Способ лечения васкуляризированных шварт и новообразованных сосудов стекловидного тела

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и предназначено для лечения васкуляризированных шварт и новообразованных сосудов стекловидного тела. Осуществляют лазеркоагуляцию васкуляризированных шварт и новообразованных сосудов стекловидного тела. Используют лазер на парах меди. Мощность двухволнового излучения лазера 0,3-1,0 Вт, экспозиция 0,1-0,5 с, диаметр пятна 200-1000 мкм, количество коагулятов 10-200. Способ позволяет снизить риск развития внутриглазных кровотечений, гемофтальма, а также тракционной отслойки сетчатки. 1 з.п. ф-лы.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и касается способов лечения васкуляризированных шварт и новообразованных сосудов стекловидного тела.

Как известно, образование шварт и помутнений стекловидного тела возникает после гемофтальма с нарушением метаболизма, что играет существенную роль в изменении структуры стекловидного тела. Образование шварт может вызывать не только цельная кровь, но и составные ее части: тромбоциты, лейкоциты и эритроциты. Рассасывание внутриглазных кровоизлияний идет на фоне воспалительной реакции, которая усиливает повреждающее действие крови и гемоглобина на глаз. Длительность нахождения элементов крови в полости стекловидного тела способствует образованию грубых фиброзных изменений сетчатки и стекловидного тела. Измененное стекловидное тело служит тем субстратом, который создает в глазу условия для появления и прогрессирования таких серьезных осложнений, как интравитреальное швартообразование, отслойка сетчатки. Наиболее эффективным в таких случаях является удаление стекловидного тела и витреоретинальных тяжей. В случаях, когда имеется мощное разрастание фиброзной ткани с новообразованными сосудами, не всегда удается полностью удалить фиброзную ткань, освободить сетчатку и снять тракционное натяжение. К наиболее частым осложнениям, возникающим во время операции, относятся кровоизлияния из поврежденных новообразованных сосудов в стекловидную полость.

Известен способ инструментальной субретинальной швартэктомии, предусматривающий полосное вмешательство с чрессклеральным доступом в месте проекции шварты на склеральную капсулу и последующей экстрипацией шварты (Еськова Н. К. Дифференциальная хирургия травматической отслойки сетчатки. Дисс. канд. мед. наук.-М., 1982, с.210). Однако указанный способ травматичен, сопряжен с риском обширных геморрагических осложнений, развития субатрофии глазного яблока, требует специального инструментария и может проводиться только в стационарных условиях.

Известен способ лечения новообразованных сосудов сетчатки и стекловидного тела с помощью излучения ИАГ-лазера с последующим формированием швартохориоидальной адгезии посредством трансконъюнктивальной (или транссклеральной) криопексии (RU 2098057, 10.12.97). Недостатками данного способа являются не всегда адекватная коагуляция сосудов, которая обусловлена сравнительно грубым деструктирующим воздействием лазерной энергии на окружающие ткани и достаточно высокой вероятностью развития кровотечений из коагулируемых сосудов, что повышает риск развития выраженного реактивного синдрома и снижает процент благоприятного исхода в отношении зрительных функций.

Данный способ принят за ближайший аналог.

Задачей предлагаемого способа является разработка подхода в устранении сосудистых шварт, при котором полноценное устранение шварты сочетается с отсутствием осложнений со стороны тканей глаза.

Техническим результатом предлагаемого способа является безопасная для окружающих тканей, не провоцирующая внутриглазных кровотечений коагуляция сосудистого дерева васкуляризированных шварт и новообразованных сосудов стекловидного тела, снижение риска развития гемофтальма и тракционной отслойки сетчатки у больных с данной патологией.

Технический результат достигается за счет предварительной транскорнеальной коагуляции сосудистого дерева васкуляризированных шварт и новообразованных сосудов стекловидного тела с применением лазера на парах меди, обеспечивающей запустевание сосудов или стаз крови в сосудах шварт, и последующего выполнения деструкции шварт импульсами ИАГ-лазера.

Способ осуществляется следующим образом.

Больному после выполнения инстилляционной эпибульбарной анестезии на глаз устанавливается лазеропрочный гониоскоп или гониолинза, лазер фокусируется на зону васкуляризированной шварты или на пучок сосудов в стекловидном теле и осуществляется их лазеркоагуляция. Для нанесения коагулятов используется лазер на парах меди, который генерирует две волны длиной 511 и 578 нм с отношением мощности как 1,5:1.

Режим работы лазера на парах меди может быть, следующим: мощность двухволнового излучения от 0,3 до 1,0 Вт, экспозиция от 0,1 до 0,5 с, диаметр пятна от 200 до 1000 мкм, количество коагулятов от 10 до 200.

Излучение фокусируется на шварту или сосудистое дерево. Коагуляция производится с перекрытием всей поверхности или всего объема образования, имеющего трехмерное строение. Коагуляты наносятся с перекрытием световых 3 пятен, чтобы обработать весь объем структуры. Внешние проявления воздействия выражены слабо. Отмечается запустевание или уменьшение просветов мелких и средних сосудов. Иногда заметно сморщивание ткани шварты или сгустка крови. Через 1-2 недели может отмечаться выход свернувшейся или жидкой крови в стекловидное тело.

Особенностью действия применяемых лазеров является щадящее действие на окружающие ткани и стойкий эффект запустевания новообразованных сосудов.

Через несколько дней - одну неделю после первого этапа вмешательства выполняется деструкция шварт с запустевшими сосудами с помощью излучения ИАГ-лазера, наведение которого осуществляется также с помощью лазерпрочного гониоскопа.

Режим работы ИАГ-лазера с длиной волны 1064 нм может быть следующим: энергия импульса 2-25 мДж, диамер пятна от 10 до 20 мкм (в зависимости от модели лазера), количество импульсов от 10 до 150.

Пример 1. Больной Ж., 59 лет. Диагноз - диабетическая пролиферативная ретинопатия. Васкуляризированная шварта стекловидного тела.

Пациенту проведена двухэтапная деструкция шварты и новообразованных сосудов стекловидного тела по предложенной методике.

Через гониолинзу излучение лазера на парах меди энергией 0,35-0,55 Вт, экспозицией 0,3-0,5 с, диаметром фокального пятна 200-700 мкм фокусировалось на структуры шварты.

Шварта шла косо через центр, начиналась ниже ДЗН и тянулась к верхневисочному сектору. Она была плоская, удлиненная с расширенным основанием, шириной до двух диаметров диска зрительного нерва.

Коагуляты наносились от свободного конца шварты, заканчивающегося сетью сосудов, свободно расположенных в стекловидном теле. После этого были коагулированы сосуды самой шварты. Нанесено 150 коагулятов. Через два дня отмечалось увеличение прозрачности стекловидного тела. Была дополнительно проведена коагуляция основания шварты (25 коагулятов с аналогичными параметрами).

Через 2 недели проведена ИАГ-лазерная фрагментация шварты. Энегргия 2-8 мДж, диаметр пятна 15 мкм, количество импульсов 70.

Осложнений в послеоперационном периоде не отмечено. Острота зрения до операции составляла 0,1 н/к, через 3 недели после вмешательства - 0,3 н/к. В период наблюдения до 6 месяцев не было отмечено повторного швартообразования и рецидивов прорастания сосудов в зонах их коагуляции.

Пример 2. Больной Р., 29 лет. Диагноз - диабетическая пролиферативная ретинопатия. Васкуляризированная шварта стекловидного тела.

Острота зрения до вмешательства - правильная светопроекция, после вмешательства 0,05-0,06 н/к. На глазном дне выраженная плоская васкуляризованная шварта, идущая от ДЗН во всех направлениях параллельно глазному дну (до 5-7 диаметров диска). Проведено 3 сеанса коагуляции по 100-150 коагулятов. Энергия 0,4-0,5 Вт, экспозиция 0,3 с, диаметр пятна 500-1000 мкм. Перерыв между сеансами 3-5 дней. Через две недели проведено два сеанса деструкции шварты в зоне проекции фовеолы. Через частично фрагментированную шварту офтальмоскопировалась деструктивно измененная центральная часть сетчатки.

Таким образом, предлагаемый способ лечения васкуляризированных шварт и новообразованных сосудов стекловидного тела позволяет достичь стойкого эффекта и избежать при этом осложнений, о чем свидетельствуют данные наблюдений за пролеченными пациентами.

Формула изобретения

1. Способ лечения васкуляризированных шварт и новообразованных сосудов стекловидного тела, включающий ИАГ-лазерную деструкцию шварт и новообразованных сосудов, отличающийся тем, что предварительно за 3-7 дней осуществляют воздействие на шварты и новообразованные сосуды стекловидного тела излучением лазера на парах меди в режимах, обеспечивающих запустевание сосудов.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что воздействие излучением лазера на парах меди проводят при мощности двухволнового излучения 0,3-1,0 Вт, экспозиции 0,1-0,5 с, диаметре пятна 200-1000 мкм, количестве коагулятов 10-200.