Способ лечения отслойки сетчатки, осложненной пролиферативной витреоретинопатией

 

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для лечения больных с отслойкой сетчатки, осложненной пролиферативной витреоретинопатией. Выполняют стандартную витрэктомию. Удаляют заднюю гиалоидную мембрану. Поэтапно вводя ПФОС, удаляют стекловидное тело. После заполнения витреальной полости жидким ПФОС производят обмен 1/2-2/3 объема ПФОС на воздух. Герметизируют склеральные разрезы. Поддерживают давление в витреальной полости 30-35 мм рт. ст. в течение 10-15 мин. Заменяют воздух на жидкое ПФОС. Производят эндолазеркоагуляцию сетчатки. Производят замену ПФОС на силиконовое масло. Герметизируют склеральные разрезы. Способ позволяет уменьшить риск послеоперационных осложнений, таких как рецидив отслойки сетчатки, неполное удаление ретинальных мембран, а следовательно, улучшить зрительные функции пациента. 1 з.п. ф-лы.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для хирургического лечения отслойки сетчатки, осложненной пролиферативной витреоретинопатией (ПВР), путем тампонады витреальной полости.

Известен способ хирургического лечения отслойки сетчатки с применением в качестве тампонирующего вещества жидкого перфторорганического соединения (ПФОС), который в конце операции замещается силиконовым маслом или смесью перфторпропана с воздухом (Chang S. Low viscosity liquid fluorochemicals in vitreous surgery// Am. J. Ophthalmol. - 1987. - Vol.103. - 1. - P.38-43). Способ разработан в 1987 году и на сегодняшний день многие его приемы, выполняемые в ходе операции, устарели. В современной витреоретинальной хирургии в качестве тампонирующих веществ используются газы (SF6, C3F8, C4F8, воздух и др. ), различные марки жидких ПФОС, полуфторированные алканы, фторсиликоновые масла (плотность которых от 1,04 до 1,30 г/см³, т.е. больше плотности воды), различные марки силиконового масла плотностью 0,97 г/см³. При лечении осложненных форм отслойки сетчатки для длительной тампонады витреальной полости наиболее перспективным является силиконовое масло, поскольку оно лучше переносится тканями глаза.

В качестве прототипа взят способ прямого интраоперационного обмена жидкого ПФОС на силиконовое масло при эндовитреальных вмешательствах по поводу осложненных форм отслойки сетчатки (Патент РФ 2128033 "Способ хирургического лечения осложненных форм отслоек сетчатки", автор Тахчиди Х.П.), который включает в себя субтотальную витрэктомию, интраоперационное расправление сетчатки жидким ПФОС, эндовитреальную лазерную коагуляцию сетчатки и послеоперационное тампонирование витреальной полости силиконовым маслом плотностью 0,97 г/см³.

Недостатком метода является следующее: при лечении отслойки сетчатки, осложненной ПВР степенью от С3 до D3, несмотря на наличие силиконового масла в полости стекловидного тела (СТ), очень часто на 5-7 сутки после операции, когда еще не успели сформироваться прочные хориоретинальные спайки, развивается рецидив отслойки сетчатки; причиной раннего рецидива отслойки является невозможность полного удаления передних отделов СТ (существует опасность повреждения хрусталика, волокон цинновой связки, сетчатки и других тканей глаза); в результате остатки СТ в течение 5-7 суток компрессируются силиконовым маслом, что сопровождается вытеснением из СТ воды; вытесненная из СТ вода стекает под масляный пузырь (плотность воды больше плотности силиконового масла) и формирует под ним полость, в пределах которой отсутствует должное тампонирующее воздействие масла на сетчатку.

Заявляемое изобретение направлено на решение задачи по созданию способа, позволяющего исключить рецидив отслойки сетчатки путем уменьшения объема остатков стекловидного тела во время операции.

Технический результат, получаемый в результате решения этой задачи, состоит в снижении послеоперационных осложнений, улучшении зрительных функций.

Указанный технический результат может быть получен, если в способе лечения отслойки сетчатки, осложненной пролиферативной витреоретинопатией, включающем выполнение субтотальной витрэктомии, выделение и удаление заднего гиалоида, интраокулярное пломбирование сетчатки ПФОС с последующей интраоперационной заменой его после эндолазеркоагуляции на силиконовое масло с удельным весом 0,97 г/см³, согласно изобретению после заполнения полости стекловидного тела ПФОС следует осуществить замену 1/2-2/3 его объема на газ, при этом склеральные разрезы герметизируют, а в витреальной полости в течение 10-15 минут поддерживают давление газа 30-35 мм рт. ст., затем производят обратный обмен газа на ПФОС, после чего выполняют эндолазеркоагуляцию сетчатки и замещают ПФОС на силиконовое масло. Как частный случай, в качестве газа может использоваться воздух.

Среди существенных признаков, характеризующих способ, отличительными являются: - после заполнения витреальной полости ПФОС осуществляют замену 1/2-2/3 его объема на газ, при этом склеральные разрезы герметизируют; - в витреальной полости в течение 10-15 мин поддерживают давление газа 30-35 мм рт.ст.; - затем производят обратный обмен газа на ПФОС; - после заполнения витреальной полости жидким ПФОС выполняется эндолазерная коагуляция сетчатки; - после чего выполняется одновременный обмен ПФОС на силиконовое масло.

Между совокупностью существенных признаков заявляемого изобретения и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.

Заявляемый способ позволяет максимально освободить витреальную полость от стекловидного тела перед окончательным ее заполнением тампонирующим веществом и тем самым позволяет существенно снизить вероятность возникновения рецидива отслойки сетчатки в послеоперационном периоде.

Для этого после проведения стандартной витрэктомии и заполнения витреальной полости жидким ПФОС выполняется обмен части ПФОС на газ/воздух. Газ/воздух обладает хорошим компрессирующим воздействием на стекловидное тело, что доказывается данными литературных источников; сила компрессии газа существенно превышает силу компрессии силиконового масла плотностью 0,97 г/см³, примерно в 17 раз (Chang S. Low viscosity liquid fluorochemicals in vitreous surgery // Am. J. Ophthalmol. -1987. - Vol. 103. - 1. - P.41), благодаря чему компрессия остатков СТ с вытеснением воды возможна в ходе операции.

Частичный обмен ПФОС осуществляют таким образом, что газом заполняют витреальную полость на 1/2-2/3 ее объема. Заполнение витреальной полости газом более 2/3 ее объема не требуется, поскольку газ необходим только для компрессии остатков СТ, а они в заднем полюсе, после проведения витрэктомии, отсутствуют. При заполнении витреальной полости газом менее чем на 1/2 ее объема можно не обеспечить компрессию части остатков передних отделов СТ, расположенных ближе к зубчатой линии.

Тампонада газом в указанном выше объеме выполняется в течение 10-15 минут под давлением 30-35 мм рт.ст., поскольку более короткий период тампонады и давление газа менее 30 мм рт.ст. недостаточны для полной компрессии остатков СТ (подтверждено экспериментом). Тампонировать газом более 15 минут при давлении 30-35 мм рт.ст. нет необходимости, поскольку практически вся вода за этот период покидает передние отделы СТ. Давление газа более 35 мм рт. ст. позволило бы ускорить компрессию СТ, но это может оказать нежелательное воздействие на ткани глаза, например, вызвать ишемию диска зрительного нерва. Вода, которая в результате компрессии СТ газом покидает структуры СТ, располагается над ПФОС (плотность воды меньше плотности ПФОС), и в результате обратного обмена газа на ПФОС она удаляется вместе с газом через склеральные разрезы, а ПФОС максимально заполняет витреальную полость. Именно теперь перед окончательным обменом ПФОС на силиконовое масло необходимо выполнить эндолазерную коагуляцию сетчатки и получить эффективный и качественный результат.

Следующим этапом является обмен ПФОС на силиконовое масло плотностью 0,97 г/см³. При завершении операции силиконовое масло надежно с одинаковым давлением, т.е. равномерно тампонирует всю витреальную полость, в том числе сетчатку, в течение всего послеоперационного периода, скопления воды под масляным пузырем не происходит.

Таким образом, между совокупностью существенных признаков заявляемого изобретения и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.

Способ осуществляется следующим способом.

На первом этапе операции выполняется стандартная 3-портовая витрэктомия, задняя гиалоидная мембрана отделяется от сетчатки в зоне диска зрительного нерва и иссекается, прозрачный хрусталик сохраняется. Удаление стекловидного тела сопровождается поэтапным введением в ретрогиалоидное пространство жидкого ПФОС. По мере заполнения витреальной полости жидким ПФОС выполняется удаление эпиретинальных мембран. Каждое последующее введение ПФОС осуществляется только после полного удаления эпиретинальных мембран на данном уровне. При невозможности полной мобилизации сетчатки выполняется послабляющая ретинотомия или ретинэктомия.

Количество поэтапных введений ПФОС в каждом случае зависит от характера отслоенной сетчатки, степени ПВР, особенностей ретинального разрыва и других факторов. Обязательным условием операции является по возможности полное удаление базиса СТ по всей окружности глазного яблока, включая зону плоской части цилиарного тела, но при соблюдении сохранности хрусталиковой диафрагмы.

После заполнения витреальной полости жидким ПФОС для уменьшения объема остатков стекловидного тела производится их компрессия путем обмена ПФОС на воздух в количестве 1/2-2/3 объема витреальной полости. Обмен 1/2 объема осуществляется при неполном удалении СТ в области зубчатой линии и плоской части цилиарного тела, что возможно при хороших оптических средах, афакии или артифакии и других благоприятных факторах. Обмен 2/3 объема витреальной полости на воздух осуществляется при неполном удалении СТ в зоне между полоской частью цилиарного тела и экватором, что случается при плотном сращении заднего гиалоида с сетчаткой в этой зоне и при недостаточно хороших оптических средах. Воздух заводят в витреальную полость под давлением 30-35 мм рт. ст. , при этом склеральные разрезы в течение 10-15 минут для поддержания указанного давления герметизируются склеральными гвоздями.

После компрессии остатков СТ производится обратный одновременный обмен воздуха на жидкое ПФОС. Жидкое ПФОС полностью заполняет витреальную полость, причем для этой цели требуется больший объем ПФОС, чем до компрессии. Затем проводится эндолазерная коагуляция сетчатки. Лазерные коагуляты наносятся вдоль зубчатой линии по всей ее окружности в 3-4 ряда, вокруг всех ретинальных разрывов и участков витреоретинальной дегенерации.

После эндолазерной коагуляции производится одновременный обмен жидкого ПФОС на силиконовое масло плотностью 0,97 г/см³, при этом силиконовое масло сначала заполняет пространство непосредственно за иридохрусталиковой диафрагмой, т.к. плотность масла меньше плотности ПФОС, затем постепенно замещает ниже расположенные слои ПФОС, а окончательный обмен ПФОС на силиконовое масло происходит около диска зрительного нерва. После завершения обмена выполняется герметизация склеральных и конъюнктивальных разрезов.

Пример. Пациент М. 45 лет. Поступил 17.01.2001 г. с диагнозом высокая тотальная отслойка сетчатки, пролиферативная витреоретинопатия D1 правого глаза, миопия 3-й степени обоих глаз. Четыре месяца назад отметил снижение зрения правого глаза, к врачу не обращался.

При поступлении: острота зрения правого глаза - правильная проекция света, внутриглазное давление - 5 мм рт.ст. Передний отрезок глаза в пределах нормы, выраженный фиброз стекловидного тела. Глазное дно: высокая отслойка сетчатки с фиксированными складками во всех секторах, эпимакулярная мембрана, множественные разрывы сетчатки в экваториальной зоне.

Произведена операция по заявляемому способу: выполнена 3-портовая витрэктомия, сетчатка расправлена с помощью ПФОС, произведен обмен ПФОС на воздух в количестве 2/3 объема витреальной полости, компрессия воздухом выполнялась в течение 15 минут под давлением 35 мм рт.ст. Затем произведен обратный обмен воздуха на ПФОС, после заполнения витреальной полости жидким ПФОС выполнена эндолазерная коагуляция сетчатки и обмен ПФОС на силиконовое масло с плотностью 0.97 г/см³.

Пациент выписан на 3-е сутки после операции: острота зрения - 0,02 с коррекцией, ВГД - 23 мм рт.ст. Оптические среды прозрачны, в витреальной полости силиконовое масло, сетчатка прилежит. При осмотре через 3 месяца: острота зрения - 0,1 с коррекцией, ВГД - 20 мм рт.ст., оптические среды прозрачны, силиконовое масло полностью заполняет витреальную полость, вода под масляным пузырем отсутствует, сетчатка прилежит. Выполнено удаление силиконового масла из витреальной полости по обычной методике. Через 1 месяц после удаления силиконового масла: острота зрения - 0,1, ВГД -19 мм рт.ст., оптические среды прозрачны, сетчатка прилежит.

В Екатеринбургском Центре заявляемым способом прооперировано 35 пациентов. Во всех случаях в послеоперационном периоде, когда силиконовое масло еще находилось в полости глаза, воды под масляным пузрем не наблюдалось, что являлось гарантией успешного завершения лечения больных с отслойкой сетчатки, осложненной выраженной степенью ПВР.

Формула изобретения

1. Способ лечения отслойки сетчатки, осложненной пролиферативной витреоретинопатией, включающий выполнение субтотальной витрэктомии, выделение и удаление заднего гиалоида, интраокулярное пломбирование сетчатки перфторорганическим соединением (ПФОС) с последующей интраоперационной заменой его после эндолазеркоагуляции на силиконовое масло с удельным весом 0,97 г/см³, отличающийся тем, что после заполнения полости стекловидного тела ПФОС осуществляют замену 1/2 - 2/3 его объема на газ, при этом склеральные разрезы герметизируют, а в витреальной полости в течение 10 - 15 мин поддерживают давление газа 30 - 35 мм рт.ст., затем производят обратный обмен газа на ПФОС, после чего выполняют эндолазеркоагуляцию сетчатки и замещают ПФОС на силиконовое масло.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что в качестве газа используют воздух.