень дилатации артерии при пробе с реактивной гиперемией, выражается как процентное отношение диаметра после теста к исходному значению.

Значения ЭЗВД меньше 5,8%, но больше 0,1% считаются сниженными, что и является показанием для проведения лечения методом экстракорпоральной криоплазмосорбции.

При нулевом значении ЭЗВД и значении больше 5,8% лечение методом экстракорпоральной криоплазмосорбции не показано.

Под нашим наблюдением находилось 130 пациентов сосудистыми заболеваниями головного мозга разной степени выраженности. В наблюдение не включались больные с сопутствующими эндокринными заболеваниями, аутоиммунными, гнойно-некротическими процессами и другими патологическими процессами, которые могли бы затруднить интерпретацию полученных данных, а также пациенты старше 70 лет.

Обследованы 64 пациента с дисциркуляторной энцефалопатией первой степени: 23 мужчины и 41 женщина в возрасте от 35 до 54 лет (средний возраст 46,3±5,2 лет) и 66 пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией второй степени: 31 мужчина и 35 женщин в возрасте от 40 до 68 лет (57,1±4,4 лет).

Результаты обследований сравнивали с контрольной группой. В нее вошли здоровые добровольцы в возрасте от 35 до 50 лет (45,8±6,1 лет), у которых отсутствовали субъективные жалобы и объективная неврологическая симптоматика, был нормальный уровень плазменного ХС, ТГ и ЛПНП, не было выявлено изменений магистральных церебральных сосудов по данным ультразвукового обследования. Необходимым условием считалось отсутствие в анамнезе черепно-мозговых травм, токсических повреждений печени и других факторов, способных оказывать влияние на функцию сосудистого эндотелия. Группа была сопоставима по возрасту с группой больных ДЭ I.

Прирост диаметра плечевой артерии при пробе с реактивной гиперемией в контрольной группе составил 9,84±2,0%. Диапазон изменения показателя 7,1-16,1%. Доверительный интервал, рассчитанный как М±2δ, где М - среднее, δ - стандартное отклонение, составил 5,8-13,8%. Значения ЭЗВД меньше 5,8% считали сниженными.

Среди обследованных пациентов с сосудистыми заболеваниями головного мозга были выделены группы с различными изменениями эндотелийзависимой вазодилатации плечевой артерии по данным теста реактивной гиперемии (ТРГ). ЭЗВД больше 5,8% отмечена у 20% пациентов, причем большинство пациентов этой подгруппы (76% от общего числа больных с сохраненной дилатационной функцией эндотелия) были пациенты с диагнозом дисциркуляторная энцефалопатия I стадии.

В 43% случаев значение ЭЗВД плечевой артерии было менее 5,8%, то есть отмечалось снижение дилатационной функции эндотелия (больные ДЭI - 57%, ДЭII - 43%).

У 37% обследуемых эндотелийзависимая вазодилатация плечевой артерии отсутствовала, то есть при пробе с реактивной гиперемией прироста диаметра плечевой артерии не зафиксировано (0%). В этой подгруппе значительно преобладали больные дисциркуляторной энцефалопатией II стадии (92% от числа больных с отсутствием эндотелийзависимой вазодилатации плечевой артерии).

При анализе данных обеих групп выявлена достоверная обратная корреляционная связь показателей эндотелийзависимой вазодилатации по данным ТРГ со степенью выраженности атеросклеротического процесса, представленного в виде процента суммарного стеноза обеих внутренних сонных артерий (r=-0,546) и прямая достоверная корреляционная связь с показателями цереброваскулярной реактивности внутримозговых сосудов по данным гипоксической пробы (r=0,62). Это подтверждало правомерность использования ТРГ в качестве оценочного критерия для больных церебральным атеросклерозом.

Анализ результатов лечения больных обоими методами представлен в таблицах 1, 2, 3. Различия в распределении больных в зависимости от эффективности результатов при лечении различными методами считали достоверными при значении р<0,05.

В случае нулевого значения ЭЗВД преобладают неэффективные результаты (68%) в силу выраженных необратимых морфологических изменений сосудов. Различия в распределении больных по эффективности в этой группе также недостоверны (таблица 2).

Достоверно различно распределение по эффективности лечения только у пациентов со сниженными значениями ЭЗВД (таблица 3). В данной группе при лечении методом КПС преобладают эффективные результаты лечения (12 из 18 пациентов), в то время как при медикаментозной терапии большинство больных имело неэффективный результат лечения (19 из 28).

Таким образом, при значениях ЭЗВД плечевой артерии больше 5,8%, нарушение дилатационной функции эндотелия отсутствует. Одинаково эффективным являются оба применяемых метода лечения: медикаментозная терапия и метод с использованием криоплазмосорбции. В этой группе применение дорогостоящего и достаточно агрессивного метода лечения не оправдано.

При нулевом значении ЭЗВД применение обоих методов лечения оказалось малоэффективным, что вызывает необходимость ограничения применения метода КПС в этой группе. При повторном проведении ТРГ после курса лечения в группе больных с медикаментозной терапией значения ЭЗВД не менялись. При лечении с использованием КПС ЭЗВД появилась лишь у 5% пациентов.

У большинства пациентов со сниженными значениями ЭЗВД (86%) отмечалось достоверное увеличение этого показателя после курса КПС. После медикаментозной терапии изменения ЭЗВД не отмечалось.

Значения ЭЗВД больше 0,1% и меньше 5,8% являются показанием для проведения курса КПС с целью коррекции нарушенной функции эндотелия.

Клинический пример 1.

Больной Я. , 47 лет, находился на лечении в неврологическом отделении Государственного научно-клинического центра СО РАМН с диагнозом: цереброваскулярная болезнь, дисциркуляторная атеросклеротическая энцефалопатия 1 стадии с преимущественным поражением сосудов вертебробазилярного бассейна, декомпенсация в виде вестибулоатактического, астено-невротического синдромов.

Поступил с жалобами на головокружения и пошатывания при ходьбе, шум в голове, раздражительность, общую слабость, снижение умственной работоспособности. Считает себя больным в течение 4 лет, ежегодно получает курсы лечения, после которых состояние улучшается. Настоящее ухудшение самочувствия в течение месяца.

Объективно: АД 140/90 мм рт.ст. Ослаблена конвергенция, мелкоразмашистый горизонтальный нистагм. Двигательных и чувствительных нарушений нет. Симптомы орального автоматизма положительны. Патологических кистевых и стопных знаков нет, менингеальные симптомы отрицательны. В позе Ромберга покачивается. Симптом Гуревича положителен.

Проведено стандартное клиническое и нейрофизиологическое исследование.

При проведении теста реактивной гиперемии выявлено снижение эндотелийзависимой вазодилатации до 3,9%.

Проведен курс лечения, включающего 3 сеанса экстракорпоральной криоплазмосорбции. После курса лечения пациент отметил исчезновение головокружения, шума в голове и пошатывания при ходьбе, значительное уменьшение раздражительности и общей слабости, отмечено восстановление умственной работоспособности.

При объективном исследовании: АД 120/80 мм рт.ст. Ослаблена конвергенция, нистагма нет. Двигательных и чувствительных нарушений нет. Симптомы орального автоматизма слабо положительны. Патологических кистевых и стопных знаков нет, менингеальные симптомы отрицательны. В позе Ромберга устойчив. Симптом Гуревича отрицателен.

При повторном проведении теста реактивной гиперемии выявлено увеличение эндотелийзависимой вазодилатации до 6,1%.

Приведенный клинический пример свидетельствует о том, что проведенные лечебные воздействия с применением курса экстракорпоральной криоплазмосорбции способствовали восстановлению функции центральной нервной системы, что отразилось в клиническом улучшении состояния больного и улучшении эндотелийзависимой вазодилатации.

Клинический пример 2.

Больная Г. , 57 лет, находилась на лечении в неврологическом отделении Государственного научно-клинического центра СО РАМН с диагнозом: цереброваскулярная болезнь, дисциркуляторная атеросклеротическая энцефалопатия 2 стадии с поражением сосудов вертебробазилярного и каротидного бассейнов, декомпенсация в виде вестибулоатактического и диссомнического синдромов.

Поступила с жалобами на головокружения и пошатывания при ходьбе, шум в голове, нарушение сна в виде затруднения засыпания. Считает себя больной в течение 11 лет, курсы лечения получала нерегулярно. Настоящее ухудшение самочувствия в течение недели, не лечилась.

Объективно: АД 130/90 мм рт. ст. Ослаблена конвергенция, фотореакции вялые, мелкоразмашистый горизонтальный нистагм. Сухожильные и периостальные рефлексы с верхних и нижних конечностей равны. Мышечная сила в проксимальных и дистальных мышцах рук и ног 5 баллов. Чувствительных нарушений нет. Симптомы орального автоматизма положительны. Патологических кистевых и стопных знаков нет, менингеальные симптомы отрицательны. В позе Ромберга покачивается. Симптом Гуревича положителен.

Проведено стандартное клиническое и нейрофизиологическое исследование.

При проведении теста реактивной гиперемии выявлено отсутствие эндотелийзависимой вазодилатации (0%).

Проведен курс лечения, включающего медикаментозные (вазоактивные, ноотропные, витамины) препараты. Криоплазмосорбция не проводилась. После курса лечения уменьшились, но полностью не купированы проявления вестибулоатактического синдрома, отмечено уменьшение диссомнического синдрома.

Курс медикаментозного лечения продолжен. Проведен курс экстракорпоральной криоплазмосорбции.

При повторном проведении теста реактивной гиперемии выявлено сохраняющееся отсутствие эндотелийзависимой вазодилатации (0%).

Приведенный клинический пример свидетельствует о том, что неполный эффект от проведенного первого курса медикаментозного лечения обусловлен глубоким нарушением трофики мозговой ткани в результате нарушения церебральной гемодинамики, что сопровождается стойким нарушением (отсутствием) эндотелийзависимой вазодилатации. Проведение курса экстракорпоральной криоплазмосорбции не привело к улучшению эндотелийзависимой вазодилатации.

Использование предлагаемого способа позволяет повысить эффективность лечения больных сосудистыми заболеваниями головного мозга путем уточнения показаний для проведения метода криоплазмосорбции в зависимости от показателей теста реактивной гиперемии (ТРГ).

Преимуществом заявляемого способа является то, что он позволяет: 1) уточнить показания для проведения метода криоплазмосорбции в зависимости от состояния эндотелийзависимой вазодилатации по данным теста реактивной гиперемии; 2) повысить эффективность лечения больных сосудистыми заболеваниями головного мозга; 3) позволяет индивидуализировать лечебное воздействие; 4) прост в выполнении и не требует инвазивного вмешательства.

Формула изобретения

Способ определения показаний к проведению экстракорпоральной криоплазмосорбции у больных церебральным атеросклерозом, включающий общеклиническое, неврологическое и параклиническое обследование пациента, определение эндотелийзависимой вазодилатации плечевой артерии методом дуплексного сканирования при помощи теста реактивной гиперемии, отличающийся тем, что проведение экстракорпоральной криоплазмосорбции рекомендуют при значении эндотелийзависимой вазодилатации от 0,1 до 5,8%.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2